Fracturas diafisarias y distales de femur (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Patologia medicoquirurgica
Año del apunte 2017
Páginas 7
Fecha de subida 30/06/2017
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Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán TEMA 17. FRACTURAS DIAFISARIAS Y DISTALES DE FÉMUR FRACTURAS DIAFISARIAS DE FÉMUR EPIDEMIOLOGIA Las fracturas de la diáfisis femoral son aquellas que se extienden desde el trocánter menor hasta el inicio del ensanchamiento metafisario distal.
Este tipo de fracturas tienen una incidencia de 10/100.000 habitantes. Diferenciamos dos grupos de edad: - Pacientes jóvenes  Sexo masculino (más frecuentes). Fracturas por traumatismos de alta energía (75%), politraumatismos. Los accidentes de alta energía suelen traer pacientes politraumatizados: o Accidentes de trafico o Precipitados o Lesiones asociadas: torácicas, abdominales, craneales… Manejo multidisciplinar.
- Pacientes mayores  Sexo femenino (más frecuentes). Fracturas por traumatismos de baja energía (25%), osteoporosis.
La diáfisis femoral es extraordinariamente resistente y requiere para fracturarse un impacto de alta energía, como los accidentes de tráfico y/o las caídas desde una cierta altura. No es extraño, pues, que estas fracturas se acompañen de otras lesiones, ya sean óseas, torácicas, abdominales o craneales, es decir, constituyan una parte de las lesiones que presenta un paciente politraumatizado. Asimismo, y aun cuando se trate de una lesión aislada, la fractura de la diáfisis femoral es anemizante, pues el hematoma fracturario suele tener más de 1 litro de sangre. Por lo tanto, uno no debería fiarse de la analítica inicial con hematocrito dentro de los límites normales. La experiencia demuestra que, al cabo de pocas horas de producirse la fractura, el paciente puede presentar signos inequívocos de shock hipovolémico.
ANATOMÍA El fémur es el hueso más largo del cuerpo. Es un cilindro con un grosor que oscila entre los 4-5mm y tiene forma prismática (sección triangular).
Está rodeado de grandes masas musculares y es lugar de inserción de musculatura extensa. Se diferencian 2 ejes en la diáfisis femoral: un eje mecánico y un eje anatómico.
El fémur es característico, también, por su curvatura anterior.
Los márgenes del fémur: - A partir de 5cm trocánter menor - Hasta el tubérculo del aductor.
Al igual que en cualquier fractura, ésta puede ser abierta o cerrada, pudiéndose dividir cada una de ellas según el trazo y estabilidad de los fragmentos óseos.
Existen diversas clasificaciones que intentan establecer una graduación según la estabilidad que ofrece el foco de fractura. Sin embargo, no todos los profesionales que tratan a dichos pacientes tienen el mismo criterio de valoración. Sea como fuere, la dificultad en el tratamiento y el pronóstico de estas fracturas vienen dados como consecuencia del trazo y conminución de las mismas Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB DESPLAZAMIENTO EN FRACTURAS PROXIMALES DESPLAZAMIENTO EN FRACTURAS CENTRALES Verónica Ruiz Roldán DESPLAZAMIENTO EN FRACTURAS DISTALES HISTORIA CLÍNICA - Importante saber el mecanismo que ha producido la fractura.
- La historia del accidente nos ayuda a saber la energía del impacto y a hacernos una idea de cómo será la fractura antes de realizar el estudio radiológico.
CLÍNICA - - Diagnóstico evidente: Dolor intenso, deformidad de la pierna, impotencia funcional total.
Esquema evaluación: o Lesiones cutáneas y de tejidos blandos: Síndrome compartimental o Estudio hemodinámico o Trofismo de la extremidad: Eje vascular (pulsos) y nervio ciático Estructuras vecinas: Pelvis y rodilla ESTUDIO RADIOLOGICO Es preciso contar con una proyección anteroposterior de pelvis, así como proyecciones ortogonales de todo el fémur, incluyendo la cadera y la rodilla, respectivamente. Al respecto, no es infrecuente la asociación de fracturas del cuello femoral y/o de las mesetas tibiales ipsilaterales AP + PERFIL diáfisis femoral RX PELVIS: La radiografía de pelvis suele tener fracturas asociadas de cuello femoral, y un 20-50% de estas pasan desapercibidas porque no se aprecian en una radiografía normal, por eso es recomendable realizar un TAC en caso de duda de fractura de cuello femoral.
RX RODILLA: Fracturas de espinas o platillo tibial. Exploración clínica para valorar posibles lesiones ligamentosas.
COMPLICACIONES INMEDIATAS Shock hipovolémico: En este tipo de fracturas es frecuente perder bastante cantidad de sangre, entre 1-3 litros dependiendo de si la fractura es abierta o cerrada. Normalmente las lesiones asociadas se producen en el anillo pélvico.
Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Lesión cutánea: 10-20%. Más frecuentes en las tipo I-II. Siempre hay lesiones cutáneas en las tipo IIIB y IIIC (accidentes de tráfico graves y lesiones por armas de fuego).
Lesión vascular o nerviosa: - 1,5% lesiones vasculares graves. Lesión o sección / lesión íntima o pseudoaneurismas.
- Angiografía: Ausencia o asimetría de pulsos después de alinear la extremidad.
- Las lesiones nerviosas son menos frecuentes.
Embolia grasa: Presencia de microglobulos lipídicos en el parénquima pulmonar y circulación general después de una fractura de huesos largos o un politraumatismo. (90%) Síndrome embolia grasa: Asociación de un conjunto de síntomas respiratorios, hematológicos, neurológicos y cutáneos, relacionados con la obstrucción micro-circulatoria (1-4%). 24-72 horas post-fractura. Estabilidad precoz: Tracción trans-esquelética / FE / enclavado TRATAMIENTO CONSERVADOR Tratamiento que actualmente no es frecuente su uso. Se utilizaba en el pasado.
Indicaciones: - Fracturas en niños - Tratamiento temporal - Cirugía limitada Tipos: - Trans-esquelética: proximal tibia y distal fémur - Yeso pelvipedico TRATAMIENTO QUIRURGICO Ventajas: - Estabilidad inmediata de la fractura - Mejor control en la reducción - Deambulación y movilización precoz - Menos hospitalización No es necesaria la reducción anatómica.
Enclavado endomedular fresado  Técnica de elección, 98% de las consolidaciones.
Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán FIJADOR EXTERNO Paciente politraumatizado, estabilización precoz inmediata.
Fracturas abiertas de grado III y conminución severa.
Reduce la perdida sanguínea y la situación temporal.
Conversión a enclavado endomedular < 2 semanas  Riesgo de infección ENCLAVADO ENDOMEDULAR Planificación pre-operatoria: Longitud de la extremidad.
Anterogrado vs retrogrado Punto de entrada: - Fosa piriforme: Riesgo de fractura de cuello y contraindicado en pacientes pediátricos.
- Punta del trocánter: Es más sencillo.
Disminución del riesgo de lesión vascular y disminución del tiempo de escopia y de intervención.
Se ha mejorado el diseño de los clavos. Tienen un diámetro proximal más pequeño y una curvatura lateral proximal.
Fresado vs no fresado Diferencias en: - Tiempo de consolidación: Tendencia a un menor tiempo en el fresado - Tiempo quirúrgico: Tendencia a un menor tiempo en no fresados.
FRESADO: Implantes de mayor diámetro (mayor resistencia). Aumento de contacto clavo-endostio. Aporte de material óseo a nivel de la fractura, tratamiento pseudoartrosis. Aumento de osificaciones heterotopicas.
NO FRESADO: Posibles indicaciones: - Condiciones locales: Grave lesión en partes blandas y Fracturas segmentarias - Condiciones generales: 2ª fijación externa, politrauma y traumatismos torácicos.
Encerrojado vs no encerrojado Bloqueo por clavos Control de las rotaciones. Mantener la longitud del fémur. Opción de dinamizar la fractura a las 6 semanas.
FIJACIÓN CON PLACA Tiene poas indicaciones: Enclavado contraindicado. Mayor experiencia del cirujano.
Inconvenientes: - Mayor pérdida sanguínea - Lesión de las partes blandas.
- Aumento del riesgo de pseudoartrosis e infección Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán COMPLICACIONES SECUNDARIAS - TVP (prevención con heparina) Infección Pseudoartrosis Deformidades Rigidez y dolor articular Osificación heterotópica.
PSEUDOARTROSIS Se considera pseudoartrosis cuando la fractura no ha consolidado 6 meses después de producirse.
Diferenciamos dos tipos de pseudoartrosis: - Atrófica - Hipertrófica: que es la más frecuente.
El enclavado endomedular fresado anterógrado resuelve el 95-99% de las uniones El clavo no fresado, con diámetro pequeño  7.5% vs 1.6% FRACTURAS DISTALES DE FÉMUR EPIDEMIOLOGIA Con el nombre de fracturas del extremo distal del fémur se incluyen todas las fracturas que afectan a los cóndilos femorales como aquellas que se localizan en la zona metafisaria. Estas lesiones representan el 4% de todas las fracturas femorales. Su especial importancia radica en que muchas de ellas afectan a la superficie articular de la rodilla y, en consecuencia, con una elevada incidencia de provocar una artrosis postraumática.
Representan el 4-7% de fracturas de femur. En gente joven (pacientes de entre 15-20 años) son más frecuentes en hombres que en mujeres y son debidos a accidentes de alta energía. En cambio, en gente mayor (>50 años) son más frecuentes en mujeres y normalmente debido a la osteoporosis.
ETIOLOGIA Suelen afectar a personas de edad avanzada, fundamentalmente mujeres, lo que traduce un estado osteoporótico previo. En este sentido, no es extraño observar que algunos de estos pacientes han padecido ya otras fracturas (cadera, muñeca, vértebras). No obstante, y en personas jóvenes, el traumatismo suele ser de alta energía, como los accidentes de tráfico, precipitaciones, etc. En general, el mecanismo lesional suele ser un traumatismo axial con la rodilla flexionada.
- 53% accidentes de trafico - 33% accidentes en el domicilio - 8% accidentes deportivos - 4% accidentes laborales - 2% otras causas ETIOPATOGENIA En general, el mecanismo lesional suele ser un traumatismo axial con la rodilla flexionada. Carga axial, componente de rotación o varo/valgo.
El desplazamiento de la fractura dependerá del músculo: - Aductores  varo - Gastrocnemios  flexión - Cuádriceps  acortamiento Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán LESIONES ASOCIADAS Las fracturas de fémur distal suelen tener lesiones asociadas.
- Fracturas abiertas (5-10%): Afectación de la cara anterior suprarotuliana.
- Afectación vascular (2-3%): Afectación de la artería poplítea.
- Fractura de rótula o meseta tibial (15%) - Lesiones ligamentosas (15-20%): Afectación LCA - Lesiones condrales o meniscales (8-10%) EXPLORACIÓN FÍSICA Junto con el dolor y la impotencia funcional, existe una gran hinchazón de la rodilla debido a la presencia de sangre en su interior (hemartrosis). El estado vasculonervioso ha de explorarse sistemáticamente, pues en no pocas ocasiones está afectado, constituyendo una verdadera urgencia quirúrgica. Por lo tanto, la toma de pulsos distales a la fractura y la exploración sensitiva y motora de la extremidad es de suma importancia, con vistas no sólo al tratamiento sino también al pronóstico.
- Deformidad y tumefacción del 1/3 distal de la pierna.
- Hemartrosis: trazo articular - Trofismo neurovascular distal: pulsos distales, Doppler arteria poplítea, lesión CPE.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiología Se realizan solo dos proyecciones, anteroposterior y perfil, para identificar el tipo, trazo y conminución de los fragmentos implicados en la fractura.
TAC Se realizará un TAC para ver si hay trazos de fractura intraarticulares y para la planificación pre-operatoria.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO El principal objetivo del tratamiento de las fracturas del extremo distal del fémur consiste en conseguir la reducción anatómica de los fragmentos, especialmente cuando afectan a la superficie articular, y dar la máxima estabilidad a la fractura, pues sólo así se puede iniciar precozmente la movilidad de la rodilla, evitando la aparición de fibrosis y, en consecuencia, su rigidez.
- Reestablecer los ejes de la extremidad: o No más de 7o de mala alineación frontal o 7-10o de mala alineación sagital o 1-1,5 cm de acortamiento - Restituir la congruencia articular. Escalones articulares de menos de 2mm, no están permitidos los que sobrepasan estos 2 mm.
- Movilización precoz para evitar la rigidez.
Por ello, el tratamiento de estas lesiones es fundamentalmente quirúrgico. Mediante la reducción a cielo abierto y la síntesis interna de los fragmentos, se consiguen tales objetivos. El material de osteosíntesis utilizado es el clavo-placa deslizante, igual que el empleado para las fracturas pertrocantéreas de fémur, pero aquí con una angulación del sistema de fijación de 90°.
Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán TRATAMIENTO QUIRURGICO Tratamiento quirúrgico: 1. Restauración de la superficie articular 2. Reducción metafisaria (longitud y rotación) 3. Fijación interna estable 4. Injerto de conminución metafisaria.
5. Reconstrucción de lesiones asociadas.
TECNICAS QUIRURGICAS - Posición del paciente: Rodilla en flexión de 30o Múltiples técnicas quirúrgicas.
Fijación interna con placa (clavo-placa): o Abordaje antero-lateral o Restablecer la superficie articular o Placa puente: Fracturas conminutas metafisarias o Técnicas mínimamente invasivas.
- Enclavado endomedular: Clavo retrogrado encerrojado (metafisodiafisarias). El punto de entrada es la escotadura.
Fijación externa: Para fracturas abiertas, fracturas de grado III, fracturas epifisarias conminutas y ligamentotaxis.
- COMPLICACIONES SECUNDARIAS Si bien los resultados satisfactorios superan globalmente el 70-80% de los casos, la aparición de complicaciones en estos pacientes, como en toda cirugía, es inevitable. La complicación más frecuente es la rigidez, pudiendo ser de origen óseo o de los tejidos blandos periarticulares, lo más habitual.
- < 6 semanas: manipulación bajo AG - > 6 semanas: artrolisis quirúrgica La infección y la seudoartrosis, aunque infrecuentes, son también otras complicaciones inherentes a la cirugía de estas fracturas.
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