12. Nefritis lúpica (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 7
Fecha de subida 14/03/2016
Descargas 19
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   12.  Nefropatia  lúpica     El   Lupus   Eritematós   Sistèmic   és   una   malaltia   sistèmica,   predominant   en   dones   entre   25-­‐30anys,   que   pot   tenir   totes   les   presentacions   clíniques   possibles:   cutània,   artràlgies,   lesions   per   fotosensibilitat...  A  nivell  renal  provoca  una  glomerulonefritis  secundària  que  pot  donar  gairebé   totes  les  formes  de  glomerulonefritis  estudiades.       La   nefropatia   lúpica   té   una   afectació   predominant   en   dones   i   amb   uns   criteris   diagnòstics   concrets.   L’afectació   renal   en   el   LES   és   freqüent,   de   fet   >90%   presenten   afectació   a   nivell   histològic.   Al   moment   del   diagnòstic,   el   50%   presenten   clínica   renal   (urinoanàlsi)   i,   al   llarg   de   la   malaltia,   fins   el   75%   tenen   clínica   d’afectació   renal.   L’alteració   més   freqüent   és   la   proteïnúria   80%,  encara  que  es  poden  donar  altres  com  la  hematúria  i/o  piúria  estèril  40%.     És   molt   important   fer   la   biòpsia   renal   per   a   diagnosticar   la   nefritis   lúpica   i   el   tipus:   té   repercussió  a  nivell  pronòstic  i  terapèutic.       Les  principals  formes  d’afectació  renal  en  el  LES  són:     -­‐ Malalties  glomerulars  per  immunocomplexes:     o Mesangial   o Proliferativa  focal   o Proliferativa  difusa  o  membranoproliferativa   o Membranosa   -­‐ Nefritis  túbul-­‐intersticial   -­‐ Malaltia  vascular:   o Dipòsit  d’immunocomplexes   o Microangiopatia  trombòtica,  inclou  l’anticoagulant  lúpic   o Trombosi  de  la  vena  renal   -­‐ Glomerulonefritis  necrotitzant  pauciimmune   -­‐ LES  induït  per  fàrmacs   -­‐ AINEs         UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   4.1.  Malalties  glomerulars  per  immunocomplexes   Els  complexes  típics  són  DNA+  anti-­‐DNA,  localitzats  en:     -­‐ Dipòsits   mesangials   i   subendotelials:   immunocomplexes   circulants.   Es   produeix   una   activació  del  complement  amb  C3a  i  C5a  i  atracció  de  cèl·lules  inflamatòries  amb  molta   lesió   inflamatòria,   sediment   d’orina   actiu   amb   microhematúria   i   leucocitària.   Trobem   proteïnúria  i  es  pot  patir  IRA.  Glomerulonefritis  proliferativa  focal  i  difusa.     -­‐ Dipòsits  subepitelials:  immunocomplexes  formats    in  situ.  Es  produeix  una  activació  del   complement  però  sense  influx  de  cèl·lules  inflamatòries.  Hi  ha  lesió  de  la  cèl·lula  epitelial   glomerular   i   com   a   conseqüència   s’augmenta   la   permeabilitat   de   la   paret   capil·lar.   Es   tradueix  per  una  nefropatia  membranosa  i  proteïnúria  nefròtica.       La   nefritis   lúpica   es   classifica   en   funció   de   les   seves   formes   histiopatològiques   de   la   glomerulonefritis   en   6   tipus   segons   la   OMS   (ISN   2003),   independentment   de   la   seva   gravetat.   És   freqüent  l’evolució  d’una  forma  a  una  altra.  En  totes  elles  la  immunofluorescència  directa  mostra   dipòsits  compostos  per  una  combinació  variable  de  Ig  i  complement  amb  un  patró  granular:     -­‐ Classe   I:   mesangial   mínima   (<5%).   La   microscòpia   òptica   és   normal   i   la   immunofluorescència   a   nivell   del   mesangi.   Els   pacients   es   troben   asimptomàtics.   Té   bon   pronòstic  ja  que  la  supervivència  renal  als  5  anys  és  del  100%.       -­‐ Classe   II:   proliferativa   mesangial.   Es   produeix   una   expansió   mesangial   amb   un   augment  discret  del  número  de  cèl·lules  i  les   parets   capil·lars   immunofluorescència   són   i   normals.   la   La   microscòpia   electrònica   són   positives   a   nivell   mesangial.   Hi  ha  microhematúria  i  proteïnúria,  rarament   s’associa   a   síndrome   nefròtica   i   insuficiència   renal.   La   supervivència   renal   en   5   anys   és   >90%.                                                                    *Mesangial:  àrees  segmentàries  d’augment  de  la  matriu  mesangial  i  de  la  cel·lularitat  mesangial.            Podria  ser  NIgA  en  microscòpia  òptica.       -­‐ Classe   III:   proliferativa   local.   Es   tracta   d’una   proliferació   endocapil·lar   focal   i   segmentària   amb   infiltració   cel·lular   i   engruiximent   de   la   paret   capil·lar.   Trobarem   necrosis  i  poden  existir  trombus  hialins  (dipòsits  de  fibrina).  La  immunofluorescència  és   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   positiva  en  el  mesangi  i  la  paret  capil·lar  i  la  microscòpia  electrònica  manifesta  dipòsits  en   el   mesangi   i   subendoteli.   S’associa   amb   microhematúria   i/o   proteïnúria,   i   fins   a   1/3   presenten  una  síndrome  nefròtica  i  1/5  IR.  És  lleu  si  hi  ha  <25%  dels  glomèruls  afectats  i   greu  si  25-­‐50%  dels  glomèruls  estan  afectats.       -­‐ Classe  IV:  proliferativa  difusa  (40-­‐60%).   És   membrana-­‐proliferativa   amb   augment   de   la   proliferació  endocapil·lar,  infiltració  leucocitària,  engruiximent  regular  de  parets  capil·lars   (nanses   en   filferro   per   dipòsits),   necrosi   fibrinoide,   proliferació   extracapil·lar   (semillunes),   cariorrexis   (descomposició   del   nucli,   etapa   de   la   necrosis),   trombus   hialins   per  dipòsits  de  fibrina  i  l’afectació  és  difusa.     La   immunofluorescència   és   positiva   en   tot   el   glomèrul   i   en   la   microscòpia   electrònica   s’observen   dipòsits   subdendotelials,   subepitelials   i   submesangials.   També   es   denoten   estructures   túbul-­‐reticulars   en   les   cèl·lules   endotelials   (també   en   la   nefropatia   VIH)   i   es   veuen  imatges  en  forma  de  polzada  similars  a  la  crioglobulinèmia.     La  meitat  dels  casos  estan  associats  a  síndrome  nefròtica   i  insuficiència  renal,  i  fins  a  un   30%  acaben  desenvolupant  una  malaltia  renal  crònica  (MRC).                         *Dipòsits  massius  IgG.         *Membrana  proliferativa:  proliferació  cel·lular       *Estructures  túbul-­‐reticulars  (ME).     i  engruiximent  de  la  paret  capil·lar.  Trombus  hialins.           UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   Classe   V:   membranosa.   Hi   ha   un   engruiximent   difús   de   la   MBG   i   dipòsits   subepitelials,   subendotelials   i   mesangials.   En   microscòpia   òptica   es   veuen   els   spikes   per   tinció   de   plata   i   la  immunofluorescència  és  positiva.     En   el   90%   es   produeix   una   síndrome   nefròtica   encara   que   no   sol   haver-­‐hi   insuficiència   renal.   És   menys   freqüent   la   microhematúria   que   si   apareix   es   deu   a   la   proteïnúria   i   a   la   deshidratació  i  no  a  la  nefropatia.     La  supervivència  renal  als  5  anys  és  del  70-­‐90%.                     *Membranosa:  engruiximent  de  la  paret  capil·lar  i                                        *Dipòsits  subepitelials  propi  de  la  nefropatia  membra-­‐   proliferació  mesangial.  Més  típic,  no  exclusiu,  de                              nosa.  Presenta  estructures  túbul-­‐reticulars  intra-­‐   membranosa  per  lupus.                                              Endotelial  molt  suggestiu  de  nefropatia  membranosa                                      per  lupus           -­‐ Classe   VI:   amb   esclerosi.   Fase   de   curació   de   les   lesions   inflamatòries   prèvies.   Glomeruloesclerosi  difusa  i  malaltia  túbul-­‐intersticial.  Hi  ha  IRC,  HTA  i  el  sediment  no  és   actiu.  No  és  reversible,  és  el  procés  final  de  la  glomerulopatia.         És   fonamental   i   molt   important   fer   una   biòpsia   renal   no   sols   per   a   realitzar   el   diagnòstic   sinó   també  per  al  control  de  la  malaltia  ja  que  aquesta  varia  d’una  histologia  a  l’altra,  sempre  a  pitjor.   Algunes  vegades  hi  ha  poca  relació  entre  la  clínica  i  la  histologia,  fet  que  fa  encara  més  important   la  biòpsia.     -­‐ Immunofluorescència:  positiva  per  IgG  (predominant),  IgA,  IgM  amb  c1q,  c4  i  c3.  És  un   resultat  característic  de  LES,  molt  variat.     -­‐   Microscòpia  electrònica:  mostra  dipòsits  electrodensos:     o I,  II:  mesangials   o III:  mesangial  i  subendotelials   o IV,V:  mesangial,  subendotelial  i  subepitelial.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   En   el   laboratori   es   descobreixen   augments   dels   anticossos   anti-­‐DNA   i   hipocomplementèmia   (disminució  C3,  C4  i  CH5O),  trets  que  solen  estar  en  relació  amb  l’activitat  de  la  nefritis  lúpica.   S’ha   de   determinar   sempre   l’anticoagulant   lúpic   ja   que   si   és   positiu   pot   associar-­‐se   a   microangiopatia  trombòtica  i  empitjora  el  pronòstic.       Per   al   control   de   l’activitat   i   la   resposta   al   tractament   ens   centrarem   en   els   següents   paràmetres.  Si  s’observa  una  disminució  del  sediment  urinari,  de  la  proteïnúria,  del  complement   i   dels   anticossos   anti-­‐DNA   i   un   augment   del   filtrat   glomerular   significarà   que   la   resposta   al   tractament  és  bona.  Si  passa  al  contrari,  significa  que  la  malaltia  està  evolucionant.       Es   parla   de   remissió   de   la   malaltia   quan   el   sediment   és   inactiu,   la   proteïnúria   és   <1g/dia,   la   serologia  és  negativa  i  hi  ha  escasses  manifestacions  extrarenals.     És   més   freqüent   la   recaiguda   quan   el   pacient   és   <30anys   i   si   hi   ha   un   retard   en   el   diagnòstic   i   en   el  tractament.       Qualsevulla   patologia   sistèmica   en   la   que   s’acabi   afectant   el   ronyó   dóna   un   pitjor   pronòstic   de   la   malaltia.  Segons  el  tipus  histològic  la  patologia  tindrà  un  o  altre  pronòstic.  Moltes  vegades  hi  ha   poca   relació   entre   la   clínica   i   la   histologia,   és   a   dir,   es   pot   tenir   una   mínima   hematúria   però   la   biòpsia   pot   demostrar   una   classe   IV.   És   important   fer   una   biòpsia   davant   de   tota   mínima   alteració  i  no  esperar  a  l’aparició  d’un  brot.   En   una   biòpsia   es   troben   lesions   agudes   i   cròniques   i   s’ha   de   valorar   molt   la   cronicitat   i   l’activitat.       Hi  ha  diferents  tipus  de  lesions,  que  s’agrupen  en  dos  grans  grups:     -­‐ Actives:  reversibles  amb  immunosupressors.     o Hipercel·lularitat   endocapil·lar   amb   o   sense   infiltració   leucocitària   i   disminució   de  llum  capil·lar.       o Cariorexis  i  necrosi  fibrinoide   o Semillunes  cel·lulars   o Trombus  hialins  i  “nanses  de  filferro”   o Infiltració  leucocitària  glomerular  o  ruptura  de  la  membrana  basal   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   o -­‐ Usuari:    marepean   Túbul-­‐intersticial:  infiltració  de  cèl·lules  mononuclears   Cròniques:  irreversibles  amb  immunosupressors.     o Esclerosi  glomerular  segmentària  o  focal   o Semillunes  fibroses   o Túbul-­‐intersticial:  fibrosi  intersticial  i  atròfia.       Si  hi  ha  molta  cronicitat  no  cal  insistir  en  el  tractament  renal  sinó  en  les  manifestacions  extra-­‐ renals,  puix  que  els  ronyons  ja  no  es  poden  recuperar.     El  tractament  varia  en  funció  de  la  severitat  de  les  nefropaties:     -­‐ Nefritis  no  severes:   és   el   cas   de   les   de   classe   I,   II,   III   no   severa   (<25%)   i   V.   No   hi   ha   cap   tractament   específic   de   la   nefritis.   El   necessari   per   a   controlar   les   manifestacions   extrarenals  és  el  tractament  base  de  LES:  corticoides  o  antimalàric  (hidroxicloroquina).     -­‐ Nefritis   greus:   en   classes   III   severa,   IV   sempre   i   V   severa   que   cursen   amb   síndrome   nefròtica   i/o   IR   i/o   HTA.   Es   tracta   amb   tres   bolus   de   corticoides   ev   seguit   de   prednisona   oral   i   immunosupressors   durant   6   mesos   (ciclofosfamida   ev   o   micofenolat   de   mofetil).   Un  dels  efectes  secundaris  de  la  ciclofosfamida  és  l’esterilitat.       Un   cop   assolida   la   remissió   s’administra   un   bolus   de   manteniment   trimestral   ev   de   ciclofosfamida  o  micofenolat  de  mofetil  oral  o  azatioprina  fins  a  completar  18-­‐24  mesos  o  1  any   post-­‐remissió.     La   plasmafèresi   no   té   efecte   addicional   beneficiós   en   la   classe   IV,   només   si   hi   ha   vasculitis.   La   classe   IV   sense   tractament   té   fins   a   un   50%   de   MRC   associada   en   2   anys   i   amb   tractament   immunosupressor  es  redueix  al  20%  en  5  anys.         Són   poc   freqüents   les   recidives   de   la   patologia   quan   un   pacient   està   en   diàlisis,   el   LES   perd   activitat  ja  que  la  urèmia  és  immunosupressora.  Hi  ha  poca  recurrència  en  els  trasplantaments  ja   que  és  aconsellable  que  la  serologia  lúpica  sigui  negativa.       4.2.  Altres  nefropaties  associades  al  LES   És  relativament  freqüent  l’afectació  dels  vasos:     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   Dipòsits   d’immunocomplexes:   es   troba   associat   al   dipòsit   d’aquests   al   glomèrul.   Seria   una  vasculitis  amb  necrosis  fibrinoide  i  trombosi.     -­‐ Trombosi  venosa  renal  per  síndrome  nefròtica   -­‐ Microangiopatia   trombòtica:   es   produeix   per   anticossos   anti-­‐fosfolípids   (anticoagulant   lúpic).   Hi   ha   augment   de   la   PTTA   in   vitro,   la   serologia   sifilítica   es   falsament   positiva   (VDRL).   In   vivo:   promouen   coagulació,   trombosis   arterials   i   venoses,   trombocitopènia,   livedo  reticularis,  avortaments,  trastorns  neurològics.  És  el  síndrome  antifosfolípid.     A   nivell   renal   hi   ha   trombus   de   fibrina   en   les   petites   artèries   i   capil·lars   glomerulars   (microtrombus).  Poden  ser  d’etiologia  primària  (10%)  o  associats  a  altres  formes  de  nefropatia   lúpica,  més  freqüent,  on  50%  dels  pacients  amb  GN  lúpica  III  o  IV  tenen  trombus  al  glomèrul.  El   tractament   és   l’anticoagulació   oral   crònica   i   el   pronòstic   es   pitjor   que   en   la   nefropatia   lúpica   sense  anticoagulant  lúpic.     De  fet,  l’anticoagulant  lúpic  coagula  i  no  anticoagula  però  és  diu  anticoagulant.  L’explicació  rau   en   el   fet   que   in   vivo   aquesta   substància   interacciona   amb   les   plaquetes   promovent   la   coagulació   però  in  vitro  actua  com  un  anticoagulant.           *Microangiopatia   trombòtica:   oclusió   de   la   llum   per   trombus   amb   mínim  infiltrat  perivascular.         ...