Exploración respiratoria y parte hemorragia GI (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Examen Clínico
Año del apunte 2017
Páginas 4
Fecha de subida 18/06/2017
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Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Exploración respiratoria (II) Nos quedaba la parte de auscultación por hacer. Se ha de realizar de forma simétrica comparando ambos hemitórax. Hay una serie de ruidos respiratorios que hay que saber identificar con significados clínicos diferentes: - Sonido traqueal normal: Es ruido como de un tubo. Se pone el fonendo en la tráquea y se oye tanto en inspiración como en espiración. - Si el sonido traqueal normal se observa por la periferia, es decir, cuando se ausculta posteriormente, a este ruido se le llama respiración bronquial y es patológico, normalmente tiene una condensación (neumonía). Ocasionalmente puede tener un derrame pleural masivo pero se escucharía solo en inspiración. Antiguamente se le llamaba soplo tubárico. - El ruido normal del pulmón cuando se escucha posterior sería el murmullo vesicular. Se escucha más en inspiración. - Estridor: Cuando hay una obstrucción, ya sea intrínseco o extrínseco, de la vía aérea superior. Se trata de un sonido agudo que se oye más en inspiración aunque depende de la causa se puede oír más en espiración o igual en ambos. Se puede escuchar incluso sin necesidad del fonendo. - Sibilancias: Se suelen oír más en la espiración y normalmente se produce por una cierre de las vías aéreas ocasionado por diferentes problemas como asma o insuficiencia cardiaca. - Roncus: Parecido al ronquido. Se produce cuando hay muchas secreciones en la vía aérea como en la bronquitis crónica. A veces cuando el paciente tose puede desaparecer el sonido. Es típico del EPOC reagudizado (así como las sibilancias) aunque son bastante inespecíficos. - Crepitantes: Sonido como de “pisar nieve”. Se ven no solo en la neumonía que es la característica: también en IC (edema agudo de pulmón), EPOC, fibrosis pulmonar…, y por ello es un signo poco específico. Ocurren más en inspiración. Se pueden diferenciar entre finos y gruesos pero el significado es el mismo. - Tenemos luego ruido menos importantes como el roce pleural. Es como la fricción del cuero y se puede confundir con los roncus. Ocurre cuando hay procesos ya sean infecciosos o tumorales en la pleura. Tiene una duración corta y es un sonido grosero. - Graznido: Es también raro. Se parece al crepitante y se ve en las neumonitis por hipersensibilidad. 1 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Cuando se ausculta a un paciente se hace siempre comparando los lados contralateral. Es también importante que se escuchen ambas fases de la respiración (inspiración y espiración). Hay otra parte de la exploración respiratoria es la resonancia vocal que se hace poco porque presenta una gran variedad inter-observador y porque en la práctica es igual al frémito vocal (poner la palma de la mano en diferentes partes del tórax le decimos que haga un sonido y notamos las vibraciones que estarían aumentadas en el lado afectado en caso de neumonías). En la resonancia se pone el estetoscopio y decimos que diga una palabra y lo escuchamos con el estetoscopio. Puede presentar, sin que haga falta saberlo: - Broncofonía - Egofonía - Pectoriloquia áfona Por tanto, es más fácil hacer el frémito vocal y como el resultado es el mismo se opta por el frémito. 2 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Hemorragia gastrointestinal Conceptos: - Hemorragia digestiva alta: Cuando la fuente de sangrado está por encima del ángulo de Treitz que es la zona en la que se unen el duodeno con el yeyuno. Por tanto, será cualquier sangrado de duodeno, estómago y esófago. - Hemorragia digestiva baja: Cualquier sangrado por debajo del ángulo de Treitz - Hemorragia digestiva media: Este concepto ha aparecido en los últimos años y es cuando el sangrado ocurre entre el ángulo de Treitz y la válvula ileocecal dejando el término de HD baja exclusivamente al colon. - Hemorragia digestiva oculta: Cuando un paciente tiene una hemorragia y no encontramos la fuente de sangrado. Debe de estar (si se han hecho bien endoscopia y colonoscopia) en el intestino delgado que es más difícil de explorar. Aquellos síntomas que nos indican que tiene hemorragia GI son: - Melenas: Heces negras y alquitranadas. Hay que tener en cuenta que la toma de hierro colorea de este color las heces. Si se toma mucha tinta de calamar y espinacas también aparece. En el resto de los casos indica una HD alta por lo que no hay que buscar el foco en el colon. Aparece de este color gracias a una serie de enzimas que degradan la hemoglobina y hacen que cambie de color. - Hematemesis: Vómito de sangre roja e indica HD alta. Puede ser roja o también marronácea como un “poso de café”. - Hematoquecia: Emitir sangre roja por el ano e indica, en principio (porque puede tener un tránsito rápido sin que de tiempo de que se digiera la sangre aun siendo HD alta) HD baja. Si estamos seguros que es el recto el que emite la sangre se denominaría rectorragia. Entonces, estaría indicada la colonoscopia - Pacientes que no indican nada y vienen con shock hipovolémico debida por ejemplo a una úlcera péptica donde el paciente ha perdido mucha sangre. También puede suceder que venga por astenia, fatiga y se le vea baja la hemoglobina por lo que tiene una anemia ferropénica que podría estar causada por una hemorragia. Entonces, salvo en mujeres jóvenes por la menstruación habría que hacer un descarte de sangrado. 3 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Las causas más comunes de HD alta son: - Úlcera péptica: 40-50%. Se manifiesta por hematemesis, melenas o HD oculta (anemia ferropénica). - Varices esofagogástricas: 15-20%. Típica de los pacientes con cirrosis hepática que tienen hipertensión portal. En estos pacientes, normalmente la cirrosis ya está diagnosticada o hay signos evidentes de que tiene cirrosis (ascitis, arañas vasculares…). Fuera de estas dos causas que pueden explicar 2/3 partes de todas las HD altas tenemos: - Gastritis por uso de fármacos (AINEs), alcohol crónico, estrés importante (UCI) - Síndrome de Mallory-Weiss: Aparece en pacientes que vomitan de forma crónica produciendo una laceración en la unión esófago-gástrica. - Otros: • Esofagitis por RGE aunque se suele presentar más bien en forma de anemia ferropénica. • Los pacientes con cirrosis tienen una llamada gastropatía de la hipertensión portal. • Luego hay otras más raras como la lesión de Dieulafoy que es una erosión de la mucosa del estómago con afectación de una arteria submucosa que sangra, o la lesión de Cameron que son paciente que tienen grandes hernias de hiato a las que no podemos acceder mediante el endoscopio y que realmente tienen una lesión del cuello herniario al que no hemos podido acceder. Diagnóstico diferencial de la HDA. Para ella la historia clínica es muy importante: - Ulcera péptica: Se le pregunta si tiene el dolor típico de la ulcera péptica o si toma AINEs. - Varices esogafogástricas: LA EF es importantísima para saber si tiene cirrosis pues puede estar diagnosticada o no - Mallory-Weiss: Si abusan de alcohol suelen vomitar por la mañana. También puede ocurrir si hay bulimia o levantando peso. - Esofagitis: Es raro que se manifieste así (más bien como anemia ferropénica) pero tiene unos signos típicos ya explicados. - Cáncer de esófago o estómago: Se suele manifestar más como anemia ferropénica porque se suelen producir sangrados de poco volumen pero muy continuados. - Gastritis: Preguntar si está tomando aspirina o aines. 4 ...