6. 2. Trastorns de la deglució. (2015)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Fisioterapia en neurologia I
Año del apunte 2015
Páginas 8
Fecha de subida 03/01/2015
Descargas 27

Vista previa del texto

Trastorns de la deglucio: avaluacio de la disfagia orofaríngia.
1. Introducció.
 Disfàgia es defineix com la disfunció de qualsevol de les tres fases de la deglució alterant la seguretat i l’eficàcia de la deglució.
Storey( 1976) descriu la deglució com un acte reflex de la protecció de la via aèria, per la seva reciprocitat.
Altres autors, com Leopold i Kagel (1996) consideren que la deglució s’inicia amb el reconeixement dels aliments, per tant, l’alteració en aquest punt també entraria dins el concepte de disfàgia.
1.1. Anatomia I desenvolupament de la capacitat de deglució.
A les 13 setmana gestació s’inicia la capacitat de deglució a nivell fetal. El fetus és capaç de posar-se el dit a la boca i succionar, no és més que un estímul del reflex de deglució.
A les 20 setmana de gestació no es diferencien l’esòfag de la glotis.
A la setmana 29 l’epiglotis es diferencia clarament.
Així, durant la vida el tracte bucal-aerodigestiu va canviant de manera que la FUNCIÓ segueix a la FORMA.
Durant els primers anys canvien les estructures aèries superiors i el control motor, de manera que els nens poden tragar i respirar a l’hora avanç dels dos anys i mig.
2. Fisiologia de la deglució.
La deglució té com a objectiu principal el transport dels aliments i aigua des de la cavitat oral a l’estómac.
Fases: 1) Oral a. preparatòria b. transport 2) Faríngia 3) Esofàgica 3. Control neurològic de la deglució.
Lesions dels ppcc determinaran: 1) V ppcc ( trigemin): debilitat de la masticació.
a. Oral: orbicular de la boca. No es capaç d’absorbir la saliva.
b. El temporal és el múscul més potent de la deglució.
2) VII ppcc (facial): alteració en el control del bolus alimentari.
3) IX ppcc (glossofaringi): no dispara el reflex deglució faringi, caiguda prematura del bolus a via aèria.
4) X ppcc ( Vago/laringi superior): a. Sensitiu: pèrdua del tancament glòtic i reflex tusígen.
b. Motor: Insuficient tancament velofaringi i regurgitació nasal. Residus faringis que no aclara.
5) XII ppcc Hipoglós: no hi ha control del bolus. Si és bilateral “crippled swallow” intentar empassar sense moure la llengua ( requereix hiperextensió ).
4. Avaluació clínica de la disfàgia.
Cal realitzar una exploració basada en 4 pilars.
1. Preguntar al pacient què passa quan menja ( presència de tos, residus, infeccions respiratòries, adaptacions espontànies de la dieta, pèrdua de pes, …) HISTÒRIA CLÍNICA 2. EXPLORACIÓ FÍSICA complerta ( PPCC, peces dentaries, sensibilitat oral, …) 3. Valoració Mètodes clínics TESTS CLÍNICS DE DEGLUCIÓ 4. Mètodes Instrumentals VIDEOFLUOROSCÒPIA i FEES 4.1. Mètode diagnòstic: valoració clínica.
Anamnesis i exploració anatòmica/neurològica.
En la fase oral precisem d’una musculatura labial correcta per evitar la pèrdua de bolus per la boca, capacitat per propulsar el bolus, evitar la caiguda en solcs laterals i capacitat per respirar pel nas.
A la fase faringía precisa d’activitat cortical “ el voler empassar”(inici voluntari). Bon estat de la musculatura del terra de la boca (V) i musculatura tirohioidea, així com dels constrictors de la faringe (IX).
INERVACIÓ MOTORA: - Musc labial VII Musculatura masticatòria V Múscul palatal X ppcc Llengua XII (excepte palatoglós Xppcc) INERVACIÓ SENSITIVA: - 2/3 ant llengua V Gust VII 1/3 ant llengua i cavitat oral IX Secreció salivar: Parasimpàtic.
INERVACIO MOTORA i SENSITIVA: A través del plexe faríngi que rep branques del IX ppc.
- Glosofaríngi i X ppcc, vago.
V ppcc per musculatura del terra de la boca que actuen com elevadors de la laringe i l’hiodes .
Pot ser que posteriorment a una cirurgia, els nervis surtin atròfics provocant una disfàgia.
Neuropraxia. Bloqueig del nervi.
4.2. Indicadors de disfàgia orofaríngia.
La presència de 2 factors serveix per detectar pacients afectats de disfàgia orofaríngia moderada-severa de la lleu/no disfàgia amb una sensibilitat del 93% i una especificitat del 66.7%.
      Disfonia Disàrtria Reflex nauseós alterat Reflex tusígen alterat Canvis en el to de veu després de la deglució Tos post-deglució 4.3. Exploracions bebside: test clínics de la deglució.
1) 3-oz Water Swallow Test ( Test dels 90 ml d’aigua) (DePippo. Arch Neurol 1992; 49: 1259-61) 2) 50 ml drinking test ( Gottlieb. Disability and rehabilitation 1996; 18 ( 10): 529-32) ( Gordon. British Medical Journal 1987; 295:411-14) 3) Test 30 ml aigua ( Nishiwaki. J Rehabil Med 2005; 37: 247-51) 4) Test de Volum Viscositat. Logemann 5) Test de Volume-Viscositat- Pulsioximetria . ( Clavé. Alim Pharmacol Ther 2006; 24, 1385-1394) 2006) 4.4. Avaluació instrumental de la disfàgia.
Videofluroscopia.
Mètode: - Es realitza amb sistema de radioescòpia amb el pacient en sedestació.
Utilitzem les viscositats i volums iguals al del mètode clínic d’avaluació i afegim gastrografin (contrast radiològic associat).
Iniciem l’exploració a viscositat intermitja i en volums baixos i anem incrementant el volum (5,10,20 ml) Si s’objectiva pas de contrast a via aèria en volum baix, continuem l’exploració al volum següent, si el volum és alt passem a la viscositat segura següent més segura.
Permet estudiar el canvis posicionals del cap durant la deglució i si es corregeix total o parcialment el problema garantint una correcta deglució i protecció de la via aèrea.
5. Classificació dels trastorns de la deglució.
6. Prevalença dels trastorns de la deglució.
> 50% AVC 84% Alzheimer 52-82% Parkinson > 60 % dels ancians institucionalitzats 60% ELAs ( com a símptoma inicial) …/… 40% Miastènia gravis 7. Trastorns de la deglució: complicacions.
Per disminució de l’eficàcia de la deglució: - Malnutrició Deshidratació Per disminució de la seguretat de la deglució: - Ennuegament amb obstrucció de la via aèria Aspiració traqueobronqual amb o sense pneumònia, que apareix en el 50% dels casos i amb una mortalitat també de fins el 50% 8. Etiologia.
8.1. AVC-Accident Vascular Cerebral:   Alteració freqüent però transitòria 48 h post-ictus : 22 - 70 % El 95% dels pacients amb AVC hemisfèric poden realitzar alimentació oral a les 9 setmanes post-Ictus (ràpida recuperació les primeres 3 setmanes post-ictus) Pitjor pronòstic les lesions D i de tronc cerebral.
6 mesos post-ictus : 7 % -25% afectes de disfàgia 8.2. TCE-Traumatisme Cranio-Encefàlic:   175-200/100 000 hab /any (USA) Kraus, Mc Arthur .1996.
91/100 000 hab/any (España) Vázquez-Baquero .1992. 60000 nous casos cada any entre la població espanyola.
Pronòstic: depèn de l’edat, severitat de la lesió Glasgow inicial, temps de coma.
Característiques: - - Alteració de la deglució entre el 25-61% dels pacients • Alteració de la fase oral: reducció del tancament labial, grau de mobilitat de la llengua i mal control del bol alimentari.
• Retard en el dispar del reflex de deglució • Alteració de la fase faríngia Alteracions cognitivo-conductuals TTX: en fase aguda. Molts SNG /PEG. Millora progressiva.
8.3. ELA-Esclerosi Lateral Amiotròfica: Degeneració progressiva de la motoneurona a tots els nivells del SNC, asta anterior de la mèdul.la espinal, nuclis motors del tronco cerebral i còrtex motor.
  Incidència: 1/100 000 hab Edat inici: > 60 a Clínica general: debilitat EE, fasciculacions i rampes, disfàgia, disfonia, disàrtria. No s’afecta la capacitat intel·lectual, la sensibilitat, el control d’esfínters , la motilitat ocular.
DX clínic i per EMG Curs progressiu ( supervivència mitjana des de símptomes bulbars de 3 anys) La disfàgia és un símptoma freqüent. Sobretot en les formes bulbars Clínica específica: - Babeig i mala propulsió del bolus Debilitat de la musculatura masticatòria amb inadequada preparació del bolus Debilitat de la muscultaura laríngia amb incapacitat per mantenir la via aèria tancada, no reflex tussigen, paràlisi en ADD de les CV Tractament: Canvi de dieta, logopèdia per afavorir el Dispar del reflex de deglució, maniobres compensadores i PEG.
8.4. Parkinson.
Disfàgia és un símptoma freqüent en el 50% dels pacients, pot afectar les tres fases de la deglució, rarament precisarà PEG.
Clínica general: tremolor de repòs, rigidesa, acinèsia i alteració postural.
Disfàgia: - Alteració en la preparació del bolus. Excessiu bombeig lingual i alteració de la motilitat lingual i retard en la fase de transport.
Retard en l’inici de la deglució.
Sialorrea.
Obertura incomplerta EES i disminució de la contracció faríngia.
Tractament: Canvi de dieta, logopèdia maniobres compensadores.
...