Resum lectura tema 1: El fin de la inocencia en los tratamientos psicológicos. Análisis de la situación actual. (2017)

Resumen Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Introducció al Tractament Psicològic
Año del apunte 2017
Páginas 6
Fecha de subida 20/09/2017
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Introducció al tractament psicològic Laura Casado Lectura tema 1: El fin de la inocencia en los tratamientos psicológicos. Análisis de la situación actual.
La evaluación de la eficacia, efectividad y eficiencia de los tratamientos psicológicos se ha convertido en un tema de mucha importancia. En todos los casos se debe demostrar una utilidad razonable, según criterios científicos, que justifique su aplicación. El producto final de estos estudios son las guías de tratamiento.
1. Factores contextuales que favorecen las guías de tratamiento Existen 3 grandes factores: • • • Evolución de la ciencia psicológica, más concretamente de la psicopatológica, el diagnóstico psicológico y la psicoterapia, desde mediados de siglo hasta hoy. El artículo de Eysenk (1952) fue la primera muestra de un modelo emergente de psicoterapia (terapia de conducta), y se vacaba principalmente en la psicología del aprendizaje.
Desarrollo de los tratamientos psicofarmacológicos en competencia con los tratamientos psicoterapéuticos (forzando la investigación sobre la eficacia y eficiencia de los últimos).
Acceso creciente de los ciudadanos de los países avanzados a los servicios sanitarios, junto con la necesaria contención del gasto por parte de los pagadores, sean estos públicos o privados.  La aparición de terceros pagadores entre el psicoterapeuta y el cliente ha acentuado el interés por conocer cuáles son las intervenciones más eficaces que proporcionen, por tanto, el máximo beneficio al paciente con el mínimo gasto.
2. La naturaleza de la psicología clínica como disciplina científico-profesional Tanto la APA como el COP tienden al ejercicio de la psicología clínica como una actividad científico-profesional. El psicólogo debe desarrollar una tarea que requiere de un acercamiento científico como de perspectiva profesional. Las formulaciones deontológicas de las organizaciones de psicólogos corren parejas de sus posiciones conceptuales frente a la psicología clínica, estableciendo un vínculo entre ciencia y profesión: • • APA: 1.05. Mantenimiento de la capacidad profesional  Los profesionales mantendrán siempre un nivel razonable de conocimiento de la información científica y profesional en los campos de su actividad e intentarán mantener su competencia en las habilidades que usen. // 1.06. Bases de los juicios científicos y profesionales.
COP: El/la psicólogo/a no utilizará medios o procedimientos que no estén suficientemente contrastados.
Pero la realidad no se acomoda a esto, porque muchas técnicas utilizadas en clínica no tienen apoyo en pruebas empíricas (terapia de memoria recuperada, test proyectivos…). Muchos de los psicólogos no han establecido un vínculo importante entre su elección formativa y la fuerza con la que las pruebas empíricas apoyaban su validez, sino que las causas principales eran personales.
Introducció al tractament psicològic Laura Casado 3. Las razones de los psicólogos clínicos: una perspectiva psicológica En la psicoterapia hay muchas tradiciones, per las 4 más destacadas son: psicoanalítica, fenomenológica-existencial, humanista y psicología del aprendizaje (en general, psicología científica). La última es la única interesada por la evaluación empírica.
Hoy en día se ha producido un desarrollo de la diversidad terapéutica ya que la sociedad occidental, cada vez más rica y urbana, demanda servicios terapéuticos profesionales y los patrocinadores de escuelas psicoterapéuticas han ido surgiendo sin que haya existido ninguna ley. Aun así, de forma paralela, hay un interés creciente por desarrollar una profesión psicoterapéutica que ha empezado a desarrollar complejos y costosos procedimientos de formación y acreditación en cada escuela teórica.
Hay una tradición consolidada de dar prevalencia a la observación y al juicio clínico en vez de al conocimiento surgido del método científico (los clínicos no prestan atención cuando los descubrimientos contradicen su experiencia clínica). También hay otros motivos para esta resistencia, como que es muy difícil aprender tantas intervenciones diferentes para tantos trastornos y por la preservación de la autoestima de la autoestima del clínico.
4. Ejes de tensión en la psicología clínica 4.1: Intervención psicológica vs. Intervención médica En las guías de tratamiento psicológico están basadas en las guías de tratamiento médicas. En estas se establece cuál es la evidencia empírica que apoya la aplicación de X tratamiento sobre un trastorno o enfermedad que está perfectamente diagnosticado. Para que los resultados sean fácilmente interpretables se tienen que establecer los siguientes extremos: a) Diagnóstico del trastorno o enfermedad b) El tratamiento estará protocolizado y debe garantizarse el cumplimiento total del protocolo.
c) Idealmente debe haber una conexión lógica entre las causas del trastorno y la intervención.
Pero en las guías médicas utilizadas en tratamiento psicológico tienen criterios menos exigentes: a) El cliente presenta un trastorno, problema o queja.
b) Hay una explicación psicológica para el trastorno, problema o queja.
c) Hay un modelo teórico y conocimiento suficientes para proponer mecanismo psicológico de cambio.
d) El terapeuta administra un conjunto de ingredientes terapéuticos activos.
e) Los beneficios de la psicoterapia se relacionan con los ingredientes aplicados.
Pero no se cumplen los criterios de la evaluación de los tratamientos psicológicos  lo activo en la psicoterapia son sus elementos comunes, sin que se haya podido demostrar la existencia de elementos específicos efectivos en las intervenciones.
El objeto de un tratamiento psicológico no es nunca un cuadro psicopatológico del Eje I del DSM IV, sino una manifestación de él (como ansiedad, conducta depresiva, etc.).
Introducció al tractament psicològic Laura Casado Por otro lado, los tratamientos psicológicos son mucho más difíciles de objetivar, a pesar de que estén bien manualizados.
A diferencia de los tratamientos médicos, la psicoterapia no tiene como única función el tratamiento (curación o alivio) sino también tiene una función educativa, redentora, aunque las investigaciones tratan básicamente sobre la influencia del tratamiento en los síntomas, dejando de lado otros aspectos de gran relevancia. La metodología científica usada para la evaluación empírica de los tratamientos psicológicos sería muy inadecuada para ese fin, ya que se dedica únicamente a examinar la relación entre síntomas-trastornos y técnicas psicoterapéuticas.
La posición humanista afirma que una reducción del número, intensidad o frecuencia de los síntomas suele comportar conveniente mejora de otros factores, pero esta relación entre disminución sintomática y aumento del bienestar no es simple ni unidireccional.
La perspectiva psicológica está inmersa en otro campo de la ciencia cuyas reglas no se reducen a las que se derivan de la biología, ni pueden ser deducidas de estas. Son reglas propias: a) Los tratamientos psicológicos están diseñados para ser aplicados a problemas psicológicos.
b) La manualización de los tratamientos es una solución parcial al problema del control experimental de la intervención psicológica.
c) Los problemas psicológicos tienen una naturaleza multidimensional que debe recogerse en la evaluación de los tratamientos. La reducción sintomatológica no es suficiente para evaluar el éxito o fracaso de un tratamiento.
4.2: Efectos específicos vs. Efectos comunes Rosenzweig afirma que, dado que todas las terapia dicen tener éxito, ese éxito no valida el soporte teórico que las mantiene, sino que por el contrario indica que hay factores comunes a todas ellas, presenten en la relación terapéutica, que explicarían los resultados obtenidos. Su trabajo no es empírico, pero en 1975 se hace un estudio empírico y se concluye que las diferencias entre los tratamientos eran tan escasas que parecían confirmar la hipótesis de Rosenzweig. Frank y Frank afirma que lo que caracteriza a todas las psicoterapias es: a) Relación de confianza, cargada emocionalmente, con una persona que presta ayuda.
b) Un sitio físico de cura, especialmente dedicado a ese propósito, donde se da el tratamiento.
c) Una explicación o mito que aporta una explicación plausible de los síntomas del paciente y un procedimiento o ritual para combatirlos.
d) Un ritual o procedimiento que requiere la participación activa del terapeuta y del cliente y que goza de la total confianza de ambos en su lógica y eficacia para restaurar la salud del paciente.
Enfrente a esto, algunos consideran que la metodología meta analítica falsea los resultados y que hay diferencias significativas entre los tratamiento, y que pueden probarse. Según estos autores, una de las razones para que se encuentren resultados iguales entre terapia consiste en la aceptación de los mitos de la uniformidad del paciente y del tratamiento.
Introducció al tractament psicològic Laura Casado Todo esto apunta a la necesidad de una nueva forma de evaluar y diagnosticar que equipare correctamente características de los sujetos a tratamientos psicológicos. A pesar de todos los inconvenientes, es posible estudiar lo acertadas que son ciertas técnicas para ciertos trastornos, y ciertamente se ve que no todo da igual.
4.3: Eficacia vs. Efectividad Los tratamientos psicológicos pueden ser valorados empíricamente desde, al menos, estas dos perspectivas. La eficacia es la capacidad que tiene el tratamiento de producir cambios psicológicos en la dirección esperada que sean claramente superiores con respecto a la no intervención, el placebo u otros tratamientos. Es imposible realizar estos estudios en sitios clínicos habituales, ya que no se puede disponer de los mecanismos de control necesarios. Las condiciones usuales son: a) Formación de grupos de pacientes lo más homogéneos posibles para comparar los efectos del tratamiento en el grupo experimental frente a grupos control, placebo o tratamiento estándar.
b) Asignación aleatoria de los sujetos a los grupos de tratamiento y control (para controlar factores espurios) c) Para tener en cuenta las expectativas, se procede mediante el método del “doble ciego”.
d) Las técnicas de intervención que se evalúan deben de estar convenientemente sistematizadas mediante un “manual” y los terapeutas que las aplican deben ser expertos en su utilización.
e) Los pacientes son voluntarios.
f) Los resultados se evalúan de forma específica y concreta mediante procedimientos previamente estandarizados.
Las conclusiones de un estudio así presentan una elevada validez interna, pero se olvida la validez externa, y ese es el principal problema, ya que no se sabe si las conclusiones pueden extenderse a la clínica real.
Los estudios de efectividad intentan dar respuesta a esa pregunta. En ellos se pretende determinar si los tratamientos producen efectos mesurables en amplias poblaciones de ambiente clínico real. Caracteríticas de estos estudios: a) Sujetos que no son voluntarios b) Sintomatología de los pacientes menos homogénea.
c) Sujetos pueden elegir el tratamiento que desean y del que recibirán dosis variables en función del criterio del terapeuta d) No hay posibilidad de controlar los efectos de expectativa ni los otros factores e) No hay asignación aleatoria (ya que el sujeto puede elegir el tratamiento que crea) f) Menor validez interna.
g) Maximización validez externa.
Se ha comprobado que no hay incompatibilidad entre los resultados de los estudios de eficacia y de efectividad.
Introducció al tractament psicològic Laura Casado Sería deseable que las guías clínicas de tratamiento incluyeran exclusivamente procedimientos que hubieran pasado el doble control de evaluar la eficacia y la efectividad, pero hay mucha escasez de estudios de efectividad serios.
4.4: Enfoque clínico vs. Enfoque de investigación La perspectiva biográfica es uno de los pilares clave de la metodología clínica en el ámbito psicológico. Esta perspectiva lleva a un modelo diagnóstico ajustado al caso y a un sistema de toma de decisiones terapéutico también ligado al individuo, lo que se adecua mal con los procedimientos estandarizados de terapia asociados a un manual. Las prioridades de investigadores y clínicos son diferentes. Los estudios de eficacia, efectividad o eficiencia buscan demostrar la superioridad de un tratamiento para un tipo de gente o de problema, y para alcanzar ese objetivo deben definir un protocolo de intervención y un prototipo de cliente. La actividad clínica, por el contrario, buscaría tratar los problemas del paciente de la forma más efectiva y eficiente posible, de acuerdo con lo que en cada momento se crea más oportuno.
En el uso de etiquetas diagnósticas, hay muchos problemas. Es difícil encontrar prototipos psicopatológicos puros en la clínica real.
Por tanto, a primera vista la práctica de la psicología clínica y las exigencias de la investigación parecen ir en sentidos opuestos, aunque no se pretende que los clínicos sean gobernados por guías sin tener margen de libertad. Los resultados de la investigación representan una estrategia “favorita” para la mayoría de los pacientes en una categoría dada, pero existe la necesidad de que los clínicos evalúen la necesidad de modificar el plan asignado.
5. Las guías de tratamiento en la actualidad La Asociación Psiquiátrica Americana y la Asociación Psicológica Americana han publicado sus guías y las mantienen actualizadas constantemente.
Existen dos textos que fueron pioneros en la publicación de guías de tratamiento: Uno en 1996 y el otro en 2998 (posteriormente reeditado en 2002).
En ámbitos más expecializados como el de las drogodependencias (NIDA) tienen su propia guía de tratamiento.
En España se ha publicitado una especie de lista negativa de tratamientos, ya que se han excluido de las prestaciones de los servicios sanitarios públicos (psicoanálisis y la hipnosis).
¿Por qué las guías de tratamiento progresan a pesar de sus inconvenientes?  Los ensayos clínicos rigurosos se han convertido en la única vía de acceso fiable al sistema sanitario. La APA se dio cuenta de la necesidad de establecer guías de tratamiento a semejanza de las que utilizan en otros ámbitos de la medicina si quería mantener la disponibilidad de la psicoterapia dentro de las prestaciones que reciben los pacientes por las aseguradoras privadas.
También existe un deseo de superación de las divisiones de escuela que han minado la credibilidad de la psicología clínica durante muchos años. Este dese se ve reflejado en el Introducció al tractament psicològic Laura Casado eclecticismo, que busca la superación de las divergencias mediante la búsqueda de los factores comunes.
Hoy en día, el tratamiento que desee sobrevivir tendrá que demostrar que tiene méritos necesarios.
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