Caso clínico (2016)

Trabajo Español
Universidad Universidad Rovira y Virgili (URV)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Psicopatologia II
Año del apunte 2016
Páginas 9
Fecha de subida 08/10/2017
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CASO CLÍNICO Psicopatología II Alicia Pions Ballarín MANIFESTACIONES CLÍNICAS RELEVANTES Área de comportamiento:  A los 2 años no paraba de abrir y cerrar puertas  En P3 y P4 se emboba con la boca abierta y le cuesta estar sentado en la silla.
 Hasta los 4 años no quería que le tocasen  Muy impaciente  Lo toca todo  Da golpes a la mesa cuando está sentado  Dispersión, falta de atención e inquietud  Abre mucho los ojos y la boca Área emocional y del estado de ánimo:  Muy nervioso por la tarde-noche Área de interacción social:  De pequeño, le hablaban y no se enteraba, era poco comunicativo.
 De pequeño lloraba para comunicarse, no hacía gestos ni señalaba.
 Al comenzar Educación Infantil no jugaba con sus compañeros, solo les miraba.
 Es necesario cogerle la cara para que mire o escuche.
Desarrollo cognitivo y aprendizaje:  En P3 y P4 recibió refuerzo individual en la escuela  Dijo las primeras palabras a los 4 años  Hasta los 4 años no comprendía el lenguaje  Cuando aprende el lenguaje le cuesta asimilar los conceptos temporales.
 No entiende las ironías, es muy ingenuo.
 Le cuesta mucho leer, salta palabras o las inventa  Tiene mala letra 1 Autonomía y hábitos de la vida diaria:  En la guardería lloraba desde que su madre lo dejaba hasta que lo recogía Otros aspectos destacables:  Tiene una hermana de 10 años con diagnóstico de síndrome de Asperger  Padeció una sepsia neonatal que requirió que estuviera ingresado nueve días para recibir curas intensivas  A nivel de alimentación, es muy mal comedor, no come verdura, fruta ni legumbres.
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Si tenemos en cuenta todos los síntomas que el niño presenta podemos darnos cuenta de que muchas de las manifestaciones clínicas se engloban dentro del espectro autista (TEA). Si analizamos el caso desde el manual DSM-V, debemos estudiar cada uno de los criterios para poder diagnosticar TEA al sujeto que se nos presenta. Los criterios a tener en cuenta son los siguientes: A.Déficits persistentes en comunicación y alteración social en múltiples contextos, manifestados actualmente o evolutivamente por, 1. déficits en reciprocidad socio-emocional 2. déficits en conductas comunicativas no-verbales usadas por la interacción social 3. déficits para desarrollar, mantener y comprender las relaciones.
B. Actividades, intereses o patrones de conducta restrictivos o repetitivos, manifestados por al menos dos de las siguientes manifestaciones, ya sea actualmente o anteriormente, 1.
movimientos motores, uso de objetos o habla repetitivos o estereotipados 2 2. insistencia en la invariabilidad, adherencia inflexible a rutinas o patrones ritualizados de conducta verbal y no verbal 3. intereses obsesivos o altamente restrictivos que son anormales en intensidad o tipo 4. hiper o hipoactividad a estímulos sensoriales o intereses inusuales en aspectos sensoriales del entorno.
C. Los síntomas tiene que estar presentados en el periodo primario del desarrollo D. Los síntomas causan deterioro clínicamente significativo en funcionamiento social, laboral u otros.
E. No es mejor explicado por discapacidad intelectual o retraso global del desarrollo, y en caso de que coexista TEA y DI, los déficits de comunicación social han de ser más importantes que los esperados por el retardo global.
En cuanto al criterio A, podemos ver que existe una preocupación por la comunicación del niño en sus primeros años de vida. Es incapaz de decir qué es lo quiere, para conseguirlo se pone a llorar y tampoco señala. Cuando era más pequeño era notable su poco o nulo interés por las personas y su preferencia por la soledad. En ocasiones parece que esté sordo ya que hace caso omiso a lo que se le dicen y tampoco mantiene el contacto ocular. Socialmente se comportan de forma extraña, suelen estar inhibidos y les cuesta entender lo que las demás personas le están diciendo. Se muestra una gran dificultad para iniciar o continuar una conversación. Otro aspecto importante es que durante un largo tiempo rechazaba cualquier tipo de contacto físico.
Al analizar el criterio B, referido a la conducta, vemos que algunas de las manifestaciones que se presentan son los patrones repetitivos. Esto se muestra en la insistencia del niño en no parar de dar golpes a la mesa todo a la mesa cuando está sentado y en querer tocarlo todo. Otra de las manifestaciones que encontramos que se refieren a este criterio es que a menudo se queda con la boca y los ojos muy abiertos, como asombrado por algo. Cuando tenía alrededor de unos dos años, tenía la costumbre de no parar de abrir y cerrar puertas. Se presenta como un niño que es muy inquieto, le cuesta mucho estar parado y sin hacer nada, lo que nos indica que pueden presentar 3 hiperactividad. En cuanto al juego, se ha observado que es repetitivo, pues jugaba con coches haciendo que siempre hicieran carreras.
Tal y como se describe en el caso, la mayoría de las manifestaciones observadas se dan en el periodo primario del desarrollo y a partir de aproximadamente los cinco años, dejan de ser tan evidentes. Esto muestra que el criterio C se cumple.
El criterio D se refiere a las dificultades que puedan surgir en la vida del niño. En la descripción del caso se afirma que recibió refuerzo individual en los dos primeros años de preescolar. También se observa que existen carencias en cuanto a la interacción social y la comunicación, lo cual puede está relacionado con su CI, que se encuentra por debajo de la media, cumpliendo así el criterio E.
Dado que el manual DSM-V no tiene en cuenta ni el CI ni las alteraciones del lenguaje como elementos relevantes para realizar un diagnóstico del TEA, vamos a comentar estas dos manifestaciones ya que se considera que son importantes destacables en este caso.
En lo referido al CI, se ha administrado la Escala de Inteligencia de Weshsler para niños-IV (WISC-IV). Esta prueba evalúa la comprensión verbal (capacidad en razonamiento verbal, vocabulario y adquisición de conceptos), razonamiento perceptivo (razonamiento fluido y perceptivo, procesamiento espacial, razonamiento abstracto e integración viso-motora), memoria de trabajo (atención auditiva, concentración, memoria a corto plazo y control mental) y velocidad de procesamiento (atención visual, coordinación viso-motora, memoria visual y velocidad de procesamiento cognitivo). El CI total obtenido en la prueba es de 96, el cual se encuentra por debajo de la media, pero no se puede calificar al niño como retrasado mental. En cuanto a las puntuaciones más destacables obtenidas en las demás categorías observamos que hay una muy alta comprensión verbal y un muy bajo razonamiento perceptivo.
Es importante destacar las alteraciones del lenguaje observadas en el niño. Tuvo una adquisición del lenguaje retardada, pronunciando sus primeras palabras a los cuatro años. Se presenta una ecolalia, caracterizada por la incomprensión del lenguaje, y además es muy ingenuo, pues no entiende las ironías y los dobles sentidos.
4 COMORBILIDAD Y PROBLEMAS ASOCIADOS Los pacientes con TEA tienen una alta probabilidad de comorbilidad. Un 70% tienen otro trastorno y un 40% tienen dos o más trastornos. Los más frecuentes son: trastornos de ansiedad y TOC, TDAH, trastornos depresivos, trastornos de tics, trastornos negativista desafiante y consumo de tóxicos.
Si observamos la sintomatología descrita en el caso vemos que se presentan manifestaciones de TDAH. En P3 y P4 recibía refuerzo individual hasta que consiguió ponerse al nivel de aprendizaje de sus compañeros de clase. Una consecuencia de su dificultad en el aprendizaje puede verse reflejada en su lenguaje tardío. La lectura es una tarea que le cuesta realizar, pues se le hace muy pesada y opta por inventarse o saltarse algunas palabras. La hiperactividad es algo los padres remarcan mucho pues les es imposible lograr que su hijo se esté quieto durante más de un minuto. Tiene la necesidad de tocarlo todo y estar pendiente de las cosas que tiene a su alrededor. Otra de las manifestaciones existentes es su gran despiste, pues ese muy olvidadizo y pierde cosas a menudo.
Uno de los problemas asociados al TEA son los trastornos de la ingesta. A nivel de alimentación, el niño es muy mal comedor, no come verdura, fruta ni legumbres.
FACTORES DE RIESGO Las personas con TEA normalmente presentan determinadas afecciones genéticas o cromosómicas. En la descripción del caso no se habla de estas afecciones, pero sería conveniente conocerlas. Existe una probabilidad entre el 2-5% de tener TEA si tienes hermanos autistas, dado que el fenotipo autista está impuesto en las familias.
Hay muchos factores ambientes prenatales o perinatales que se relacionan con el TEA y por tanto son considerados factores de riesgo. Algunos medicamentos como la 5 talidomina y el ácido valproico, el déficit de ácido fólico y vitamina D y la exposición a metales pesados son algunos de estos factores comentados. Las familias con niños autistas tienen más trastornos autoinmunes, que puede inferir en el desarrollo cerebral del feto, así que ésta podría ser una clara causa del TEA en el niño descrito en el caso.
EVALUACIÓN Para realizar la evaluación, lo primero que haría sería pasa el cuestionario de comunicación social (SCQ). Este cuestionario es un instrumento de cribado que evalúa capacidades de comunicación y relación sociales que pueden tener niños con TEA.
Después de pasar el SCQ, se debería realizar una evaluación más extensa y profunda del autismo. Sería conveniente hacer una entrevista diagnóstica del autismo (ADI-R). El nombre que recibe esta entrevista es Autism Diagnostic Interview y permite realizar una evaluación de forma más detallada sobre los niños con posible TEA. La entrevista se centra en tres aspectos: lenguaje y comunicación, interacciones sociales recíprocas y comportamientos estereotipados y repetitivos.
Se utilizaría también el Childoohd Autism Rating Scale (CARS), cuyo objetivo es identificar el autismo en niños. Este instrumento permite realizar una distinción entre los niños con TEA y los que solamente tienen dificultades en el desarrollo. Además, su aplicación nos proporciona el grado de severidad de los síntomas del trastorno.
Otras pruebas que podríamos administrar que serían de gran ayuda para un buen diagnóstico serían la Social Responsivenes Scale (SRS) y el Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS). En cuanto a SRS, evalúa conductas interpersonales, comunicación y conductas estereotipadas. Este instrumento se administra a los profesores o personas familiarizadas con el desarrollo del niño. En cuanto al ADOS, permite que el evaluador observe cómo es el comportamiento social y comunicativo dentro de un contexto asignado dependiendo de la edad de la persona evaluada.
6 Dado que el niño presenta síntomas de TDAH, sería conveniente administrarle algunas pruebas relacionadas con este trastorno con el objetivo de conocer si realmente existe como una comorbilidad o simplemente se trata de síntomas asociados al TEA. Los instrumentos que se utilizarían con el fin de averiguar esto serían las escalas de Conners, tanto para padres como para profesores; el EDAH, que se encarga de recoger los hábitos del niño; el SNAP-IV, informe que realizan los padres y profesores sobre la presencia y severidad de conductas indicadoras de TDAH.
ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA Lo primero que hay que tener en cuenta al iniciar una terapia con un paciente con TEA es que este trastorno no se cura, por tanto el objetivo se centra en la mejora de su calidad de vida. Es decir, aprender a vivir con este trastorno. Aquí es importante remarcar que la terapia no se debe hacer únicamente con el niño, sino también con la familia, pues es importante que ésta sepa cómo ha de tratarlo y ayudarlo a mejorar. El tratamiento del TEA se haría a partir de una terapia cognitivo-conductual y tratamientos psicoeducativos y psicológicos.
Uno de los aspectos importantes que se han de tener en cuenta es la flexibilidad en el aula, es decir, ayudar al niño de manera que se facilite su aprendizaje. Existen estrategias de intervención en el aula como: anticipar qué se hará o pasará, uso de estructuras y reforzadores, lenguaje concreto y simple, dar tiempo para pensar o fomentar la integración al grupo. Puesto que presenta síntomas de TDAH, se deben mejorar mediante la terapia la distracción, la inquietud, etc. En el aula debería hacerse una serie de adaptaciones dirigidas al niño como sentarle en las primeras filas, evitar las distracciones e intentar juntarle con los alumnos que se cree que es más conveniente que comparta el espacio de aprendizaje. Es recomendable el uso de agendas para facilitar su organización autónoma.
Sería importante aplicar una extinción, caracterizada en dejar de reforzar las conductas que queremos que el niño disminuya. Por el contrario, se deben reforzar positivamente las conductas que queremos que se incrementen.
7 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS  Belinchón M, (2000) Situación y necesidades de las personas con trastornos del espectro autista en la Comunidad de Madrid.
 Riviére A. (2000): ¿Cómo aparece el autismo? Diagnóstico temprano e indicadores precoces del trastorno autista. En Riviére A, Martos J, ed. El niño pequeño con autismo. Madrid: APNA-IMSERSO.
 Hervás A, Maristany, M., Salgado, L, Sánchez Santos, L,. (2012): Los trastornos del espectro autista.
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