Tema 8 (2015)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Patologia patomedicoquirurgica
Año del apunte 2015
Páginas 3
Fecha de subida 18/02/2015
Descargas 6
Subido por

Vista previa del texto

8 Complicacions de les fractures i luxacions Les complicacions poden derivar són moltes. Depèn de si el malalt és politraumàtic per exemple hi haurà moltes lesions associades, respecte a la fractura en sí tenim unes complicacions precoces locals (a nivell de la fractura, com la inflamació, fractura oberta...) o a distància, complicacions tardanes (també locals o a distancia). Les tardanes seran les més freqüents a tractar en fisioteràpia: Complicacions generals: trombosi venosa profunda i tromboembolisme pulmonar, pròpia de les fractures embòlia greixosa, shock hemorràgic, neumònia i tètanus.
- Embòlia greixosa: a les 48 hores d’una fractura d’os gran (pelvis fèmur o tíbia), el greix intramedular passa al torrent sanguini. El pacient refereix taquicàrdia, traquipnea, falta d’oxigen i un signe molt típic, les petèquies normalment a la part superior del torax. Es tracta amb corticoides però el més important per evitar-ho és operar i fixar la fractura com abans millor. És un quadre poc freqüent.
Complicacions locals: - Flictenes o vesícules cutànies provocades per l’edema i la tumefacció. En funció de la zona fracturada si te poca capacitat d’expansió (zones on hi hagi poc greix) tenen més probabilitat de patir això. Freqüent en fractures de turmell. Per evitar-ho es recomana una intervenció quirúrgica precoç i reducció de la fractura.
Quan apareixen es punxen les flictenes i s’opera 10 dies després.
Complicacions vasculars: una fractura pot trencar o comprimir vasos. Extremitat sense pols, freda, pot provocar síndrome compartimental, degut a l’augment de la pressió interna. És una urgència mèdica. Lla contractura de Volkmann es una seqüela del síndrome ocmpartimental.
- Síndrome compartimental: isquèmia a tot un compartiment muscular que augmenta la pressió intracompartimental (sagnat per fractura per exemple). Les fàscies són poc extensibles i per tant la sang dels capil·lars no arriba per aquesta compressió provocant la isquèmia. Això provoca un cercle viciós, si no arriba sang la cel·lula es queixa, augmenta l’edema causa augment de la pressió que causa més isquèmia que causa més edema fins que pot morir tot el contingut del compartiment muscular.
o Constricció del compartiment o Compressió extrínseca: de fora cap endins, cremada circumferencial, guix molt apretat.
Pot haver sdr compartimental no fruit d’una fractura, pot ser crònica en esportistes molt musculats quan fan exercici. Tumors etc.
La clínica és dolor, pressió, parèsia, parestèsia, polsos absents i pigmentació rosa. Norma de les 6 P anglosaxones: pain, pressure, paresis, paresthesia, pulseless, pink.
El diagnòstic diferencial permet distingir-lo d¡una lesió arterial o nerviosa. El diagnòstic és clínic, l’extremitat és pètria i dolorosa, com a conseqüència de la necrosi muscular es veuen alteracions en les analítiques. La cirurgia és urgent i molt agressiva, davant del dubte per tant s’usa un mètode objectiu que és la mesura de la pressió intracompartimental, fet amb una agulla punxant el compartiment acoblat a un manòmetre. Quan el malalt està inconscient en cas de dubte es mesura la pressió amb aquest aparell. Si no es te aparell i es tenen dubtes sempre és millor operar. La pressió compartimental normal es menor a 10mmHg. >30mmHg implica una fasciotomia urgent. Si la pressió és manté més de 8 hores les lesions són irreversibles.
El tractament Fasciotomia: descompressió de la fàscia afectada. Si se sap quin compartiment està afectat s’obre i descomprimeix aquell, si es per una fractura, normalment afecta a tots els compartiments del voltant i per tant s’haurà d’obrir per davant o per darrere. Si al obrir la fàscia veiem que s’allibera la pressió i que al tancar la pell no hi ha pressió es pot intentar tanar la ferida. Un cop ha passat el quadre la pell no es pot tancar per que es retrau, o sigui que amb cures es promou el creixement de granulació i es fan injerts de pell. Acostumen a ser més freqüents a la cama que al braç. En general a la cama també cal obrir tots els compartiments.
La gravetat d’això no és només local sinó que tota la mort cel·lular causa que surtin els detritus de la cèl·lula (mioglobina) i això filtrat a la sang en grans quantitats pot causar una insuficiència renal aguda. A nivell local, sinó es tracta la musculatura es necrosa, es retrau i apareixen deformitats amb afectació funcional greu quasi total.
- - - Distrofia simpàtic-reflexe o sdr de Sudeck: complicació tardana. Es un quadre produït per una hiperactivitat del SN simpàtic en resposta a una lesió, es freqüent en traumatologia del peu o de la mà. Causarà un trastorn molt important a nivell del trofisme de tota l’extremitat que ralentitzarà la curació de la fractura. No sabem per què es produeix (idiopàtica), el pacient refereix dolor després de cirurgies menors (amb anestesies locals com STC). Es parla de que pot participar cert component psicològic, en gent aprensiva o el nivell de tolerància al dolor. També influeix l’alcoholisme, la diabetis o les alteracions metabòliques. Hi ha factors que predisposen però no són definitius ni absoluts. La clínica és de dolor, inflamació desmesurada (més de la que toca per al procés que el malalt està patint), alteracions sensitives, dissregulació autònoma simpàtica (creixen més pels i més ungles = hipertricosi, no hi ha sudoració), canvis tròfics a la pell. Aquest és un procés molt llarg que està dividt en fases que poden durar mesos: o Fase incial o calenta: signes inflamatoris 6 mesos.
o Fase freda: el dolor millora i com la mà o peu afectat no s’ha utilitat hi ha una atròfia important de la musculatura, el teixit subcutani i si això no s’ha mobilitzat hi ha retracció capsulo-lligamentosa important.
o Fase de curació o seqüeles: es pot recuperar la normalitat o romandre retraccions definitives.
Si des de la fase calenta es treball bé amb el pacient disminuiran les seqüeles finals o fins i tot es pot recuperar la normalitat. La clínica és el més important de cara a la sospita i el diagnòstic, per temes de protocol es pot demanar una gammagrafia on hi ha patrons típics que diagnostiquen la distròfia. Quan s’instaura es veu osteopènia a la radiografia.
El tractament es fa amb fisioteràpia i mesures físiques. Cal conscienciar al pacient de que és més greu això que la lesió inicial. Aquests malalts s’han de moure com sigui (baixa inflamació, el malalt recupera la consciencia de la seva extremitat), s’apliquen fàrmacs de tot tipus i s’arriba a ingressar al malalt per a que la fisio es faci bé, es posa un catèter a la zona afectada on l’anestesista cada dia li posa un sedant i després fa la fisioteràpia correctament. No es pot tractar de forma quirúrgica ja que la prioritat es no causar res que provoqui més dolor més inflamació. Es poden fer infiltracions amb reserpina.
Consolidació lenta: complicació tardana, sense alteracions clíniques o radiogràfiques durant el procés, simplement no hi ha consolidació o està ralentitzada, fins als sis mesos no parlem de consolidació, parlem de pseudoartrosi (absència de consolidació als 6 mesos). Es produeix fibrosi als dos costats de l’os i el pacient te dolor però no com el de la fractura. Si el malalt ha estat operat i té una placa que l’aguanta el malalt podrà fer vida fins que claudiqui la placa.
o Pseudoartrosi atròfica: el os esta atròfic a la zona de consolidació. Hi ha desvascularització dels fragments ossis, reabsorció de les puntes dels fragments i com falta estimulació sanguínia per consolidar no es forma os. Les puntes de la fractura es van esmolant però no hi ha formació nova de callus ossi, no hi ha contacte no passen les forces d’un costat a un altre i la fractura no consolida. Es tracta amb decortitació, aport de injert ossi (osteogènic, inductor i conductor, de morts). També s’estabilitza mecànicament el focus de fractura per a que no hi hagi moviment i pugui consolidar.
o Pseudoatrosi hipertròfica: es produeix molt callus però l’os no s’enganxa. Més típica de les extremitats inferiors i veiem aquests patrons quan veiem una inestabilitat mecànica (immobilització insuficient, cada vegada que es produeix os per consolidar hi ha massa moviment i es trenquen les trabècules d’unió). Dona una imatge en pota d’elefant o de cavall. Es tracta augmentant la estabilitat de la fractura (placa o clau), no es necessari posar injerts perquè l’os ja intenta ossificar.
Pot passar perquè l’os estigui mal vascularitzat (fractura amb lesió vascular reparada però amb fluxe disminuït). Quan la fractura no ha estat suficientment immobilitzada. Que hi hagi cert moviment al focus de fractura és bo perquè també estimula la consolidació (osteogènesi). Aquesta inestabilitat és massa a vegades el moviment pot ser massa gran i qualsevol trabècula òssia es destrueixi amb la càrrega. Quan els fractures tenen molt compromís de part tova també pot passar o quan hi ha parts toves entre les dues parts de l’os o quan es fractura un os osteoporòtic.
Consolidació en mala posició: complicació tardana per posició viciosa, és més una negligència que una complicació. Deformitat angular, escurçament, trastorns rotacionals, falta de rigor terapèutic, cal tornar a trencar l’os i refer la consolidació. Pot causar dismetries longitudinal o rotacional. A partir de 3.5 cm cal plantejar-se la cirurgia.
- - - Osteitis post-traumàtica: complicació tardana, infecció del focus de fractura, habitualment en fractures obertes o en fractures intervingudes quirúrgicament. Pot donar-se per causes alienes a la fractura per exemple si es te gastroenteritis, tot i que és poc freqüent. La clínica es de febre, dolor signes d’infecció.
Rigidesa articular: complicació tardana més comú a tractar en fisioteràpia, important repercussió funcional, es pot produir en cada fase de la reparació de les fractures. Bàsicament en fractures intraarticulars o pròximes a una articulació. Pot causar-se per fractures intraarticulars o extraarticulars. En general les mobilitzacions en fractures són per evitar les rigideses. Si s’intervé amb plaques o claus es fa precisament per poder mobilitzar mentre consolida la fractura.
Quan una rigidesa és molt excessivai no millora amb fisioteràpia ,s’adorm al malalt i es trenquen les adherències amb mobilitzacions passives o es pot fer una artròlisi que neteja l’articulació i treus totes les cicatrius que pugui haver intraarticularment.
Artrosi post-traumàtica: complicació tardana, degeneració del cartílag articular, per destrucció del cartílag hialí.
Miositis ossificant: complicació tardana, calcificació i posterior ossificació al voltant de un focus de fractura degut fonamentalment a l’hematoma i lesió periòstica. Diagnòstic radiogràfic, la gammagrafia indica activitat. En fractures d’alta energia el múscul també es calcifica.
...