PMQSL-19-Patología quirúrgica del raquis (Parte 2) (2016)

Resumen Español
Universidad Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura PMQSL
Año del apunte 2016
Páginas 4
Fecha de subida 31/03/2016
Descargas 18
Subido por

Vista previa del texto

D 19 PMQ Locomotor 19-Patología quirúrgica del raquis (Parte 2) Lumbalgia Dolor + tensión muscular. Puede irradiar a la pierna más abajo de la rodilla (ciática) o no (lumbalgia simple). Según su duración puede ser: Agudo (<6 semanas), subagudo (6-12 semanas) o crónico (>12 semanas). El tratamiento busca aliviar el dolor y enseñar al paciente a sobrellevarlo. Es una enfermedad sobremedicalizada.
La Ciatalgia: es la compresión de un nervio originado en el plexo lumbar por una hernia de disco, estenosis espinal o también puede ocurrir como resultado de dolor miofascial, mio-espasmo e hipertrofia ligamentosa (> mujeres jóvenes).
Etiología: La causa más común es la presencia de una contractura o distensión (musculatura espinal), pero pueden estar en los ligamentos o estructuras articulares. La lesión de la fascia tóraco-lumbar posterior da un dolor miofascial (es muy común). Otros factores: laxitud articular, tabaquismo y factores psicosociales. La enfermedad espinal: como la espondilolistesis, una hernia de disco o una estenosis del canal medula también puede producir lumbalgia. En más del 85% no se encuentra una causa objetiva subyacente Diagnóstico:   Anamnesis: características del dolor, traumatismos y esfuerzos previos, ataques previos, duración y progresión, síntomas sistémicos, debilidad, parestesias o hipoestesias, tratamientos anteriores y actuales (drogas).
Clínica: se puede manifestar como:  Dolor lumbar simple: dolor vago que puede irradiarse a los glúteos.
 Dolor en ruta nerviosa: breve, como un latigazo. Empeora: tos, Valsalva, estar parado o sentado Mejora: reposo.
 Dolor en plexo lumbar: quemante, agujas, o como adormecimiento. Empeora: reposo nocturno.
 Dolor del canal estrecho lumbar: claudicación intermitente de origen neurogénico, irradiado glúteos y piernas.
Empeora: extensión de la columna Mejora: con la flexión.
 Dolor de una hernia discal: Empeora con la flexión.
 Dolor miofascial: Dolor difuso, gradual en las piernas con parestesias. Sensibilidad a la palpación en los tejidos blandos y articulaciones sacroilíacas. Movilidad reducida con cierta rigidez y sensación de peso en la espalda.
Empeora: descanso o estar sentado, frío. Mejora: calor y movimiento.La fibromialgia puede presentar dolor así  Dolor constante, severo, persistente NOCTURNO sugiere neoplasia, infección o compresión nerviosa.
Las fracturas cursan con dolor de irradiación segmentaria empeorando el dolor al estar sentado. También conviene descartar: procesos urológicos (pielonefritis, nefrolitiasis), patología de la cavidad pélvica (endometriosis, embarazo ectópico) procesos vasculares (aneurisma disecante de aorta o trombosis mesentérica) y simuladores.
Ciática Dolor con irradiación que sigue una dermatoma. Sugiere hernia discal. La clínica clásica consiste en dolor glúteo y parestesias muslo y pierna. El 85-90% afectan a los espacios L4-L5 (se afecta la raíz L5) ó L5- S1 (se afecta la raíz S1).
La sensibilidad de la ciática para el diagnóstico de la hernia de disco es del 95%. Su ausencia excluye virtualmente el diagnóstico.
Patología quirúrgica del raquis 1 D 19 PMQ Locomotor Exploración física .
    Exploración física: buscar signos de déficit neurológico. Hacer al paciente caminar en talones y en puntas.
Palpación: sensibilidad a la palpación de las apófisis espinosas, músculos paravertebrales, espasmo muscular.
Realizar maniobras de Lassègue (positivo si dolor en ángulo <60º, indica irritación L5-S1) o Lassègue cruzado (dolor cuando se eleva el miembro contralateral, menos sensible pero muy específico).
Examen motor: permite localizar la lesión. Debilidad dorsiflexión tobillo: L4 ó L5, extensión del primer dedo del pie (L5) glúteo mayor: S1, glúteo medio: L5, parálisis total (múltiples raíces. La atrofia severa indica neoplasia extradural Examen de la sensibilidad: El dedo gordo del pie es un buen lugar para determinar la sensibilidad de L5 y el maleolo externo puede emplearse para S1.
¡Banderas rojas! Indican la presencia de enfermedad seria. Son: Signos/síntomas del síndrome de la cola de caballo (retención urinaria, síntomas neurológicos bilaterales, anestesia en silla de montar, trauma importante, pérdida de peso, antecedente personal de cáncer, fiebre , drogas intravenosas y corticoides.
Sugieren patología grave ¡Banderas amarillas! Son factores psicosociales que aumentan el riesgo de desarrollar o perpetuar incapacidad a largo plazo. No indica que la lumbalgia es menos real. La mayoría de estos pacientes pueden ser manejados por el médico de AP sin derivar. Están en riesgo los pacientes con: creencia que la lumbalgia es dañina y potencialmente incapacitante, que evitan movimientos por temor y reducen actividades diarias, con tendencia a la depresión–retraimiento, con expectativa en éxito de tratamientos pasivos más que en la participación activa en la recuperación.
Diagnóstico radiográfico: el empleo de radiografías en los pacientes con lumbalgia simple sin signos de alarma (banderas rojas, amarillas...) y hasta con seis semanas de dolor no alteran el curso de la enfermedad.
Síndrome de estenosis del canal vertebral Por cambios degenerativos en el raquis lumbar (presencia de osteofitos de procedencia facetaria). Se llama también “claudicación neurogénica”. La mitad de los pacientes refieren síntomas derivados de radiculopatía bilateral agravados con la bipedestación y la marcha. Los pacientes tienden a flexionar el tronco hacia delante. Difiere de la hernia discal radicular en que se afectan las dos extremidades y porque el dolor puede no ser típicamente radicular.
La exploración clínica suele aportar pocos datos y la maniobra de Lasségue suele ser negativa.
Manejo terapéutico de la lumbalgia Salvo en los primeros 3-4 días no está indicado hacer reposo en cama. Es beneficioso mantenerse activo (mejoría de síntomas, menos cronicidad, menos baja laboral). Los analgésicos, los antiinflamatorios, los relajantes musculares y la Patología quirúrgica del raquis 2 D 19 PMQ Locomotor manipulación son útiles para aliviar el dolor agudo y mejoran la capacidad funcional. Los antidepresivos y los programas multicomponentes pueden usarse en la lumbalgia crónica. Los tratamientos físicos, la manipulación, los esteroides pautados y la acupuntura no tienen utilidad alguna.
-El tratamiento conservador: habitualmente es el más importante. Si se trata bien la primera crisis aguda, y se previene la recidiva, no dará más problemas, y si no es así se pasará a la lumbalgia crónica. Opciones de tto:          Reposo: reposo en cama o de la región lumbar por corsés. No prolongar más allá de los 3-4 primeros días.
Ortesis o corsés: puede producir atrofia muscular.
Medicación: AINES, analgésicos, sedantes y relajantes (frente a espasmo muscular).
Terapéutica física: escaso valor.
Ejercicios: potencia la musculatura para disminuir a frecuencia del dolor lumbar.
Educación (“Backschool”): posturas correctas para evitar la sobrecarga. Incluye plan de adelgazamiento.
Infiltración de carillas articulares: para el síndrome facetario.
Quimionucleolisis: en la hernia del núcleo pulposo. Se inyecta quimopapaína. Contraindicada en el paciente sensible al producto, estenosis vertebral, degeneración discal acompañada de degeneración de carillas.
Discectomía percutánea: puede provocar discitis.
-El tratamiento quirúrgico: se emplea en la hernia discal y en la estenosis vertebral. En la hernia discal lumbar se emplea si hay lumbociática persistente que no responde al tratamiento conservador o con deterioro de signos neurológicos (hernia discal paralítica), síndrome de la cola de caballo con ciatalgia bilateral (hernia central) o ante ciatalgias recidivantes. Las técnicas utilizadas son la laminectomía tradicional, la microdiscectomía y la discectomía percutánea.
El tratamiento quirúrgico de la estenosis vertebral pretende descomprimir el canal. Posteriormente se requiere estabilización con fusión y técnicas de instrumentación (sobre todo en las multisegmentarias inestables). Se debe hacer fusión vertebral cuando se practican múltiples laminectomías o cuando existe dolor importante de tipo mecánico tras extirpación discal y hay evidencia de inestabilidad y artropatía de carillas.
Patología del disco intervertebral Fundamentalmente a nivel cervical o lumbar. Se produce por la degeneración del disco con la edad (espondilosis o discartrosis). Puede cursar con una hernia discal por la salida del núcleo pulposo a través de una fisura en el anillo (más frecuente en personas relativamente jóvenes), o bien cursar con una degeneración interna sin producirse herniación que finalizará con inestabilidad segmentaria por la incompetencia del disco. Tipos de hernias:      Protusión discal (“bulging”): anulus indemne, el núcleo hace procidencia sobre las capas laminares más externas.
Prolapso discal: es la más frecuente, se rompe el anillo fibroso pero quedan indemnes las últimas capas. Aparece con cargas más importantes y se manifestará por cervicalgias o lumbalgias.
Extrusión discal: el núcleo pulposo aparece dentro del canal medular al romperse el ligamento longitudinal común posterior.
Secuestración discal: tras penetrar en el canal medular, un fragmento del núcleo queda extruído y alejado del resto del núcleo pulposo. Si no se quita el fragmento no desaparecerá la clínica.
Hernia de Schmorl: protusión intrasomática o hernia intraesponjosa del núcleo pulposo. Típico de la enfermedad de Scheuermann.
Habitualmente, la dirección de la hernia suele ser hacia los laterales, afectando a las raíces o a la médula, ya sea por compresión directa o de los vasa vasorum. Por la herniación, el disco intervertebral pierde altura produciéndose un pinzamiento intervertebral que provocará movimientos anómalos intervertebrales.
Patología discal cervical Cuadro doloroso axial, a veces referido como una braquialgia o como un cuadro de afectación medular denominado mielopatía. El dolor cervical suele acompañarse de rigidez y espasmo muscular. Aparece en relación con los movimientos cervicales de manera intermitente. Se suele asociar con síntomas cefálicos como cefaleas, mareos o vértigos, acúfenos o visión borrosa por la irritación del simpático cervical. Las radiculopatías suelen afectar a una única raíz, pero también pueden aparecer cuadros poliradiculares. Suelen comenzar con parestesias y dolor cervicobraquiálgico agudo desencadenado con movimientos de extensión o rotación del cuello hacia el lado afecto. También lo producirán la maniobra de Valsalva y la compresión axial de la cabeza. Otros síntomas serán debilidad de la musculatura inervada por esa raíz Patología quirúrgica del raquis 3 D 19 PMQ Locomotor nerviosa y los reflejos bicipital (C6) o tricipital (C7). La mielopatía presenta síntomas vagos y variables con una evolución lenta y progresiva. El pronóstico depende en gran medida del diagnóstico precoz. Los síntomas más frecuentes son: dificultad para la marcha, espasticidad, pérdida de la destreza manual, parestesias, urgencias urinarias, debilidad generalizada y pérdida de fuerza en las piernas. El dolor NO es un síntoma frecuente.
Dx: basado en pruebas de imagen. Rx convencional se ve estrechamiento del espacio discal (signo más precoz) y la formación de osteofitos. Existe muy poca correlación entre la intensidad de los hallazgos radiográficos y la sintomatología. La TAC y la RM son las exploraciones complementarias de elección.
Tratamiento: del dolor y de la compresión mielo-radicular.
o Tratamiento conservador: Aines, tranquilizantes y relajantes musculares, inmovilización desde reposo en cama hasta un collarín, seguido de un programa de movilización pasiva y activa mediante masoterapia, tracción y manipulación. Si tras 68 semanas continua la sintomatología, se valora la cirugía.
o Tratamiento quirúrgico: discectomía y descompresión nerviosa.
Patología discal torácica Poco frecuente. Son más frecuentes por debajo de T8 y suelen referir un antecedente traumático. Suele presentarse como dolor local torácico, dolor radicular irradiado intercostal o debilidad muscular en las piernas. No son infrecuentes los signos vesicales o abdominales.
Patología discal lumbar El dolor ciático o ciática tiene su origen más frecuente en la irritación de una raíz nerviosa por una hernia discal. Se presentan normalmente como dolor lumbar extendido hacia glúteos o muslos por su cara posterior que se continúa por la pierna. Los dolores pelvianos o en genitales no son infrecuentes por irritación de las raíces sacras. Las actividades mecánicas suelen incrementar el dolor y el reposo aliviarlo. La exploración física detecta limitación en la movilidad. Las maniobras de estiramiento radicular suelen ser positivas. Resaltar el síndrome de la cola de caballo y los trastornos en la función vesical, la impotencia sexual es un síntoma precoz y suele existir trastornos esfinterianos, vesical y anal, además de acorchamiento de la zona perineal y de ambas extremidades y una debilidad simétrica en piernas.
La radiografía simple, la TAC y la RM nos ayudarán a finalizar el diagnóstico. La RM define mejor las partes blandes identificando la hernia y el compromiso de la raíz. Permite cortes axiales y sagitales que exploran los discos y las potenciaciones en T1 y T2 permiten identificar las estructuras comprometidas y realizar un buen diagnóstico diferencial.
Suele ser la prueba inicial complementaria de casi todas las alteraciones de la columna.
El tratamiento ya se ha explicado anteriormente.
Patología quirúrgica del raquis 4 ...

Comprar Previsualizar