TEMA 2- LESIÓNS NERVI PERIFÈRIC (2015)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Patologia patomedicoquirurgica
Año del apunte 2015
Páginas 7
Fecha de subida 16/03/2015
Descargas 6
Subido por

Vista previa del texto

TEMA 2: LESIÓNS TRAUMÀTIQUES DELS NERIS PERIFÈRICS.
INTRODUCCIÓ: RECORD ANATÒMIC: El nervi és un tub bla connector entre el cervell o la medul·la (cos neuronal) i la perifèria (múscul) per proporcionar mobilitat o sensibilitat (TURNER 1746). Aquest té 4 parts ben diferenciades: - Cos cel·lular: Nucli i elements de síntesis de proteïnes (banya anterior, lateral i gangli de l’arrel posterior).
Dendrites: processos fins a rebre senyals AXÓ: Propagador dels potencials d’acció TERMINAL PRESINÀPTICA O AXÓ TERMINAL.
Esta rodejat de cèl·lules glials que el protegeixen i donen característiques especials. Aquestes cèl·lules que el rodegen li permeten una conducció més ràpida i efectiva. Bàsicament trobem: - MICROGLIA: Derivats dels macròfags MACROGLIA: Oligodendrocits i cèl·lules de Schwann.
Aïllen els axons fabricants de mielina.
El nervi perifèric té 3 capes que l’envolten: - EPINEURO: La més profunda. Envolta a tot el nervi i els fascicles. Permet la nutrició gràcies als vasos longitudinals que té i és molt resistent a la tracció.
PERINEURO: Envolta a cada fascicle i és molt resistent a la tracció i compressió.
ENDONEURO: La més superficial. Envolta cada fibra nerviosa o axó.
LA FIBRA NERVIOSA: La fibra nerviosa del nervi perifèric està composta per l’axó envoltat de baines de mielina concèntriques formades per les cèl·lules de Schwann les quals deixen espai entremig que s’anomena nòdul de Ranvier que és per on passa l’impuls nerviós.
Les fibres nervioses de cada fascicle poden ser motores, sensitives o simpàtiques, per tant, podrem tenir nervis sensitius, motors o mixtes segons la composició dels fascicles. És important doncs conèixer al topografia fascicular en la reparació del nervi, per saber quina és la part que tenim afectada alhora de fer una sutura.
L’organització fascicular pot ser plurifascicuclar (en molts fascicles o bé monofsascicular, on només trobem un fascicle (com pot ser en el nervi digital, sensitiu, sural...). La vascularització dels vasos arriben a través de l’epineuro i formen un plexe al seu voltant.
FISIOPATOLOGA: SECCIÓ NERVIOSA: Hi ha dos tipus de secció nerviosa: - DEGENERACIÓ WALLERIANA: és el fragment distal que es degenera el segment distal en el punt de compressió i comença a les 48-96 hores. Provoca una desorganització axonal i una degeneració de la mielina. La fagocitosi dels detrius pels macròfags (IL1, insuline-like tipus I) i provoca una proliferació de les cèl·lules de Schwan (bandes de Brugner) 1 - DEGENERACIÓ PRIMÀRIA (FRAGMENT PROXIMAL) Provoquen canvis en el cos neural o degeneracions mínimes pròximes a la zona del tall. Provoca edema, cromatòlisis, migració nuclear i proliferació de mitocòndries. Dura uns 20 dies i part de les cèl·lules es moren.
REGENERACIÓ: Les unitats de regeneració són a partir de les cèl·lules supervivents. Entre la degeneració i la regenarció tenim un període de latència que dura de 96h a 20 dies en els quals el malalt no notarà res. Es tarda de 3 a 50 dies en atravessar la zona seccionada anomenada fibrosis i arribar a la zona de la lesió. El creixement axonal depèn del nervi, tot i que sols ser de 1-3 mm/d que pot ser directament del cap lesionat o en froma de branca colateral. Les cèl·lules de schwan guien l’axó produint la beina de mielina al seu voltant, formant així també noves plaques motores.
CLASSIFICACIÓ: SEDDON (1943) Classifica les lesions neurològiques en funsió de la gravetat, és a dir, de les parts del nervi que es troben lesionades: - - Neuropraxia: Hi ha un bloqueig de la conducció local (parèsia o anestèsia) sense degeneració Wallerina distal (ja que el dany està a les coel·lules de Schwann). No hi ha lesió axonal, per tant la recuperació sol ser complerta, caracteritzant-se per un bon pronòstic al cap de setmanes o mesos. Sol ser una compressió poc mantinguda i poc severa.
Axonotmesis: Hi ha una discontinuitat axonal amb degeneració de Wallerina i regeneració proximal. Tot i que l’epineure i el perineuro estan intactes, el pronòstic sol ser incert.
NEUROAMNESIS: Hi ha una disrupció complerta que sol estar caracteritzada per un mal pronòstic tot i que es pot recuperar.
ETIOLGIA: Principalment per: BIOMECANICA Tracció: 15-20% brusca o lenta Compressió: depèn de la intensitat, el temps d’aplicació i la superfície aplicada ETIOLOGIA PRIMÀRIA: Traumatismes, fractures, luxacions o manipulacions quirúrgiques. Poden ser tancades: Tracció Compressió O obertes (ferida): Parcial Complerta Secundaria a infecció, cicatriu, call ossi o complicacions vasculars.
2 DIAGNÒSTIC: El diagnòstic de les lesions tendinoses de la mà s’assembla bastant als que ja hem fet amb un parell de característiques: ANAMNESIS EXPLORACIÓ: - Valoració motora: paràlisis flàccida (escala de Daniels) actitud del membre: ma caiguda etc..) fibril·lació espontània (15 dies).
Trastorns vegetatius: paralítica inicial, pèrdua sudoració, absència reflex pilomotor, trastorns tròfics (amiotròfia) Valoració sensitiva: Estereognòsia (propiocepció), Test de Von Frey: filament de nylon de diferent gruix amb calibre predeterminat a 90º de la pell. Test de Weber: discriminació de dos punts pròxims. Prova de Moberg: reconèixer diferents objectes amb el tacte i finalment el test de Tinnel.
FENÒMENS ABERRANTS: Causàlgia, membre fantasma o distròfia simpatico-reflexa.
ELECTROMIOGRAFIA: es mira la resposta muscular a la estimulació nerviosa; valor quan hi ha degeneració Walleriana (a partir de 2-3 setmanes de la lesió del nervi). Mira la resposta muscular, no dona valor i no avalua el nervi i el electroneurograma es veu el component del nervi.
TRACTAMENT: Depenent de com sigui la lesió, tindrà un tractament o altre.
LESIÓ TANCADA: Normalment per una compressió. Té un 80% de recuperació ja que el pitjor pronòstic són els associats a les fractures i luxacions. No sobren i segueixen un control clínic i un EMG. Es fa una revisió quirúrjica si no hi ha recuperació passat els 2-4 mesos: es revisa el nervi per veure si hi ha cicatriu que s’han de treure i suturar el nervi o col·locar empelts. Normalet es fa una sutura del epineuro tot i que hi ha altres maneres de suturar. avui en dia hi ha tubs anomenats càmeres que guien el trajecte del nervi. HI ha que exigir un informe del paceint per saber que té i així poder tractar-lo i fer mobilitat. Resumidament, es fa una endoneurolisi o alliberació fascicular o l’extirpació de neurones amb una sutura epineural.
LESIÓ OBERTA: El 20% de les lesions són incomplertes. Dins de les 12 hores la sutura és primària i podem distingir: 1.
Sutura epineural.
2.
Sutura interfascicular.
3.
Sutura fascicular.
4.
Camara 5.
Empelt neural.
Sense tensió es posa una alliberació neural i s’aplica una immobilització postoperatòria de 2-3 setmanes.
TRACTAMENT TARDÀ: És el tractament de les seqüeles de la lesió, com serien transposicions tendinoses o artròdesis.
3 NEUROPATIES PER COMPRESSIÓ DELS NERVIS PERIFÈRICS.
INTRODUCCIÓ: És la compressió d’un nervi per una estructura anatòmica adjacent. Es produeixen poc a poc i pot ser produït per malalties sistèmiques com la diabetis, hipotiroïdisme, mucopolisacaridosi, alcoholisme, exposició a dissolvents o metalls tòxics, embaràs (edemes acres...). La seva etiologia és isquèmica, ja que aquella zona deixa de rebre sang i les zones anatòmiques més vulnerables són: extremitat superior i extremitat inferior. La clínica va en funció de l’afectació i el diagnòstic sol fer-se mitjançant electromiografia o per la imatge (TC, RMN). El tractament normalment és descompressió.
NERVI MITJÀ: El nervi mitjà es forma al plexe braquial i després de sortir continua per la cara anterior de l’avantbraç i comença a donar branques a la musculatura a partir del colze. Pot patir compressió a diferents llocs, tot i que a nivell del polze és poc freqüent.
- - - SINDROME DE STURHERS: Es produeix per una compressió per sobre del colze per un lligament anòmal que es pot calcificar. Aquest lligament és el lligament de Struthers.
SÍNDROME DEL PRONADOR RODÓ: El mitjà passa pels dos ventres d’origen del pronador i pot quedar atrapat. Normalment es produeix en gent molt musculada que fan molt el moviment de pronació. El tractament no cal que sigui quirúrgic, pot millorar baixant la musculació o amb RHB.
SINDROME DEL INTEROSSI ANTERIOR: Compressió d’aquest nervi a l’avantbraç. El més distal.
Compressió mitjana bastant alta. Dona la sensibilitat dels 3 dits radials i a la part radial del quart. Dona innervació motora al flexor superficial dels dits i al llarg del polze, si hi ha compressió el malalt no pot fer la o amb els dits.
SINDROME DLE TÚNEL CARPIA: és molt freqüent i provoca una compressió del nervi mitjà a nivell del canell, és a dir, quan ja ha donat la seva branca motora més important a nivell de l’avantbraç, tota la musculatura està conservada però hi ha un dèficit de la sensibilitat d’aquest. La causa és desconeguda 4 (idiopàtica) i és molt freqüent en dones a partir dels 50 anys. És la cirurgia que es fa més freqüentment a la mà. Es disminueix el continent: flexió extrem distal del radi. Augmenta el contingut: sinovitis flexors, AR, diabetis i embarç ALTRES CARACTERÍSTIQUES: Conjuntament amb el flexor dels dits, no es purament senstiu, ja que dona una branca motora per la musculatura tenar. És per aquest motiu doncs que principalment donarà afectacions sensitives però a vegades és comú que provoqui una atròfia a la musculatura tenar. El malalt sent dolor i parestèsies que predominen ala nit, degut a una mala postura al dormir (dormir amb el canell flexionat o distes). Si percutim a la zona de pressió o qualsevol secció nerviosa el malalt notarà descarregues i provocarà el signe de tinnel, que és positiu quan hi ha dolor. També es pot diagnosticar amb el test de Phallen, on es reprodueix una posició forçada per tenir mal. A vegades aquest test no funcionen, per tant es fa una EMG per acabar de diagnosticar. Els malaltes tenen els dits insensibles, no tenen dolor, però a la musculatura tenar si que hi ha dolor.
TRACTAMENT: Pot ser conservador: Dormir amb fèrula per evitar posicions forçades de canell i en patologia lleu el nervi esta comprimit.
O pot ser quirúrgic: Obert per endoscòpia. Es fa una incisió de 2 centrimetes i des de el primer dia és una cirurgia super agraïda ja que no hi ha dolor i pot dormir normal NERVI CUBITAL: Es pot comprimir al colze o bé al canell.
- - SINDROME DEL CANAL CUBITAL: Es comprimeix al colze, quan passa per l’olècranon per el canal epitrocleoolecranià, també hi ha un lligament per sobre que a vegdes es mes gruixut i el nervi queda estirat i pot haver-hi lesions ocupants d'espai, quistes...Normalment és per un conflicte d’espai a aquest nivell normalment per causa idiopàtica però que pot ser per ganglis, fractures etc... El diagnòstic es caracteritza per un dolor a la cara interna del colze irradiat fins al canell. El Tinnel és positiu en el colze.
Pot provocar hipoestesia en el marge cubital de la mà i afectació muscular cubital anterior i intrínseca de la mà (interossis i lumbricals). Afecta a la musculatura cubital anterior i intrínseca de la ma. Pot acabar amb una mà en garra. Es diagnostica amb el signe de Froment: que és una parèsia del adductor del polze: li demanem que aguanti un paper entre el primer espai interdigital, si no pot, el signe es positiu. Es detecta mitjançant la electromiografia i el tractament normalment és immobilització, aines, antiepilèptics i la alliberació transposició i epitrocleoplasia.
SINDROME DEL CANAL DE GUYON: Es produeix al canell, per sota del lligament anul·lar. El nervi passa per sota del lligmanet anular del carp que s’inserta a nivell del piriforme i dona dues branques, la motora que és profunda i una superficial sensitiva que dona al 5è dit i part del 4t. Segons a la lesió pot afectar a la banda sensitiva, motora o a les dues. La etiologia es relaciona amb l’activitat laboral (microtrauma repetit) per traumatismes, tumors ganglionars o alteracions vasculars: aneurismes de l’artèria cubital. El diagnòstic és que hi ha menys clínica sensitiva dorsal, branca dorsal 4-5 indemne i depèn del lloc de la compressió:  -Zona 1: paràlisis mixta  -Zona 2: paràlisis motora  -Zona 3: paràlisis sensitiva El diagnòstic és mitjançant una ressonància magnètica i un electromiograma. El tractament és el mateix que el de la resta de compressió nerviosa, es fa una descompressió del nervi i es treu la causa de la descompressió mitjançant cirurgia. També es poden posar fèrules.
5 NERVI RADIAL: La compressió d’aquest nervi és alta i pot produir-se per fractura, atrapament del nervi o compressió extrínseca a nivell del plexe, colze o canell. La majoria solen ser neuropràxies i es resolen fàcil. Produeixen parèsia complert, motora i sensitiva a nivell distal del colze, sobretot als músculs extensors de canell i de dits. Pot produir el síndrome del túnel radial i el síndrome de Watemberg, i es pot associar també a una compressió del nervi interossi posterior.
Pel que fa a la etiologia el 12% s’associa a les fractures de l’húmer. El major risc es troba a la unió del 1/3 mig i distal (fractura de Holstein Lewis) que és per on passa el septe intramuscular. La compressió extrínseca pot ser per dos causes, “el síndrome del sábado noche” que és que el pacient es queda adormit sobre el braç provocant parèsies o bé per el fet de portar muletes, on la zona de contacte de la muleta amb el braç, degut a que aguanta el pes del pacient pot provocar una compressió del nervi. També pot ser per altres causes, com la diabetis melitus o l’arsènic. Pot arribar a ser irreversible si s’està molt de temps en compressió.
El diagnòstic sol ser una parèsia complerta, motora i severa, distal al colze, concretament la parèsia és als extensors de canell i dits. També es caracteritza per hipoestesia al primer espai interossi i es diagnostica amb un EMG.
Tractament: Les neuropraxies són de resolució espontània en 3-4 dies. El context de fractures pot provocar controvèrsia.
- - SÍNDROME DE L’ARCADA DE FROSHE O DEL TUNEL RADIAL: És un síndrome compressiu que ocorre quan ja s’ha dividit en motor (interossi posterior) i sensitiu, és a dir nivell de l’arc fibrós del múscul supinador curt. El malalt té dolor difús local a la cara lateral del colze i parèsia als extensors dels dits. El DX es fa amb EMG i el tractament és quirúrgic (ja que és un nervi motor) i el que es fa és una alliberació, obrint l’arcada del supinador que és on queda comprimit. No sempre el EMG és patològic.
SÍNDROME DE WATEMBERG: és la opressió de la branca sensitiva superficial del nervi radial. És al 1/3 distal de l’avantbraç, situat entre el supinador llarg i el ECR long-bre i normalment sol se produït per una compressió extrínseca (rellotges....). El diagnòstic és dolor i parestèsia persistent dors radial al avantbraç.
Hi ha una distribució metamèrica del signe de tinnel i una tenosinovitis de Quervain. El tractament es comú a tots, és a dir una descompressió i si fos necessari l’ús d’una fèrula.
NERVI CIÀTIC: - SÍNDROME DEL PRIFIORME: és un dolor a la zona glútia irradiat per la part posterior de la cama. El nervi ciàtic a travessa el dos ventres musculars i per tant una contractura a nivell d’aquest pot provocar dolor. Normalment ocorre per estar molt de temps assentat, per esports de traumatismes repetitius, tracció crònica o injeccions.... augmenta quan estriem el múscul, ja que és quan el nervi queda mes apretat. El risc de lesionar el ciàtic és alt, per tant hi ha que fer una sèrie de exercicis de prevenció per evitar que es comprimeixi. El diagnòstic és dolor en posició assentada que irradia a la cama. Augmenta el dolor en maniobres de provocació, com freiberg i millora amb el bloqueig amb anestèsia del piriforme. El tractament és la rehabilitació i les fèrules, per infiltració de corticoides o TB i rarament per cirurgia descopmpressiva.
Normalment sol ser per compressió entre el piriforme i l’obturador, però el 15 % de la població és per el propi piriforme.
NERVI FEMOROCUTÀNI: - MERÀLGIA PARESTÈSICA O SIGNE DEL TÚNEL ANGONAL: ES tracta d’una compressió del nervi femoral al sortir de la pelvis i passar a la zona engonal. Provoca un dolor i alteració sensitiva a la part anterolateral de la cuixa acompanyat de formigueig o parestèsies per atrapament del nervi femorocutiani per una etiologia espontània que sol ser deguda a portar cinturó, gent obesa o embarassades. Es diagnostica mitjançant un EMG i es tracta amb tractaments antinflamatoris o, en casos excepcionals, amb cirurgia. És un atrapament en el qual normalment no cal fer cirurgia.
6 COMPRESSIÓ DEL CPE O PERONEO COMÚ: Es produeix normalment la compressió al voltant del cap del peroné on es divideix en superficial i profund a nivell del peroneo lateral llarg, normalment per fractures que afecten al cap del peroné, per guixos o per separadors mal posats d’una cirurgia (en resum, tot el que pugui pressionar el cap del peroné). Dona una clínica de hipersensibilitat i tinnel a la cara lateral del peroné, amb un dèficit motor muscular del compartiment anteriolateral, provocant el peu equí. També pot ser per una hernia discal que compromet a L5, amb parèsia de la TA. El diagnòstic es mitjançant la clínica i el EMG i el tractament consisteix en cirurgia, on s’extreu la causa que ho comprimeix, o aplicant una fèrula de Rancho fins a la resolució complerta.
NERVI TIBIAL: - SÍNDROME DEL TUNEL DEL TARS: Es tracta d’una compressió del nervi tibial a nivell retro-mal·leolar.
Es produeix per lesions ocupants d’espai, freqüentment en dones de 45-50 anys. Produeix dolor i pèrdua de sensibilitat a nivell de la planta del peu i dels dits acompanyat de formigueig i parestèsies que empitjora durant la nit. Augmenta amb la dorsiflexió del peu, podent arribar a provocar paràlisis intrínseques o peu cavus. El tinel és positiu i augmenta amb la compressió manual. Es diagnostica amb EMG o RMN. El tractament solen ser infiltracions, suport extern i cirurgia en casos de LOE.
7 ...