Seminaris Fisiologia Digestiu (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Aparell digestiu i genitourinari
Año del apunte 2016
Páginas 6
Fecha de subida 12/09/2017
Descargas 0
Subido por

Vista previa del texto

SEMINARIS APARELL DIGESTIU SEMINARI 1 La Laura Bernaus és una cooperant de organització no governamental, de 32 anys d’edat que treballa al Chad, ajudant a la construcció i organització d’un consultori de primària. Abans d’anar al lloc, va rebre totes les vacunes i va esser advertida de no consumir aliments no processats. Tot i això, va esser contagiada per una soca de de Shigella Enteritidis que causa una diarrea secretora. Aquesta situació li va arribar a produir una diarrea d’uns 8-9 litres al dia, sense contingut purulent o hemàtic. A l’hospital presenta com a constants TA 90/45 mmHg; 135 bpm i 2.1 mEq/L de K+ (al voltant de 4.5 normalment).
Com a tractament, va rebre medicació antidiarreica, antiemètics (impedeixen el vòmit) i antibiòtics (un cop s’ha fet l’antibiograma i el coprocultiu). Es va tractar també amb a solució de rehidratació de l’OMS, recuperant-se sense cap problema.
1) Quin és el volum total secretat i ingerit en el tub gastrointestinal, cada dia, en situació de salut? Indica quant es secreta en cada tram del tub digestiu. Si el volum de femta és d’uns 200 mL/d, quanta aigua s’absorbeix cada dia? (Les xifres exactes varien) En situació de salut ingerim aproximadament 2L d’aigua al dia.
Secretem: - 1L de saliva 2-3L de sucs gàstrics 1-2L de suc pancreàtic Intestí prim (duodè i jejú)  2L 0,5-1L de bilis Gairebé res a l’intestí gros En total, el volum secretat i ingerit és d’uns 10L d’aigua. L’intestí està contínuament absorbint aigua.
ABSORCIÓ = INGESTA + SECRECIÓ – EXCRECIÓ = 2000 + 8000 – 200 = 9800 mL/dia 2) Quina és la definició de la diarrea? Diferencia els 4 mecanismes de la diarrea: osmolar, inflamatòria, motora i secretora.
La diarrea es defineix com l’alteració intestinal caracteritzada per un augment de volum, fluïdesa i freqüència de les deposicions. És un signe mesurable. Els 4 grans mecanismes són: - - Diarrea osmolar: causada per la presència de molècules osmòticament actives a la llum intestinal. Com que aquestes no es poden absorbir, l’aigua surt per osmosi i per tant serà expulsada per la femta (la femta tindrà una osmolaritat més alta).
Diarrea inflamatòria: deguda a l’absència de mucosa (destruïda), no es podrà absorbir. Veurem restes de cèl·lules (pus) a la femta. Causada per infeccions víriques, bacteris...
Diarrea motora: el tub digestiu no manté el ritme adequat per facilitar l’absorció, l’únic factor alterat és la paret muscular.
Diarrea secretora: algun tram del tub digestiu secreta més del que li toca, sent la osmolaritat dels osmòlits normal. Es secreten més electròlits a causa d’una alteració en el transport d’aigua i electròlits.
Aquests mecanismes es poden barrejar.
3) Com estaria el hiatus osmolar fecal? El hiatus osmolar fecal (GAP) és un indicador de l’osmolaritat de la femta provocada pe substàncies diferents de Na i K.
Carolina Parrilla Fernández i David Revuelta Quintero 1 SEMINARIS APARELL DIGESTIU GAP = (Osm[Na, K] ∗ 2] − Osm real (quanta osmolaritat tenim en femta i quanta es déu a Na i K) Si l’osmolaritat es déu a altres causes apart de Na i K  ↑GAP: hi haurà molècules osmòticament actives.
En el cas de la diarrea secretora, al tractar-se d’un desequilibri en la secreció d’electròlits (Na i K) el GAP estarà augmentat, ja que la causa de la diarrea no és cap altra factor diferent d’aquests.
4) La Laura va patir una diarrea secretora a causa d’una enterotoxina. Fes un esquema de l’enteròcit i com causa aquesta enterotoxina la diarrea, indicant el paper de GMPc, CFTR en l’enteròcit de la cripta de Lieberkühn.
En condicions normals: Cl- activa CFTR ENTERÒCITS AMPc VIP CFTR Na+ H2O La toxina s’uneix al receptor de VIP com un agonista. Activa l’adenilat ciclasa irreversiblement, i per tant es genera AMPc i el canal de Cl estarà sempre obert. Surten contínuament Na i Cl, els quals arrosseguen l’aigua, provocant la diarrea secretora.
El còlera activa irreversiblement CFTR: transporta aigua fins que la cèl·lula mori.
5) Per què hi havia una hipotensió? Per què hi havia un increment de la FC? La pacient està perdent aigua plasmàtica: això fa disminuir la pressió, causant una hipotensió per pèrdua de volum.
Per evitar un shock s’augmenta el batec del cor (freqüència cardíaca) perquè la sang pugui arribar a tots els teixits.
TA = DC ∗ RP 6) Com esperaries trobar els nivells d’aldosterona i d’angiotensina II? Per què? Haurien de ser alts perquè no arriba prou sang als ronyons. L’angiotensina II es secreta en baixades de pressió arterial i té un efecte de reabsorció d’aigua en els túbuls col·lectors renals i vasoconstricció per augmentar la pressió.
L’aldosterona també estarà lata perquè promou la retenció de Na+ i expulsió de K a nivell renal.
7) Per què hi havia una concentració tan baixa de K? La hipopotassèmia és deguda a l’acció de l’aldosterona, la qual promou l’excreció de potassi i reabsorció de Na.
Carolina Parrilla Fernández i David Revuelta Quintero 2 SEMINARIS APARELL DIGESTIU SEMINARI 2 Acudeix a la vostra consulta un executiu junior de banca de 28 anys. En els darrers 4 mesos, ha notat episodis intermitents de dolor abdominal, amb diarrea acompanyant. Primer es pensava que era una qüestió de l’estrès, però després va recordar que ala seva família hi ha parents intolerants a la lactosa i també al gluten.
A l’examen físic no es detecta cap anomalia, i una enquesta nutricional revela que sovint els episodis es poden associar a la ingesta de lactis o derivats. Degut a aquests antecedents, li demaneu el test de la lactosa-H2 a l’alè, que confirma la intolerància. Addicionalment, demaneu els valors del gap osmolar fecal, que són augmentats. Per a confirmar el diagnòstic, el pacient fa una dieta amb restricció de la lactosa durant una setmana, que li elimina aquests episodis de diarrea i dolor abdominal.
1) Descriu la digestió dels carbohidrats, indicant el paper de les secrecions salivals, pancreàtiques i dels enzims al cantell en raspall. Quins són els productes principals derivats d’aquesta digestió? La digestió és un procés fisicoquímic que serveix per a degradar els polisacàrids en monosacàrids. Els humans no tenim beta-amilasa, i la alfa-amilasa és l’únic enzim que tenim a la saliva. Aquest enzim quan arriba a l’estomac s’inactiva degut a la presencia de HCl.
Primer l’aliment entra a la cavitat bucal i estimula la secreció de saliva que conté enzims digestius, com l’amilasa salival que degrada els midons i part del glucogen per donar monòmers de glucosa i de maltosa. Això passa per l’esòfag i l’estómac sense degradar-se fins arribar al duodè. Al arribar al duodè s’hi torna a afegir alfa-amilasa. És per això que el pàncrees també secreta amilasa, destinada a digerir els polisacàrids restants a l’intestí prim (és un mecanisme de seguretat). A l’intestí prim es secreten diferents enzims per degradar els disacàrids (ja que ni disacàrids ni trisacàrids poden ser degradats a la boca o altres parts del tub digestiu), es troben en les microvellositats (cantell en raspall), i són: maltasa, sacarasa, isomaltasa, lactasa i tehalasa. Com a productes finals de la digestió s’obtenen glucosa, fructosa i galactosa.
2) Descriu l’absorció dels carbohidrats: Enteròcit Capil·lar A la membrana luminal de l’enteròcit trobem SGLT-1. El sodi i la glucosa entren a favor de gradient, i la glucosa surt al torrent sanguini mitjançant GLUT-2 (transportador de la membrana basal) també a favor de gradient.
A la membrana basal que contacta el torrent sanguini hi trobem una bomba Na/K. Com que hi ha més sodi fora que dins de la cèl·lula serà un transport en contra de gradient per expulsar l’excés de sodi causat per SGLT-1 (2 Na/1 glucosa). Seria més eficaç donar una solució de glucosa amb sodi a algú amb deshidratació per poder absorbir aigua més eficaçment.
Carolina Parrilla Fernández i David Revuelta Quintero 3 SEMINARIS APARELL DIGESTIU Si fallés la ATPasa, s’acumularia glucosa a la llum. Com que és osmòticament activa, al no poder entrar tampoc podrà entrar sodi i ni aigua, i el pacient farà una diarrea i una hipoglucèmia.
GLUT-5 fa entrar fructosa. S’absorbeix ràpidament ja que o necessita cap ATPasa i tampoc hi intervé el sodi.
Al ronyó esdevé exactament el mateix mecanisme de reabsorció de glucosa.
3) Descriu els passos implicats en la digestió i absorció de la lactosa: Com ja sabem la lactosa és un disacàrid, per tant es digerirà a l’intestí prim per la lactasa. Obtindrem galactosa i glucosa. Aquests monosacàrids s’absorbiran pels transportadors citats prèviament (SGLT-1 i GLUT-2).
L’enteròcit neix al fons de les criptes de Lieberkuhn. A mesura que va madurant, es va desplaçant a la punta de la vellositat i va adquirint els enzims (entre ells la lactasa). Només els enteròcits de les vellositats (madurs) tenen capacitat de digerir la lactosa.
No totes les races ni totes les edats tenen la mateixa quantitat de lactasa: com més grans, menys lactasa. Els individus de raça negra i asiàtica també en tenen menys.
4) Descriu com la intolerància a la lactosa causa diarrea: Es tracta d’una diarrea osmòtica. La intolerància a la lactosa es produeix per una falta de lactasa a l’intestí prim. Al no poder degradar-se, s’acumula al final de l’intestí prim i còlon i és fermentada pels bacteris intestinals, donant un excés de gasos i àcid. Aquests gasos sortiran per tres vies: l’alè (L’H2 al absorbir-se al torrent sanguini passa als pulmons i s’expulsa per l’alè), per flatulències, o causen distensió abdominal, fent pressió i causant dolor. La lactosa, al ser una molècula osmòticament activa, arrossega l’aigua de l’espai intercel·lular a la llum intestinal i s’excreta amb la femta.
5) El test de lactosa-H2, que es basa en mesurar el gas hidrogen en l’alè després de la ingesta de lactosa, va ser positiu. Per què? Perquè part dels gasos produïts són hidrogen, i aquest no va al còlon, sinó que s’elimina per respiració perquè travessa molt bé les mucoses.
6) Per què l’hiatus osmolar fecal era augmentat? L’hiatus osmolar és un indicador de l’osmolaritat de la femta provocada per molècules diferents de sodi i potassi. En aquest cas tindrà un valor elevat perquè la causa de la diarrea és la lactosa, és a dir, es tracta d’un paràmetre que el GAP sí té en compte.
7) Quin seria el tractament a llarg termini? Primer es restringeixen els aliments que continguin lactosa. Quan el pacient presenti millores, es podria recomanar una ingesta moderada i progressiva de lactosa per causar un canvi adaptatiu de la flora intestinal: pot ser que el pacient comenci a fabricar lactasa, però en general presentarà menys flatulències degut a la disminució de producció d’hidrogen. També es podria plantejar el subministrament de lactasa per via oral.
Carolina Parrilla Fernández i David Revuelta Quintero 4 SEMINARIS APARELL DIGESTIU SEMINARI 3 En AH és un pacient de 35 anys que es va diagnosticar de malaltia de Crohn (una patologia inflamatòria intestinal crònica) de 20 anys d’evolució. S’ha estat tractant amb antidiarreics i glucocorticoides, amb 2 remissions.
Tanmateix, en el darrer any va tenir una obstrucció intestinal que només es va poder resoldre amb una ilectomia subtotal (exèresi “extracció” del 80% de l’íleum).
Des de la cirurgia, el pacient presenta diarrea. La seva femta és oliosa, pàl·lida i amb olor molt marcat. Se li ha prescrit colestiramina per a controlar la seva diarrea. Tanmateix, segueix tenint esteatorrea. El pacient també rep injeccions mensuals de vitamina B12.
1) Indica els passos de la síntesi dels àcids biliars. Indica les diferències entre els àcids biliars primaris i secundaris.
Per què tenim sals biliars en comptes d’àcids biliars? Els àcids biliars es formen a partir de colesterol.
1. Reacció del colesterol amb l’enzim 7-alfa-hidroxilasa, donant 7-alfa-hidroxicolesterol 2. Trencament de la seva cadena més lateral, on es fixarà posteriorment el grup carboxil 3. A partir d’aquí s’obren dos vies on s’obtindran els ÀCIDS BILIARS PRIMARIS. Un cop sintetitzats es poden conjugar amb taurina o glicina per adquirir més capacitat d’emulsió a. en una actua l’enzim 12-alfa-hidroxilasa que donarà àcid còlic-CoA  taurocòlic o glicocòlic b. una altra via on no actua aquest enzim, on s’obtindrà àcid quenodesoxicòlic-CoA  tauroquenodesoxicòlic o glicodesoxicòlic 4. Aquests són transportats a l’intestí prim, arribant al duodè, on són desconjugats per acció de bacteris intestinals. Com a conseqüència pateixen una deshidroxilació en el carboni 7.
5. Finalment es transformen en ÀCIDS BILIARS SECUNDARIS Diferències entre àcids biliars primaris i secundaris:    Els àcids biliars primaris són sintetitzats pels hepatòcits a partir de colesterol, i els àcids biliars secundaris els formen els bacteris intestinals a partir de la desconjugació dels àcids biliars primaris.
La formació de sals biliars secundàries es fan a l’intestí prim per acció de bacteris intestinals.
Les primàries i secundàries tenen les mateixes funcions digestives L’àcid biliar no és en sí funcional, sinó que s’ha de convertir en sal biliar afegint-hi taurina o glicina. La diferència entre sals i àcids és una qüestió de pK de dissociació. Les sals tenen més afinitat a dissociar-se als pH duodenals.
2) Esquematitza la circulació enterohepàtica de sals biliars Els àcids biliars són secretats a l’intestí en forma de bilis en resposta a la ingesta d’aliments. Un cop les sals biliars han fet la seva funció, l’íleum les recull per enviar-les al fetge.
El 95% de sals biliars es reabsorbeix i el 5% restant s’excreta, i un 90-80% es reaprofita.
Les sals biliars són inhibidores de la 7-alfahidroxilasa.
Carolina Parrilla Fernández i David Revuelta Quintero 5 SEMINARIS APARELL DIGESTIU 3) Indica el paper de les sals biliars en la digestió i l’absorció de greixos Les sals biliars fan les següents funcions en la digestió: - Efecte emulsionant Trenquen els TAG en partícules més petites, augmentant la superfície d’actuació de les lipases pancreàtiques Funcions en l’absorció de greixos: - Un cop han actuat les lipases i obtenim els productes de digestió, les sals biliars ordenen la formació de micel·les. Tenen una part hidròfila fora i una part hidròfoba dins, la qual conté els àcids grassos. Així podem transportar els greixos a l’epiteli intestinal per esser absorbits.
4) Per què el pacient tenia esteatorrea després de la resecció ileal? Al no tenir l’íleum distal, no es poden reabsorbir les sals biliars i seran expulsades per la femta. Com que la producció de sals biliars és insuficient per aconseguir-ne els nivells que necessitem, el pacient no podrà absorbir els greixos degut a aquesta deficiència de sals biliars, i per tant farà una esteatorrea.
Aquest pacient no aconsegueix produir tantes sals biliars com en una situació normal, i no podrà realitzar la seva funció emulsionant.
Hi haurà més àcids biliars primaris que secundaris, ja que els secundaris es secreten contínuament.
5) El pacient presenta “diarrea biliar”. Per què les sals biliars causen diarrea, indicant el paper de la secreció de clorur? Per què en situacions normals no hi ha diarrea biliar? Les sals biliars no es poden reabsorbir, per tant se n’expulsaran grans quantitats per la femta. Les sals passen al còlon, allí s’uniran amb el seu receptor. Aquesta unió provoca que el còlon secreti clorur, cosa que provoca la secreció de sodi i aigua per difusió i donarà una diarrea secretora.
Una diarrea biliar es dóna a causa de l’expulsió de sals biliars per la femta. En condicions normals, una persona reabsorbeix les sals biliars, i per tant no farà una diarrea biliar ja que no l’expulsarà.
6) Indica com la colestiramina disminueix la intensitat de la diarrea La colestiramina s’uneix a les sals biliars i no deixa que siguin reabsorbides en condicions normals. En aquest cas evita que les sals biliars interactuïn amb els seus receptors del còlon, evitant així la secreció de clorur i la conseqüent diarrea secretora. Es seguiran expulsant greixos, però s’evitarà la diarrea.
7) Indica per què el pacient requereix injeccions mensuals de vitamina B12 Al no tenir íleum terminal, no podrà absorbir la vitamina B12, ja que és l’únic lloc on hi ha receptors de la vitamina B12.
Carolina Parrilla Fernández i David Revuelta Quintero 6 ...

Tags:
Comprar Previsualizar