Lesiones tendinosas de la mano (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Patologia medicoquirurgica
Año del apunte 2017
Páginas 9
Fecha de subida 30/06/2017
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Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán TEMA 14: LESIONES TENDINOSAS DE LA MANO Son lesiones muy frecuentes y que implican cirugías muy exigentes y de urgencia. Todos los traumatólogos deben estar formados para realizar este tipo de cirugías porque los tendones, al cortarse, se contraen y menos posibilidades hay de repararlos de forma fácil. Se debe intentar operar dentro de las 24 horas del traumatismo.
Si la cirugía falla o no se hace bien, los resultados de una segunda cirugía suelen ser malos. Por eso tiene que ser una cirugía muy meticulosa.
Suelen ser frecuentes las lesiones asociadas. Tienen mejores resultados funcionales con movilización pasiva asistida.
Inmovilizaciones alargadas, sin incidencias entre 6-8 semanas de duración. Implica una inmovilización larga y de fisioterapia.
Incidencias socio-económicas en pacientes que son laboralmente activos.
TENDONES FLEXORES Es un sistema musculo-tendinoso extrínseco (antebrazo). Diferenciamos unas zonas topográficas (IFSSH) y cada zona tiene un tratamiento diferenciado.
Son los más difíciles de tratar y los menos agradecidos. A nivel de la mano hay muy poca musculatura y los responsables de esta flexión de mano son los tendones flexores que se originan en el antebrazo.
El aparato flexor incluye el tendón flexor profundo, el flexor superficial de los dedos y el flexor largo del pulgar.
Existe además un sistema retinacular o de poleas, indispensable para el funcionamiento del mismo. Este sistema está formado por 5 poleas anulares y 3 cruciformes.
ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DEDOS LARGOS - Zona 1: Entre inserción distal del flexor superficial y la inserción del flexor profundo.
- Zona 2: Entre pliegue distal palmar y zona media de F2 que es donde se inserta el flexor superficial. Es la zona del canal digital, sin prácticamente partes blandas alrededor. En la base de F1 hay dos cintillas de FS laterales a FP posteriormente dorsales. En frente a IF proximal a quiasma de Camper.
- Zona 3: Va entre la parte distal del ligamento anular del carpo y el pliegue palmar distal. Inserción proximal músculos lumbricales. Zona con más tejido alrededor. Los tendones no pasan por ningún canal.
- Zona 4: A nivel del canal carpiano o túnel del carpo. En esta zona la complejidad de las lesiones es que es extraño que solo se corte un tendón porque pasan todos juntos. A demás tenemos el nervio mediano. Hay 9 tendones + el nervio mediano.
- Zona 5: Es la zona más distal desde la unión musculo-tendinosa (1/3 medio del antebrazo) hasta el canal carpiano. FS 3º-4º, FS 2º-5º, FP-FLP.
Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán PULGAR - Zona T1: Zona proximal a la polea A2 e inserción del flexor largo pulgar (base F2) - Zona T2: Desde cuello MTC (polea A1) a zona distal polea oblicua - Zona T3: Trayecto eminencia tenar, entre los 2 fascículos del flexor corto VAINAS SINOVIALES - Favorecen la nutrición y el deslizamiento de los tendones extensores.
Tienen una hoja parietal y otra visceral Los dedos 2º-3º-4º tienen una vaina individual en el canal digital.
El pulgar tiene una vaina individual de Z4 a T1.
El 5º dedo tiene una vaina común con el resto en Z3-4 POLEAS Diferenciamos 5 poleas anulares y 3 cruciformes. Mientras las primeras son gruesas, fuertes y tienen una gran importancia biomecánica en garantizar el movimiento digital eficiente, manteniendo el tendón adosado a las falanges al realizar el movimiento de flexión, las segundas son delgadas y plegables, permitiendo a la vaina tendinosa ser flexible mientras mantiene su integridad.
DEDOS LARGOS Los tendones de los dedos largos, en el canal digital, deben estar opuestos al hueso. Eso se consigue gracias a las poleas que mantienen el tendón adherido al hueso, ya que si no estaría muy por delante y no haría su función de forma correcta.
Estas poleas son importantes y hay dos: - Polea A2: A nivel de la primera falange, zona proximal a F1.
o C1: Cuello de F1 o A3: Placa palmar de IFP o C2: Zona proximal F2 - Polea A4: A nivel de la diáfisis F2 o C3: Cuello F2 o A5: Placa palmar IFD o Ligamento anular del carpo (canal carpiano) Si están afectadas, se tienen que intentar reparar como sea. Si no se pueden reparar estas 2, las demás deben estar en buen estado. Si las poleas no funcionan bien, aunque solo quede una en cada falange, la sutura no servirá.
Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán FLEXOR LARGO DEL PULGAR A nivel del pulgar la polea más importante es la polea oblicua.
- A1: MTCF - A2: IF - Oblicua: Diáfisis F1 NUTRICIÓN VASCULARIZACIÓN - Aporte vascular dorsal - Canal digital tiene vínculos de las arterias diafisarias transversas retro-tendinosas (arterias colaterales).
- Extremos tendinosos: inserción muscular y ósea - Vascularización pobre en zonas alejadas de vínculos y en las poleas por la presión.
- Hilos de sutura en la mitad anterior.
BOMBA SINOVIAL - Deslizamiento del tendón - Alimentación por difusión/perfusión - Zona anterior es avascular - Evacuado por sistema vascular dorsal.
CICATRIZACIÓN EXTRÍNSECA - Invasión fibroblástica (genera adherencias, bloqueo tendinoso del canal digital).
- Evitar maniobras traumáticas - Utilizar material de sutura no re-absorbible menos inflamatorio INTRÍNSECA - Proliferación fibroblástica + síntesis de colágeno - En ausencia de aporte vascular, aporte sinovial - Cicatrización sin adherencias.
MECANISMO LESIONAL Lo primero que hacemos es ver dónde está el corte y explorarlo. Los tendones se retraen al ser cortados y muchas veces al explorar el corte no vemos el tendón porque queda escondido. Interrogatorio sobre la naturaleza del agente, la contaminación, la fuerza… - Dedo en flexión, el extremo distal se aleja de la lesión cutánea, al extender el dedo.
- Sección en extensión, recuperación de los extremos distales en flexión de la IF Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán EXAMEN FISICO - Efecto cascada, muñeca en posición neutra, flexión progresiva del índice.
- Flexión dorsal forzada de la muñeca, flexión de los dedos. Si la sección es tendinosa, actitud en extensión.
- Presión de la musculatura del antebrazo hace flexionar ligeramente los dedos. Los dedos no se flexionarán si hay un tendón cortado. No revela lesiones parciales.
Flexión activa: - Flexor profundo: Extensión del MTF y IFP y flexión de IFD. Hacer que el paciente doble la IFD, si se flexiona, significa que el flexor profundo funciona.
- FS: Extensión MTF y flexión IFP (1/3 negativa en 5º por ausencia de FS) - Flexor largo pulgar: Flexión de IF contra resistencia.
Flexor superficial Flexor largo del pulgar Flexor profundo LESIONES ASOCIADAS Pruebas complementarias para ver si hay lesiones asociadas al corte a parte del propio corte.
- Fracturas articulares, diafisarias… Modifican el canal digital y generan adherencias.
Siempre estabilizar hueso en caso de fractura para tener un buen soporte y luego reparar las partes blandas.
Estudiar sensibilidad dedos para ver si hay afectación de los nervios. Si no nota bien, hay que explorar los nervios para ver que no estén cortados.
- Lesión nervios colaterales: discriminación entre 2 puntos, sensibilidad - Lesión arterias colaterales comprometen resultado de la reparación tendinosa.
TRATAMIENTO Debe realizarlo un cirujano experto. Es microcirugía, muchas veces se utilizan gafas de aumento y suturas muy finas.
Debe repararse todo lo que este lesionado e intentar suturar el tendón de la manera más limpia posible sin que quede adherido a partes blandas que dificulten su movimiento. La agresión peritendón aumenta la invasión fibroblástica y las adherencias.
VIAS DE ABORDAJE Ampliamos las heridas lo mínimo posible. Respecto el corte, ampliamos la herida en zig-zag para no cruzar de manera perpendicular los pliegues. Siempre intentar lesionar las partes blandas lo menos posible, mínimo abordaje para que haya menos cicatriz y menos rigidez. Cicatrices siempre lo más pequeñas posibles.
Si al ampliar no encontramos el tendón retraído, hay que ir a buscarlo más internamente para hacerlo llegar donde queremos y poder suturarlo.
Buscar extremos del tendón, los fijamos para que no se escapen y miramos las lesiones asociadas.
Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Incisiones dorso-laterales: Poca tensión cutánea, control de 1 solo pedículo NV y difícil acceso al canal digital.
En heridas transversas u oblicuas  Ampliación en bayoneta o en T Las lesiones en la palma se amplían en zi-zag.
REPARACIÓN DE LAS POLEAS Incisión parcial justificada para la reparación tendinosa.
Incisión completa solo en poleas cruzadas.
Destrucción por el propio traumatismo  Reparación de A2 y A4.
Técnica de Lister Injerto de ligamento dorsal del carpo o injerto tendinoso. Paso simultaneo alrededor de los tendones flexores y extensores. Sutura sobre si mismo.
TÉCNICAS DE SUTURA En general, lo que se debe hacer es restaurar la anatomía de la manera más correcta posible y que quede como era o lo más parecido posible.
Deben ser suturas sólidas para una movilización precoz.
Se intenta no causar isquemia en el tendón y que quede lo más lineal posible. Se hace con hilos muy resistentes y que se reabsorben con el tiempo. Son hilos que tardan en reabsorberse pero que con el tiempo evitan molestias secundarias en las suturas.
- Kessler  Los más usados - Kleinert - Tsuge - Sutura epitendinosa Kessler  Sutura en cuadro en cada extremo. Nudo interior a nivel de la sección. Aumenta la solidez con la sutura epitendinosa con 6/0 (surjet) REPARACION SEGÚN LA ZONA Según la zona del corte, hay ciertas peculiaridades - Dedos largos Zona 1: Puede que el corte este en una zona donde queda tendón distal o puede que el corte este cerca del hueso. Se debe anclar el tendón al hueso se diferentes maneras. Diagnóstico precoz. Importante reparar 2º y 5º dedo para restaurar la pinza y la prensión.
- Dedos largos Zona 2: Es la zona de lesión más frecuente. En general, suelen estar cortados los dos tendones, superficial y profundo. Es la zona más exigente porque hay que mantener las poleas A2 y A4. Además, no hay partes blandas, pasa por el canal y hay muchas posibilidades de que el tendón se adhiera. Apertura del canal digital (todas las cruzadas, parcial anulares). Justificado sacrificar una cintilla para evitar el bloqueo.
- Dedos largos Zona 3: Buen pronóstico, FS y FP.
- Dedos largos Zona 4: Graves, lesión FS, FP, nervio mediano y FPL. Apertura completa del canal del carpo (evitar compresión del nervio mediano).
- Dedos largos Zona 5: Graves. Lesión FS, FP, nervio mediano, nervio cubital, arterias, FPL y flexores de la muñeca.
Lesiones parciales Reparar siempre, sobretodo en zona 2, evita: - Rupturas secundarias - Invasión fibroblástica Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán PÉRDIDA DE SUSTANCIA TENDINOSA Se cogen tendones menos importantes o tendones donantes (como el palmar menor) cuando hay un corte más exagerado y hay perdida de sustancia tendinosa y no se puede empalmar el propio tendón.
Si la lesión es muy extensa y es irreparable con riesgo de infección, se coloca una barra de silicona. Se curan las partes blandas y se hacen curas y cuando esta todo curado, se coge un tendón donante y se repara la lesión tendinosa.
Injerto a las 8-12 semanas.
REPARACIÓN DE LESIONES ASOCIADAS - Osteosintesis estable para Fx de MTCF: Evita el desarrollo de adherencias y favorece la movilización precoz.
El pronóstico final lo da la cobertura cutánea.
TRATAMIENTO POST-OPERATORIO Una vez operado, se inmoviliza durante 4-5 días de manera fija. Para que el flexor este relajado se colocan todas las articulaciones en flexión, así queda relajado y nos evitamos que salte la sutura con una contracción involuntaria.
Esto no puede estar así las 6 semanas de reparación que tarde el tendón. Si se mantiene así, después no habrá quien mueva la articulación. Debe empezar a moverse lo antes posible, pero con cuidado. Una vez pasada la primera semana, se quitan los puntos de la piel y con la misma férula, se mantiene muñeca e metacarpofalangicas flexionadas pero el dedo se deja libre para que el paciente vaya moviendo el dedo poco a poco. Esto es bueno y necesario para evitar adherencias. Si se tiene inmovilizado durante 6 semanas todas las adherencias impedirán que el tendón vuelva a resbalar.
- Vendaje compresivo para evitar hematomas - Férulas de yeso adaptadas; relajación del aparato flexor  Dorsal, 30o flexión muñeca, 40o flexión MTCF y 30o IF.
- Férula termoadaptada: A los 3 días  30o flexión muñeca, 60o flexión MTCF y extensión IF Sistema Kleinert: Elástico en la uña + polea de reflexión a nivel del pliegue palmar distal Duran: Es una técnica de movilización protegida. Es un método más sencillo que el Kleinert. Realizada por el fisioterapeuta. Flexión pasiva de IFP e IFD, extensión activa. Menor riesgo de re-rupturas que con el Kleinert si el fisioterapeuta tiene experiencia.
Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán APARATO EXTENSOR El aparato extensor se encuentra situado bajo la fina piel dorsal de la mano. Esta ubicación superficial lo hace muy vulnerable a traumatismos y favorece que sus lesiones sean muy frecuentes, produciéndose la mayoría de ellas a nivel de las articulaciones.
Es más agradecido que el aparato flexor. Son tendones de sutura más fácil y es más vulnerable. Prácticamente no hay partes blandas. Estos extensores tienen uniones inter-tendinosas/expansiones de interóseos entre ellos y aunque se corte uno, es difícil que quede retraído y se vaya muy lejos.
Diferenciamos diferentes zonas donde el tratamiento será diferente: Son 8 zonas topográficas.
En ocasiones son desapercibidas, sobretodo en lesiones proximales a la MTCF El tendón extensor, al llegar al dedo, pierde la estructura tubular y se convierte en lo que llamamos aparato extensor, que tiene uniones a diferentes zonas de la falange. Importante la inserción a nivel de la segunda falange.
ANATOMÍA Y BIOMECANICA Aparato extensor: - Tendones extrínsecos: unión músculos en 1/3 medio del antebrazo.
- Interóseos y lumbricales Tendón propio del meñique e índice, pulgar y común están individualizados en el carpo por el ligamento anular.
Junturae tendinum: Uniones intertendinosas a nivel de la metáfisis MTC.
Secciones proximales desapercibidas.
DEDOS LARGOS - Lumbricales: cintillas media y lateral - Interóseos: aparato extensor a F1, cintillas media y lateral - Cintillas sagitales: se fijan en el ligamento interMTC - Cintilla media: inserción en base F2 (originada en la trifurcación de intrínsecos y extensor) - Cintillas laterales: F3 (origen de fibras interóseas y lumbricales).
- Extensión de la cadena digital: Coordinación entre el aparato extrínseco y el intrínseco. El aparato extrínseco solo extiende F1. Los interóseos extienden F2 y F3.
- Ligamentos retinaculares anclan el aparato extensor a F2 y coordinan los movimientos de F2 y F3. El transverso evita la hiper-extensión de IFP (cuello de cisne) PULGAR - Sistema intrínseco: Abductor corto, aductor y flexor corto. Extensión de la falange distal.
- Sistema extrínseco: Extensor corto y largo  Hiper-extensión F2 y principal extensor MTCF - Unión a nivel de MTCF formando una banda que estabiliza el extensor largo.
Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán EXPLORACION FISICA DEDOS LARGOS - Extensor propio del índice y del meñique  Autonomía para extensión total cuando 3º y 4º dedos están en flexión. Como tienen dos extensores, se bloquea el extensor común (hacer cuernos), de manera que se extienden los extensores propios y no los comunes.
- Uniones inter-tendinosas enmascaran secciones proximales.
- Extensión contra-resistencia de cada falange.
- Extensión activa de F3 con extensión de F2 (cintillas terminales intactas).
PULGAR - EPL: Levantar el pulgar con hiper-extensión de IF - Extensor corto: contra-resistencia de F1 TECNICAS DE REPARACION Tratamiento ortopédico Según la zona de lesión hay diferentes tipos de reparación: Zona 1: Avulsión cerrada (dedo en martillo) - Extensión de IFD, libre IFD - No hiper-extensión (Altera vascularización) - Férula Stack, plexiglás - 4-6 semanas Zona 3: Avulsión de la cintilla media. Si es una sección abierta, se intenta coser tendón y herida. Si es una sección cerrada, pasa igual que en la zona 1, se coloca una férula y se repara sola.
- Férula en flexion MTCF 20o y extensión IFP.
- Movilización activa de la IFD - 3-4 semanas, post. solo férula en extensión de IFP 2 semanas.
Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Tratamiento quirúrgico vías de abordaje Zona 1: - Evitar la lesión de la matriz ungueal - Desinserciones importantes - necrosis cutánea - Incisión transversa al pliegue IF - Prolongación en “L” o en “V” Zonas 2, 3 y 4: Lesiones transversas u oblicuas ampliación en “S” o bayoneta.
Zona 5: - Abordaje transverso si varias articulaciones MTCF están afectadas.
- Incisiones longitudinales IMTC (no superponer cicatriz tendinosa a la cutánea) Zonas 6, 7 y 8: - Evitar grandes desinserciones (pobre vascularización) - Ampliar herida con incisiones cortas y sinusoidales.
TÉCNICAS DE SUTURA Cuanto más nos acercamos al antebrazo, los tendones pasan a ser más cilíndricos. Se usa un hilo muy inerte, reabsorbible.
Zona 7, 8: igual que los flexores Otras zonas: puntos en “U” INMOVILIZACION La inmovilización se hará al revés. Se mantendrá relajada la articulación del aparato extensor. Intentar que enfermo mueva la zona de manera pasiva poco a poco. Las adherencias a la piel son muy frecuentes porque hay muy pocas partes blandas. Evitar extensión activa durante esas 5 semanas.
- Vendaje compresivo - Férula en posición relajación del aparato extensor - Muñeca en dorsi-flexión de 45o - MTCF a 30o - IFP e IFD en extensión MOVILIZACIÓN PROTEGIDA Movilización pull-out (zonas 1 y 3): - Limitar flexión activa de la IFP e IFD a 30o 3semanas - Flexión activa completa a las 5 semanas.
Resto de zonas: - A las 48 horas ortesis dinamia, polea de soporte en F1 (zonas 5 a 8) y F2 (zonas 3 y 4) - Muñeca en extensión a 30o - MTCF libres en zona 5 a 8 - MTCF a 20o flexión en zonas 3 a 4 - S hay perdida de sustancia tendinosa, esperar un mínimo de 2 semanas para la movilización.
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