28.2 Antihipertensius vol 2 (2015)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmacologia i Terapèutica 2
Año del apunte 2015
Páginas 6
Fecha de subida 26/03/2016
Descargas 16
Subido por

Descripción

6.1. Hipertensió arterial i fàrmacs antihipertensius: diürètics, blocadors adrenèrgics, fàrmacs que actuen sobre el sistema renina-angiotensina i antagonistes del calci. Pautes de tractament i associacions de fàrmacs

Vista previa del texto

♥ Aquest sistema SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona)es pot trobar: 1) A nivell plasmàtic  l’angiotensina 2 s’encarrega de mantenir la tensió arterial. Com s’allibera també aldosterona, s’encarrega de l’equilibri electrolític i també controla el volum plasmàtic per retenció de sodi i aigua 2) A nivell tissular l’activació del SRAA té accions tròfiques i és responsable a nivell del cor provocar aquesta hipertròfia del ventricle esquerre (per estimulació potent). A nivell de vasos provoca proliferació de les cells musculars llises (augmenten el nombre als vasos i això dificulta el flux de sang i la vasodilatació).
Modulació ♥ L’alliberament de renina al ronyó el que fa és convertir angiotensinògen a angiotensina I. Per acció d’un enzim específic acaba convertint-se en angiotensina 2 vasoconstricció molt potent i afavoreix l’alliberació d’aldosterona que promou la retenció de sodi i aigua. També hi ha una remodelació ventricular esquerra i hipertròfia del múscul llis vascular.
Els IECA a més d’afavorir la conversió de angiotensina 1 en 2, també afavoreix la síntesi de bradicinina aquesta té importància ja que quan augmenta: incrementa els nivells de NO (substància vasodilatadora) i també incrementa els nivells de PG vasodilatadores.
Una altra estratègia és utilitzar antagonistes del receptor AT1 de l’angiotensina 1. També hi ha un fàrmac que és inhibidor de la renina (Aliskiren) ♥ L’efecte antihipertensiu es dóna perquè redueixen els nivells d’angiotensina II i la secreció d’aldosterona que provoca retenció de sodi i aigua i augmenta el volum plasmàtic Produeixen vasodilatació i reducció de les resistències vasculars perifèriques. També és una cininasa que degrada la bradicinina, el que suposa que la bradicinina no es degradi. Això causa un augment de NO i de prostaglandines vasodilatadores (mecanisme secundari) Indicació a) Indicats en HTA en monoteràpia o associats a diürètics o a antagonistes del calci b) Persones hipertenses que ja tenen hipertròfia del ventricle esquerre (HVE) Reduiran les accions tròfiques i milloraran la hipertròfia ventricular esquerra i la hipertròfia muscular causada pel mateix.
c) Pacients hipertenses que pateixen microalbuminúria i proteïnúria (proteïnes en la orina)  Eviten les lesions renals mitjançant la reducció d’aquestes, preserven la funció renal i retarden la malaltia renal. Útils en nefropatia diabètica o en nefropatia crònica (causada o no causada per HTA). Això és degut a que aquets IECAs tenen una sèrie d’accions positives en el ronyó:  Ajuden a mantenir la filtració glomerular  Incrementen el flux sanguini renal  Incrementen la diüresi i la natriuresi  Incrementen la retenció de potassi  Incrementen l’excreció d’àcid úric Hi ha excepció de persones amb estenosi bilateral de l’artèria renal. Quan s’administra un IECA es produeix una insuficiència renal aguda. Això és degut a que l’angiotensina 2 és fonamental per produir la vasoconstricció d’arterioles post-glomerulars  aquesta VC permet una correcta filtració glomerular. Si inhibim la VC es dóna IR aguda També atenció amb persones que tenen IR molt marcada, ja que la seva excreció es troba molt reduïda. S’ha d’ajustar la dosi per evitar hiperpotassèmia d) Tenen aplicació en cardiopatia isquèmica aquests IECAs estan especialment indicats perquè no incrementen la freqüència cardíaca ni la força de contracció. No incrementen la demanda d’oxigen al miocardi podia ser negatiu per aquestes persones. A més incrementen el flux sanguini coronari e) Indicats en diabetis no provoquen ni hiperglucèmia ni provoquen alteracions lipídiques. També redueixen la resistència a la insulina i tenen accions protectores sobre la nefropatia diabètica.
Efectes adversos: 1.
2.
3.
4.
5.
Angioedema i neutropènia (poc freqüent) Tos seca persistent (20% dels pacients) Causat per l’increment dels nivells de bradicinina.
Hipotensió excessiva Augment de retenció de K+ per intercanvi de sodi potassi en la part distal del túbul Toxicitat fetal contraindicat en dones embarassades 116 Interaccions: 1.
2.
3.
AINEs redueixen l’efecte hipotensor dels IECA perquè redueixen la formació de prostaglandines vasodilatadores! Antiàcids Redueixen l’absorció dels iECA Associació amb digoxina i liti Prudència per marge terapèutic estret! Incrementen els nivells plasmàtics d’aquests fàrmacs.
Losartan, Candesartán i Valsarta. També coneguts com ARA2 Característiques     No disminueixen els nivells d’angiotensina 2 (perquè no inhibeixen ECA) i no augmenten la bradicinina Bloquegen les accions mediades per AT1, són antagonistes competitius.
Efectes beneficiosos per activació d’AT2 com AT1 estan bloquejats hi ha més facilitat per activar AT2: accions antiproliferatives i anti-diürètica Reducció de les RVP i de PA si està reduïda la VC hi ha reducció de les RVP = efecte hipotensor ♥ Indicat en persones amb hipertròfia del ventricle esquerre, també situacions amb afectació renal que cursen amb microalbuminúria i proteïnúria. Preserven la funció renal Eficàcia 1) 2) 3) 4) Eficàcia hipotensora similar als IECA Redueixen la mortalitat per HTA, diabetis i insuficiència cardíaca Menys efectes adversos perquè no augmenten els nivells de bradicinina no provoca tos ni angioedema Contraindicats en embaràs per toxicitat fetal Fàrmac: Aliskiren. És el primer fàrmac d’aquesta nova classe d’hipertensius. És un fàrmac de segona elecció perquè redueixen la pressió arterial Efectes adversos: a) Diarrea b) Risc d’hiperpotassèmia en les següents situacions: amb IECAs,. ARAII, estalviadors de potassi o suplements de potassi Contraindicacions: associar Aliskiren + IECA o ARAII en pacients amb DM2 o amb IR moderada o greu. Perquè? Perquè en aquestes situacions hi ha un risc elevat d’hipotensió, síncope, ictus, hiperpotassèmia i alteracions de la funció renal, inclosa IR. Igualment en la resta de pacients tampoc es recomana aquesta associació.
La combinació de fàrmacs que actuen SRAA (IECA, ARAII o aliskiren) incrementa el risc d’hiperpotassèmia, hipotensió i fallada renal comparat amb monoteràpia sense que s’observin beneficis sobre la mortalitat. En el cas que sigui imprescindible: sempre s’ha de vigilar la funció renal, els electròlits (per hiperpotassèmia) i la TA (perquè no sigui excessiva) ♥ Es classifiquen en tres grups segons la seva estructura: 1) Dihidropiridines nifedipino, Amlodipino, Nimodipino 2) Benzilalquilamines Verapamil 3) Benzotiazepines Diltiazem ♥ En general tots aquests fàrmacs fan:  Bloquegen canals de calci depenents de voltatge de tipus L  Redueixen l’entrada de calci en el múscul llis i a les cells cardíaques hi ha una vasodilatació i una reducció de la contracció cardíaca 117 ♥ Tenen dependència de voltatge els fàrmacs bloquen més selectivament els canals de calci de les cells amb un potencial de membrana menys negatiu.
Si tenim una cell vascular el seu potencial de membrana és de -60mV en canvi d’una cell cardíaca és de -90mV. Pràcticament no actuen sobre les cells cardíaques.
Les dihidropiridines s’uneixen de manera externa i en qualsevol moment, independentment de l’estat en què es trobi el canal de calci. Bloquegen els canals de calci en els tres estats, i actuen a nivell extracel·lular.
♥ Tenen dependència d’ús bloquen els canals de calci que s’obren amb més freqüència. El canal de calci es pot trobar en 3 situacions: repòs (no entra calci), estat actiu o obert (entra calci a les cells) i un cop obert passa a l’estat inactiu (ha de torna a la situació de repòs perquè pugui seguir el cicle). El que fan els fàrmacs és que entren a la cell de forma ionitzada i bloquen el canal de calci quan es troba en estat inactiu. Són blocadors dels canals de calci voltatge depenent de tipus L. La cell cardíaca està més estona obrint i tancant canals de calci, de manera que aquests 2 fàrmacs actuaran més efectivament a nivell del cor.
Grup heterogeni de fàrmacs ♥ No afecten de igual manera a nivell cardíac i vascular.
 Les dihidropiridines són les que més vasodilatació provoquen, els altres no tant. No tenen cap tipus d’efecte sobre el cor  A nivell del cor la reducció de la entrada de calci: redueix la contracció però el calci és necessari per la formació el potencial del cor. S’està afectant la freqüència cardíaca al node sinusal.
 La reducció de calci implica depressió de la conducció al node auriculo ventricular  El Diltiazem i Verapamil són cardiodepressors, sobretot el Verapamil.
Efectes farmacològics: a) Produeixen vasodilatació arterial, no venosa DHP són les més vasodilatadores. Disminueixen les resistències perifèriques i per tant la pressió arterial b) No afecten al sistema venós no provoquen hipotensió ortostàtica c) Són més efectius si la pressió arterial està augmentada d) Més efectius en pacients d’edat avançada amb renina baixa els baroreceptors estan disminuïts = els receptors beta estan disminuïts = menor concentració de renina e) No afecten al metabolisme lipídic ni la glucosa f) Tenen un petit efecte natriurètica eliminen sodi i això pot reduir una certa acumulació de líquid que a vegades es produeix g) Tenen efectes antiateroscleròtics redueixen la proliferació de la hipertròfia de les cells musculars llises vasculars i també redueixen l’acumulació de colesterol h) Tenen efectes cardioprotector disminueixen la hipertròfia del ventricle esquerre, disminueixen la mortalitat de les cells cardíaques durant una isquèmia per acumulació de calci. Incrementen el flux coronari sanguini, això també té efecte cardioprotector En el cor: A. Efecte inotròpic negatiu, cronotròpic negatiu i dromotrop negatiu (node AV) B. Verapamil > diltiazem >> DHP C. El verapamil i el diltiazem per reducció de la conducció AV i reducció de la freqüència cardíaca i automaticitat són antiarítmics Efectes adversos: 1.
2.
A dosis elevades el Nifepidino i en forma d’administració ràpida provoca una baixada sobtada de TA i a nivell del SNC incrementa la VC i la força de contracció i la freqüència cardíaca = taquicàrdia reflexa. Aquest últim fet fa que s’incrementi la demanda d’oxigen a nivell del miocardi, el que comporta accidents isquèmics i cerebrovasculars. Això passa perquè el Nifedipino té un increment molt ràpid dels nivells plasmàtics.
 Amb formes d’administració retardada es pot aconseguir revertir aquest efecte advers.
 Tampoc es produeix aquest efecte amb altres DHP (és molt difícil que aparegui)  Menys encara amb Verapamil ni Diltiazem Derivats d’una vasodilatació excessiva cefalea, rubor facial, edema i marejos 118 3.
4.
5.
Reflux gastroesofàgic Bradicàrdia i bloqueig de la conducció per combinació del Verapamil i Diltiazem amb un altre cardiodepressor com els beta-blocadors Estrenyiment sobretot el Verapamil perquè el calci és necessari per la contracció de la musculatura llisa intestinal Interaccions A. Verapamil + Digoxina el verapamil pot incrementar els nivells plasmàtics de la Digoxina i es pot produir toxicitat. Sobretot en persones grans i amb insuficiència renal. Per evitar aquesta interacció cal ajustar la dosi de Verapamil B. No es poden associar a altres cardiodepressors ♥ Són fàrmacs de segona o tercera línia que es reserven per associar-los amb els de primera línia per persones que aquests no li funcionen. Tenen més efectes adversos que els de primera línia. Tenim: 1) D’acció central són fàrmacs que activen els receptors adrenèrgics α2 que es troben a nivell presinàptic i el que feien era inhibir l’alliberament de NA. Activen el receptor i es bloca l’alliberament de NA a nivell SNC. Tenim alfametildopa i clonidina. Redueixen l’activació del SNS i provoquen molts efectes adversos 2) Vasodilatadors perifèrics actuen directament relaxant les arterioles i disminuint la RVP.
 Activen respostes compensatòries  S’usen en HTA severa associats a diürètics i/o beta-blocadors  Hidralazina incrementa els nivells de GMPc: per una banda activa bombes de calci que fan que surti calci fora de la cell o que entri calci cap al RE; això finalment disminueix el calci intracitosòlic = vasodilatació.
 Nitropussiat (urgències) urgències hipertensives, persones amb tensió molt alta s’administra per via IV. S’allibera NO que té un efecte vasodilatador molt potent.
 Minoxidil i diazòxid són activadors dels canals de potassi ATP-dependents. En la musculatura llisa vascular la contracció s’inicia amb un potencial d’acció que dóna lloc a l’obertura dels canals de calci voltatge dependents. Entra calci i això provoca vasoconstricció. El fàrmac el que fa és que si surt potassi, la cell es carrega negativament i s’hiperpolaritza la membrana (més negatiu). Hi ha menys probabilitats de que la cell pugui patir una despolarització, hi ha menys obertura de canals de calci, entra menys calci, efecte vasodilatador.
♥ Per seleccionar el fàrmac inicial, s’ha de considerar una sèrie de coses: a) Considerar efectes protectors sobre òrgans diana, efectes adversos, durada de l’efecte b) Els beta blocadors estan indicats per:  Beneficiosos en pacients amb angina de pit o IAM recent  Efectes metabòlics adversos: evitar en hipertensos amb múltiples factors de risc metabòlics c) IECA i ARAII: redueixen la HVE d) Antagonistes del calci: redueixen HVE i efecte antiateroscleròtic e) Bloquejants α1: indicats en HBP 1) La monoteràpia només permet assolir els objectius de PA en un 20-30% dels pacients, excepte en HTA de greu lleu 2) La monoteràpia pot ser el tractament inicial en HTA lleu i risc CV baix o moderat:  Administració inicial a dosi baixa per exemple Tiazides, per evitar efectes metabòlics negatius.
Passades 4-8 setmanes de tractament es mira si ha sigut efectiu  Si el tractament no és efectiu o no es controla la PA es pot augmentar de dosi o bé canviar de fàrmac si no aconsegueix baixar la PA 3) En HTA greu 2-3 o risc CV elevat sempre tractament combinat:  Combinació de fàrmacs de mecanismes diferents i complementaris  Que la combinació sigui més efectiva que no pas el fàrmac per separat  Que sigui una combinació ben tolerada 119 Combinacions de fàrmacs ♥ Si es donen aquests factors es poden donar una sèrie de combinacions, les més efectives i amb menys efectes adversos són les següents: 1) Tiazides + ARAII o antagonistes del calci o IECAs 2) Antagonistes del calci + ARAII o IECAs 3) Dihidropiridines + β-blocadors 4) Tiazides + β-blocadors però únicament en pacients que no tinguin síndrome metabòlic o que estiguin en risc de patir diabetis. Les tiazides incrementen el risc de síndrome metabòlic i els beta-blocadors també. Compte!! Les altres combinacions o bé no són tant efectives o bé presenten masses efectes adversos ♥ Moltes vegades aquestes combinacions ja es troben preparades en una única forma farmacèutica. Aquestes formes farmacèutiques ja combinades tenen:  Avantatge redueixen el nombre de comprimits que ha de prendre el pacient i això millora el compliment terapèutic  Inconvenient redueix la flexibilitat per incrementar o reduir la dosi d’aquests fàrmacs Exemple de teràpia seqüencial ♥ Persona amb HTA de lleu a moderada. Atenció: A. Pas 1, El tractament inicial depèn de l’edat de la persona:  Pacients amb edat superior a 55 anys tenen nivells baixos de renina i els fàrmacs que millor funcionen són les tiazides a dosis baixes i els antagonistes del calci  Pacients amb edat inferior a 55 anys nivells alts de renina i el sistema renina-angiotensina-aldosterona contribueix molt a tenir la tensió arterial elevada. Els fàrmacs d’elecció són els IECA o ARAII  Beta blocadors per persones que han tingut antecedents d’IAM o d’angina es recomanen com a tractament inicial, són els que més protegeixen ♥ Si no hi ha resposta adequada: es pot incrementar la dosi sempre i quan els efectes adversos no puguin ser assolits pel pacient. Si el primer fàrmac no té quasi efecte es pot canviar per un altre o bé afegir segon fàrmac amb un mecanisme diferent B. Pas 2: IECA + antagonista del calci o bé IECA + diürètic ♥ Si el control és insuficient: s’afegeix un tercer fàrmac i/o diürètic si no prescrit prèviament ja que potencia l’efecte dels altres fàrmacs C. Pas 3: IECA + antagonista del calci + diürètic D. Pas 4: afegir més diürètics o alfa/beta-blocadors No associar IECA + ARAII perquè l’associació no és més efectiva sinó que dóna més efectes adversos ♥ La insuficiència vascular és un dèficit de l’aport de sang als teixits. Segons l’origen: 1) Arterial: funcional o bé oclusiva 2) Venosa ♥ Vasoespasme en la punta dels dits, es coneix com a malaltia o fenomen de Raynaud:  Vasoespasme a les puntes dels dits  Inflor de les mans i coagulació Fàrmacs  Vasodilatadors  Antagonistes del calci Nifedipí, d’elecció  Antagonistes alfa 1 Prazosina  Relaxants de la fibra muscular llisa Nitroglicerina en pomada 120 ♥ Oclusió per ateroma (artèries perifèriques) claudicació intermitent, fa mal quan la persona camina i millora quan s’estan quiets. S’anomena la malaltia de l’aparador (paren a mirar un aparador per dissimular). El tabaquisme és un factor de risc important Com es pot evitar? A. Canvis en l’estil de vida deixar el tabac i fer un programa d’activitat física B. Tractament farmacològic:  Per la malaltia base hipolipemiants, antidiabètics, antihipertensius  Antiagregants plaquetaris AAS Per la claudicació intermitent: 1) Pentoxifil·lina vasodilatador perifèric i cerebral. És un antiagregant plaquetari inhibeix les PDE i incrementa l’AMPc. Aconsegueix disminuir la viscositat d el sang i augmenta la fluïdesa.
2) Cilostazol està indicat només si el canvi en l’estil de vida no és efectiu.
Inhibeix de manera irreversible la PDEIII amb acció antiagregant i VD. Té efectes adversos freq üents com palpitacions, arítmies i angines de pit. Per això està contraindicat en persones que tinguin angina inestable o que hagin patit un infart en els darrers 6 mesos ♥ Les venes varicoses es produeixen per un incorrecte funcionament de les vàlvules venoses on la sang no flueix de manera normal, retorna i s’acumula. Tractament: 1. Cirurgia o esclerosants 2. Anticoagulants 3. Venotònics: d’origen natural però que tenen una eficàcia controvertida. No hi ha estudis que demostrin que funcionin 100% per les varius 4. Pentoxifil·lina ♥ El SNS és incapaç de mantenir el to venós i la RVP. Sol ser idiopàtica o bé derivada d’una malaltia superior com Parkinson, etc. el tractament es pot fer amb: A. Mineral corticoide com la Fludrocortisona el que fa és retenir més sodi i aigua i així incrementa el volum plasmàtic, de manera que s’incrementa la tensió arterial. No es pot utilitzar en persones que tinguin insuficiència cardíaca B. Agonista alfa 1 com la Midodrina incrementa la RVP 121 ...