ABP 5 (2017)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Girona (UdG)
Grado Medicina - 1º curso
Asignatura Bioestadística
Año del apunte 2017
Páginas 6
Fecha de subida 09/08/2017
Descargas 0
Subido por

Vista previa del texto

Proves diagnòstiques Una exploración complementaria es una prueba diagnósticas que solicita el médico y que se realiza al paciente tras una anamnesis y exploración física, para confirmar o descartar un diagnóstico clínico.
Un examen médico es el conjunto de pruebas que incluyen a la exploración física y a las exploraciones complementarias que no sólo se utilizan para diagnosticar enfermedades, sino también como prevención secundaria.
Las pruebas complementarias o exámenes diagnósticos deben ser solicitadas para una indicación clínica específica, deben ser lo bastante exactas como para resultar eficaces en esa indicación y deben ser lo menos costosas y peligrosas posible. Ninguna prueba diagnóstica es totalmente exacta y los resultados de todas ellas suelen plantear problemas de interpretación. Es necesario comprender los términos utilizados con mayor frecuencia en el análisis de las pruebas y en epidemiología, tales como la prevalencia, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.
Tipos: Las pruebas complementarias pueden ser de distintos tipos como:1 • Pruebas de laboratorio o análisis clínicos: Suelen ser análisis químicos o biológicos de • • • • muestras generalmente de fluidos corporales (sangre, orina, heces, líquido cefalorraquídeo, semen, etc). Las prueba de laboratorio más conocidas o frecuentes suelen ser los análisis de sangre y los análisis de orina.
Pruebas de imagen: Son exámenes de diagnóstico donde se visualiza el cuerpo humano con pruebas basadas en: - Radiodiagnóstico como la radiografía y la tomografía axial computarizada.
- En magnetismo, como la resonancia magnética nuclear - Medicina nuclear como las gammagrafías y la tomografía por emisión de positrones.
- En ultrasonidos, como la ecografía.
Pruebas endoscópicas: Son pruebas que visualizan el interior de cavidades u órganos huecos del cuerpo como la colonoscopia.
Anatomía patológica: Son pruebas que analizan una muestra de tejido o biopsia o una pieza quirúrgica tras una cirugía. También incluye las citologías.
Electrogramas: electrocardiograma ECG, electroencefalograma EEG, electromigrama EMG - Test de esfuerzo.
- Estudios alergológicos a: fármacos, animales, vegetales, minerales, etc.
- Espirometrías Características de las pruebas diagnósticas: • Sensibilidad y Especificidad (la llamada eficacia diagnóstica) • Valores predictivos • Exactitud: correspondencia con el valor verdadero. Un test es poco exacto si diverge del valor verdadero incluso con resultados reproducibles (esta exactitud se corrige calibrando los equipos y utilizando programas de calidad externa) • Precisión: medida de la reproducibilidad de una prueba cuando se repite con una misma prueba. Una prueba es imprecisa cuando los resultados varían mucho en muestras repetidas (se corrige usando controles internos o aumentando el número de conteos) • Rango de referencia: representa el intervalo de confianza del 95% de la media del valor en la población que se ha estudiado. Los valores cercanos al límite del intervalo deben tomarse con precaución. El rango de referencia de una prueba es específico de la prueba y del laboratorio donde se lleva a cabo.
• Factores interferentes - Preparación del paciente. Por ejemplo, a veces es preciso que el paciente esté en ayunas antes de tomarle su muestra.
- Recogida de la muestra: los factores que pueden afectar a la eficacia de la prueba diagnóstica y que dependen del proceso de recogida de la muestra son el tiempo que transcurre desde la toma de la muestra hasta la realización de la prueba (puede afectar a la estabilidad de la muestra), el momento de la recogida, la posible lisis celular, el almacenamiento y el transporte hasta el laboratorio.
Criterios de elección de una prueba diagnóstica El criterio de elección de una prueba diagnóstica depende concretamente de los objetivos de la prueba y del tipo de enfermedad a analizar. En general, se considera que una prueba diagnóstica tiene una exactitud aceptable si su sensibilidad y especificidad llegan al umbral del 80%.
• Se elige una prueba muy sensible cuando se trata de una enfermedad grave pero curable (tiene tratamiento) de manera que se intenta conseguir los menos falsos negativos posibles.
Además, se debe tener en cuenta que un resultado positivo falso no suponga ningún trauma psicológico, ni gasto económico para el paciente. Por ejemplo, una enfermedad infecciosa.
• Se elige una prueba muy específica cuando la enfermedad es grave y prácticamente incurable, de manera que se intenta conseguir los menos falsos positivos posibles. Ya que supondría un trauma psicológico y económico para el paciente. Por ejemplo, algún tipo de cáncer que necesite de intervención quirúrgica.
Paràmetres de valoració de proves diagnòstiques Als metges els hi interessa tenir major capacitat per predir correctament la presència o absència d’una malaltia en particular a partir del coneixement dels resultats (positius o negatius) de proves i l’estat dels símptomes (presents o absents) que es manifesten. En les proves de detecció s’ha de tenir amb compte que no sempre són proves fiables. És a dir, el procediment pot donar un fals positiu o bé un fals negatiu.
- Fals positiu. Resulta quan una prova indica que l’estat és positiu, quan en realitat és negatiu.
- Fals negatiu. Resulta quan una prova indica que l’estat és negatiu, quan en realitat és positiu.
S’han de respondre aquestes preguntes per avaluar la utilitat dels resultats de la prova i l’estat dels símptomes per determinar si l’individu té o no alguna malaltia: - Donat que un individu té la malaltia, quina probabilitat hi ha que la prova resulti positiva (o la presència d’un símptoma)? - Donat que un individu no té la malaltia, quina és la probabilitat que la prova resulta negativa (o absència de símptoma)? - Donada una prova positiva de detecció (o presència de símptoma), quina probabilitat hi ha que l’individu tingui la malaltia? - Donat un resultat negatiu d’una prova de detecció (o absència de símptoma), quina és la probabilitat que l’individu no tingui la malaltia? Validesa: sensibilitat i especificitat La validesa d’una prova diagnòstica depèn de la seva capacitat per detectar correctament la presència o absència de malaltia que s’estudia, el que s’expressa matemàticament en: - Si la prova és dicotòmica s’expressa en sensibilitat i especificitat.
- Si la variable que utilitzem per classificar a una persona com a malalta o sana és quantitativa i contínua utilitzem la Corba de ROC.
L’especificitat i la sensibilitat són indicadors estadístics que avaluen el grau d’eficàcia inherent d’una prova diagnòstica. Són les mesures tradicionals i bàsiques del valor diagnòstic d’una prova.
Mesuren la discriminació diagnòstica d’una prova en relació a un criteri de referència, que es considera la veritat (patró d’or).
DIAGNÒSTIC VERTADER Resultat de la prova Malalt Sa Positiu Vertader positiu (VP) Fals positiu (FP) Negatiu Fals negatiu (FN) Vertader negatiu (VN) Ens permeten comparar directament l’eficàcia de la prova amb el d’una altra i esperar resultats similars sigui on sigui. Defineixen la validesa interna d’una prova diagnòstica. S’ha de tenir en compte que no existeix un paràmetre guia útil per valorar la validesa acceptable d’un mètode diagnòstic en totes les situacions.
L’acceptabilitat de la validesa del text depèn de la malaltia estudiada i de les condicions reals en el medi i col·lectivament.
Sensibilitat i especificitat no depenen de la prevalença de la malaltia ja que són característiques pròpies del test.
- Sensibilitat. Indica la capacitat de la prova per detectar a un subjecte malalt, és a dir, expressa quant “sensible” és la prova a la presència de malaltia. En conclusió, la sensibilitat indica la probabilitat de que la prova identifiqui com a malalt aquell que efectivament ho està. Per quantificar la seva expressió s’utilitzen termes probabilístics: - Si la malaltia està present, quina és la probabilitat de que el resultat sigui positiu? Es defineix com la proporció de malalts capaç de detectar la prova.
La buscarem alta si volem detectar el major nombre possible de malalts. Una alta sensibilitat indica un baix nombre de falsos negatius.
- Especificitat. Indica la capacitat que té la prova d’identificar com a sans (no malalts) als que efectivament ho són. Es defineix llavors com la probabilitat de què la prova identifiqui com a no malalt a aquell que efectivament no ho està. Valora per tant, la utilitat d’una prova per identificar als no malalts, per la qual cosa es coneix també com a taxa o proporció de vertaders negatius.
- Una alta especificitat indica una freqüència baixa de falsos positius. La buscarem alta si es pretén assegurar el diagnòstic.
• NO malalt, MÉS sensibilitat → MENYS probabilitat d’equivocar-se - Exactitud. La exactitud es la proporción de resultados verdaderos (tanto verdaderos positivos (VP) como verdaderos negativos (VN)) entre el número total de casos examinados (verdaderos positivos, falsos positivos, verdaderos negativos, falsos negativos).
- Precisión. La precisión o valor predictivo positivo se define como la proporción de verdaderos positivos contra todos los resultados positivos (tanto verdaderos positivos, como falsos positivos) Seguretat d’una prova diagnòstica dicotòmica Al metge el que realment li interessa és conèixer la probabilitat que un individu pel que s’hagi tingut un resultat positiu, sigui efectivament un malalt i al contrari. Això es realitza amb els valors predictius.
S’utilitzen ja que s’avalua la mesura en què els seus resultats modifiquen realment el grau de coneixement que es tenia sobre l’estat del pacient. Així, són indicadors o mesures que serveixen per conèixer la probabilitat que un individu el qual hagi donat resultat positiu, sigui realment un malalt i viceversa. És sobretot útil a la consulta, quan tens a davant el pacient i has de decidir si tractar o no. Defineixen la validesa externa de la prova, ja que es veuen influenciats per la prevalença. Útils a l’hora de prendre decisions clíniques i transmetre als pacients informació sobre el seu diagnòstic.
Dins de les mesures de seguretat o de validesa externa trobem els valors predictius que són complementaris i que són equivalents al risc relatiu (depenen de la prevalença): - Valor predictiu positiu. Probabilitat que un individu amb resultat positiu tingui realment la malaltia. Tracta dels malalts amb prova positiva entre tots els positius. També s’anomena probabilitat a posteriori o probabilitat post-test.
- Valor predictiu negatiu. Probabilitat que un individu amb resultat negatiu a la prova no tingui la malaltia. Es tracta de subjectes lliures de malaltia i amb test negatiu dins de tots els que han donat negatiu.
La sensibilitat i l’especificitat són propietats intrínsiques de la prova i ens permeten determinar la seva validesa independentment de la prevalença de la malaltia, tot i això, els falta la capacitat de proporcionar el diagnòstic d’un pacient. Per altra banda, els VPP i VPN ens permeten conèixer amb certa probabilitat l’estat (malalt o sa) d’un pacient el qual ens permetrà prendre una decisió clínica. Els valors predictius estan influenciats per la prevalènça: - Si la prevalença és baixa, els resultats negatius ens permeten descartar l’individu de la malaltia amb més seguretat, però si el resultat és positiu no podem confirmar que l’individu estigui malalt. En aquest cas el VPP serà menor que VPN.
- Si la prevalença és alta, els resultats positius ens permetran determinar que un individu està malalt amb més probabilitat. Tot i així, els resultats negatius no podrem utilitzar-los com diagnòstic per la baixa probabilitat el risc a equivocar-nos.
No podem comparar dues proves diagnòstiques diferents ni extrapolar resultats d’altres estudis.
Quocients de probabilitat associats a la prova - Quocient Probabilitat Positiu: Valors majors indiquen una millor capacitat per diagnosticar la malaltia.
- Quocient Probabilitat Negatiu: Valors menors indiquen una major capacitat diagnòstica de la prova.
- Teorema de Bayes: l’utilitzem quan no tenim una taula 2x2 o els resultats no són d’una mostra representativa. Podem conèixer els valors predictius d’una prova sabent S, E i la prevalença.
Permet invertir les probabilitats condicionades, és a dir, permet calcular una probabilitat condicionada P(B/A) a partir de la probabilitat condicionada alterna P(A/B). Gràcies al teorema de Bayes podem calcular el VPP a partir de S (i a l’inrevés) i el VPN a partir de E (i a l’inrevés).
- Raó de versemblança (LR). Raó entre la probabilitat d’un resultat d’una prova en subjectes malalts i la probabilitat del mateix resultat en subjectes no malalts. Informa sobre quantes vegades és més probable que el test sigui positiu en els malalts que en els no malalts i viceversa, una noció similar a l’Odds Ratio.
- Relaciona S i E en un sol índex - Es poden obtenir raons de probabilitat, així que no cal expressar tota la informació de manera dicotòmica.
- Valoració: si RV(+) és més gran que la RV(-), el test té una alta S i E baixa. El test ideal hauria de tenir una RV(-) pròxima a 0 i una RV(+) alta (de 1 a infinit). Independentment de la prevalença, fan augmentar o disminuir la probabilitat post-test.
- Representació gràfica: nomograma.
- Índex de validesa/valor global de la prova/eficiència de la prova: Proporció d’individus classificats correctament, probabilitat d’estar ben classificat un individu. Depèn de la sensibilitat, l’especificitat i la prevalença. Així, en el numerador aparèixen els malalts amb resultat positius (a=vertaders positius) i els sans amb el test negatius (d=vertaders negatius), mentre que en el denominador es troben tots els subjectes.
- Índex de Ypuden: és una mesura conjunta d’eficiència de l’estudi en un medi diagnòstic que reflecteix la diferència entre la taxa de vertaders positius i falsos positius. Si el test és bo, aquesta diferència és considerable; perfecte quan IJ: 1 i S+E=2. No està afectat per la selecció de la prevalença i es calcula de manera fàcil. Per contra, en combinar S i E es perd coneixença sobre la seva sensibilitat o especificitat.
Probabilitats pre i post prova: - Prevalença. També s’anomena probabilitat pre-prova o a priori, i és la proporció de la població d’individus que en un període de temps i una regió determinada es consideren malalts. Des de la perspectiva de l’activitat clínica, més individualitzada, és l’estimació de la probabilitat de patir una malaltia a priori, abans de realitzar la prova.
- Valor predictiu. També se l’anomena probabilitat post-prova o a posteriori. Valora la probabilitat que la malaltia estigui present (o no) a posteriori, després d’obtenir els resultats positius (o negatius) de la prova. Probabilitat de tenir la malaltia un cop s’hagi tingut un resultat positiu (o negatiu) o probabilitat a posteriori. Depenen de la prevalença.
Biaixos de proves diagnòstiques Formen part del grup de biaixos d’informació: • Biaix d’informació (revisió). És necessari que els subjetes principals en l’avaluació de les proves siguin cecs, és a dir, que desconeguin els valors que han donat a l’altre prova, així com la referència, per tal que no influeixin en la interpretació dels resultats (sospita diagnòstica).
• Biaix de verificació. Dada prova que s’hagi dut a terme s’ha d’haver comparat amb el patró d’or. Així cada pacient o subjecte observat ha d’haver estat sotmès a ambdues proves. També es podria considerar biaix de selecció. El resultats de la prova diagnòstica condiciona la realització d’una prova de referència. Sobreestima la sensibilitat i infraestima la especificitat.
• Biaix de la prova de referència imperfecta. Quan no es disposa d’una bona prova de referència i s’utilitza la que es tingui disponible encara que no classifiqui bé els pacients i discrimini sans de malalts. Se sobreestima la sensibilitat i l’especificitat. Es pot controlar mitjançant un seguiment dels pacients (per saber si són malalts o no).
• Biaix d’incorporació. Es produeix en els elements de la prova diagnòstica que formen part de la prova de referència. Sobreestima sensibilitat i especificitat. Cal determinar correctament en què consisteixen i què inclouen la prova diagnòstica i la de referència.
• Biaix d’espectre. Es produeix en estimar la sensibilitat i especificitat en pacients amb diferent manifestacions (severitat). Si cobreixes totes les variables de la malaltia: selecció. La mostra no és representativa.
...

Comprar Previsualizar