TEMA 26 Procedimientos quirúrgicos de la cirugía ortognática (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad Internacional de Cataluña (UIC)
Grado Odontología - 4º curso
Asignatura pmq 3
Año del apunte 2016
Páginas 6
Fecha de subida 25/04/2016 (Actualizado: 07/05/2016)
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TEMA 26 Procedimientos quirú rgicos de la cirugı́a ortogná itca DR. SAMIR – 18.04.16 La cirugía ortognática se basa de corregir deformidades dentoesqueléticas Va siempre acompañada de ortodoncia antes, durante o post Gracias a estos procedimientos podemos moviliza el complejo dentomandibular en todos los sentidos del espacio Corrige la malformación dentoesqueletica movilizando el hueso en los 3 planos del espacio • Clase 3 • Clase2 • M abierta • Asimetría • Sonrisa gingival • Colaboración muy estrecha entre cirujano y ortodoncista - Objetivo Corregir función y estética (es muy subjetivo, debende modas y culturas) Influencia de los tejido blandosà avisar a los pacientes que su cara va a cambiar de forma radical. Por esto se habla de cirugía ortofacial FUNCIÓN: Lo que se busca con la cirugía ortognática es corregir la función, conseguir una clase 1, con una línea media interincisal Se busca el resultado estético, que hoy en día es muy importante. Lo que abarca una cirugía ortognática • Planificación preoperatoria • Tto ortodóntico: no mejora estética facial. Se descompensa. Por eso antes de la qx puede ser que el prognatismo sea más acentuado. Puede tener “ peor estética” pero es para que luego encaje bien • Qx • Tto ortodóntico post-op: ha de estar muy informado. 3 semanas con dienta blanda, le cuesta mover la boca, cara inflada, postrado… Técnica Surgery first: se hace primero la qx, y luego se pone la ortodoncia (que en 8 meses casi ya esta acabado) es más rápido pero por ahora no se puede hacer en todos los casos Para hacer la qx se hacen unas férulas cuando ya esta hecha la primera fase de orto. Se hace sobre modelos de yeso un simulacro de la qx en labo. Esto genera unas férulas qx que el paciente trae del labo el dia la qx. Lo que hace es mostrar el resultado final para dar una idea de cómo debería quedar. Osea cuando ya has cortado el maxilar pones la férula que se apoya tanto en mx y md. Respecto al md (que esta fija), la férula posiciona el mx en la posición correcta (que esta móvil). Tmb existe la férula intermedia cuando tienes que hacer operaciones bimaxilares (cuando cortas el mx pones una férula que posiciona el mx en función del md, antes de cortarlo) Procedimientos QX Lefort 1 Normalmente la más típica es el Le Fort 1. Es fractura (separación) del maxilar con la parte dentada. Abordaje intraoral, despegando las partes blandas (separamos la nariz) e independizándolo el maxilar de la cara. Una vez sabemos que hemos separado lo anteriormente dicho, con la sierra hacemos el le Fort 1. Técnica de Twist, desde delante, se oye un ruido porqué pasas de hueso cortical a trabeculado. Das como martillazos desde delante, de este modo tienes el maxilar separado para colocarlo dónde quieres. • • • • • • • • Incisión con bisturí eléctrico en fondo de vestíbulo o encía adherida Desperiostización, hasta la zona pterigoidea Se pone una gasita hemostática a nivel de la mucosa nasal: para que no sangre tanto Hacemos osteotomía con el bisturí eléctrico (no llegas hasta el fondo con la sierra) Con unos escoplos rompemos la apófisis pterigoides (para evitar una fractura patológica de la pterigoides (complicaciones graves en el seno cavernoso)) Downfracture con un gancho a nivel de la espina nasal Fijamos la férula a la mandíbula, colocamos el mx en su posición final y luego ponemos tornillos de fijación (placas de osteosíntesis). o En países mediterráneos no se quitan la placas o En país muy fríos, nórdico se quitan porque el frio da sensibilidad Sutura: se le puede da proyección al labio. Al suturar se levanta la zona media de la incisión y se sutura verticalmente Drownfracture Maniobra dentro de la Lefort1, cuando has hecho la osteotomía con la sierra, y el maxilar tiente microrectenciones óseas entonces con un gancho a nivel de la espina nasal tiramos hacia abajo el maxilar y se separa totalmente (cuelga) Historia • 1ª descrita: Cheever 1864 para eliminar 2 tumores de orofaringe • wassmund 1927: hizo osteotomía maxilar para hacer una tracción ortodóntica • auxhausen 1934 : movilización maxilar y para corregir una mordida abierta • obwegeser 1969: describión tto qx rata retrusión mx • bell 1975 la sonrisa gingival en chicas se considera correcto hasta 2 mm Osteotomía sagital de rama (BSSO) Va de atrás a dentro hacia delante. El cóndilo debe esta siempre en RC. Se hace el 99% de los casos. Obwegeser hizo el corte sagital de rama (Padre de la cirugía ortognática, cirujano austriaco, que desarrollo su parte profesional en Zurich, señor atrevido por las grandes cirugías que hacia en aquellas épocas) pasos • Se separa el tejido blando hasta la orofaringe. • Hacemos la osteotomía horizontal por encima de spix, que no atraviesa la rama MD, solo la cortical interna. Cuando llegas a la zona anterior haces un angulo recto y vas hacia delante, yendo por vestibular de la mandíbula o Un especie de separador se coloca abajo, protegiendo la cortical basal o Entre pieza 6-7 haces corte vertical oblicuo • Con unos escoplos se rompe la fractura, en los dos lados de la MD, solo con girar ya ves que la parte anterior ya esta suelta • Colocar la mandíbula móvil dónde te marque que la férula • Bloquear o sin bloqueo si la oclusión es buena • Miniplacas o tornillos que van de la cortical de la rama a la cortical de dentro (pero hay que hacer una incisión por fuera) • Cuidado con el nervio dentario (paresteria…) puede ser solo por la tracción, estará asi un par de meses § § § § § § Son osteotomías de rama de mandíbula El objetivo de esta osteotomía es salvar el nervio dentario inferior, ya que tiene muy mala pata por nosotros, porqué transcurre por dentro de la mandíbula y hay mucho riesgo de lesionarlo Es de forma en Z la osteotomía, el primero que la creó fue Obwegeser en 1955, luego la llamaron en Obwegeser, para que cogiera el ángulo de la mandíbula total Osteotomía de Junsuck y Epker, se quedan en la língula Hoy por hoy se añade el ángulo de la mandíbula para dar mejor soporte de unión Esta cirugía se hace por abordaje intraoral, y luego osteotomías y con osteotomos terminamos de fracturar. Posteriormente se coloca una férula quirúrgica para saber dónde colocar. Y fijamos con osteosíntesis con placas (dependiendo del grosor, deberemos usar 1 o 2 placas) Osteotomías Segmentarias SARPE el Le Fort se separa en 1 o 2 segmentos: Uso en paladares ojivales. Se hace un lefort1 y una osteotomía interincisal (no lo movilizas porque tendrá un distractor tipo hirax, un distractor). El paciente viene a quirófano con el distractor. Haces la incisión interincisal y pruebas si al rotar el distractor se mueven los incisivos va bien. Lo colocas tal y como estaba antes. A partir de los 3 dias post qx el paciente se da una media vuelta por la mañana media por la noche. Puede ser un distractor dental o óseo ž ž ž ž ž Hacer un Le Fort y se asocia un corte a nivel de la línea media para poder modificar el nivel transversal. Deberemos de ir con cuidado con los ápices de los IC superiores El ortodoncista no es el que hace el diastema, el cirujano es el que lo hace el diastema. Porqué si lo hace el ortodoncista, nos lo complica porque nos pone las raíces de los dientes hacia Mesial y al hacer el corte nos complica Nos interesa ir separando la maxila en dos, mediante un disyuntor y deberemos de esperar a que se forme hueso en la parte separada. Esta es la mejor manera de conseguir expansión y encima creas tejidos blando en medio. Son los que más recidiva tienen. Mentoplastia Distancia de seguridad de 5mm entre el foramen mentoriano y la osteotomica . Se puede dar proyección, quitar volumen, añadir volumen. Se pueden colocar miniplacas Osteotomía segmentaria del maxilar Mordida abientas, de 3 a 3 o 4-4. En general se hace entre 2 y el 3. Pueden ir en 1 o 2 lineas ( 2 si quiero hace mucha extapansión) las que mas mejoran son clases 3 con hipoplasia del MX TEMA 26 bis PLANIFICACIOAN 3D EN CIRUGIAA ORTOGNAA TICA Obtención del modelo tridimensional (3D) - Hacer un análisis volumétrico 3D Ventajas: • Almacenamiento • • • • • Podemos enviar los archivos a cualquier parte del mundo (pq es digital) Se puede repetir las veces que queramos Vemos tejido blando, dientes, hueso en un mismo conjunto Permite hacer una simulación de la QX Se hace a partir de las imágenes en el ordenador una férula cad cam QX Desventajas: Los tejidos blandos no se prepresentan muy bien porque la piel no tiene un movimiento matemático, depende de cada paciente Requiere • • • • • • CBCT Escaner intraoral de las arcadas Escáner laser de superficie Fotografía digital (mejor, porque se pueden superponer todas las capas) Cera de mordida en RC Posición natural de la cabeza del paciente Análisis volumétrico tridimensional - Pasamos del 2D que son líneas y puntos Al 3D que son líneas, puntos y planos. Son volúmenes. Permite tener “Nuevos” puntos de referencia (base del cráneo, que no se ver con una Tele de perfil por la superpisición de imágenes) STEP BY STEP - Valoración estética - Oclusión - Discusión con ortodoncia 1-Importante posicionar el modelo 3D en la posición natural de la cabera a partir de aquí simular lo que haremos en qx 2- corregir las asimetrías en el plano frontal. Puramente estético 3- Movimientos en el eje anteroposterior del complejo maxilomandibular Los tto varian según el cirujano que opera, pero hay unos parámetros en los que entran valores correctos de normalidad 4- movimiento en eje vertical movimientos horarios y antihorarios del plano • No existe un estándar de cefalometría 3D • Existe imprecisión al trasladar el estudio 2D a 3D • El estudio 3D nos permite obtener más información que el 2D y en un solo formato (digital) • Gran utilidad en el estudio de asimetrías • La planificación 3D tiene limitaciones ...