Historia clinica en fisioterapia (2016)

Resumen Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 1º curso
Asignatura Fonaments científics, histórics i socials de la fisioteràpia
Año del apunte 2016
Páginas 19
Fecha de subida 16/06/2017
Descargas 1
Subido por

Vista previa del texto

Fonaments científics Anna Trigueros TEMA 5. HISTÒRIA CLÍNICA EN FISIOTERÀPIA HISTORIAL DEL PACIENT Història clínica: registre de totes les dades relatives al pacient, ja sigui en relació a la seva salut o a la seva malaltia. Des de el dia que vam nàixer fins al dia que morim.
Finalitats: - Avaluar la qualitat assistencial Docència Suport informatiu per a la recerca clínica Font de dades per a tasques de planificació o estudis epidemiològics i de salut publica.
Document jurídic Característiques: - Una historia clínica per pacient Element d’identificació unívoc del pacient Metodologia estandarditzada per al registre de dades Llenguatge acurat i intel·ligible Complir les mesures de seguretat i confidencialitat Informe clínic: document que resumeix un episodi concret del historial mèdic del pacient passat o present. S’utilitza amb una finalitat informativa i una legal.
Consideracions legals: - S’ha de mantenir mínim 5 anys la documentació clínica més rellevant des de l’alta.
Fins als 20 anys després de la mort del pacient.
El pacient: o o o o - El tema de la documentació clínica el recullen 3 lleis: o o o - Té dret i accés a la informació i contingut de la seva història clínica.
Lliurament de l’informe d’assistència o de l’informe que contingui les dades essencials de la història clínica (resum).
Lliurament de documentació que forma part de la història clínica (proves).
L’obtenció d’una còpia de tots i gran part dels documents que la integren.
Llei general de la sanitat 14/1986, de 25 abril.
Llei orgànica 15/1999, 13 desembre, de protecció de dades de caràcter personal.
Llei 41/2002, 14 novembre, és la bàsica i reguladora de l’autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d’informació i documentació clínica.
Un mal ús de la història clínica té implicacions legals en el codi penal (article 292): ⇒ L’accés a la història clínica sense autorització, amb divulgació o adulteració de les dades es considerat un delicte Fonaments científics Anna Trigueros El registre de la història clínica ha de ser precís, objectiu, complet, oportuna i confidencial.
Funcions de la història clínica - ASSISTENCIAL Docència Epidemiològica Investigació Avaluació de qualitat Planificació i gestió Jurídica ENTREVISTA CLÍNICA Tècnica individual de trobada entre el fisioterapeuta i el pacient/client.
- Interacció humana Requereix de l’entrenament d’habilitats i destreses per part del fisioterapeuta.
És un pilar fonamental de la relació fisioterapeuta-pacient (confiança) à aquest vincle es crea a la primera visita. Volem treure el màxim d’informació útil.
Funcions bàsiques - Establir un vincle i un compromís amb el pacient, compromís bidireccional.
Recol·lecció d’informació fonamental del pacient per poder-li solucionar el seus problemes.
Orientació professional en funció de l’exploració.
Objectius del pacient - Solucionar el seu problema de salut.
Rebre una atenció individualitzada.
Rebre una atenció continuada i coordinada.
Rebre tota la informació.
Objectius del fisioterapeuta - Disposar de tota la informació en relació amb el pacient.
Garantir la major qualitat de l’atenció fisioterapèutica.
Distribuir les activitats i el temps de forma adequada.
Proporcionar la informació necessària per elaborar protocols.
Tipus d’entrevistes clíniques - - Entrevista dirigida i concreta à sabem el problema que té el pacient i anem a buscar la màxima informació del que li passa. Preguntes de caràcter pur i curtes amb l’objectiu de treure la màxima informació. Curtes.
Entrevista elaborada à preguntes de caràcter més general i deixem que el pacient s’expliqui més extensament. Preguntes de caràcter més global.
Entrevista amb preguntes obertes à no focalitza en un tema concret, es deixa que el pacient parli. Normalment es comença amb: què et passa? Fonaments científics Anna Trigueros A tenir en compte: - Saber escoltar.
Actitud postural determinada que faciliti la comunicació.
No jutjar al pacient i prestarem atenció al que no ens digui de forma explícita.
Reflexió sobre el discurs del pacient (evasiu, incomplert, implícit...).
Prestar atenció a les emocions i pensaments que experimenti durant l’entrevista.
Llenguatge no verbal (actitud corporal, expressió facial, veu, reaccions neurovegetatives, característiques físiques del pacient...) En la primera entrevista clínica el pacient no ens donarà tota la informació que volem. És un pacient dinàmic que haurà d’anar evolucionant.
ANAMNESI EN FISIOTERÀPIA El tipus d’entrevista clínica que ha de fer el fisioterapeuta.
A tenir en compte: - Cal intentar orientar les preguntes però sense dirigir.
NO abusar dels tecnicismes.
Conservar la cronologia dels fets.
NO adoptar un to paternalista ni arrogant. És una relació d’iguals.
6 apartats: 1. Filiació: Edat, sexe, raça, estat civil, professió .
No pot constar de forma explícita el nom i els cognoms dels malalts. Es reconeixen els pacients per el núm. de la seguretat social o per el núm. de la història clínica.
2. Motiu principal de consulta - Síntesis breu de les raons bàsiques per les quals ve a la consulta.
S’ha d’expressar de la forma més semblant a les paraules del pacient.
Anotació senzilla del símptoma/es que són el motiu de consulta.
3. Malaltia actual Resulta de respostes bàsiques com: - Què li passa? Des de quan? A què ho atribueix? 4. Antecedents familiars - Dades referents a les malalties dels familiars directes del pacient.
Pretén informar sobre la predisposició del pacient a determinades malalties.
S’han de tenir en compte patologies com: DM, HTA, AVC, patologies cardíaques, epilèpsia, malalties infeccioses...
Fonaments científics Anna Trigueros 5. Antecedents personals - - Peristàtics: habitatge, entorn, animals domèstics.
Al·lèrgies medicamentoses à tot i que no podem receptar medicació apliquem algunes tècniques amb medicació (EX: aplicació de ultrasons amb voltaren gel) i s’ha de tenir en compte si tenen sensibilitat o al·lèrgia.
Hàbits tòxics: tabac, alcohol, drogues, psicofàrmacs, altres medicaments.
6. Antecedents patològics - Revisió de malalties patides des de la infància, intervencions quirúrgiques i lesions.
Recollir-ho per ordre cronològic ja que lesions antigues poden donar problemes amb el temps.
Aquí sí que es poden utilitzar tecnicismes (amigdalectomia, apendicectomia,...) Es recullen estructurant-los per sistemes o aparells Anamnesi del dolor - Topografia (localitzat o a distància) Cronologia: agut o crònic, durada, freqüència, horari, calendari, ritme evolutiu.
Intensitat Qualitat (sord, punxant,...) Relació intensitat-temps Circumstàncies que envolten el dolor Símptomes acompanyants Dolor inflamatori: dolor constant, que no canvia i que es mantingut en el temps. Sol anar acompanyat de rigidesa articular en les dues primeres hores de llevar-te del llit. Amb el repòs i la calma de l’activitat no millora. Hi ha dolor nocturn que pot alterar la son. Tipus de dolor molt limitant i incapacitant.
Dolor mecànic: és un dolor intermitent que es dona durant l’activitat. També dóna rigidesa però només d’uns minuts de durada. Quan descanses i deixes de fer l’activitat deixa de fer mal, millora amb el repòs. No interfereix amb el son i sempre es relaciona amb l’activitat.
Mai es pot deixar de tenir en compte que hi ha dolors que a part de dolor físic també donen dolor de caràcter psíquic, emocional i social.
EXPLORACIÓ Generalitats - Lloc on es realitza l’exploració Col·locació del pacient Col·locació del fisioterapeuta Confiança amb el pacient Vigilància del dolor Llenguatge que s’utilitza Higiene del fisioterapeuta Fonaments científics Anna Trigueros Tipus d’inspecció - Visual à observació del pacient Manual à palpació Instrumental à es fan amb mesures a partir d’una aparells (perímetres,...) Fases: 1. Inspecció postura: Amb el pacient en bipedestació i des de tres punts de vista: anterior, posterior i lateral.
Busquem si hi ha deformitats, si hi ha alguna alteració o dismetria d’alguna extremitat i si el pacient per tal de mantenir-se de peu necessita ajuda tècnica (crossa...) Per valorar la postura de peu es pren de referència la línia de la plumada que passa per darrere del lòbul de la orella, a nivell de l’articulació de l’espatlla, per davant del trocànter major, una mica anterior al cap del peroné i entre l’articulació del calcani i del cuboides. És una línia que es mira lateralment. Ens deixa veure les asimetries anteriors i posteriors, on posa el pes el pacient.
Fonaments científics Anna Trigueros A nivell de la columna buscarem si hi ha cifosis, hiperlordosis, dors pla, escoliosis a qualsevol nivell, si el cap està anterioritzat (per davant de la línia), posició de les espatlles.
A nivell de les cames buscarem si els genolls estan en recurvatum Fonaments científics Anna Trigueros (cap enrere) o actituds en flexe, els varos i els valgos.
A nivell del peu. Són la major font de deformació per presenten els pacients. Peus plans, amb excés plantar, juanetes, dits en martell,...
2. Palpació: - Detectar textures anormals dels teixits Examinar la pell Examinar la simetria dels relleus ossis o de la simetria articular, en la posició de les estructures.
Detectar i valorar els canvis en l’arc articular i en la qualitat del moviment.
Sentir la posició en l’espai Avaluar canvis abans-després 3. Balanç articular (valoració articular) Anatomia articular: per a que una estructura es mogui necessitem la intervenció del sistema articular i dels sistema muscular. Tot això associat a un correcte funcionament del SNC. Alteracions en aquestes zones poden provocar alteracions en el moviment.
Classificació: Fonaments científics Anna Trigueros Superfícies Articulars: - S’ha de tenir en compte que constant.
2 superfícies: còncaves i convexes.
No sempre són 100% congruents.
La superfície convexa té més curvatura que la còncava.
Fisiologia articular: En podem col·locar en diferents posicions: - - - Posició anatòmica à bipedestació, peus junts i paral·lels, braços rectes al llarg del cos, palmells de les mans mirant endavant. Posició de referència per poder definir els moviments del cos. Posició de partida per començar l’observació i veure els moviments articulars.
Posició neutre articular à posició de partida en 0º del moviment articular. També coneguda com Kaltenborn. Posició per determinar els moviments articulars de la majoria de les articulacions.
Posicions de les articulacions: o De repòs articular à màxima relaxació càpsula i estructures periarticulars. Menys contacte entre els superfícies articulars. Més joc articular.
o De repòs actual à similar a la posició de repòs però aquesta ja està alterada i aleshores és menys molesta. S’utilitza en tractaments inicials per a que tingui menys molèsties o Funcional à l’articulació té certa activitat o funcionalitat. És la que s’utilitza quan s’immobilitza una articulació (guix, fèrules,...) Direccions anatòmiques: - Cara anterior: ventral Cara posterior: dorsal Direcció cranial (superior) Direcció caudal (inferior) Distal Proximal Medial (part interna) Lateral (part externa) Dorsal/palmar Radial/cubital Dorsal/plantar Plans i eixos: La situació en l’espai fa que els nostres moviments es facin al voltant d’un eix i sobre un pla de moviment.
Fonaments científics Anna Trigueros Altres: - Circumducció Inversió i eversió a nivell del turmell Moviments funcionals (prensió i pinces...) Si prenem de referència el polze, aquest funciona al revés de les articulacions. Partint de la mà plana i de la posició anatòmica.
Moviments ossis 1. Rotació o moviment angular - Al voltant d’un eix i sobre un pla.
Moviments fisiològics: moviment i lliscament.
2. Translació - Moviment rectilini.
Paral·lel o perpendicular al pla de tractament.
Requereix una acció externa: tracció, compressió, lliscament.
3. Rodament: - Es produeix sobre punts equidistants.
Una superfície còncava pot rodar sobre una convexa i vice-versa.
El sentit del rodament sempre coincideix amb el sentit del moviment.
En superfícies articulars incongruents.
4. Lliscament: - - Una superfície convexa pot lliscar sobre una còncava i vice-versa.
El sentit del lliscament depèn del segment que es mou: o Còncau: el sentit del lliscament coincideix amb el sentit del segment ossi mòbil.
o Convex: el sentit del lliscament és l’oposat al sentit del segment ossi mòbil.
A més congruència articular, més lliscament.
Fonaments científics - Anna Trigueros No hi ha lliscament pur, sempre va associat al rodament.
Regla còncau/convex: - Regla del còncau sobre el convex: el segment mòbil és el còncau, el lliscament es dóna en el mateix sentit del moviment angular.
Regla del convex sobre el còncau: el segment mòbil és el convex, el lliscament és en sentit contrari del moviment angular.
Balanç articular: mètode de valoració dels diferents moviments de les articulacions del cos humà de manera analítica. És la mesura de l’amplitud articular.
Es pot fer de manera activa, és el pacient el que fa el moviment i quan arriba al final para i es mesura. O bé de manera passiva que el fisioterapeuta fa el moviment i el mesura. Generalment és més ampli si es fa de forma passiva.
Comparatiu amb l’extremitat sana.
Aquest balanç es pot mesurar de manera visual, amb una cinta mètrica, fent senyals a la paret o bé amb un goniòmetre.
Goniòmetre: és un aparell de dos braços. N’hi ha de dits i de brúixola o de Myrin que serveix per veure inclinacions o rotacions laterals de la columna.
Es goniòmetre es col·loca sempre col·locant un dels braços de manera fixa i mesurant amb el braç mòbil. L’eix del goniòmetre es posa a nivell del centre de l’articulació. Per poder prendre una bona mesura s’ha de tenir el goniòmetre més o menys a l’alçada dels ulls. La mesura es fa de 5 en 5, amb un marge d’error de 5º per sobre o per sota.
L’articulació que s’està mesurant ha d’estar estabilitzada i fixa per no tenir errors. S’ha de vigilar ambles compensacions del pacient. És una mesura que s’ha d’anar fent al pacient a mesura que va avançant el tractament.
Al mesurar la quantitat de moviment també es mesura la qualitat del moviment: • • • Al llarg de tot l’arc articular.
1a aturada o 1a resistència Sensació final (end-feel) à pot ser tova, ferma o dura en funció del teixit que estigui oposant resistència.
Fonaments científics Anna Trigueros 4. Valoració muscular quantitativa Balanç muscular: avaluació de la força muscular, es fa de manera manual o instrumental i es compara amb el costat sa. Història: 1912à Lovett 1940à Brunnstrom +/1945à Kendall 1958à Daniels Worthingham Factors que afecten a la força: • • Edat, sexe, tipus de contracció muscular que estiguem avaluant, tamany del múscul, i la velocitat de contracció (Sobretot lesions SNC).
Entrenaments previ, variació diürna, temperatura(habitació i corporal del que avaluem i fatiga.
A tenir en compte: - Posició pacient (depèn de l’origen i la inserció muscular) Posició del fisioterapeuta.
Estabilització o fixació del segment a valorar.
Pressió o resistència.
La prova (manual o instrumental) Gradació Moviments de substitució Fonaments científics Anna Trigueros 5. Valoració muscular qualitativa Diferents tipus de musculatura: - Debilitat muscular Retracció Espasme: augment de tensió normalment produït per dolor.
Contractura: espasme a nivells més dolorosos i on ja hi ha un escurçament muscular.
Tensió Tibantor Hipertonia (massa to muscular) / Hipotonia (dèficit to muscular).
Hipertrofia (culturista) / hipotròfia / atrofia.
6. Escales de valoració funcional Són instruments de mesura que s’utilitzen per a quantificar la limitació de l’activitat. És l’únic mitjà per definir i documentar objectius, establir el tractament i conèixer el grau d’eficàcia.
Neixen de la necessitat de disposar de mètodes vàlids i fiables que permetin expressar els resultats terapèutics d’una manera uniforme, objectiva i mesurable.
Importància valoració estandarditzada: en fisioteràpia, rara vegada és possible mesurar en el sentit estricte científic. El procés d’atenció en fisioteràpia té 5 etapes: - Valoració: identificació de problemes.
Anàlisi dades: mesura i quantificació de problemes.
Formulació del programa: establir objectiu i decidir tècniques.
Execució programa: aplicació tractament.
Avaluació: control eficàcia.
La mesura és important en totes les fases del procés: - Valoració: permeten avaluar, reconèixer i mesurar els problemes. Identificar i quantificar els dèficits.
Planificació: ajuden a individualitzar el tractament (informació sobre tipus i gravetat del dèficit). Organització i transformació d’objectius secundaris o precisos en els objectius principals.
Pronòstic: Predir el canvi en la situació funcional del pacient Monitorització: mesures repetides per valorar canvis. Observar l’evolució de les persones no tractades. Mesurar progrés o l’evolució del tractament. Documentar l’eficàcia de les intervencions fisioterapèutiques.
Altres: Marcadors de la qualitat assistencial. Participació activa del pacient (l’ajuden a identificar problemes i prioritats, guia per monitoritzar progressos). Legals i administratives.
Característiques que han de complir les escales de valoració fisioterapèutiques: - Precisió i fiabilitat Validesa Viables Sensibles als canvis clínics Altres aspectes a tenir en compte alhora de passar una escala: - Familiarització del fisioterapeuta amb l’escala Comparabilitat Estandardització Fonaments científics - Limitacions d’edat Avaluació de les funcions corporals: - Dolor: Escala Visual Anatòmica Dèficits neurològics: Glasgow Goniometria, distàncies anatòmiques Mara i equilibri: Test de Romberg,… Espasticitat: Ashworth Avaluació d’activitats (nivells de dependència): - AVD: índex de Barthel i FIM Avaluació de participació: - Escales de qualitat de vida Escales analògiques que recullen el nivell de satisfacció del pacient.
Desenvolupament de totes les valoracions 1. Escales de valoració del dolor: - Mapa topogràfic (dibuixos o en el mateix pacient) - Escales Visuals analògiquesà el problema és que el dolor serà subjectiu.
- Escales numèriques i verbal Anna Trigueros Fonaments científics Anna Trigueros 2. Escales d’equilibri: - Test de Romberg: valoració d’equilibri estàtic Escala d’equilibri de Berg: valoració d’equilibri tant estàtic com dinàmic. 14 preguntes amb 4 activitats i es puntua entre 0 i 26 punts (a més puntuació, més equilibri, més capacitat d’independència).
Test de control de tronc (TCT): Específic per l’ictus (SNC). 4 ítems i de 0 a 100 punts.
3. Escales de dependència i funcionalitat: - - Índex de Barthel (IB): És pronòstic de llarga estada hospitalària. 10 ítems i 0-100 punts: o 0-20: dependència total o 21-60: dependència severa o 61-90: dependència moderada o 91-99: dependència lleu o 100: independència FIM: Inclou una valoració cognitiva i motora del pacient. 18 ítems: 13 motors i 5 cognitius.
De 18 a 126 punts.
7. Les proves complementàries - Radiografies: teixit ossi, implants metàl·lics, teixit greixós i vísceres amb components aeris (asimetries).
Tacs Ressonàncies Escàners Ecografies: el més difícil Altres: gammagrafia, electromiograma (EMG), videofluoroscòpia, electrocardiograma (ECG).
DIAGNÒSTIC EN FISIOTERÀPIA Salut i malaltia: La OMS defineix la salut com l’estat perfecte de benestar físic, psíquic i social i no només l’absència de la malaltia, això és un enfocament biopsicosocial. I l’esquema passa a ser: Malaltia à deficiència (conseqüències de la malaltia) à discapacitat à minusvàlua La OMS va generar la classificació internacional de deficiències discapacitats i minusvàlues (CIDDM al 1980) per a facilitar un llenguatge unificat i estàndard per a la descripció del funcionament humà i discapacitat com a component de salut. I defineixen: Dèficit à pèrdua o anormalitat d’una funció o una estructura anatòmica, fisiològica o psicològica.
No indica malaltia.
Discapacitat à restricció o absència de la capacitat de realitzar una activitat en la forma que es considera normal per l’esser humà. No et permet fer la teva activitat de cada dia.
Minusvàlua à situació que limita a l’individu o li impedeix desenvolupar el rol que és normal per a ell, conseqüència d’un dèficit o discapacitat. En funció de l’edat, sexe, factors socials i culturals.
Fonaments científics Anna Trigueros Deficiència Descriu l’afectació fisiològica, anatòmica o histològica produïda per una determinada malaltia.
Manifestació objectiva i mesurable.
- Intel·lectuals Psíquiques De llenguatge i de la parla Auditives De l’aparell ocular D’altres òrgans De l’esquelet i de l’aparell de sosteniment (múscul-articular) Estètiques De les funcions generals, sensitives i d’altres tipus.
Exemples: - Dolor Rigidesa Deformacions ortopèdiques Debilitat muscular i atròfia Alteracions sensibilitat Incoordinació del gest Alteracions de la marxa Alteracions de l’equilibri i la postura Debilitat generalitzada i falta de capacitat física Anomalies de la ventilació Discapacitat Reducció o pèrdua de la capacitat funcional o de l’activitat com a conseqüència d’una deficiència.
Alteració de la capacitat per a realitzar les activitat vitals diàries (AVD). Pot ser temporal o permanent, i reversible o irreversible.
- Relatives al comportament.
Relatives a la comunicació.
Relatives a les cures corporals.
Relatives a la locomoció.
Relatives a l’ús del cos per a determinades tasques concretes.
Poca traça.
Revelades per a determinades situacions.
Relatives a aptituds particulars.
Altres restriccions de l’activitat.
Fonaments científics Anna Trigueros Minusvàlua / handicap: Socialització de la discapacitat. Impediment per realitzar activitats de caràcter social i/o de la vida diària. Pot ser a dos nivells: relacional (família) o social (amics i entorn laboral) L’any 2001 la CIF va canviar les definicions: Funcionament: terme genèric per a designar totes les funcions i estructures corporals, la capacitat de desenvolupar activitats i la possibilitat de participació social de l’esser humà Discapacitat: terme genèric perquè recull els limitacions en la capacitat de dur a terme activitats i eles restriccions en la participació social de l’esser humà Salut: element clar que relacions funcionament i discapacitat.
Es valorarà a les persones en funció de les alteracions i de les limitacions i no de dèficits.
CIF: llistat de patologies numerades pels factors contextuals. Quan més avall de la classificació, més severes són les patologies al quadre.
Fonaments científics Anna Trigueros EX: home de 54 anys, casat, electricista inactiu des de maig de 2005 (baixa laboral), afecte de: - Isquèmia crònica grau IV (dèficit del retorn venós) Amputació infracondilea EID i EII DM II (diabetis militus tipus II) HTA Cardiopatia isquèmica Deficiències: amputació bilateral, edema venós post IQ, cicatriu, dolor membre fantasma, disestèsia a la vora del munyó, sobrepès.
Discapacitats: no pot bipedestar, no pot caminar, necessita ajuda per la higiene, necessita ajuda d’una cadira de rodes, no pot pujar escales ni pendents, dificultats per creuar el carrer.
Handicaps: no pot treballar, no pot conduir ni utilitzar determinats transports col·lectius, no pot desenvolupar-se amb normalitat a casa, no pot practicar esport, dèficit en les relacions socials i familiars.
Diagnòstic en fisioteràpia Quan fem un diagnòstic en fisioteràpia el que estem fent és una avaluació de les deficiències i discapacitats. Anàlisi de les deficiències i discapacitats observades i/o estudiades. És el procés d’avaluació del pronòstic funcional permetent: - Establir programa de tractament en funció de les necessitats observades.
Escollir l’actuació terapèutica que es durà a terme.
Fonaments científics Anna Trigueros Espanya va, com sempre a la cua, i no s’inclou el diagnòstic en les funcions del fisioterapeuta.
Només ho poden fer els metges. Però el diagnòstic en fisioteràpia va més enllà que posar una etiqueta de patologia, s’intentaran trobar les causes.
El nostre diagnòstic es basa en el context del ROM-P que és el relat, la observació i la mesura i a través d’aquestes tres eines la planificació del nostre tractament. El nostre diagnòstic ve del conjunt de les nostres primeres fases del protocol d’actuació.
El diagnòstic en fisioteràpia serà: - Acte de decisió à autonomia del fisioterapeuta.
Evolutiu à va evolucionant a mesura que el pacient canvia.
Complementari al diagnòstic mèdic à el diagnòstic mèdic ens donarà pistes de per on començar a buscar.
Avaluació del pronòstic funcional.
Establir programes de tractament.
Establir tècniques a aplicar.
Avantatges del ROM-P: - Els símptomes es confirmen amb els signes.
Hi ha una seqüència lògica entre els signes i els símptomes.
Jerarquització de les deficiències per prioritats: els que li generen al pacient una major discapacitat seran els que es tractaran primer.
Avaluar l’eficàcia del tractament.
No deixar-se les alteracions menors.
Facilita l’elaboració d’un pla de tractament.
Permet mantenir l’autonomia del fisioterapeuta.
“En fisioteràpia, en moltes ocasions, el que es veu no és el que sembla” TRACTAMENT DE FISIOTERÀPIA Establiment d’objectius terapèutics: la fase de formulació del programa permet definir els objectius de tractament. Es redacten sempre encapçalats per un verb en infinitiu.
Objectius de fisioteràpia: - Dirigits al pacient Realistes Prioritats Dirigits a les actuacions Factors motivadors Descrits en termes d’assoliment pel pacient Enunciar amb precisió, no generalitzant D’objectius específics a objectiu general: es defineixen a curt, mig i llarg termini. Les patologies traumàtiques són més curtes de temps que les neurològiques Fonaments científics Anna Trigueros CURS EVOLUTIU S’ha definit un diagnòstic i s’està aplicant un tractament de fisioteràpia. Es fa un seguiment des del primer dia fins el dia que acaba. Pot ser unidisciplinar o interdisciplinar. Ha de ser entendible, útil i pràctic.
S’anoten sensacions objectives i subjectives. Tant del pacient com del fisioterapeuta. El pacient pot fingir el resultat de l’exploració.
• • Curs clínic amb cribatge: filtrat només amb un tipus de tractament.
Curs clínic sense cribatge: sense filtrar. Metge rehabilitador, infermer, cirurgià.
Serveix perquè molts cops independentment del procés de recuperació, tenen condicions externes que s’han de saber.
- Quan s’anota alguna cosa subjectiva s’escriu entre cometes i en primera persona.
S’han de fer de manera positiva.
Es poden anotar recomanacions per quan marxi cap a casa. L’última sessió es pot posar en l’informe d’alta INFORME D’ALTA Breu resum de la informació més rellevant durant el procés. S’ha de redactar i entregar obligatòriament.
- Ha de ser llenguatge formal, tecnicismes, clar i concís, sense abreviatures.
Breu. Màxim 2 pàgines.
Garantir la correcta informació.
S’ha d’explicar l’informe per si hi ha alguna cosa que el pacient no entengui.
Continguts mínims: Dades d’identificació del centre, hospital, consulta.
Dades identificatives del pacient. Es poden posar nom i cognoms complets.
Motiu de consulta.
Antecedents patològics d’interès.
Malaltia actual.
Exploració feta i complementàries.
Evolució.
Recomanacions i indicacions a l’alta.
Nom i cognoms, nº col·legiat del fisioterapeuta.
Data d’alta.
...

Tags: