TEMA 1-LESIONS TENDINOSES DE LA MÀ (2015)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Patologia patomedicoquirurgica
Año del apunte 2015
Páginas 6
Fecha de subida 16/03/2015
Descargas 9
Subido por

Vista previa del texto

TEMA 1. LESIÓNS TENDINOSES DE LA MÀ INTRODUCCIÓ: Les lesions tendinoses de la mà son un tipus de lesions traumàtiques, majoritàriament de secció de tendons, molt freqüents i fines, és a dir, que s’ha de ser molt precís alhora de curar-la ja que les seqüeles poden ser importants.
Normalment el tendó no va sol sinó que s’associa a diferents estructures, per tant es molt freqüent que hi hagi lesions associades. Un fall en la cirurgia pot provocar incapacitat de 6 a 9 mesos. Els millor resultats funcionals s’aconsegueixen amb mobilització passiva assistida ja que les mobilitzacions perllongades sense incidència són de 6-8 setmanes. Normalment són pacients joves ja que es fa a l’àmbit laboral majoritàriament i per tant provoca conseqüències sociolaborals per a la societat.
TENDONS FLEXORS: Flexionen els dits. Es situen a la part volar de l’EESS. Són la prolongació dels ventres musculars de l’avanbraç i poden ser de dits o de canell. Cada tendó anatòmicament no té la mateixa disposició a les mateixes zones i per tant la mà es divideix en diverses zones. Segons la zona de la lesió el pronòstic serà millor o pitjor, no es el mateix una lesió a la palma que a un dit, ja que per allà passa per canals, politges etc... També hi ha zones topogràfiques del polze. Canal digital, perquè el tendó quedi en contacte amb l'os hi ha les politges, que son fibroses i mantenen el tendó en contacte amb l'os. Sempre hi ha un punt de fixació del tendó al os. Les politges més importants són A2 Proximal a la FI I A4 Zona distal de la F2. Les més importants del polze son A1 i una altra a F1 DITS LLARGS ZONA 1: Entre la inserció del flexor llarg dels dits i el flexor profund dels dits ZONA 2: Plec palmar distal (línia flexió palmar, inici canal digital) fins a la zona mitja F2 (inserció bandeletes FS).
Base F1 hi ha dues cintentes de flexor superficial lateral a flexor profund posteriorment dorsal. En front a la IF proximal a Quiasma de Camper.
ZONA 3: Zona de la palma de la ma. Va des de el lligament anular del carp al plec palmar distal. Inserció proximal als lumbricals.
ZONA 4: Canal carpia, hi passen 9 tendons (flexors superficials i flexor de colze) i el nervi mitjà.
ZONA 5: Unió musculotendinosa al terç mig de l’avantbraç amb el canal carpia.
POLZE ZONA T1: Zona proximal politja A2-inserció FLP (base F2) ZONA T2: coll MTC (politja A1)- Zona distal politja obliqua ZONA T3: Trajecte eminència tenar entre 2 fascicles del flexor curt.
1 POLTIGES: Al sostre del canal digital trobem les politges, unes estructures fibroses que mantenen adherit el tendó a l’os. Les politges poden serà nul·les i circ unciformes. Hi ha diverses politges però les més importants són la A2 (a la diàfisi de la 1a falange i A4 (a la diàfisi de F2). S’han d’intentar tancar sempre per evitar la corda d’arc. Al polze hi ha 3 politges la més important de les quals és la obliqua ( que està a la diàfisis de F1) i també es destaca la A1 que està a nivell de la metacarpofalàngica.
DITS LLARGS A0: aponeurosis palmar A1: front a MTCF A2: zona proximal a F1 C1: coll de F1 A3: placa palmar de IFP C2: zona prox F2 A4: diàfisi F2 (assegura fx FP sb IFD) C3: coll F2 A5: placa palmar IFD Lligament anular carp (canal carpià) POLZE A1: MTCF A2: IF Obliqua: diàfisi F1 MECANISME LESIONAL: INTERROGATORI: (naturalesa del agent, contaminació, força) Com s’ho ha fet, en quina posició tenia la mà al moment de la ruptura etc...
- Dit en flexió, l'extrem distal s'allunya de la lesió cutània, a l’estendre el dit.
Dit en extensió: recuperació de l’extrem distal en flexió de la IF EXAMEN FISIC: Observem com pot tenir la mà el pacient - “EFECTE CASCADA”: Canell en posició neutre, flexió progressiva del índex o menovell. Si un dels tendons està tallat, amb la mà en repòs, el dit no es flexionarà. S’ha de fer una flexió forçada de canell, flexió de dits, ja que tendeix a una actitud en extensió. Es fa una pressió de la musculatura de l’avantbraç que causa la flexió de tots els dits, si algun no ho fa sospitem de lesió.
2 - FLEXIÓ ACTIVA: Flexor profund: extensió de la MTF i IFP i flexió d’IFD. El flexor superficial es fa una extensió de la MTF i flexió de la IFP, bloquejant el profund mantenint els dits bloquejats i el flexor llarg del polze, que es fa una flexió de la IF contraresitència bloquejant la MCF.
LESIONS ASOCIADES: normalment es produeixen per fractures articulars o diafisàries que modifiquen el canal digital i generen adherències. Fractures associades: davant sospita fem una radiografia per saber que hem de reparar primer. Una fractura associada té moltes més possibilitats de fer rigidesa que una secció pura. la lesió més freqüent és la lesió nerviosa. Els dits molts cops estan afectats i nosaltres els reparem. Tot i que els haguem reparats els nervis tarden bastant en regenerar.
- LESIÓ DELS NERVIS COLATERALS: Discriminació entre 2 punts, s’avalua la sensibilitat LESIÓ ARTERIES COLATERALS: Compromet al resultat de la reparació tendinosa, fractures òssies que modifiquen el canal digital.
TRACTAMENT: EL tractament que hi ha és la cirurgia, mitjançant la microquirúrjica, peces fines, lents d'augment...Es fan reparacions col·laterals amb les quals normalment obtenim resultats funcionals. L’agressió al peritendo provoca més agressions fibroblàstiques i adherències. Es fan servir lents de augment ja que solen ser estructures molt petites.
VIES D’ABORDATGE: Normalment només des de el tall del pacient i si és molt petit doncs l’agradem. A la mà es fa lesió amb zig zag ja que una cicatriu cutània transversal que passi per un plec de flexió la limita bastant. SI no trobem prop del tall passa el tendó i el podem portar al lloc per sota la pell. S’intenta garantir comoditat i perllongar les ferides el mínim possible. Es solen fer incisions dorsolaterals amb poca tensió cutània i control de 1 sol pedicle, ja que el canal digital té difícil accés. La ferida pot ser transversal o obliqua, i es fa una ampliació en baioneta o en T. També es fa una contraindico al plec palmar distal on s’identifiquen els cabs i lesions a la palma amb ampliació en zig-zag.
TÈCNIQUES DE SUTURA: S’intenta restaurar l’anatomia, deformitats, bloqueig del canal digital etc... sense isquèmia. Sol ser una sutura solida amb mobilització precoç, normalment, amb forma de 8 que queden els nusos enterrats, amb un fil que es reabsorbeix amb el temps i poc a poc es va reabsorbint. Sutura cordonal: al voltant del tendó. El fil mes utilitat és el PDS, ja que proporciona una gran resistència mecànica, es reabsorbeix amb mesos i no provoca granuloma inflamatori. Hi ha diversos tipus de sutura, com la Kleinert, la Tusgae o la sutura epitendinosa, encara que la més utilitzada és la Kessler.
 SUTURA KESLER: S’entra per dins del tendó, es fa una llaçada a banda i banda i se sutura el tendó de manera epitendinosa. Es sutrua en quadre en cada extrem i el nus queda anterior a nivell de la secció.
Aconseguim una gran solidesa amb aquesta sutura (6 cops més que amb la Surjet).
REPARACIÓ SEGONS LA ZONA: DITS LLARGS. ZONA 1: Un tall a prop de la inserció de la falange impedeix la sutrua del tendó i no es pot enganxar a l’os, ja que no queda capo distal per cosir, per tant intentem reeanclar-ho al os. Es fa mitjançant uns botons que es posen dins la falange i s’anusen, tornillets o pull-out, segons lo curta que sigui la víncula... De vegades es fa un túnel a los i es fa una sutura a través de la ungla. Passades unes 6-8 setmanes es treuen els punts, el fil es reabsorbeix i es va desfent. Si hi ha retracció de la palma de la mà pot provocar desvascularització. És important repara el 2º i 5º dit per a restaurar la pinça i prensió, ja que és el que ens diferencia de la resta d’animals.
DITS LLARGS. ZONA 2: Flexor profund i flexor superficial són els que estan afectats. Es pot fer mitjançant la sutura de Tsue, Kleinert o Kessler. Les cintetes del FS es reparen amb punts en U. És justificable sacrificar una cinteta per evitar el bloqueig, i el que ens importa és suturar i salvar al profund, ja que és aquest el que ens permet moure les dos articulacions (superficial només la IFP). L’obertura del canal digital és total en les creuades i parcial en les anulars.
3 LESIÓNS PARCIALS: Es pot moure però el tendó està un 80% trencat i a la mínima que agafa un objecte es trenca.
S’ha de repara sempre sobretot a la zona 2 (sutura epitendinosa) i s’ha de evitar ruptures secundàries i invasió fibroblàstica (dit en ressort, bloqueig). Esta indicat la mobilització precoç PÈRDUA DE LA SUBSTÀNCIA TENDIONSA: Reparar d’urgències la politja A2 i A4 en cas de que estiguessin afectades.
Deixem cicatritzar al voltant del tendó col·locant una vareta de silicona per a mantenir el canal digital, reparar politges i nervis. Quan el canal digital es reestructura (aprox a les 8-2 setmanes) es col·loca el tendó al seu interior..
Si la resta està neta i es pot agafar un altre tendó posem un ingert d'un tendó que no serveix per res FS a FP o FP a plamar llarg. La lesió és extensa, i la vareta sol arribar a la zona 5.
TRACTAMENT POSTOPERATORI: IMMOBILITZACIÓ: El seu objectiu és que el tendons no es moguin i la cicatriu no acabi malmesa. Les IF no cal que estiguin en flexió, però el canell i les metacarpofalàngiques si. El fet de immobilitzar provoca rigidesa, i el malalt no podrà moure, per tant, cal que comenci a fer-ho quan el tendó estigui relaxat. Demanem al fisio que li faci mobilitat passiva, que faci extensió activa fins a la fèrula, si estirem més pot petar la sutura i progressivament cada setmana es va corregint la posició. Hi ha fèrules de guix adaptades quea ajuden a la relaxació del aparell flexor. Són dorsals i es col·loquen amb uns 30º de flexió de canell, 40º de flexió de les MTCF i 30º de les IF. També hi ha la fèrula termoadaptada que normalment es posa als 3 dies, amb uns 30º de flexió de canell, 60º de flexió de les MTCF i extensió de les IF.
IMMOBILITZACIÓ PROTEGIDA: És la de tipus Kleinert té un anclatge a l’ungla i un altre al palmell de la mà i per allà passa una goma que, si el pacient fa extensió activa, aquesta mateixa li fa flexió passiva i el lliscament evita l’excessiva cicatrització. També hi ha el mètode DURAN, el qual es necessita un fisio per realitzar-la Es fa una flexió passiva de IFP i IFD, mentre que el pacient fa una extensió activa. Respecte al mètode Klinert l’avantatge és que és assistit, amb una persona amb experiència per tant redueix el risc de re-ruptures.
APARELL EXTENSOR: L’aparell extensor es troba a la part dorsal de la mà, la qual és molt vulnerable ja que està directament sota la pell, amb manca de greix. Molts cops passen desapercebudes, sobretot en lesions proximals ala MTCF. La reparació del tendó extensor pot provocar deformitats greus com dits en Buttonière o unions intertendionses/expansió dels interossis. Si les sutures funcionen el pacient pot estirar el dit i s'ha de vigilar bastant alhora de explorar. La lesió pot tenir característiques diferents segons la zona i ens hem d'informar. Extensor comú (dona un per cada dit excepte el polze que te el curt i llarg) i després tenim un extensor del cinquè i segon dit.
ANATOMIA I BIOMECÀNICA: L’aparell extensor esta format pels tendons extrínsecs que tenen als ventres a nivell de l’avantbraç i sìnserten als dits apart dels intrínsecs de la ma (lumbricals i interossis). Els tendons tenen unions entre ells (juntura tendinum) a nivell de la metàfisis dels MTC, on també hi ha seccions proximals desapercebudes. El tendó propi del menovell i índex, polze i comú estan individualitzats al carp pel lligament anular. L’estructura del tendó és més complicada ja que s’ajunta amb els lumbricals i interossis. A més, tenen unes zones d’inserció independent a la base de F2 i F3 (cintetes mitges i terminals).
- - Lumbricals: cintetes mitges i laterals Interossis: aparell extensor a F1, cinteta mitja i lateral Cintetes sagitals: es fixen al lligament interMTC Cinteta mitja: inserció en base F2 (originada en la trifurcació d'intrínsecs i extensor) Cintetes laterals: F3 (origen de fibres interossis i lumbricals) Extensió de cadena digital: coordinación entre aparell extrínsec e intrínsec Aparell ext extrínsec només exten F1 (F2,F3 en flex) Interossis extenen F2 y F3 Lig retinaculars anclen aparell ext a F2: coordinen mov de F2 i F3 Transvers: evita hiperext de IFP (coll de cigne) 4 POLZE: El polze té un sistema intrínsec que el formen el Abductor curt, adductor i flexor curt que provoquen la extensió de la falange distal; i un sistema extrínsec format per l’extensor curt i llarg que provoquen una hiperextensió de F2 i extensor de la MTCF. Hi ha una unió a nivell de la MTCF que forma una banda que estabilitza l’extensor llarg.
EXPLORACIÓ FISICA: DITS LLARGS: Es fa bloquejant l’extensor comú i estriant el dit i menovell podem examinar els exteonrs propis d’aquets dits (fer els cuernos). Hi ha unions intertendioneses que emmascaren les seccions proximal. També es pot demanar una extensió contra resistència de cada falange, i en cas de no poder-se fer, una extensió activa de F3 amb extensió de F2 (cintetes terminals intactes). També es demana una extensió activa de F3 amb extensió de F2 (i així les cintetes terminals estan terminals intactes).
POLZE: A l’extensor llarg, consisteix amb aixecar el polze amb una hiperextensió de la IF. Pel que fa a l’extensor curt: es fa contrareistència de la F1.
TÈCNIQUES DE REPARACIÓ: Els extensors no sempre són lesions quirúrgiques podem tenir per exemple dits en martells, dits caiguts, i potser ve amb la punta del dit caiguda i l'extensor s'ha arrancat de la falange distal, dit amb martell i el tractament no és quirúrgic.
TRACTAMENT ORTOPÈDIC : ZONA 1: Avulsió tancada (dit en martell): Es col·loca una fèrula a nivell de la IFD i realitzem una mica d’extensió que es manté unes 6 setmanes. Hi ha extensió de IFD i la IFP queda lliure. No hi ha hiperextensió (s’altera la vascularització) i hi ha fèrules en stack o de plexiglàs, que són més mòbils. L’avulsió no es considera problema a no ser que provoqui una luxació ZONA 3: Avulsió de la cinteta mitja- El cap de la falange proximal pot sortir pel forat i les banderetes sagitals de l’aparell extensor, en comptes de fer extensió, son cada cop més palmars i fan flexió, provocant dit en Buttonière.
La fèrula manté en flexió els MTCF 20º i en extensió les IFP. Hi ha una mobilització activa de les IFD. Sol estar unes 3-4 setmanes amb la fèrula, que és de recolzament en 3 punts. Per evitar la hiperextensio de la falange distal.
Les fèrules permeten moure i es posen durant unes 6 setmanes. L'extensió és dolenta i per tant també intententem fer flexió de dits.
TÈCNIQUES DE SUTURA: A les zones amb lesions obertes, les sutures són iguals que amb els tendons flexors (normalment 7 i 8) i a les altres zones s’apliquen punts en “U”, no circulars ja que el tendó és plà. L’inserció distal sol ser tipus pull-out amb barb-wire de Jenning (sbt si fragment ossi) i sol durar 3-4 setmanes. El PDS sol ser un monofilament, sòlid durant les 5 setmanes de cicatrització tendinosa que es reabsorbeix en 150 dies.
IMMOBILITZACIÓ: És freqüent que sorgeixin adherències cutànies i periòstiques que limiten la flexió, provocant una resistència a l’extensió activa a la cinquena setmana. Es posa un embenat compressiu i una fèrula en posició de relaxació de l’aparell extensor. Aquesta posició és amb el canell en dorsiflexió de 45º, les MTCF a 30º i les IFP i IFD en extensió.
MOBILITZACIÓ PROTEGI DA: És una mobilització tipus pull-out a les zones 1 i 3- L’objectiu és limitar la flexió activa de les IFP i IFD a 30º durant 3 setmanes. La flexió activa es completa a les 5 setmanes. La resta de zones, a les 48 hores es posa una ortesis dinàmica, politja de suport en F1 (Zona 5 a 8) i F2 (zona 3 i 4). El canell està en 30º d’extensió i les MTCF de la zona 5 5 a 8 estan lliures, mentre que les MTCF de les zones 3 a 4 estan en 20º de flexió. Si hi ha pèrdues de la substància tendinosa, cal esperar 2 setmanes a fer mobilització.
ES TREU LA CICATRIU: Mobilització passiva, fisio dins l'equip i a les 5 setmanes traiem la immobilització del tot i comencem amb actiu.
6 ...