TEMA 23 CIRUGÍA ORTOGNÁTICA (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad Internacional de Cataluña (UIC)
Grado Odontología - 4º curso
Asignatura pmq 3
Año del apunte 2016
Páginas 7
Fecha de subida 25/04/2016
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TEMA 23 CIRUGI-A ORTOGNA- TICA 11.04.16 (DR. HERNÁNDEZ-ALFARO) INTRODUCCIÓN - - Este concepto es anterior, ya que este tipo de cirugía, hoy en día se llama cirugía estética y funcional del esqueleto y máscara facial (por fuera del esqueleto, que son los músculos, ligamentos…) No solo se preocupan de la oclusión, sino también de otros aspectos como la estética, ATM, respiración, articular… Tratamiento de cualquier deficiencia esquelética Apnea osbstructiva del sueño: la via respiratoria es pequeña y la lengua la colapasa, no puede respirar cuando duerme Cirugía orto-facial: función respiratoria Cuando un paciente tiene un problema que requiere qx facial (problema estético, de oclusión o respiratorio, respiración y funcionalidad, o los 3) es importante el análisis facial con los 5 puntos faciales Qx ortognática anteriormente 1.0 - ocluso-centrica - tejido duros - cefalometría: como se decidía si requería qx, para saber si era pb dental o esquelético - movimientos axiles de los hueso en la qx (adelante atrás) - fijación intermaxilar: no demasiado rígida, se dejaba al paciente bloqueado durante un par de meses - extra-oral: incisiones por fuera 2.0 - Céntrica: es importante la oclusión - Tejido blandos: willin halem(¿) es importante tener en cuenta los tejido duros. Es importante la estética facial como base - Cefalometria - Intra-oral - Movimientos rotacionales: novedad - Fijación rígidas: materiales de ostosíntesis, placas y tornillo. El paciente sale de la qx con la boca abierta 3.0: contemporánea - Se centra en el paciente, empatía o Preocupaciones del paciente § No satisfacción de las expectaciones estéticas § Qx traumáticas: les da miedo pq le desmontas la cara, post-op, cuanto tiempo de baja… § Precio § Tto largos: 4 años de ortodoncia § La ortodoncia empeora la estética facial (al descompensar la oclusión Paradigma 1. Diagnostico clínico y planificación 3D 2. Cirugía en sí: minimamente invasiva, ambulatoria y realizar procedimientos complementarios (rinoplastia) 3. Aceleración de la ortodoncia: corticotomías, nuevos protocolos de orto, microtornillo Visita al orto: puede ser por oclusión, problemas articulares (puede ser por una MO) y estado periodontal (apiñamiento) Visita al cirujano: problema facial/ estético, oclusión (problemas esqueléticos), problemas articulares, vías de respiración (apnea obstructuctiva del sueño, el paciente esta conectado CEPUP. • Único tto para la apnea obstructiva del sueño severa es la qx de avance bimaxilar, tmb existe los aparatos de protrusión maxilar (damp- aparatillo de ortopnea) par dormir, pero pueden causar problemas articulares a largo plazo, lo usa como dx) Evitar aprioris y que nos diga el paciente lo que quiere. Evitar hacer preguntas obvias Importante preguntar desde cuando tiene el paciente este problema (sea lo que sea), ya que ayuda a hacer el dx diferencial. Caso: paciente con desviación heavy maxilar: causa posibles hiperplasia de cóndilo, osteocondroma (tumor benigno) o osteosarcoma (maligno). Por ello la evolución es super importante. Saber cuanto le preocupa el problema al paciente. Caso: paciente que quiere parecerse a brad pitt. Nunca estará satisfecho Se puede ver una simulación de cómo voy a quedar después de la qx?? En principio decirle que no. Hay softwear que puede mostrar una aproximación. Caso: le enseña como será avanzar mandibula o mandibula y mentón Lo mejor es mostrarle un caso parecido, para que el paciente entienda el proceso Siempre decir que es una aproximación simulada del resultado, pero nunca es una garantías de resultado final Cuidado con los casos judicializados. Decir que no. Cuidado reabsorción idiopática de cóndilo (mujeres delgadas deportistas, cóndilos mas flexibles que pueden acabar generando Mab) Me puede garantizar el resultado? Decir que vamos a tto como si fuese nuestra madre DIAGNÓSTICO Cuando llega un paciente con una deformidad facial, se tienen que utilizar términos comunes para que nos entandamos entre los maxilofaciales: - Deberemos de utilizar la siguiente nomenclatura: ú Hipoplasia o Hiperplasia : en general son de esta causa ú De que lugar (el hueso al que afecta): maxila, mandíbula, mentón ú Dirección: En sentido vertical, sagital o transversal - Una vez tenemos esta nomenclatura, tendremos que añadir si hay algún tipo de clase de oclusión, ejemplo: clase 1, clase 2, clase 3 (clases de angle) à El tipo de oclusión no corresponde a una deformidad ósea concreta, por eso tenemos que especificar el tipo de deformidad y luego el tipo de oclusión del paciente Etiología (diagnóstico diferencial) Deformidades congénitas: ú ú Cuando nace el paciente la deformidad ya está presente. Suele tener relación con problemas en el período de embriogénesis Hay varios tipos: • Síndromes craneofaciales: § Afecta al esqueleto craneofacial § Deformidades 3D • Fisuras labio-palatinas: § Muy numerosas en mucha gente § El bebe nace con el labio/paladar partido Deformidades adquiridas (aparece después de nacer): o Enfermedad de desarrollo: el esqueleto facial no se desarrolla de manera adecuada, ya sea por defecto o exceso. La causa es desconocida, podría haber un componente hereditario o Los malos hábitos o Traumatismos : te caes con la bici o Tumores o Problemas reumáticos: cuando afecta a la ATM, cuando el paciente esta creciendo, puede frenar el crecimiento del paciente y tendrá una asimetría facial y se irá girando al sitio. Artritis reumatoide hace que la mx no crezca o Metabólicas: partes de los huesos tienen una forma distinta al crecer. Ejemplo: hombre elefante, displasia fibrosa, pignodisostosis (tiene los huesos débiles y les cuesta mucho cicatrizar, cuando se rompe un hueso le cuesta consolidar) o Hiperplasia condilar: la causa más frecuente. La cara se vuelve asimétrica, empieza por la mandíbula OBJETIVOS DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE LAS DEFORMIDADES Concepto antiguo: buena oclusión Objetivos que además se han de mantener en el tps: - Armonía facial (estética): Una gran parte de los pacientes con deformidades fáciles lo que más les preocupa es la estética de la cara Normo-occlusión: aparte de dejarle una cara bonita, deberemos de hacer una buena oclusión Salud articular: estos tratamientos no solucionan los problemas articulares pero lo que tenemos que haces es no empeorarlos. Hay muchos casos sobretodo casos de clase 2 Salud periodontal: periodonto sano Estabilidad: a largo plazo ú - MOTIVOS DE CONSULTA MÁS TÍPICOS - - Estética: el aspecto de la cara es lo que mas le preocupa . hay patologías que estigmatizan al paciente. Importante para el desarrollo social o Una cara que se desvíe de la norma: los estereotipos simetría… cefalometria! Oclusión Articular SOAS (Síndrome noestructivo del sueño): muchos tienen problemas de sueño por que la maxila y la mandíbula no dan suficiente soporte a la vía aérea y el aire no pasa CÓMO SABEMOS SI LA CARA SE DESVÍA DE LA NORMA? - Cefalometría: ú Mides la cara y lo comparas con la normalidad y a partir de aquí puedes corregir unos puntos, pero el diagnóstico no tiene porqué salir bien. ú El profesor hizo un estudio con modelos, y se les hizo un estudio cefalométrico (que teóricamente tiene una cara bonita y son atractivo) daban unos resultados no normales. Entonces se pregunto si podía o no funcionar la cefalometría. Por lo tanto, no funciona la cefalometría ú No tiene en cuenta los tejido blandos ú Hay 6 cefalometrias à el resultado de la misma cara no es el mismo o Varia el diagnostico y plan de tto § Magnamaraà + qx md § Steiner à + qx mx ú Ningún análisis cefalometrico debe emplearse como plano de ruta ú Solo sirven para ver la posición de los dientes respecto al hueso y ver el torque de los dientes, controlar pre y post tto por sobre posiciones, valorar recidivas y crecimiento - Cefalometría basado en los tejidos blandos (no huesos) - Sistema de Arnett 1999: ú Sistema más lógico que la cefalometría normal ú Aun así no se obtuvieron los mejores resultados estéticos ú Este sistema tenia dos fallos: • El cogía como patrón el gusto de paciente que el quería. A lo mejor otro odontólogo no le gustaba este gusto y el tipo de paciente que el ve allí no tiene porque ser el mismo que aquí • Se basa todo su análisis en una línea vertical que pasa por subnasal. Esta línea sirve en california, porqué no tienen tanta hipoplasia maxilar, pero que por ejemplo en España es muy frecuente la hipoplasia maxilar – no sirve el sistema - Los análisis cefalométricos no sirven para cirugía. Son muy útiles para ortodoncia, para controlar el crecimiento, para ver el plano estético, para ver la relación de los dientes con tiempo, para ver la recidiva (para ver si el tratamiento ha sido estable o ha habido recidiva) - La cefalometría es una buena herramienta para hacernos una idea del problema - La mejor aproximación al plan de tratamiento estético descansa en la herramienta clínica más importante en medicina y en la odontología que es el examen facial, examen clínico, mirar al paciente. Esto es lo que hace que cuando nos reunimos en congresos los casos de unos y otros no tienen mucho que ver y los resultados son distintos. - Sentarse delante del paciente, ver que le pasa y tomar decisiones es la mejor manera de planificar tratamiento. - Relaciones frontales y oclusales son objetivas EXAMEN respuesta ú Cuando yo acabo un tratamiento de deformidad dentofacial, al final de tratamiento puedo mirar la oclusión que se le ha quedado al paciente ú Cuando termino el tratamiento mira la cara frontal, y ver si la cara es simétrica o no. Puedo ver si no es simétrica, si hay canting, si el maxilar se ha adelantado… ú Con todo esto, yo puedo mirar hasta que punto he alcanzado una oclusión perfecta ú Estas relaciones son subjetivas, ya que cuando vemos un caso acabado, podemos tener varias opiniones de resultado de tratamiento, ya que cada uno es subjetivo y le gustan otras cosas. La estética es concepto subjetivo. ú Las caras atractivas NO son las cefalométricamente normales. La ortognática (o cirugía estética) es subjetiva y es un arte reproducir aquello que quiere el paciente. ú Pero hay una parte objetiva, cuando acabamos un caso tiene que estar en unos patrones. Dberemos de acabar en clase 1 molar (dental), clase 1 canina, sin asimetrías (o lo menos posibles…) Las clases esqueléticas no sirven para nada, porqué no existen para nada ú Estas cosas son medibles. Pero los parámetros sagitales (verticales y anteroposteriores) son subjetivos/ artisticosà SON SUBJETIVAS - La belleza tiene que ser percibida sin análisis (Andre-Maroun). ES SUBJETIVA - Resumen de lo dicho este aquí: ú El análisis facial tiene algo de subjetividad y objetividad ú No hay caras ideales ú Los análisis cefalométrico en cirugía no existen para nada, ya que en 3D no hay puntos porqué el 3D para determinar los puntos tiene una subjetividad brutal. EXAMEN CLÍNICO - Las 5 caracteristicas de harmonía facial: (quiere decir que una cara que no tenga estas 5 clases será una cara simpática pero no será armónica) ú Simetría: • Objetivo • Las caras tienen que ser simétricas • Cuando tratamos a una paciente, debe de ser simétrica al terminar la operación • No se ha encontrado una clase totalmente simétrica • La causa de la mayor parte de las simetrías faciales es la mandíbula. La mandíbula es la responsable. Muchas veces es la causa fundamental, pero después lleva a otras deformidades de la cara. • Estos pacientes se tienen que tratar cuando son pequeños, porqué sino empieza a haber asimetría de toda la cara ú Convexidad: • Objetivo • Las caras atractivas son convexas, tiene divergencia anterior . Las caras cóncavas no son atractivas. • Divergencia anterior: ponemos una línea de nasion, subnasal y pogonion y incisivo. cuando esta línea tiene que ser recta o convexa. Nunca cóncava. • Cara cóncavaà clases 3 • La convexidad o concavidad depende de la concavidad submaxilar y de la proyección de la mandíbula. • Cuando una cara es cóncava ya empiezo a pensar en hipoplasia maxilar, hipoplasia mandibular o ambas. • Para saberlo si hay hipoplasia maxilar es falta de: § Soporte de labio superior § Nariz parece grande porqué la columela se ve más grande de lo que debería ser § Surco nasogeniano marcado • Si llevamos la mandíbula hacia atrás podemos provocar colapaso de la vía aérea. Hay pocas indicaciones llevar la mandíbula para atrás. Antes moveremos el maxilar hacia adelante que la mandíbula hacia atrás ú Proporciones vertical: • En ortodoncia, la cara ideal es que los 3 tercios deben de medir lo mismo • En cirugía el tercio inferior es algo más grande que los dos otros para conseguir estética La causa más importante del síndrome de cara larga (exceso vertical) es el exceso del maxilar (el maxilar ha crecido demasiado hacia abajo) y produce sonrisa gingival. • La normalización vertical no es cambiar el tamaño de la cara- lo que se cambia es la relación entre los componentes. Divergencia anterior: • Quiere decir que si yo trazo una línea con el paciente en reposo perpendicular al suelo que pase por el nasion cutáneo la cara tiene que quedar por delante. • En mujeres menos para adelante que en hombres • Pero el tercio inferior de la cara tiene que quedar por delante del plano, cuando queda por detrás el paciente tiene divergencia posterior. • Las caras anteriores, tienen divergencia anterior, significa que el tercio inferior tiene que quedar hacia delante del plano perpendicular al suelo. • Todas las pacientes más atractivas del mundo tienen divergencia anterior y el incisivo superior tiene que estar también por delante de ese plano. • Esta divergencia anterior es importante para recuperar el soporte de los tejidos blandos (sacar la papada) Expansión facial: • Hagamos lo que hagamos con la cara, una vez acaba la cirugía el volumen de la cara tiene que ser igual o mayor que al empezar al cirugía (se mide con el CBCT) • Tiene que tener tejido blandos porque es lo que da juventud porque da soporte de tejido bl, efecto lifting • ú ú ...