08. Bronquièctasis (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties de l'aparell respiratori
Año del apunte 2016
Páginas 7
Fecha de subida 27/04/2016 (Actualizado: 10/05/2016)
Descargas 25
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   7.  Bronquièctasis     Les   bronquièctasis   són   dilatacions   anormals   i   irreversibles   dels   bronquis   amb   alteració   de   l’epiteli  ciliar.     No  són  una  malaltia  en  si  mateixes  sinó  el  resultat  final  de  diferents  malalties  que  tenen  punts  de   maneig  comú  però  de  diferent  agressivitat.  És  a  dir,  no  és  el  mateix  una  fibrosis  quística  que  una   pneumònia.       Clàssicament,  es  classifiquen  en  funció  de  la  seva  morfologia  i  la  seva  localització  en:     -­‐ Focals:  quan  afecten  a  bronquis  en  una  regió  limitada  del  parènquima  pulmonar.     -­‐ Difuses:  afectació  dels  bronquis  en  una  regió  més  àmplia     -­‐ Cilíndriques:   els   bronquis   estan   mínimament   dilatats   existint   material   purulent   en   els   bronquis  petits  i  bronquíols.  En  una  TAC  s’observa  la  imatge  en  “vies  de  tren”.     -­‐ Varicoses:   presenten   dilatació   bronquial   localitzada   amb   forma   de   bony   amb   una   reducció   moderada   del   nombre   de   subdivisions   bronquials.   En   la   TAC   s’observa   una   imatge  en  forma  de  rosari.     -­‐ Quístiques   o   saculars:   existeix   una   distorsió   marcada   de   l’arbre   bronquial   amb   terminacions   saculars   que   s’omplen   de   secrecions   purulentes.   En   la   TAC   es   veuen   espais   quístics  amb  nivells  hidro-­‐aeris.       Avui  en  dia,  es  classifiquen  com:     -­‐ Bronquièctasis-­‐  fibrosis  quística:  afecten  a  una  població  homogènia  de  pacients  en  qui   l’afectació   respiratòria   és   el   principal   factor   predictor   de   mortalitat.   És   causa   de   trasplantament  pulmonar.     El   control   d’aquests   malalts   es   realitza   en   unitats   especialitzades,   que   es   troben   en   hospitals   de   3r   nivell   (Hospital   Vall   d’Hebron,   Barcelona),   la   major   part   a   pediatria   encara  que  des  de  fa  uns  anys  a  causa  de  la  supervivència  dels  infants  afectats  també  hi   ha  unitats  especialitzades  al  servei  de  pneumologia.     -­‐ Bronquièctasis-­‐   no   fibrosis   quística:   afecten  a  una  població  heterogènia  de  pacients  i   tenen   etiologies   molt   diferents,   incloses   les   de   causa   no   coneguda,   cada   una   amb   les   seves  pròpies  característiques.     El  control  d’aquests  malalts,  en  general,  es  realitza  en  unitats  no  especialitzades.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     L’etiologia   és   variada:   infeccions   bronco-­‐ pulmonars   (70%),   obstrucció   bronquial   perllongada,   lesions   per   inhalació   o   aspiració,   malalties   hereditàries   i   congènites...   així   com   altres  malalties  com  per  exemple:     -­‐ Síndrome   Young:   bronquièctasis   associades   a   esterilitat   per   taps   en   els   conductes   que   no   permeten   la   sortida   espermatozoides.   Al   final   dels   esdevé   irreversible.     -­‐ Síndrome   de   les   ungles   grogues:   hi   ha   alteracions   en   els   conductes   limfàtics.   El   seu   inici  es  deu  a  una  infecció  respiratòria.       Els   diferents   reguladors   inflamatoris   alliberats   pels   microorganismes   mantenen   un   cicle   de   retroalimentació  positiva,  un  cercle  viciós  que  és  perjudicial:     -­‐ Interfereixen   directament   amb   la   funció   cel·lular   -­‐ Danyen   l’epiteli   cel·lular   i   hi   ha   metaplàsia   pavimentosa   -­‐ Inhibeixen  el  transport  mucós   -­‐ Augmenten  la  fabricació  de  moc   -­‐ Augment   de   cèl·lules   inflamatòries   (neutròfils)   -­‐ Invasió   de   paret   bronquial   i   interstici   del   pulmó     -­‐ Facilita  la  colonització  i  infecció.       La  inflamació  provoca  danys  a  la  via  aèria  i  altera  el  mecanisme  muco-­‐ciliar  afavorint  la  infecció  i   la  infecció  afavoreix  la  inflamació  tancant  el  cercle  viciós.     El   context   inflamatori   també   afavoreix   un   augment   de   la   vascularització   de   la   paret   bronquial   que   promou   un   augment   de   tamany   de   les   artèries   bronquials   i   del   nombre   d’anastomosis   entre   les  circulacions  arterials  bronquial  i  pulmonar.  Hi  ha  perill  d’hemoptisis,  que  pot  ser  lleu  o  greu.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     Heus  ací,  els  grans  problemes  de  les  bronquièctasis  són:  infeccions  i  hemorràgies.       Per  al  diagnòstic  s’ha  de  tenir  en  compte:     -­‐ Clínica:  tos  i  expectoració  crònica.  Quan  estan  localitzades  en  lòbuls  superiors  hi  ha  un   drenatge  senzill  i  el  malalt  es  traga  el  moc  sense  expectorar  o  en  poca  quantitat.     -­‐ Exploració:  auscultació  pulmonar  de  crepitants  o  roncus  en  cas  d’aguditzacions.     -­‐ Proves  complementàries:  per  la  demostració  de  la  dilatació  bronquial     o Rx  tòrax:  permet  sospitar-­‐ho  però  no  diagnosticar.     o Broncografia:  usada  abans  de  l’existència  del  TAC.  Consistia  en  instil·lar  contrast   en  el  bronqui.     o TAC  d’alta  resolució  (TACAR):  permet  apreciar  les  dilatacions           UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean       *Pla  d’acció  (consens  SEPAR  2008)     En   l’examen   de   l’esput   es   troba:   abundància   de   neutròfils   i   colonització   o   infecció   per   varis   microorganismes.     Els   microbis   més   freqüentment   relacionats   són   H.   Influenzae   (29-­‐70%)   i   P.   aeruginosa   (12-­‐ 31%).  Poden  ser  altres  com:  pneumococ,  S.  aureus,  M.  catarrhalis,  TBC,  Aspergillus,  micobacteris   atípics...     Normalment   els   pacients   amb   una   malaltia   estable   i   la   funció   pulmonar   conservada   tenen   uns   cultius   estèrils.   H.   Influenzae   es   relaciona   amb   pacients   amb   una   alteració   de   la   funció   pulmonar   lleu   o   moderada   i   P.   aeruginosa   amb   els   pacients   de   pitjor   funció   pulmonar.   De   fet,   les   bronquièctasis  amb  P.  aeruginosa  són  la  versió  més  agressiva  i  de  pitjor  pronòstic  assocades  a:   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   -­‐ Més  expectoració     -­‐ Bronquièctasis  més  extenses   -­‐ Més  hospitalització,  severitat  i  empitjorament  de  la  qualitat  de  vida   -­‐ Resistència  AB:  gràcies  al  biofilm,  una  característica  de  les  pseudomones  que  fa  que  els   antibiòtics  siguin  inútils.         S’ha  de  diferenciar  entre  dos  conceptes:     -­‐ Colonització   bronquial:   presència   d’una   població   bacteriana   que   no   indueix   una   resposta  inflamatòria  amb  repercussió  clínica,  a  excepció  d’expectoració  mucosa.     -­‐ Infecció   bronquial:   presència   de   població   bacteriana   que   indueix   una   resposta   inflamatòria  que  en  manifesta  clínicament  amb  expectoració  purulenta  persistent.     La   diferenciació   és   complicada   i   és   preferible   referir-­‐se   a   la   persistència   bacteriana   com   “colonització  patògena”.       En  la  valoració  de  la  inflamació  local  es  pot  tenir  en  compte  el  color  de  l’esput  (purulent  significa   més  inflamació)  i  els  reguladors  inflamatoris  presents  en  les  secrecions.     Els  marcadors  d’inflamació  sistèmica  són:  leucòcits  i  neutròfils,  VSG,  PCR  i  IgA.       Els  principis  del  tractament  contra  les  bronquièctasis  són:     -­‐ Limitar  el  cicle  de  la  infecció  i  inflamació  i  la  progressió  del  dany  de  les  vies  aèries.     -­‐ Millorar  la  simptomatologia.     -­‐ Disminuir  el  nombre  d’exacerbacions.     -­‐ Millorar  la  qualitat  de  vida.       L’objectiu  ha  de  ser  lluitar  contra  la  causa  subjacent  i  la  simptomatologia  associada:     -­‐ Secrecions:   o Fisioteràpia   respiratòria:   es   recomana   en   pacients   amb   hipersecreció   bronquial   >30mL/dia,  d’1-­‐3  vegades  al  dia,  després  del  tractament  broncodilatador  i  prèvia   als  antibiòtics  inhalatats.     o Rehabilitació   respiratòria:   l’exercici   i   l’entrenament   dels   músculs   inspiratoris   millorne  la  tolerància  a  l’exercici.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   o Usuari:    marepean   Agents  hiperosmolars  mucolítics:  en  general  no  donen  bons  resultats.  Destaquen:   bromexin   (altes   dosis   associada   a   antibiòtics   pot   millorar   l’expectoració),   erdosteina,   mannitol   inhalat   i   el   sèrum   salí   hipertònic   (+   fisioteràpia).   La   recombinació  de  la  DNAsa  humana  no  aporta  beneficis.     -­‐ Obstrucció:   broncodilatadors.   Milloren   el   patró   obstructiu,   la   mobilització   ciliar   i   faciliten  l’expectoració.  S’ha  de  vigilar  la  híper-­‐reactivitat  bronquial.  Els  β2  d’acció  curta   estan   aconsellats   abans   de   la   fisioteràpia   respiratòria.   Estudis   amb   tiotropinum   han   presentat  millories  clíniques,  respecte:  tos,  expectoració  i  dispnea.     La   híper-­‐reactivitat   bronquial   es   tracta   amb   broncodilatadors   B2,   corticoides   inhalats   (ICS)  i/o  antagonistes  dels  leucotriens.     -­‐ Inflamació:  anti-­‐inflamatoris.     o Corticoides:  orals  i  ICS  (HB  i  volum  esput  elevat)   o AINE:  ibuprofè   o Macròlids:  acitromicina,  eritromicina,  roxitromicina,  claritromicina...    250-­‐500mg   3  dies  setmana  3-­‐6  mesos.   -­‐ Infecció:  l’important  és  la  prevenció  a  través  de  vacunes  (antigripal  i  pneumocòccica)  i   immuno-­‐moduladors.  El  tractament  de  la  infecció  és  amb  antibiòtics  a  llarg  termini,  que   poden  ser:     o Sistèmics:  infeccions  freqüents,  1a  setmana  de  cada  mes   o Inhalats:   infeccions   freqüents,   continues   o   bimensuals,   sense   resposta   al   tractament  habitual  i  amb  resistència  a  la  medicació  oral  (ex:  quinolones:  única   mediació  oral  per  a  la  P.  aeruginosa  a  nivell  pulmonar).     En   les   re-­‐aguditzacions   s’han   d’usar   antibiòtics   que   cobreixin   H.   Influenzae   i   P.   aeruginosa  durant  10-­‐14  dies.     -­‐ Hemoptisis   massiva:  associada  a  una  mortalitat  del  80%.  Normalment  originada  en  la   circulació   bronquial   hipertrofiada   que   no   es   resol   amb   tractament   conservador   propi   d’una   hemoptisis   lleu   que   es   podria   resoldre   amb   repòs,   antibiòtics   i   antitussius   (codeïna).   Els   casos   específics   d’hemoptisis   massiva     requereixen   una   resecció   quirúrgica   sempre   i   quan   la   lesió   sigui   molt   localitzada.   Una   altra   opció   és   l’embolització   de  l’artèria  bronquial  afectada.       La   cirurgia   és   una   opció   terapèutica   a   contemplar   en   el   cas   de   bronquièctasis   localitzades   i   de   difícil   control   amb   hemoptisis   i   pneumònies   recurrents.   Sempre   i   quan   el   pacient   <65   anys,   es   podria  tenir  en  compte  el  trasplantament  pulmonar.  Són  contraindicacions:     -­‐ FEV  <30%   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   -­‐ Ràpida  pèrdua  de  la  funció  pulmonar  en  pacients  amb  afectació  greu   -­‐ Insuficiència  respiratòria  crònica  i  hipercàpnia   -­‐ HTP   -­‐ Aguditzacions  o  complicacions  greus  freqüents   -­‐ Colonització  per  microorganismes  multi-­‐resistents  (contraindicació  relativa).     Cal  recordar...     -­‐ Sospitar   de   bronquièctasis   quan   hi   hagi:   tos   i/o   expectoració   persistent   en   pacient   no   fumador,  MPOC  i/o  asma  amb  infeccions  de  repetició  i  aïllament  de  P.  aeruginosa  en  esput.     -­‐ El   tractament   antibiòtic   està   guiat   per   cultiu.   El   tractament   empíric   són   quinolones   orals   i   l’inhalat   es   dóna   en   casos   de   resistència   als   orals,   infeccions   freqüents   o   falta   de   resposta   clínica.     -­‐ El   tractament   broncodilatador   es   recepta   a   pacients   amb   patró   obstructiu   en   PFR   .   S’ha   de   vigilar   amb   la   híper-­‐reactivitat   bronquial,   pot   ser   motiu   de   recepta   de   corticoides   inhalats   (ICS).  S’ha  de  prendre  abans  de  la  fisioteràpia  i  dels  antibiòtics  inhalats.     -­‐ El   tractament   anti-­‐inflamatori   es   realitza   amb   corticoides   inhalats   en   casos   d’obstrucció   severa,   híper-­‐reactivitat   bronquial   o   expectoració   abundant.   En   casos   especials   es   recepta   azitromicina  però  requereix  el  control  de  la  funció  hepàtica  i  l’estudi  de  micobacteris  atípics   abans  de  començar  el  tractament.       -­‐       ...



Comentario de mcostafredamas en 2016-04-27 19:26:12
Martí crec que això és de respi! Ho dic perquè sinó et quedarà perdut per aquí. Merciiiii
Comentario de apmed-udl en 2016-04-27 21:55:57
upss.. Moltes gràcies guapa! ;)