TEMA 15. INFECCIONES AGUDAS DEL TECTO RESPIRATORIO INFERIOR (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Complutense de Madrid (UCM)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Microbiología clínica
Año del apunte 2017
Páginas 9
Fecha de subida 19/06/2017
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Apuntes de Microbiología clínica curso 2016/2017. Profesor: Rafael Rotger Anglada. Grupo A.

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TEMA 15. INFECCIONES AGUDAS DEL TECTO RESPIRATORIO INFERIOR TOS FERINA Existen otras bacterias que no se localizan en la epiglotis sino más bien afectan a la tráquea dando lugar a las traqueitis bacterianas. Una de estas traqueitis bacterianas es la tos ferina. Es una enfermedad producida por Bordetella pertussis. Es un bacilo Gram negativo muy pequeño. Existen otras especies que pueden producir cuadros más leves como Bordetella parapertussis. La tos ferina suele afectar a los niños pequeños (<6 meses) y aparece en forma de catarro común. Según avanza la infección, pasa a fase paroxística en la que tienen lugar los ataques de tos. Es una de las enfermedades más transmisibles.
Bordetella pertussis es una bacteria complicada desde el punto de vista de la patogénesis. La primera fase consiste en la adhesión de la bacteria. Bordetella pertussis tiene capacidad para fijarse a las células ciliadas de la tráquea ya que presenta fimbrias, hemaglutininas y otra serie de adhesinas.
También presenta media docena de toxinas, aunque la toxina pertussis es la más importante. Una vez adherida a la tráquea, produce la toxina y va afectando a las células fagocitarias inactivándolas.
Todos estos mecanismos facilitan la colonización de la bacteria y el desarrollo de la enfermedad.
La toxina pertussis sigue el modelo A+B, concretamente es A+5B. La parte B se une al receptor, es endocitada, la parte A se libera y una vez en el citoplasma produce los efectos, afectando en este caso a un sistema de transducción de señales. La toxina pertussis afecta al sistema de traducción de señales mediado por proteínas G, concretamente mediado por proteínas G que controlan la adenilciclasa. La toxina bloquea la proteína G inhibidora de la adenilciclasa, facilitando su activación. Las células que endocitan esta toxina, tienen una actividad adenilciclasa constitutiva y aumentan los niveles de AMPc que desregulan a la célula.
Para la tos ferina existe una vacuna de células muertas desde hace muchos años. Se coge la bacteria, se trata con desinfectantes, se mata y se formula. Esta vacuna tiene muchos efectos secundarios debidos a la inoculación de la bacteria entera. Después, se desarrolló una vacuna acelular, es decir, solo contiene algunos componentes de la bacteria. El componente principal es la toxina destoxificada. Como no era suficiente, se añadieron algunas adhesinas a la formulación. Se pretende que la bacteria no pueda fijarse a las células y que, por lo menos, la toxina más potente no sea activa.
1 Esta vacuna acelular se ha incorporado al calendario de vacunación y forma parte de la DTP. Pese a esto no se ha resuelto el problema de la tos ferina ya que está aumentado. La tos ferina no es una infección que se disemine de forma estable, sino que viene por oleadas. Desde el punto de vista de protección, la vacuna acelular es menos eficaz que la antigua, pero no se puede volver a una vacuna con tantos efectos secundarios. Por esta razón se debe buscar una nueva vacuna contra la tos ferina.
La incidencia mayor en España es en niños de menos de 3 meses porque no han tenido tiempo de recibir todas las vacunas. Se está intentando vacunar a la mujer embarazada para que la madre le pase al niño los anticuerpos contra tos ferina.
La toma de muestras para el diagnóstico se realiza a través de las fosas nasales utilizando una torunda muy fina. Las muestras se extraen de la nasofaringe porque es la zona menos contaminada. También se puede hacer un aspirado previo lavado con solución salina.
Existe la posibilidad de realizar inmunofluorescencia directa (poco sensible) o PCR que es más específica y sensible. Paralelamente, podemos realizar un cultivo e identificación. El cultivo se lleva a cabo en agar sangre selectivo con carbón activo, sangre y ciclosporina. Puede ser necesario incubarla hasta 12 días. Bordetella pertussis es intrínsecamente resistente a ciclosporinas, de manera que añadiéndolo en el medio podemos eliminar el resto de bacterias. Una vez cultivada podemos realizar una inmunofluorescencia para determinarla rápidamente. En cuanto al tratamiento, se emplean macrólidos como la Azitromicina.
INFECCIÓN POR RSV (VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL) Es un virus que infecta todo el tracto respiratorio, pero es una causa de laringotraqueitis. En los neonatos y hasta los 2 años de edad produce un cuadro de bronquiolitis, es decir, afecta a los bronquiolos produciendo su inflamación. Esto dificulta el paso del aire por lo que es una enfermedad muy grave en los niños pequeños. Puede llegar a producir neumonía. Últimamente se ha visto que los casos en adultos están infradiagnosticados.
El virus RSV pertenece al grupo de los Mixoviridae, en concreto pertenece a los Paramixoviridae. El diagnóstico de la infección por RSV nos da el patrón de infecciones respiratorias por virus. La muestra se toma mediante aspirado o torunda nasofaríngea. Se pueden utilizar técnicas rápidas, aunque pueden dar falsos negativos. Podemos recurrir a la RT-PCR. Se puede realizar un cultivo en viales donde se centrifuga la muestra y se cultiva.
Dependiendo del virus, utilizamos células diferentes. Por inmunofluorescencia, una vez que tenemos el cultivo, se diagnostica.
El único antivírico que se está empleando y tiene cierta utilidad es la Ribavirina en aerosol. Se emplea para virus con RNA, pero se duda de su eficacia. Existe una técnica de profilaxis, aunque no hay 2 vacuna. Se puede emplear un anticuerpo monoclonal para la profilaxis en niños de riesgo. El anticuerpo es el Palivizumab.
BRONQUITIS Las bronquitis son un cuadro muy común y muchas de ellas no son infecciosas ya que se trata de la inflamación de los bronquios. En cuanto a los microorganismos, normalmente son los virus los que la causan. Entre ellos destaca el virus de la gripe, pero puede producirla cualquier virus respiratorio.
Las bronquitis bacterianas son muy raras. Para que se produzca una bronquitis bacteriana tiene que haber una enfermedad de base. El caso más típico es que el paciente tenga EPOC. Los patógenos que la producen son los mismos que causan la neumonía.
VIRUS DE LA GRIPE (INFLUENZAVIRUS) El virus de la gripe o Influenzavirus, es un virus RNA envuelto con una peculiaridad importante y es que su genoma es fragmentado, es decir, cada gen va por separado. Los virus de la gripe se clasifican serológicamente en 3 grandes grupos: - Influenza A: produce pandemias.
- Influenza B: produce brotes epidémicos.
- Influenza C: es muy raro en el hombre.
El hecho de tener 8 fragmentos de RNA separados le permite reorganizar los fragmentos cuando coinciden dos virus en la misma célula. Se produce un tipo especial de reorganización. Esto solo ocurre en Influenza A. El resultado suele ser un cambio importante en los antígenos, lo cual origina saltos antigénicos (antigenic shift). Los antígenos que cambian son las espículas de la superficie del virus: la neuraminidasa (N) y la hemaglutinina (H). Cada virus de la gripe tiene una combinación específica N/H que puede variar por la reorganización, dando lugar a la combinación antigénica de diferentes virus de la gripe.
3 Los virus de la gripe sufren muchas mutaciones, como ocurre en todos los RNA virus, ya que las RNA polimerasas no corrigen sus errores. Esto causa cambios antigénicos, pero son cambios antigénicos menores, no cambian las espículas, pero sí cambian los aminoácidos. Se conoce como antigenic drift o deriva antigénica. La deriva antigénica afecta a todos los virus, tanto A como B, mientras que el salto antigénico afecta sobre todo a Influenza A.
Otra particularidad de Influenza A es que afecta a todo tipo de animales, pero su reservorio principal son las aves silvestres. Estas aves no sufren la gripe, pero son infectadas por el virus. De las aves, puede pasar al hombre, aunque es raro. Es más frecuente si hay un contacto directo con el ave.
Los virus de la gripe tienen una barrera a la hora de infectar al ser humano y es el reconocimiento de receptores celulares, que son iguales a los de las aves, pero no están colocados de la misma forma.
Los receptores humanos no son reconocidos de la misma manera que los de las aves. Sin embargo, los receptores del tracto respiratorio inferior sí son los mismos que los de las aves por lo que consiguen infectar al hombre y llegar al pulmón. Pese a esto, la transmisión es mala porque no tiende a salir con las secreciones debido a que le cuesta colonizar el tracto respiratorio superior.
El cerdo es el eslabón de la cadena que conecta a los hombres con las aves en lo que se refiere al virus de la gripe. En el cerdo tienen lugar las recombinaciones o reorganizaciones del virus de la gripe de las aves que permite su adaptación a los receptores de las mucosas humanas.
A lo largo de la historia hemos sufrido una serie de pandemias debido a esas reorganizaciones. El primero que se conoce es el de la gripe española de 1918 que fue una pandemia que afectó a todo el mundo. Se ha conservado en cadáveres que fueron enterrados en zonas del círculo polar gracias a lo cual se ha podido reconstruir mediante fragmentos. Ha habido virus anteriores, pero solo se han deducido de datos serológicos.
Los virus de la gripe han ido cambiando. Al virus español le siguió el asiático en el que cambiaron la H y la N completamente. A este le siguió el de Hong Kong. Después apareció la gripe rusa de 1977, parecido al español, pero era un virus modificado para guerra biológica. Afortunadamente no era tan patógeno como el de la gripe española. En el 2009 aparece otro virus H1N1 como el de la gripe española y el virus de la gripe rusa. En principio, este virus presentaba una virulencia muy alta pero, en realidad, la alarma fue excesiva. Este virus es un recombinante de virus de aves, de cerdos y de humanos. Actualmente sigue circulando, junto con el H3N2 (gripe de Hong Kong).
4 Para evitar la gripe existe una vacuna eficaz. El problema es cómo hacer cada año una vacuna para el virus nuevo. En función de la circulación de virus en ambos hemisferios y de la tendencia, se deduce cuál debe ser la composición de la vacuna del año siguiente.
El problema que hay con la vacuna de la gripe es que no es posible para el laboratorio que la produce adaptar la cepa nueva a las condiciones de fabricación. La solución que se encontró fue combinar dos cepas como ocurre en la naturaleza. Una de ellas es la cepa propia del laboratorio o “cepa máster” adaptada al cultivo in vitro y, por tanto, crece bien. Se coinfecta con ella y con la cepa silvestre de ese año un cultivo celular. Al infectar la misma célula se pueden producir reorganizaciones. Después, se recogen los virus que se han generado para comprobar si se ha generado alguno igual al virus silvestre de ese año. De esta forma se puede obtener una “cepa máster” nueva con los antígenos del virus de ese año.
Esta vacuna se presenta en forma purificada, es decir, se purifican las espículas N y H. Por tanto, existen dos tipos de vacunas, la inactivada, recomendada para adultos, y la purificada, recomendada para niños porque produce menos efectos secundarios. La inactivada es más potente que la purificada. El proceso completo de fabricación de la vacuna dura 6 meses, aunque se ha desarrollado un método más rápido mediante genética reversa. Este método consiste en clonar la combinación de 8 genes que queremos. Estos genes se clonan en plásmidos bacterianos y como el virus de gripe es un virus con RNA, se pasa a DNA y se introduce en los plásmidos. Se infectan las células con esos plásmidos y, en la célula, se forman las partículas víricas.
A parte de estas vacunas existe una vacuna de virus atenuados. En España no se utiliza, pero sí se emplea en algunos países europeos para niños pequeños. Esta vacuna se usa intranasal e infecta el tracto respiratorio superior. Se recomienda en los niños porque son un foco de contagio importante.
Además de los niños, se vacuna a los mayores de 65 años por ser grupo de riesgo para la gripe.
También se debe vacunar al personal sanitario que está en contacto con el resto de pacientes.
La deriva antigénica consiste en mutaciones que se producen en el virus. La OMS recomienda las vacunas tetravalentes ya que las actuales no cubren bien la deriva antigénica de Influenza B. La vacuna de la gripe no presenta buena eficacia, pero a medida que uno se vacuna cada año, aumenta su nivel de inmunidad. Además, muchas de estas cepas vacunales confieren inmunidad cruzada frente a otras.
Antivíricos para la gripe Además de prevenirse mediante vacunación, las gripes graves pueden tratarse con antivíricos. Los antivíricos se basan en el mecanismo de multiplicación del virus. El virus de la gripe tiene espículas en la superficie y las hemaglutininas son las adhesinas del virus que interaccionan con moléculas específicas de la superficie del virus, concretamente con residuos de ácido neuramínico o siálico. Esto permite la adhesión del virus y, a continuación, se produce la entrada por endocitosis. Dentro de la vacuola se desencapsida gracias a la proteína M2, que es una proteína de la cubierta del virus y lo que hace es permitir el paso de iones, cambiando el pH del virus y se desencapsda. Los genes ya pueden ir al núcleo y producirse la multiplicación.
Los antivíricos más antiguos son inhibidores de la proteína M2 e impiden la desencapsidación del virus. Un ejemplo es la amantadina o la rimantadina. Son antivíricos limitados al virus A y poco eficaces, solo son eficaces en el inicio de la infección o como profilácticos antes de que esta se produzca. Una vez que se han producido las copias se produce la gemación del virus y las partículas 5 nuevas del virus abandonan la célula. Las espículas intentan de nuevo pegarse a la célula y le dificultan la salida e intentar infectar a otras células.
Para esto, tienen la neuraminidasa, que rompe los enlaces con ácido neuramínico y las partículas víricas que se han formado se despegan de las células y pueden ir a infectar otras. En este paso tenemos los inhibidores de la neuraminidasa como el Zanamivir y el Oseltamivir, que son más eficaces y tienen un espectro más amplio, siendo más útiles. Sin embargo, ha aparecido mucha resistencia a estos inhibidores. Los virus de la gripe, al ser RNA virus sufren muchas mutaciones que les pueden hacer resistentes a los antivíricos.
Diagnóstico de la gripe En muchos casos no se diagnostica. Se puede diagnosticar clínica o microbiológicamente. El diagnóstico microbiológico es importante porque de ahí se obtienen los datos necesarios para la OMS para producir la vacuna de la temporada siguiente. El diagnóstico de la gripe es el mismo que el del RSV. Hoy en día se realiza mediante un kit comercial de PCR. Esto ha permitido ver que las epidemias de gripe coinciden con epidemias de virus respiratorio sincitial.
NEUMONÍA Las infecciones del parénquima pulmonar reciben el nombre de neumonías. Pueden ser bacterianas o víricas. Desde el punto de vista epidemiológico, podemos distinguir cómo se han adquirido. Puede ser comunitaria, nosocomial o de origen zoonótico. En cuanto a la presentación, puede ser aguda o puede ser crónica. Dentro de las agudas, podemos distinguir entre típicas y atípicas.
El diagnóstico de la neumonía, inicialmente, es un diagnóstico clínico siendo la base la imagen radiológica. Un pulmón sano es transparente a los rayos X mientras que, si hay un infiltrado, se vuelve opaco. Hay distintos patrones que el facultativo puede interpretar. Además, puede afectar a uno o a los dos pulmones, siendo una neumonía bilateral.
Las neumonías se pueden transmitir de dos formas: - Forma directa: se produce de persona a persona mediante las secreciones respiratorias con un tamaño de partícula inferior a 5 micras, que pueden llegar al pulmón. De esta forma se transmiten las neumonías víricas, atípicas bacterianas y la tuberculosis.
- Forma indirecta: Aspiración de secreciones orofaríngeas. Estas secreciones contienen microorganismos que colonizan el TRS y pueden progresar y llegar a los pulmones. Normalmente son virus o neumococos pero también pueden ser microorganismos de la microbiota.
Hay condiciones en las cuales la neumonía se debe a un problema fisiológico y es cuando el paciente tiende a aspirar sus propias secreciones orofaríngeas. Esto ocurre en el caso de personas que se encuentran más o menos inconscientes, graves, alcohólicos, empleo de aparatos respiratorios, etc.
Aquí, el abanico de patógenos es muy grande, pudiendo tratarse de infecciones por bacilos Gram negativos o bacterias anaerobias.
6 Neumonía típica o clásica Se trata de la neumonía aguda. Presenta un inicio brusco, el paciente presenta tos productiva, fiebre alta, esputo purulento y a veces sanguinolento. Se denominan neumonías típicas o clásicas porque son producidas por el neumococo, es decir, por Streptococcus pneumoniae. Es una neumonía lobar porque afecta a un solo lóbulo.
A parte del neumococo, este cuadro puede ser producido también por otras bacterias.
En el examen post-mortem se pueden ver los alveolos muy llenos de líquido, lo que recibe el nombre de condensación alveolar.
Neumonías víricas y bacterianas atípicas Las neumonías atípicas pueden ser bacterianas y se pueden presentar de forma similar a la neumonía vírica. Esta presentación se caracteriza por un inicio subagudo, no tan brusco, que se alarga en el tiempo. La tos no es productiva, no hay células blancas en el esputo y existen síntomas extrapulmonares.
Estas neumonías están causadas por virus respiratorios como el de la gripe, adenovirus o RSV. Las muertes por gripe se suelen producir cuando el virus se la gripe causa neumonía.
La principal causa bacteriana de neumonía atípica es Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Coxiella burnetii. Hay un caso especial que es el producido por Legionella pneumophilla.
Neumonías adquiridas en la comunidad En la comunidad, los niños suelen sufrir neumonías víricas, aunque Haemophillus también es muy común en ellos. En los jóvenes lo más común es que la neumonía sea atípica y causada por Mycoplasma pneumoniae, aunque también puede estar causada por Chlamydia pneumoniae.
En adultos, lo más normal es que la neumonía sea causada por Streptococcus pneumoniae. El neumococo es más frecuente cuanto mayor es la edad. Puede haber otras bacterias causantes de neumonía como Moraxella catharralis. También, en adultos, puede tener una causa vírica (gripe, adenovirus, etc). Algunos factores de riesgo pueden condicionar el tipo de infección. Es común que a una infección bacteriana le siga una neumonía bacteriana. Un factor de riesgo es padecer EPOC ya que Pseudomonas aeruginosa se puede acantonar en el pulmón. También, los pacientes con fibrosis quística suelen fallecer por neumonía.
Neumonía de aspiración Se produce por aquellos factores que hacen que el paciente respire sus propias secreciones. Estos factores pueden ser inconsciencia, alcoholismo, anestesia, ventilación mecánica, traumatismos, etc.
Esto puede permitir la entrada de bacterias como B. fragilis, que comúnmente produce neumonía de 7 aspiración en adultos. Prevotella también la produce, así como los típicos patógenos nosocomiales como pueden ser algunas enterobacterias (Klebsiella pneumoniae), Pseudomonas o Acinetobacter.
Klebsiella pneumoniae es normalmente la causa de esta neumonía en los alcohólicos. Además, es una bacteria multirresistente (SKAPE). Por último, también puede ser producida por el neumococo.
Vacuna anti-neumocócica El neumococo es un diplococo Gram positivo que presenta una cápsula muy aparente. El polisacárido capsular se puede emplear para clasificar la bacteria serológicamente. El polisacárido capsular también es una forma de preparar la vacuna. Actualmente tenemos vacunas de polisacárido de hasta 23 serotipos. Presentan un inconveniente y es que las vacunas de polisacáridos son antígenos Tindependientes y, por tanto, producen una memoria limitada. Además, no se pueden emplear en niños por su baja eficacia.
Actualmente, la vacuna existe conjugada con el toxoide diftérico porque es una proteína voluminosa y viene bien para convertir al polisacárido en antígeno T-dependiente. Hasta el momento solo se han conseguido vacunas de 13 serotipos. Esta vacuna es la que se emplea para niños porque responden bien a las vacunas conjugadas.
Neumonía adquirida en situaciones especiales No se producen en cualquier paciente, sino que se producen en determinadas situaciones. Es el caso de las neumonías producidas por Legionella neumophila y suele producir brotes epidémicos. Suele encontrase en hoteles, en sistemas centralizados de aire acondicionado, fuentes, las alcachofas de las duchas, etc. Cuando se inhalan las gotas de agua que contienen esta bacteria, se produce la neumonía. Legionella puede producir también un cuadro febril que recibe el nombre de Legionelosis o Fiebre de Pontiac.
Otro tipo de neumonía es la de origen zoonótico. Es el caso de la neumonía producida por Chlamydia psittaci que parasita sobre todo a las aves como periquitos o loros. La infección se produce por la inhalación de las heces desecadas de estos pájaros. Produce una neumonía atípica.
El otro tipo de neumonía zoonótica es la producida por Coxiella burnetii (intracelular) y proviene de diferentes animales, sobre todo del ganado. El cuadro puede ser solo de neumonía o puede ser un cuadro sistémico. Se denominó “Fiebre Q” cuando no se conocía su causa. También es una neumonía atípica. En las neumonías zoonóticas son importantes los datos epidemiológicos del paciente.
La toma de muestras se basa en recoger el esputo del paciente. Esta secreción tiene que ser reflejo de la secreción bronquial. Se debe instruir bien al paciente para que la recogida de la muestra se realice correctamente. Este esputo siempre contendrá bacterias de la microbiota normal de la boca.
Hay algunos pacientes que tienen dificultad para expectorar por lo que se puede utilizar un aerosol de solución salina para facilitar la toma de muestra.
Debido al problema de contaminación con la microbiota normal, se examina el esputo antes de ser aceptado para cultivo. Si el esputo contiene células epiteliales, indica que la muestra tiene mucho arrastre de la boca. Además, si se ve gran cantidad de bacterias, indica una gran contaminación. Las células polimorfonucleadas son propias de la respuesta inflamatoria por lo que la presencia de estas 8 células indica que la muestra procede del lugar de la infección. El análisis del esputo no se aplica a neumonía víricas o atípicas porque la tos no es productiva.
En el caso de los niños, puede ser necesario un método invasivo para la toma de muestras. Se suele recurrir al broncoscopio para llegar a los pulmones y realizar un aspirado, un lavado bronco-alveolar o un cepillado bronquial. Estas técnicas no se suelen usar salvo caso especial. La ventaja de esta técnica es que la muestra no estará contaminada por bacterias de tracto respiratorio superior.
Una vez que tenemos la muestra, se emplean una serie de técnicas rápida de identificación. Por ejemplo, se pueden buscar antígenos en la orina por inmunocromatografía. Esta técnica es muy sencilla y sensible y permite detectarlos. Se suele emplear en caso de neumococo o Legionella.
A partir del esputo se puede realizar una técnica de PCR para neumonías víricas y atípicas como las producidas por Mycoplasma, Legionella, Chlamydia, etc.
También se puede hacer inmunofluorescencia sobre la muestra. Es una técnica menos sensible pero se puede emplear en los mismos casos que antes, para virus, Chlamydia, Legionella y otros patógenos difíciles de cultivar.
Las técnicas indirectas se basan en análisis serológicos (ELISA) para buscar anticuerpos y se utiliza en los mismos casos donde la PCR es útil (neumonías víricas y atípicas).
El cultivo se otra alternativa y nos sirve de referencia. Además, nos permite hacer el antibiograma.
Se hace en agar sangre y en agar chocolate. En el caso del neumococo se hace la prueba de sensibilidad a optoquina para diferenciarlo de otros estreptococos. Se puede utilizar un medio selectivo para Gram negativos para cultivar a Klebsiella pneumoniae y este medio es la placa de MacConkey. En este ultimo medio también crece Pseudomonas.
Hay algunas bacterias que son difíciles de cultivar y requieren medios especiales, como Mycoplasma que requiere medios selectivos con penicilina, Legionella, que necesita medios con carbon activo para eliminar las sustancias tóxicas. Los esputos no se cultivan en anaerobiosis ya que lleva muchas veces, bacterias de la boca, muchas de ellas anaerobias y en la placa tendríamos demasiado crecimiento. Si la neumonía está causada por anaerobios, vamos a tener un problema ya que las bacterias que la producen son las mismas que las de la microbiota normal. En este caso, la muestra debe ser tomada por broncoscopia, para no coger bacterias de la boca y que los patógenos que tengamos sean realmente los que causan la infección.
En cuanto al tratamiento, muchas veces de trata de forma empírica sin haber aislado el patógeno, bien porque sea grave o porque no haya un diagnóstico micobiológico. En caso del paciente ambulatorio, es decir, el que está en su casa, se puede emplear una fluoroquinolona como levofloxacino o moxifloxacino. Ofrecen una buena cobertura para los posibles patógenos que producen neumonía. Se puede emplear amoxicilina o cefalosporina oral pero acompañadas por un macrólido como azitromicina ya que podría estar causada por una bacteria intracelular.
Si el paciente está hospitalizado se puede emplear lo mismo, aunque es más frecuente optar por tratamientos más potentes como una cefalosporina de 3º generación o un β-láctamico, siempre acompañados por un macrólido. Si está hospitalizado se habrá realizado un examen microbiológico Y tras conocer el resultado, se podrá adaptar el tratamiento. Si la neumonía es nosocomial, puede haber patógenos muy diversos y multirresistentes. Por lo que hay que platearse que sean anaerobios.
Se deberá utilizar una asociación de fármacos que tratará de cubrir las posibles resistencias.
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