S4: HTA (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Cardiología y Nefrología
Año del apunte 2016
Páginas 8
Fecha de subida 01/05/2016
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Descripción

Tabla de contenidos:

IECA
Antagonistas del SRAA
IECA
Efectos de los antagonistas del SRAA
Efectos adversos
Aplicaciones terapéuticas
HTA idiopática o esencial

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  Seminario 4: HTA (Dr. Boix)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  Tabla de contenidos:    ● IECA  ● Antagonistas del SRAA  ○ IECA  ● Efectos de los antagonistas del SRAA  ○ Efectos adversos  ● Aplicaciones terapéuticas  ● HTA idiopática o esencial    Inhibidores del SRAA    El  aparato  yuxtaglomerular  está  formado  por  una  serie  de  células  en  la  pared  de  la  arteriola  aferente que se llaman  células granulares .    Funciona como una  glándula endocrina , pero no le llamamos glándula. Liberará  renina .    Se libera en dos circunstancias:    ● En  caídas de la tensión arterial de la arteriola aferente .  ○ La  arteriola  aferente  viene  directamente  de  la  arteria  renal .  Por  lo  tanto,  cuando  baja  la  TA  en  esta  arteriola  seguramente  tengamos  un  estado  de  shock , con lo que deberá actuar.  ● Cuando las  células de la mácula densa   no detecten Na + .   ○ Esto ocurrirá cuando  no haya FG  en el tubulo distal.     Está  descrito  que  gente  que  cuando  se  les  amputa  un  brazo  de  manera  traumática  y  puede producir  tanta vasoconstricción  que cierre la  arteria braquial .    La  activación  crónica  del  sistema  RAA  es  muy  dañina  del  sistema  cardiovascular.  Quien  funciona  como  el  “bueno”  en  situaciones  de  emergencia,  se  convierte  en  el  “malo”  cuando  la  situación es crónica.     1. IECA    La  primera  hormona  de  la  que  está  formada  es  la  renina .  Es  una  proteasa  liberada  a  la  sangre, de  340 aminoácidos .     Como  proteasa,  la  renina  puede  degradar  el  angiotensinógeno .  Al  degradar  el  angiotensinógeno ,  que  producirá  angiotensina I . Este último péptido no es activo , aunque  tiene  receptor  por  el  receptor  de  Angiotensina  II .  Es  un  péptido,  pues,  considerado  no  activo .     Otra  enzima,  la  ECA  nos  convierte  la  Angiotensina  I  en  Angiotensina  II .  También  se  conoce esta enzima como  cininasa II .   1    Seminario 4: HTA (Dr. Boix)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512    La  bradicinina  es  muy  vasodilatadora  y  es  tremendamente  afín  por  la  ECA ,  lo  que  destruye  la  bradicinina.  Así  pues,  la  ECA  será  una  proteasa .  Otro  nombre  de  la  ECA  será  dipeptidasa  C­Terminal ,  ya  que  corta  la   angiotensina  I  y  liberando  2  aminoácidos  la  convierte en  angiotensina II .     La  angiotensina  II  es  el  producto  activo .  La  aminopeptidasa  A  y  la  aminopeptidasa  N  destruyen la angiotensina II,  inactivando su efecto .     La  ECA  está  en  las  células  del  endotelio .  Es  una  proteasa  que  utiliza  zinc  en  su  centro  activo, que es  muy importante  para la actividad enzimática.     En  los  venenos  de  serpiente  se  encontraron  sustancias  que evitaban la degradación de la  bradicinina .  Una  de  ellas  es  el  captopril , que tiene una estructura inteligente que bloquean  el  sistema  RAA ,  bloqueando  el  zinc  de  la  ECA  y  evitando  la  hidrolización  de  la  histidina  que hará que aparezca la Angiotensina II.    A  estos  fármacos  les  conocemos  como  IECA ,  y  hay  varios  derivados  más  modernos  del  captopril  (todos terminan en  ­pril ).     El receptor de  angiotensina II  se conoce como  AT  y tenemos de 3 tipos:    ● AT I  ● AT II  ● AT III    Lo  que  hace  la  angiotensina  II  en  el  humano  adulto,  básicamente  es  en  el AT I . El AT II es el  responsable de la formación de vasos en el feto.     La  angiotensina  II  es  muy  vasoconstrictora ,  puesto  que  encontramos  el  receptor  AT  I  en  los  vasos.  Así  pues,  si  antagonizamos  el  receptor  o  la  angiotensina  II  tendremos  la  farmacología de la angiotensina II.    Otros efectos serán:    ● Aparición de sed  ● Aparición de  hambre  ● Secreción de  vasopresina  ○ La vasopresina es  altamente vasoconstrictora  ● Activación simpática  ○ Los  adrenérgicos  liberados  serán  altamente  vasoconstrictores ,  también.  Con tanta vasoconstricción prácticamente no hay hemorragia.   ● En el corazón habrá  hipertrofia de la musculatura  ○ El  músculo  cardíaco  es  de  mala  calidad:  la  forma  ideal  de  reparar  el  corazón  es con una  cicatriz  y eso es  tejido fibroso  2    Seminario 4: HTA (Dr. Boix)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  ■ ● ● Esto  no  perjudica  la  función  cardíaca .  Sin  embargo,  si  la  cicatriz no  es  rígida  y  fuerte,  sino  una  musculatura  débil ,  la parte de la pared se  dilata  y  genera  un  aneurisma  intracardíaco .  Esto  es  altamente  negativo .  ■ Por  eso  daríamos  IECA  para  mejorar  una  cicatrización  del  corazón en  infartos.   Inhibición  de  la  producción  de  renina  por  inhibición  del  aparato  yuxtaglomerular  ○ Es un  feedback negativo .  Liberación de aldosterona  (y  retención de sodio )    2. Antagonistas del SRAA    ● ● ● IECA  (bloquean ECA)  ○ Sulfidrilo:  Captopril  ○ Carboxilos: Enalapril, Lisinopril  ○ Fosfonilos: Fosenopril  Antagonistas AT I (ARAII)  (Bloquean AT I)  ○ Losartan, Valsartan, etc.  Inhibidores de la renina   ○ Aliskiren     Estos  tres  grupos  de  fármacos  hacen  básicamente  lo  mismo:  bloquear  el  sistema  Renina­Angiotensina­Aldosterona .     En todos ellos hay poca diferencia entre sus efectos . Sin embargo, la diferencia que hay es  importante ,  pues  que  si  inhibimos  IECA ,  no  podremos  degradar  Bradicinina .  Esto  quiere  decir  que  tendremos  niveles  altos  de  Bradicinina ,  obteniendo  vasodilataciones  grandes.     2.1. IECA    Los  IECA  actuales  no  interfieren  con  la  dieta  y  permiten  monodosis  diaria ,  algo  mucho  más confortable al hacer tratamiento crónico en pacientes hieprtensos.    Se utilizará básicamente en la  HTA .    Al  estar  aumentada  la  bradicinina  con  los  IECA,  observaremos  ciertos  efectos  secundarios .     3. Efectos de los antagonistas del SRAA    ● ● Hipotensores .  Vasodilatación  en  caso  de   IECA   muy  marcada  (por  falta  de  degradación  de  la  Bradicinina) → esto causa un efecto  hipotensor muy grande .   3    Seminario 4: HTA (Dr. Boix)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  ● ● ● ● ● Desde  un  punto  de  vista  hemodinámico  (es  la circulación visto desde el punto de vista  del corazón, e incluso solo visto desde el  ventrículo izquierdo ):  ○ La  tensión  arterial  de  la  aorta  es  lo  que  llamamos  poscarga  (se caracteriza  por la TA central)  ○ La  cantidad  de líquido en el territorio venoso se llama precarga (se caracteriza  por la PVC).  ○ Esto nos permite definir lo que hacen estos fármacos  ○ Sobre la  precarga :  ■ Reducen la precarga .  ● Ya que reducen la retención de agua y sodio.  ○ Sobre la  poscarga  ■ Reducen la poscarga .   ● Ya que reducen la tensión arterial.   Efecto indirecto al  mejorar la angina de pecho  por  dilatación de las coronarias .  ○ Efecto  antianginoso .  Antiarrítmico  (previenen trastornos eléctricos)  Favorecen la cicatrización cardíaca  Eliminación de sodio y retentores de potasio  (efecto diurético antialdosterónico)  ○ Tenderemos  a  hacer   hiperpotasemias  →  es  un  efecto   tóxico .  Hay  que  tener  cuidado.     3.1. Efectos adversos    ● ● ● ● ● Hipotensión demasiado brusca  ○ Nos podría entrar en shock (pequeña lipotimia vagal)  Hiperpotasemia  Específico de los IECA  (debido a la  bradicinina )  ○ Angioedema  (es bastante problemático estéticamente)  ○ Aparición de tos seca irritativa  Atraviesan la barrera placentaria  (todos).  ○ El  receptor  AT  II  es  importante  en  la  formación  de  los  vasos  del  feto.  Están  completamente contraindicados  en la mujer gestante.   Se contraindican con  diuréticos antialdosterónicos .     4. Aplicaciones terapéuticas    ● ● ● ● Tratamiento de referencia en  HTA esencial o idiopática .  ○ Es  una  “asesina  silenciosa”.  Es  uno  de  los  cuatro  pilares  para tratar la HTA  (de momento Tiazidas e IECA) . Han llegado a  doblar  su expectativa de vida.   Tratamiento del  IAM  Tratamiento del  Shock  ○ Permite  mantener  el riñón irrigado por la Bradicinina en exceso: es un shock  controlado  (un paciente que  no sangre!! )  Coadyuvantes en:  ○ Arritmias  ○ Anginas de pecho  4    Seminario 4: HTA (Dr. Boix)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512    HTA    La tensión arterial depende de las  resistencias periféricas  y del  volumen minuto cardíaco .     Regulando la presión arterial tenemos  dos tipos de feedback :    ● Feedback neural  ○ Neurológico   ○ Si  la  presión  baja ,  los  barorreceptores  se  activan,  desencadenando  respuestas simpáticas .  ○ Con  el  sistema  simpático  activado  tendremos  vasoconstrcción , aumento de  resistencias  periféricas  y  acelerando el corazón tendremos más VMC , lo que  eleva la tensión .  ● Feedback renal  ○ Permite la  activación del SRAA  ■ La  angiotensina  II  hace  que  se  libere  NA  sobre  los vasos y aumenta la  liberación  adrenérgica  sobre  el  corazón,  aumenta  las  resistencias  periféricas  por vasoconstricción y  elevan la tensión arterial .   ■ Además,  actúa  sobre  la  cápsula  suprarrenal,  que  aumenta  la  aldosterona  y  retiene  sodio ,  aumentando  el  volumen,  aumentando  la TA .   ○ La  neurona  simpática  libera  NA  sobre  la corteza yuxtaglomerular , activando  el  SRAA , aún más.         También  tenemos  los  famosos   bloqueadores  beta­adrenérgicos  (el  3r pilar de control de la  HTA). Dan un  efecto hipotensor , al  bloquear el feedback renal  y el  feedback neural .    5    Seminario 4: HTA (Dr. Boix)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  Los  gangliopléjicos  y  los  alfabloqueantes  también  funcionarían  sobre  el  feedback  neural  (pero  suelen  dar  hipotensiones  bastante  fuertes).  La  clonidina  también  es  hipotensora  por  feedback neural , pero no se usa demasiado.    Hay  otro  nivel  de  regulación ,  una  especie  de  tercer  nivel .  Estamos  hablando  del  “diálogo”  entre  el  endotelio  del  vaso y del músculo . Esta regulación es local en la propia  pared  de  las  arteriolas  (una  especie  de  feedback  negativo  local ).  Es  muy  importante  y  se  está investigando .     En  los  endotelios  hay varios receptores . El receptor muscarínico de la ACh estaba en el  endotelio,  y  al  ser  estimulado  genera  iNOS ,  produciendo  vasodilatación.  La  bradicinina  funciona  por  el  mismo  mecanismo  (por  un  receptor  específico,  que también genera iNOS).  Las prostaglandinas y las prostaciclinas también forman parte de este diálogo. El receptor  AT I  también estará entre estos receptores.    Estirar  mecánicamente  el  endotelio  hace  que  se  produzcan  unos  péptidos  llamados  endotelinas ,  que  tendrán  receptores  en  el  músculo ,  resultando  extremadamente  vasoconstrictoras .  Hoy  en  día,  hay  antagonistas  de  estos  receptores  de  endotelinas .  Hacen  exactamente lo contrario  que  iNOS .     5. HTA idiopática o esencial    No sabemos su  causa . Sin embargo nuestro objetivo es:    ● TAs <= 140 mmHg  ● TAd <= 90mmHg    Cuando  le  hemos  diagnosticado  la  HTA  seguiremos  una   terapéutica  escalonada .  Si  conseguimos bajar del objetivo es  muy difícil  y obliga a polimedicar muchísimo al paciente.     Iremos escalón a escalón, subiendo de menos a más hasta obtener los niveles de TA objetivo:    1. Medidas  higiénico­dietéticas,  ansiolisis  (con  BZD),  ejercicio  físico  (dieta  hiposódica,  mayor cantidad de frutas en su dieta, etc), yoga, etc.   2. 1  fármaco de los 4 grupos pilares ( Se contraindican todos en la mujer gestante ,  ya que todos pasan la barrera placentaria)  a. Diuréticos tiazídicos  (normalmente + diurético ahorrador de potasio)  i.
Ideal en  gente mayor con edemas .  ii.
Contraindicado  en  diabetes  tipo II  b. Bloqueadores adrenérgicos beta  i.
Ideal en  patrones de conducta tipo A .  ii.
NUNCA  en pacientes asmáticos.  c. Antagonistas del Calcio  (vasodilatadores)  i.
Ideal  en  problemas  circulatorios  del  cerebro  (también  son  vasodilatadores cerebrales).  d. Antagonistas del SRAA  6    Seminario 4: HTA (Dr. Boix)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  i.
ii.
iii.
Ideal en  pacientes con angina de pecho  Ideal en pacientes con  Insuficiencia Cardíaca .  En  pacientes  hipertensos  con  hiporreninemia  está  completamente  contraindicado .   iv.
Se  contraindica  en  diabetes tipo II .   3. 2 fármaco de los 4 grupos pilares  a. Intentamos buscar mecanismos  independientes .  i.
Por  ejemplo,  los  bloqueadores  adrenérgicos  no  será  muy  útil  combinarlos  con  antagonistas  del  SRAA .  Así,  quizás  lo  combinemos  con un antagonista del calcio.  4. 3 fármacos de los 4 grupos pilares  5. Especialista  cardiólogo  (fármacos  de  especialista  en  HTA,  como   gangliopléjicos ,  clonidina , etc).     La  hipertensión  arterial  crónica  solo  la  consideramos  idiopática  cuando  hemos  descartado todas las causas secundarias , como por ejemplo:    ● Estenosis de la arteria renal (tumor que la estenose, placa de ateroma, etc).   ● Hiperaldosteronismo primario  ● Feocromocitoma  ● Hipertiroidismo  ● Sd. de Cushing  ● Sd. Carcinoide    Los  tratamientos  que  hemos  visto  antes  no  son  útiles  si  hay  causas  secundarias  de  hipertensión arterial.     Otra  historia será la hipertensión aguda (un politraumatismo craneal , por ejemplo). En casos  de  crisis  hipertensiva  deberemos  solucionarla  de  manera  urgente .  Otros  casos  de  hipertensión  aguda  incluyen  eclampsias  (HTA  y  convulsiones  en  el   embarazo ).  La  única  solución es la  aborción . Si hay cuadros de  pre­eclampsia  se irán tratando poco a poco.    Los fármacos que usamos en la  crisis hipertensiva  serán:    ● Vasodilatadores  ○ Acción directa  ■ Agonistas B 2  adrenérgicos  ■ IPDE  ■ PGI 2  ■ Donadores de NO  ● Fármacos que liberan NO  ● Nitroprusiato   sódico  ○ Es  una  molécula  orgánica  con  Fe  (ácido  nitroprúsico)  y  hará una  sal sódica .   ○ Se  administrará  por  vía  endovenosa  e  irá  liberando  grandes cantidades de óxido nítrico . Lo dilatará todo  7    Seminario 4: HTA (Dr. Boix)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  ○ (todas  las  arterias).  Se  utilizará  solo  en  entornos  de  UCI .  ■ Abridores de canales de K +  ● Abrir  canales  de  potasio  permite  hiperpolarizar el músculo liso  (p. ej. las tiazidas)  ● Entre estos tendremos varios fármacos:  ○ Diaxozida  ■ ¡Derivado de tiazidas!  ○ Cromakalim  ○ Pinacidil  ● Podemos administrarlos por vía oral o inyectada.  ● Dilataremos  mucho  los vasos y  muy rápido .   ■ Antagonistas del calcio  ● Vasodilatación directa  ■ Hidralacina  ● Se usa en contexto de  intensivismo .  ● Se  da  en  vía  endovenosa  y  también  en  vía  oral .  Es  un  producto  sintético .  En  cuidados  intensivos  será  en  vía  endovenosa .  ● No  atraviesa  la  barrera  placentaria .  Es  el  único  antihipertensivo  que  no  pasa  la  barrera  placentaria,  pudiendo  darnos seguridad en la  mujer gestante .   ● Este  fármaco  se  acetila  y  puede  que  dé  algún  problema  (los  acetiladores  lentos  o  rápidos  ­en  España  casi  todos son lentos­  incidirán en la dosificación )  ● La dosificación del efecto es unas  12 horas .  ● No  se  sabe  dónde  actúa ,  al  mismo  nivel  que  el  nitroprusiato .   ● Puede  generar  reacciones  lupoides  (es  un  efecto  que  aparece al cabo de unos  meses ).  ○ Es  interesante  en  el  embarazo,  ya  que  la  HTA  en  el  embarazo  aparece  en  el  2º­3r  mes,  y  el  embarazo  son  unos  9  meses.  Por  lo  tanto,  al  aparecer  las  reacciones  lupoides, ya ha tenido al niño.  ● Otra  alternativa  para  la  HTA  en  la  gestante  será  la  alfa­metil­DOPA .  Es  de  4º  escalón  y  sabemos  que   no  causa  daños  en  el  feto ,  así  que  es  la  única  alternativa  a  la  hidralacina.   Acción indirecta  ■ Agonistas muscarínicos  ■ Ganglioplégicos  ■ Antagonistas alfa 1  adrenérgicos  ■ Bradicinina  ■ Inhibidores SRAA      8  ...