Tema (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Girona (UdG)
Grado Enfermería - 2º curso
Asignatura clinica del adult
Profesor M.
Año del apunte 2016
Páginas 13
Fecha de subida 24/10/2017
Descargas 0
Subido por

Vista previa del texto

TEMA 2. POSTOPERATORI.
UNITATS DE CURES POSTANESTÈSIQUES FASE I •Recuperació immediata de l’anestèsia •Cures d’infermeria continuades •Observació constant de: EKG, TA,FC, FR, SatO2 FASE II (en centres amb CMA) •Pacients que requereixen una observació menys freqüent •Menys cures d’infermeria immediates •Es prepara el pacient per a l’alta a domicil Transferència del pacient Trasllat del quiròfan a sala despertar: •És responsabilitat de l’anestesista controlar la permeabilitat de la via aèria durant la transferència •Cal tenir molta cura amb la mobilització perquè les sutures són especialment fràgils i alerta amb els drenatges •Moure lentament perquè podem provocar hipotensió postural •Molt important col·locar baranes pel risc de caiguda donada l’alteració del nivell de consciència 1. Patró respiratori ineficaç Associat a: Trastorns neuromusculars, cognitius Disminució de l’expansió pulmonar Obstrucció traqueobronquial Manifestat per: Canvis en la freqüència i profunditat respiratòria Apnea, cianosis,respiració sorollosa Resultat NOC: –Estat respiratori: Ventilació (moviments d’entrada i sortida de l’aire del pulmons) o indicadors: Freqüència respiratòria 1 desviació greu del rang normal- 5 sense desviació Ritme respiratori 1 desviació greu del rang normal- 5 sense desviació ...
–Signes vitals (grau en el que la temperatura, el pols, la respiració, y la pressió sanguínia estan dintre de la normalitat) o Indicadors: Freqüència respiratòria 1 desviació greu del rang normal- 5 sense desviació Temperatura 1 desviació greu del rang normal- 5 sense desviació ...
INTERVENCIÓ NIC: - Cures postanestèsiques( control i seguiment del pacient que ha estat sotmès recentment a anestèsia general o regional) Activitats independents Mantenir permeable la via aèria del pacient Obrir la via aèria •Posició lateral de seguretat si cal •No retirar la cànula de guedel fins que es recuperi el reflexa de nàusees •Aspirar secrecions si és necessari VIGILAR •Sorolls respiratoris, freqüència respiratòria, ús de músculs accessoris (eliminació de relaxants musculars) •Somnolència excessiva –Cures postanestèsiques –Administració de medicació Activitats col·laboració Administrar oxigen segons prescripció o proporcionar ventilació mecànica Administrar fàrmacs endovenosos (naloxona, neostigmina) Ajudar amb accessoris respiratoris Activitats independents Fixar les vies endovenoses, el TET, drenatges... i comprovar-ne la permeabilitat REORIENTAR EL PACIENT •Parlar amb veu clara i explicar el que li farem •Avaluar sensibilitat i moviment de les extremitats i tronc •Observar l’aparició d’al·lucinacions, deliris, depressió del nivell de consciència o agitació Activitats col·laboració Avaluar la necessitat de prolongar l’estada a la sala de recuperació postoperatòria Contactar amb altres serveis si necessita cures alternatives (ex: incapacitat de cuidar-se sol a domicili per desorientació) Alta de la sala de recuperació anestèsica (Reaminació) Són criteris d’alta de la unitat de recuperació anestèsica: signes vitals estables orientació en quant a lloc, esdeveniment i temps sense trastorns pulmonars correcta saturació d’oxigen orina per hora no inferior a 30 ml nàusees i vòmit absents o controlats dolor mínim 2. Risc de dèficit de volum de líquids Associat a: Restricció de la ingesta oral (per nàusees, procés patològic o procediment mèdic) Pèrdua de líquid per vies anòmales (sondes i drenatges) o vies normals (vòmit) Pèrdua d’integritat vascular Edat o pes extrem Manifestat per : La presència de signes i símptomes estableix un diagnòstic real.
Resultat NOC: –Equilibri hídric (aigua adequada en els compartiments intracel·lulars i extracel·lulars de l’organisme) Indicadors: Pressió arterial 1 greument compromès – 5 no compromès Polsos perifèrics 1 greument compromès – 5 no compromès ...
Intervenció NIC –Monitorització de líquids (recollida i anàlisi de les dades de la persona per regular l’equilibri de líquids) Activitats independents Registrar el balanç hídric ENTRADES •Mirar full intraoperatori per detectar desequilibris •Facilitar la primera micció (intimitat, control del dolor, postura) •Control constants vitals (alerta amb hipotensió pel risc de sagnat) •control de la temperatura de la pell i polsos perifèrics (indiquen deshidratació) SORTIDES •Detectar presència de nàusees o vòmits (si cal SNG) •Inspeccionar embenats i drenatges a intervals regulars •Avaluar les ferides per detectar possible tumefacció (hematoma local) Activitats col·laboració •Administrar líquids parenterals, hemoderivats o expansors del plasma, segons prescripció •Dosificar la velocitat necessària •Inserir la sonda vesical i control de diüresi si cal amb urinòmetre •Reiniciar la ingesta oral progressivament •La manipulació dels òrgans abdominals durant la cirurgia produeix pèrdua de peristaltisme entre 24 i 48hores •Revisar les proves de laboratori (exm.Hto/Hb comparant la biometria preoperatòria amb la post, i electròlits) -Maneig de la hipovolèmia (expansió del volum de líquid intravascular en un pacient amb hipovolèmia) Activitats independents Monitoritzar les constants vitals: EKG, saturació d’oxigen , TA, PVC Avaluar la turgència de la pell i la humitat de les membranes mucoses (llavis, llengua) Controlar el balanç hídric Registrar les pèrdues digestives: vòmit i diarrea Fer rentats amb sèrum frec per la SNG per aturar l’hemorràgia Control de la diüresi horària AVALUAR Nivell de consciencia Oxigenoteràpia si cal Temps d'emplenament capil·lar Signes i símptomes de sobrecàrrega de líquids: dispnea, tos, augment PVC Trendelenburg si hipotensió .
Classificació del tipus d’hemorràgia Segons el temps en què es produeix:    Primària: apareix durant la cirurgia Intermitja: apareix durant les primeres hores posteriors a la cirurgia, quan al recuperar les xifres habituals de TA es desplacen els coàguls inestables dels vasos que no s’han suturat Secundària: apareix temps després de la cirurgia si algun punt es desfà degut a què un vas sanguini no estava ben suturat, es va infectar o erosionar per un drenatge Segons el tipus de vas:    Capil·lar: es caracteritza per sang que flueix amb lentitud i de forma generalitzada Venosa: sang fosca que surt cap a l’exterior amb rapidesa Arterial: sang vermella brillant que surt a raig amb cada batec del cor Intervenció NIC –Prevenció d’hemorràgies (disminució dels estímuls que poden induir hemorràgies amb pacients amb risc de patir-les) Activitats independents Observar signes d’hemorràgia: hematúria, melena, equimosis, sagnat de les genives o dels punts de punció.
Utilitzar agulles fines per les injeccions Aplicar pressió més temps del normal després d’una punció venosa Recomanar l’ús d’esponja i col·lutoris enlloc de raspall de dents Activitats col·laboració Administrar medicació segons prescripció: Vitamina K Antiàcids: pantoprazol, ranitidina Administrar plasma fresc segons indicació evitar l’ús de derivats de l’ASS o AINES, especialment si hi ha associades lesions gàstriques revisar les proves de laboratori: PT, aPTT, plaquetes, Hb/Hto –Administrar medicació –Interpretació de dades de laboratori Activitats col·laboració Revisar les proves de laboratori: Hto, Hb, electròlits, glucosa, proves de coagulació, equilibri àcid-base, albúmina, funció renal i hepática Administrar hemoderivats (sang, plasma, plaquetes) Administrar fluidoteràpia segons prescripció: Solucions isotòniques (NaCl 0,9%, SG 5%) Solucions de ringer lactat Solucions hipotòniques (NaCl 0,45%) Solucions coloides: dextrano, albúmina, almidó Col·laborar en la endoscòpia digestiva Xoc Síndrome transitòria, de caràcter dinàmic i progressiu, en la qual, per l'existència d'un volum de sang circulant insuficient o per una distribució anormal del cabal cardíac, l'afluència sanguínia en els teixits disminueix fins a valors inferiors a les necessitats mínimes per a un metabolisme oxidatiu. Clínicament es manifesta per signes d'insuficient irrigació perifèrica (pal·lidesa, cianosi, suor freda, etc), descens de la tensió arterial, amb taquicàrdia i pols filiforme, disminució de la funció renal (oligoanúria), nàusees i set. Una vegada iniciat el xoc, l'organisme respon amb una reacció compensadora (taquicàrdia, vasoconstricció, derivació de la sang per les fístules arteriovenoses, etc) que origina una disminució del retorn venós amb la consegüent caiguda del volum cardíac que, en darrer terme, no fa sinó tancar el cercle viciós del xoc. En un sentit ampli, el mot indica qualsevol situació anormal, física o mental, deguda a una causa orgànica o funcional, sobtada i transitòria.
Èmbol Cos d'origen generalment orgànic que pot ésser arrossegat pel corrent sanguini a través d'artèries i venes. Pot ésser un coàgul de sang o de fibrina, material ateromatós, greix, pus, bacteris, cèl·lules tumorals, vegetació patològica, líquid àmnic i aire.
trombe Coàgul de sang que es forma a l'interior d'una vena o d'una artèria.
“Trombo” trombosi f. Formació o presència d’un trombe (coàgul) en un vas sanguini o en el cor.
ang. thrombosis, cast. trombosis, fr.
thrombose.
–Prevenció del xoc (detecció i tractament d’un pacient amb risc de xoc imminent) Activitats independents Investigar els canvis del nivell de consciència , detectar marejos i cefalees.
Comprovar que el pacient refereix dolor al tòrax. Auscultar el pols apical.
Comprovar: la FC, el ritme. ECG continu està indicat Valorar la pell per si presenta fredor, pal·lidesa, diaforesi, retard en el ompliment capil·lar i els polsos perifèrics dèbils. ...
–Precaucions en l’embolisme (disminució del risc de formació d’èmbols en la persona amb èmbols o en situacions de risc de desenvolupar èmbols) Activitats independents MOBILITZACIÓ PRECOÇ Ensenyar a fer exercicis musculars al llit Sedestació i deambulació el més aviat possible Evitar posar coixins sota les cames o tenir-les penjant del llit VIGILAR L’aparició d’edema, eritema o dolor a la palpació del ventre de la cama i peu.
–Precaucions en l’embolisme (disminució del risc de formació d’èmbols en la persona amb trombos o en situacions de risc de desenvolupar trombos) Activitats col·laboració Utilitzar mitges antiembòliques segons indicació Administrar fàrmacs per la profilaxi de la tromboflebitis segons prescripció Dolor agut  Associat a: Interrupció de la integritat cutània, hística i muscular; Traumatisme musculoesquelètic; Presència de sondes i drenatges  Manifestat per: Dolor, alteració del to muscular, facies de dolor Poca col·laboració Resultat NOC: –Nivell del dolor (intensitat del dolor referit o manifestat) Indicadors: Dolor referit 1 greu -5 cap Gemecs i crits 1 greu - 5 cap Llàgrimes 1 greu - 5 cap Tensió muscular 1 greu - 5 cap ...
•Intervenció NIC –Maneig del dolor (alleujament del dolor a un nivell de tolerància que sigui acceptable per al pacient) Activitats independents Valoració del dolor: •Localització, característiques, durada, factors desencadenant •explorar factors que empitjoren o alleugen el dolor •utilitzar una escala per quantificar el dolor (escala tipus likert del 0 al 10)...
•Observar expressió no verbal del dolor •Proporcionar mesures de benestar no farmacolòqiques: massatges, distracció, fred-calor –Administració de medicació (preparar, administrar i avaluar l’efectivitat dels medicaments prescrits) Activitats col·laboració Administrar l’analgèsia prescrita Prendre mesures abans de què el dolor es faci molt intens Valorar regularment l’efecte de l’analgèsia per adequar el tractament pel dolor Deteriorament de la integritat cutània Associat a: Interrupció mecànica de la pell o teixits Alteració de la circulació, efectes de la medicació, Acumulació de líquid d’un drenatge, alteració de l’estat metabòlic .
Manifestat per: Interrupció de la superfície cutània i teixits Resultat NOC: –Curació de la ferida: per primera intenció (magnitud de regeneració de cèl·lules i teixits per un tancament intencionat) Indicadors: Aproximació cutània 1 cap -5 extens Aproximació de les bores de la ferida 1 cap -5 extens ...
•Intervenció NIC: –Cura ferida Activitats independents Immobilitzar la zona abdominal o toràcica amb un coixí Mesures d’asèpsia per la cura de l’apòsit i ferida APÒSIT Retirar amb suavitat l’apòsit per no lesionar la pell Canviar sovint l’apòsit per no macerar la pell Si hi ha rebossament per la ferida col·locar bossa col·lectora FERIDA Inspeccionar sovint per detectar cicatrització retardada i signes d’infecció Avaluar quantitat i característiques dels drenatges Mantenir la permeabilitat dels drenatges Activitats col·laboració Aplicar gel si és necessari (per reduir la inflamació i edema de la zona operada) Aplicar una fixació abdominal per prevenir la dehiscència (interrupció de la ferida) o evisceració (protusió del contingut de la ferida).
Risc d’infecció Associat a: Defenses primàries insuficients: pell no íntegra, traumatismes tissulars, èstasi de fluids corporals Depressió del sistema immunitari, malaltia crònica, desnutrició, ús d’antibiòtics Exposició ambiental, tècniques invasives Manifestat per: La presència de signes i símptomes estableix un diagnòstic real •Resultat NOC: –Control del risc: procés infecciós (accions personals per prevenir, eliminar o reduir el risc d’una infecció) Indicadors: Pràctica higiene de les mans: 1 mai demostrat -5 sempre demostrat S’adapta a les estratègies de control de la infecció, si és necessari: 1mai demostrat-5 sempre demostrat ...
•Intervenció NIC –Control de les infeccions (minimitza el contagi i transmissió d’agents infecciosos) Activitats independents Etiquetar correctament per a eliminar els contenidors de líquids corporals, embenats o roba de llit bruta , segons protocol d’aïllament .
ESTABLIR MECANISMES D’AÏLLAMENT, si cal ENSENYAR Higiene de mans i ungles limitació de visites i aïllament si és oportú Menjar carn i ous molt ben cuits Precaucions universals pel contacte directe amb líquids corporals Activitats independents AVALUAR Constants vitals els punts d’inserció de vies i sondes per detectar signes d’infecció local la freqüència i profunditat respiratòria Sorolls respiratoris pell i mucoses bucals per detectar lesions o drenatge per ferides ...
–Administració medicació Activitats col·laboració Administrar medicació segons prescripció: STP, ANALGÈSIA, PROTECCIÓ GÀSTRICA...
Administrar antibiòtics segons prescripció si hi ha infecció associada UNITAT HOSPITALITZACIÓ •Van dirigides a la recuperació de l’anestèsia, •tractar el dolor i prevenir les complicacions: •respiratòries: atelectàsia, pneumònia, embòlia pulmonar i aspiració •neurològiques: deliri, AVC •cardiovasculars: xoc, tromboflebitis •gastrointestinals: estrenyiment, vòmit, ili paralític, obstrucció intestinal •urinàries: retenció aguda d’orina (RAO), infecció d’orina •de la ferida: infecció, dehiscència, evisceració, cicatrització retardada, hemorràgia, hematoma.
Dèficit de coneixement sobre la malaltia, el tractament, autocura i necessitats per l’alta Associat a: Falta de memòria o mala interpretació de la informació Falta de familiaritat amb els recursos informatius Limitacions cognitives Manifestat per: Preguntes, sol·licitud d’informació, seguiment incorrecte d’instruccions o aparició de complicacions preventives.
•Resultat NOC: –Coneixement procés patològic –Coneixement del règim del tractament (grau de comprensió tramés sobre el règim terapèutic específic) Indicadors: Responsabilitat de les pròpies cures pel tractament actual 1mai conegut -5 sempre conegut Efectes esperats del tractament 1mai conegut - 5 sempre conegut ...
•Intervenció NIC –Ensenyament procés patològic (ajudar al pacient a comprendre la informació relacionada amb el procés patològic específic) Activitats independents INFORMAR •Sobre l’autocura (de la ferida, ostomies) •A mobilitzar-se evitant tensió sobre la ferida •Com prendre els fàrmacs prescrits i medicació habitual • Com identificar signes i símptomes que cal comentar al personal - nàusea, vòmit, micció dificultosa, febre, drenatge persistent per la ferida, tumefacció de la incisió, eritema o separació de les vores, dolor que no remet o de diferents característiques.
Activitats independents ENSENYAR les formes de transmissió de la malaltia al pacient i cuidadors a controlar les infeccions: rentat de mans, protecció de líquids orgànics, desinfecció de roba (amb aigua calenta) i superfícies (amb lleixiu) la necessitat de cuidar diàriament la pell la cura de la boca correctament les necessitats nutricionals (aliments rics en proteïnes i energia) els signes i símptomes que requereixen avaluació mèdica: febre persistent, sudoració nocturna, ganglis tumefactes, aprimament progressiu, diarrea, lesions cutànies, cefalees, dolor toràcic o dispnea Ansietat Canvi en l’estat mental, risc de mort Increment de la tensió, nerviosisme, aprensió, inquietud, insomni. Taquicàrdia, tremolors, diaforesi Sentiments d’indefensió, desesperança, no pertinença.
•Resultat NOC: –Autocontrol de l’ansietat o temor (accions personals per eliminar o reduir sentiments d’aprensió, tensió o inquietud d’una font no identificada) Indicadors: Monitoritza la intensitat de l’ansietat: 1mai demostrada -5 sempre demostrada Disminueix els estímuls ambientals quan està ansiós 1mai demostrada -5 sempre demostrada ...
•Intervenció NIC –Reducció de l’ansietat (minimitzar l'aprensió, temor o presagis relacionats amb una font no identificada de perill per endavant) Activitats Independents Controlar les respostes fisiològiques ( taquicàrdia...) Fomentar l’expressió d’opinions i sentiments, oferint entorn segur Establir comunicació activa, efectiva i honesta Detectar efectes de l’aïllament i desenvolupar estratègies de afrontament Explicar diagnòstic, tractament, efectes secundaris, els procediments i identificar l’ansietat Estar al costat del malalt durant els procediments i preguntar si produeixen ansietat Incloure als familiars en els procediments i pressa de decisions segons els desitjos del malalt -Administració de medicació (preparar, administrar i avalua l’efectivitat dels medicaments prescrits) Activitats de col·laboració Administrar ansiolítics, com lorazepam o alprazolam, segons pauta Remetre a altres nivells d'assessorament o suport segons necessitat ...

Comprar Previsualizar