PMQSL-11-Traumatismos del muslo, rodilla y pierna (Parte 1) (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura PMQSL
Año del apunte 2016
Páginas 3
Fecha de subida 14/03/2016
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D 11 PMQ Locomotor Traumatismos de muslo, rodilla y pierna Fractura de la diáfisis femoral La diáfisis se extiende desde 5cm por debajo del trocánter menor hasta unos 5 cm por encima de la metáfisis distal, donde empieza la zona supracondílea. La cortical es la más gruesa del organismo. El fémur se encuentra rodeado de abundantes masas musculares cuya vascularización se anastomosa con la cortical ósea, directamente o a través de la circulación perióstica. Todo esto favorece la formación de callo hipertrófico, si se respeta su fisiología.
Es un lugar frecuente de fracturas pero debido a su gran resistencia, requiere de impactos de alta energía para romperse (250N).
Los objetivos en este tipo de fracturas son: promover la consolidación y movilización del paciente y restaurar la función.
El tratamiento quirúrgico mediante clavos intramedulares es más eficaz que el conservador. El enclavado intramedular (desde el trocánter mayor hasta 2 cm por encima de la rodilla) ofrece una reducción anatómica, una fijación estable y permite la movilización precoz. Los clavos serán encerrojados en fracturas inestables y sin encerrojar en las estables.
La clasificación de Winguist se basa en el grado de conminución (superficie de contacto entre los extremos fracturados): Grado I >75%; grado II >50%; grado III >25% y grado IV: no existe contacto permanente. Las I y II se consideran estables (clavos sin encerrojar o simples) y las III y IV inestables (clavos encerrojados).
Suelen conllevar lesiones asociadas por la alta energía del traumatismo. La fractura de fémur es la más frecuentemente asociada a Traumatismo cráneo encefálico, torácico y/o abdominal (62%). Su rápida estabilización desempeña un importante valor pronóstico. Otras fracturas a las que con menor frecuencia se asocia la fractura de fémur son: la femoral bilateral, tibial ipsilateral, cadera ipisilateral o lesiones arteriales y neurológicas.
El examen radiográfico debe hacerse con placas largas que abarquen toda la diáfisis femoral. Se harán también radiografías de pelvis y rodillas.
Las complicaciones no se diferencian del resto de las fracturas: infección (en lesiones abiertas), pseudoartrosis, consolidación viciosa, rigidez de rodilla (se previene con la movilidad y los ejercicios precoces).
El síndrome de embolia grasa se produce por la gran movilización de la médula ósea. Se caracteriza por la presencia de corpúsculos grasos en el parénquima pulmonar. Los signos clínicos (disnea, petequias...) aparecen durante las 48 horas siguientes al traumatismo. A partir del 3er día se puede pensar en una embolia pulmonar como complicación, antes es más lógico pensar en una embolia grasa. Para el diagnóstico del síndrome de embolia grasa nos valemos de los Criterios de Gurd (deben aparecer 1 mayor y 4 menores): Mayores - Petequias axilares / subconjuntivales.
- Hipoxemia (PO2 > 60 mm Hg).
- Depresión del SNC.
- Edema pulmonar.
Menores – Taquicardia (>110 ppm) – Fiebre (>38,5°C) – Émbolos en la retina.
– Grasa en orina y/o esputo.
– ↓ de plaquetas – ↑ de VSG.
Fracturas de la extremidad inferior del fémur Tanto de la zona epifisaria o condílea como de la metafisaria o supracondílea. La vascularización es abundante. Tienen pronóstico de cierta gravedad por la dificultad para su correcta reducción y su repercusión en la articulación de la rodilla (función y estabilidad). Estas fracturas son frecuentemente conminutas y abiertas, y pueden asociar lesiones del paquete vásculo-nervioso. No son raras en politraumatizados. Clínica: acortamientos, angulaciones y deformaciones.
Los objetivos son la recuperación longitudinal (reducción ortopédica), alineación del miembro (congruencia articular), fijación estable y movilización temprana de la rodilla (evita anquilosis fibrótica).
Clasificación en supracondíleas, unicondíleas con trazo en el plano sagital, unicondíleas con trazo en el plano frontal, bicondíleas, supracondíleas (intercondíleas asociadas a supracondíleas), fracturas osteocondrales y fracturas de Hoffa. Esta Traumatismos de muslo, rodilla y pierna 1 D 11 PMQ Locomotor última es una unicondílea que se produce con la rodilla en semiflexión por una fuerza tangencial al plano frontal, dando lugar a una fractura vertical de la parte posterior del cóndilo.
Las complicaciones son las lesiones vasculares y nerviosas (femorales y poplíteos). Si pulsos ausentes realizar eco-Doppler y siempre arteriografía. También auscultar para oír el frémito. Hay que explorar también las partes blandas.
El tratamiento en el lugar del accidente incluye la valoración del estado neurovascular, limpieza y cubrimiento de las heridas con apósitos estériles y analgésicos i.v. En el servicio de urgencias se explorará la rodilla verificiando la integridad del mecanismo extensor, comprobando si hay ocupación articular (signo del choque rotuliano), la estabilidad ligamentosa y el estado neurovascular y se explorarán las partes blandas. Se pedirá Rx, TAC, RM y artrocentesis.
En el caso de las fracturas de rótula no desplazadas con mecanismo extensor intacto se tratan con férula en extensión de la rodilla, muletas, deambulación con carga parcial del peso corporal y 6 semanas de inmovilización. Si están desplazadas, abiertas o con lesión del aparato extensor se envían al especialista para reducción abierta y osteosíntesis.
Las fracutras del cóndilo femoral, las espinas tibiales y al tuberosidad anterior y meseta tibial son tratadas por el especialista. Existen dos opciones de tratamiento: -Inmovilización con yeso (procedimiento incruento): sólo en no desplazadas o mínimamente desplazadas, estables o impactadas. Tolerables dismetrías <1.5 cm y desplazamientos de 7-10º en el plano frontal y sagital.
-Cirugía: de elección en la mayoría de los casos. Los principios de osteosíntesis son: el análisis preoperatorio, reparar las lesiones asociadas, reparar la superficie articular y reducción mediante procesos indirectos (tracción a distancia) en casos de fragmentos múltiples para su alineamiento. En algunos casos es necesaria la utilización de injerto autólogo de hueso iliaco. Se puede suplementar la osteosíntesis mediante el apoyo extríseco de una osteosíntesis estable (clavo-placa o tornillo-placa).
La cirugía de fractura de huesos osteoporóticos mejora sus resultados con la utilización de nuevo instrumental.
Resultados: buenos en fracturas de la rótula, espina tibiales y tuberosidad tibial anterior sin desplazamiento. El resto no obtienen buenos resultados.
Si no se identifican las lesiones neurovasculares, fracturas abiertas, las lesiones del mecanismo extensor de la rodilla o no se consultan las lesiones intraarticulares desplazadas con el especialista habrán responsabilidades médico legales.
Traumatismos de muslo, rodilla y pierna 2 D 11 PMQ Locomotor Lesiones del aparato extensor de la rodilla Consta de un elemento motor muscular (cuádriceps) y de uno transmisor de deslizamiento (tendón cuadricipital, la rótula y el tendón rotuliano), con un punto de anclaje en la tuberosidad anterior de la tibia y dos elementos equilibradores del centraje (alerones rotulianos) Niveles de lesión - Cuádriceps-tendón cuadricipital (suprarotuliana): transversal. Cerca del polo superior rotuliano. Edad avanzada u obesos.
-Rótula (transrotuliana).
- Tendón rotuliano (polo inferior de la rótula): total o parcial. Similar a la del t. cuadricipital pero con más impotencia funcional.
- Tuberosidad tibial anterior: adolescentes y jóvenes, con arrancamiento óseo de la misma.
Tratamiento: en todos los casos de desplazamiento o incongruencia articular.
Fractura de rótula Lesión más frecuente. Pueden producir rigideces, atrofias, condromalacias y artrosis. Clasificación Fracturas que lesionan el aparato extensor Fracturas que no lesionan el aparato extensor Transversal simple Fractura vertical, sagital o frontal.
Transversal con fragmento inferior conminuto Fractura parcelar de la punta (extraarticular) del polo Fractura transversal con fragmento superior conminuto supero externo, del polo superointerno, de los reboredes Fractura conminuta (hueso en fragmentos pequeños) laterales externos o internos (frac. Lognitudinal) La mayoría se producen por trauma directo, pudiendo asociarse a luxación posterior de la cadera (accidente de tráfico). La causa indirecta es rara y se da por contractura violenta del cuádriceps con rodilla semiflexionada.
Clinica: primero hendidura por diástasis de los fragmentos, después aumento de volumen por derrame o hemartrosis. Fragmento superior desplazado hacia arriba por tracción del cuádriceps. Movimientos de lateralidad de los fragmentos. El paciente mantiene la rodilla en flexión por incapacidad de extensión activa. Hay que valorar pulso pedio y sensibilidad.
Pediremos una Rx anteroposterior, de perfil y axial. Haremos Rx bilateral comparativas para descartar la rotura bipartita. El TAC y la artroscopia (en lesiones condrales) son opcionales.
El tratamiento debe conseguir un plano de desplazamiento perfecto y una estabilización suficiente para comenzar la rehabilitación lo antes posible. La patelectomía total se realiza solo en casos concretos. Tipos de tratamientos: -De emergencia: reposo en férula de extensión y antiálgicos.
-Conservador: fracturas no desplazadas. Calza de yeso 4 sem, ejercicios isométricos del cuádriceps. Rehabilitación rodilla.
-Quirúrgico: Osteosíntesis como el Obenque en las fracturas transversales o a dos fragmentos, vendaje elástico y ejercicios inmediatos de flexoextensión de rodilla sin apoyo; caminar a las 4 sem tras control por Rx. Patelectomía parcial del polo inferior de la rótula que no exceda el tercio de la misma. Patelectomía total en caso de fractura conminuta seguida de sutura cabo a cabo del aparato extensor; rodillera de yeso y, deambulación después de los quince días y retiro del yeso a las cuatro o seis semanas.
Complicaciones: infección, adherencias, rigidez, atrofia muscular, pseudoartrosis y pérdida de la mecánica articular.
// Continúa en parte 2 con luxación traumática de rodilla Traumatismos de muslo, rodilla y pierna 3 ...

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