01. Insuficiencia respiratoria (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties de l'aparell respiratori
Año del apunte 2016
Páginas 7
Fecha de subida 16/03/2016
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usuario: albamorant SEMINARIO 1: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (Mireia Dalmases) 1. DEFINICIÓN La insuficiencia respiratoria se define con PaO2 < 60 mmHg y/o PaCO2 > 50mmHg en: • Reposo • Respirando aire del ambiente (FiO2 = 0,21) • Presión atmosférica a nivel del mar MANIFESTACIONES CLÍNICAS Variable, depende de la enfermedad causal. Además, en caso de ser crónica muchos pacientes están acostumbrados, por lo que presentan menor clínica. Por tanto, el estado de hipoxemia puede ser: • Aguda: - SNC: incoordinación motora, baja la capacidad intelectual y excitación. Puede evolucionar dando somnolencia y depresión del centro respiratorio.
- Cardiovasculares: taquicardia, HTA inicialmente. Con el tiempo evoluciona a bradicardia, depresión miocárdica y cianosis.
• Crónica: - Apatía, falta de concentración, lentitud en las respuestas - Poliglobulina A parte de la hipoxemia, puede haber una hipercapnia, que según el tiempo puede ser: • Aguda: es la que acostumbra a dar los signos. Tendremos desorientación temporoespacial, somnolencia, obnubilación.
• Crónica: normalmente es asintomática. Pero puede dar cefaleas, somnolencia y flapping.
2. FISIOPATOLOGIA En una inspiración, el oxígeno pasa a través de los alveolos a la sangre, de forma que debe atravesar la barrera alveolocapilar. Hay unos sensores que informan a los centros respiratorios de la PaO2 y PaCO2, para adaptar en función de estos la ventilación.
Pueden haber causas de hipoxemia no respiratorias, como por ejemplo la anemia.
TRANSPORTE DE OXÍGENO A LOS TEJIDOS Puede pasa una hipoxia hística, en la que no hay suficiente O2 en los tejidos. El aporte sistémico de oxígeno se mide con: APORTE O2 = CaO2 x QT Para medir el contenido de oxígeno arterial: CaO2 = (1.39 x [Hb] x SaO2) + (0.003 x PaO2) En el caso de hipoxia no originada en el sistema respiratorio, desplaza la curva hacia la derecha, en la que en menos saturación llega la misma cantidad de oxigeno.
usuario: albamorant La cantidad de O2 que llega a los tejidos depende de: • Centro respiratorio • Ventilación pulmonar • Difusión • Perfusión • Circulación sanguínea • Difusión de los tejidos SECTORES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Los mecanismos importntes que encontramos a nivel del alveolo son: • Ventilación • Difusión • Perfusión VENTILACIÓN Depende de: • Inicio de la ventilación: control del centro respiratorio y sus sensores • Mecánica ventilatoria: una alteración en cualquier mecanismo se puede traducir en una hipoxemia: - Caja torácica - Sistema muscular y motor - Distensibilidad pulmonar - Permeabilidad de la vía aérea No siempre que hay patología en la mecánica se traduce en hipoxemia.
DIFUSIÓN Paso del O2 a través de la membrana alveolar-capilar. Depende de: • Area expuesta (A) • Difusión del gas (D) • Gradiente de presiones entre el alveolo y al vaso (GP) • Espesor de la membrana (E) La difusión del gas depende básicamente de la solubilidad y de la densidad.
• Densidad de O2 es menor que la de CO2: difunde 1.17 veces más • Solubilidad del CO2 mayor que O2: difunde 24 veces más.
La difusión del CO2 es 20 veces más rápida. En la insuficiencia respiratoria tendremos: • Fase inicial: hipoxemia • Fase final: hipoxemia e hipercapnia PERFUSIÓN 1. Hemodinámica: - Función ventrículo derecho: impulsa la sangre no oxigenada hacia los pulmones.
- Resistencias vasculares 2. Integridad y permeabilidad del lecho vascular.
3. Presencia de shunt D-I: produce que se mezcle la sangre oxigenada con la que no.
usuario: albamorant Lo normal es que la relación ventilación-perfusión sea 1:1, pero en el caso de haber alguna patología esta relación puede verse modificada.
DESEQUILIBRIOS V/Q La relación ventilación - perfusión puede ser: • V/Q 1:1 : lo correcto • V/Q <1: mala ventilación, buena perfusión • V/Q >1: buena ventilación, mala perfusión.
Estas unidades no participan en el intercambio. El shunt intrapulmonar o cortocircuito no se puede corrigir con oxigenoterapia.
Las patologías pueden encontrarse en diferentes niveles: • Control ventilación: centro respiratorio y vías eferentes medulares (sensores).
La afectación en este nivel causa hipoventilación primaria.
• Mecánica ventilatoria: - Potencian la mecánica: I. Músculos (diafragma) y presión pleural negativa: Neumotórax II. Elasticidad pulmonar: enfermedades intersticiales - Disminuyen la mecánica: I. Permeabilidad de la vía aérea (resistencia bronquial): EPOC II. Alt. caja torácica (menos distensible): N. restrictivas • Difusión: depende del área y espesor de la membrana de intercambio: enfermedades intersticiales y enfisema.
• Perfusión: depende de la hemodinámica, la integridad capilar y los shunts: enfermedad vascular.
Las alteraciones funcionales respiratorias con fallo en el intercambio de gases (sea cual sea su origen), provocará una insuficiencia respiratoria (↓PaO2 ↑PaCO2).
usuario: albamorant 3. DIAGNÓSTICO A través de dos parámetros: • Gasometría arterial: mira cuanto oxígeno llega a sangre arterial.
• Gradiente alveolo-arterial de oxígeno La pulsioxiometría es un método complementario no invasivo que ayuda en el diagnóstico, pero no substituye a la gasometría. Estima la saturación de oxígeno de hemoglobina (SatO2).
GASOMETRIA ARTERIAL Evalúa la eficacia global del sistema respiratorio. Es necesaria para el diagnóstico de IR.
Nos da información de: - pH: 7,35 - 7,45 - PaO2: 80-100 mmHg* - PaCO2: 35-35 mmHg - Bicarbonato: 22-28 mEq / L. Los valores son regulados mediante el riñón y el pulmón, modificando el pH.
- Exceso de base: +/- 2 *Entre 60-80 es un margen en el que indica hipoxemia, pero no insuficiencia respiratoria (< 60 mmHg PO2 y/o PCO2 > 50 mmHg).
Para la interpretación de la gasometría se debe conocer: • FiO2 • PaO2 • PaCO2 • Interpretar equilibro ácido-base (pH) Por ejemplo, si aumenta el pH: o aumenta el numerador (HCO3) o disminuye el denominador (PCO2).
usuario: albamorant Ejemplo 1: Baja el pH porque aumenta el CO2. Se compensa con el aumento del bicarbonato. El paciente presenta acidosis respiratoria aguda: IR con hipercapnia.
Si estuviese compensada, es decir acidosis respiratoria crónica, el bicarbonato estaría elevado de forma que equilibra la balanza.
Ejemplo 2: Baja el pH porque disminuye el bicarbonato. Es una acidosis metabólica aguda. Para compensar habrá una hiperventilación (disminución de PCO2).
GRADIENTE O DIFERENCIA ALVEOLO - ARTERIAL DE O2 Ayuda a identificar el origen de la IR. Es la diferencia entre lo que hay en el alveolo y lo que pasa a la sangre.
En el caso 2 hay una diferencia alveolo-arterial más grande (de 260 pasa 100 = 40%, anormal), que en la situación 1 (de 110 pasa 100 = 90%, normal). La PaO2 varía: • Ambiente ≂ 150 mmHg • Alveolo ≂ 110 mmHg • Arteria ≂ 100 mmHg.
Es importante saber la presión respiratoria alveolar de cada uno (sin conocer FiO2 no se puede valorar PaO2).
• Si las presiones son correctas (gradiente alveolo-arterial normal): IR de causa extrapulmonar.
• Si lo que llega no pasa a sangre (gradiente aumentado): IR es de causa intrapulmonar.
El gradiente es la diferencia entre el oxígeno alveolar y el arterial. Lo único que no sabemos de la formula es la PaCO2 pero se asume que es la misma que la PaO2.
La insuficiencia respiratoria (IR) no es una enfermedad en si misma sino un síndrome funcional del aparato respiratorio provocado por multitud de causas.
usuario: albamorant FACTORES PaO2 DISMINUIDA PaCO2 AUMENTADA INTRAPULMONARES • Relaciones ventilación/perfusión: EPOC • Difusión alveolocapilar de O2: enf.
intersticiales • Cortocircuito intrapulmonar (Shunt): TEP • Desequilibrios V / Q: EPOC EXTRAPULMONARES • Ventilación (control): Sd. hipoventilación alveolar primaria • FiO2: mal de altura • CaO2 (Hb) o gasto cardíaco (QT): Shock, anemia muy severa, cianuro, intoxicación CO… Aporte a los tejidos: hipoxia hística.
• Disminución de ventilación alveolar: sendantes Tener en cuenta que el CO2 también puede variar por: • Cambios en el equilibrio ácido - base: acidosis metabólica • Aumento de producción de CO2 *AGA: agudizaciones asmáticas graves. En AGA con hipercapnia es un signo de gravedad, dado que llega a un punto en que por mucho que se hagan inspiraciones no son suficientes para eliminar el CO2.
El gradiente es muy raro que se encuentre disminuido. Si la causa es intrapulmonar, para definir a que altura se encuentra es muy útil las exploraciones funcionales respiratorias, según mecanismo: • Ventilación: - Control de la ventilación: respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia - Mecánica ventilatoria: pruebas funcionales respiratorias: A. Espirometría con PBD B. Volúmenes pulmonares: pletismografía o helio usuario: albamorant C. Fuerza muscular: PIM y PEM • Difusión: test de DLCO • Perfusión: - Hemodinámica: cateterismo derecho - Shunt: gasometría basal y al 100% O2 4. CASOS CLÍNICOS Orden para analizar los casos: 1. O2 2. CO2 3. pH 4. Bicarbonato y exceso de base. El exceso de base sirve para el análisis del equilibrio de ácidos y bases. + o - 2 es lo normal.
CASO 1 pH normal, PaO2 baja. Hipoxemia sin IR (porque PaO2 80-60 es hipoxemia pero no IR).
CASO 2 Insuficiencia respiratoria sin hipercapnia. Dependiendo de los síntomas y signos así como de las exploraciones secundarias tendremos un diagnóstico.
CASO 3 Insuficiencia respiratoria con hipercapnia y acidosis metabólica, no compensada en la primera columna. En la segunda columna vemos como el pH es normal y la IR sigue siendo con hipercapnia, por lo que está compensada.
Para saber si es compensada o no se mira el pH: si esta bien el paciente está compensado.
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