PMQSL-04-Patología muscular (Parte 2) (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura PMQSL
Año del apunte 2016
Páginas 3
Fecha de subida 14/03/2016
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D 04 PMQ Locomotor Patología quirúrgica muscular y tendinosa (Parte 2) Traumatismos tendinosos Los traumatismos tendinosos se clasifican en: roturas, heridas y luxaciones tendinosas.
Heridas tendinosas (lesiones abiertas) La pérdida de continuidad del tendón es una complicación de la lesión cutánea traumática. Ocurre sobre todo en la mano. El movimiento dependiente de los tendones supuestamente lesionados debe explorarse siempre.
Si tiene sección completa del tendón debemos ampliar la herida e identificar los cabos tendinosos para su reparación. El tratamiento de las secciones tendinosas debe ser siempre quirúrgico restaurando la continuidad del tendón (tenorrafia). La cicatrización extrínseca (de los elementos circundantes al tendón) puede producir adherencias tendinosas que limitan el deslizamiento del tendón. La formación de adherencias tendinosas es más frecuente en los tendones intrasinoviales que en los extrasinoviales. La sutura directa primaria tiene los mejores resultados, aunque en algunos casos tengamos que completar el tratamiento con una segunda intervención de liberación de adherencias (tenolisis). La sutura secundaria solo está indicada en heridas muy complejas y con alto grado de contaminación.
Debe intentar dejarse la menor cantidad de residuos durante la operación y limpiar muy bien el tendón y tejidos circundantes para evitar adherencias. Hay que conseguir la mayor consistencia del tendón con la menor cantidad de nudos posibles. Una de las suturas más utilizada es la de Kessler, dejando el nudo en el interior del tendón. Para aislar mejor la cicatrización intrínseca de la vecindad, puede completarse con una sutura circunferencial del peritenio para evitar la invasión de cicatrización extrínseca.
La movilización precoz del tendón es beneficiosa pues interfiere la formación de adherencias y potencia la cicatrización intrínseca. Entre la 3ª y 4ª semana se suele conseguir una cicatriz resistente y a las 6 semanas se recupera la función completa, aunque deben evitarse los esfuerzos máximos hasta las 12 semanas.
El injerto tendinoso se reserva en la actualidad para las graves lesiones con pérdida de sustancia tendinosa. Cuando además la lesión del aparato de deslizamiento es irreparable, se recurre a colocar previamente, en el trayecto del tendón, un cilindro de silastic.
- Heridas de los tendones de la mano En la flexión de los dedos interviene un flexor profundo y uno superficial. La flexión de la interfalángica distal es patrimonio del flexor profundo, mientras que la flexión de la interfalángica proximal depende de los dos flexores. En la flexión metacarpofalángica intervienen también los interóseos y lumbricales.
Cuando ambos tendones, superficial y profundo, están seccionados, las manifestaciones clínicas son muy evidentes. Si sólo se lesiona el tendón superficial, el tendón profundo mueve ambas articulaciones interfalángicas. Si se lesiona el profundo, el tendón superficial solo mueve la articulación interfalángica proximal (IFP), pero la actitud en semiflexión en reposo de la IF distal (IFD) puede llevar a error.
Debe, por tanto, estudiarse independientemente ambos tendones. El tendón profundo se explorará bloqueando la IFP, pudiendo moverse la IFD si el tendón está íntegro. La exploración de la movilidad aislada del tendón superficial se basa en el hecho de que mientras el tendón profundo tiene un solo vientre muscular el flexor superficial tiene uno para cada uno de los 4 dedos. Si bloqueamos el resto de dedos en extensión, la flexión IFP del dedo a explorar solo depende del flexor superficial. No será posible esta flexión cuando el tendón superficial esté seccionado (Prueba de Apley).
El dedo pulgar no plantea estos problemas diagnósticos porque solo tiene un flexor largo.
La exploración clínica debe completarse siempre con una exploración quirúrgica, porque las secciones parciales no pueden diagnosticarse de otra forma.
Puesto que el pronóstico de las lesiones tendinosas es bien diferente según el trayecto del tendón sea intrasinovial o extrasinovial, con criterios terapéuticos Verdan dividió la mano en zonas, división que ha sido modificada en la actualidad, distinguiendo 8 zonas, 3 específicas para el pulgar: Patología muscular y tendinosa 1 D 04 PMQ Locomotor -Zona I. Desde la inserción distal del flexor superficial a la inserción del tendón profundo. Cuando la sección está a >1 cm de su inserción, se procede a la sutura terminoterminal. Si la sección está a menos de 1 cm, es preferible la reinserción ósea mediante sutura alámbrica con la técnica “pull-out” de Bunnell.
-Zona II. Conocida con el nombre de “tierra de nadie”, entre la entrada del canal digital y la inserción del tendón superficial. Es la zona más conflictiva por albergar los dos tendones dentro del estrecho canal digital, con máximo riesgo de adherencias tras la lesión. Sutura primaria mediante técnica de Kessler o similar, completando con una sutura periférica del peritenio y un programa de movilización inmediata con ortesis dinámicas como la de Kleinert. Aún con la mejor técnica es necesaria una segunda intervención de tenolisis en el 15% de los casos.
-Zona III. Entre el borde distal del ligamento anular del carpo y la entrada del canal digital, que coincide con el pliegue palmar distal. Esta porción es extrasinovial y el pronóstico suele ser muy bueno. Tan solo debe destacarse la posibilidad de adherencias a la gruesa fascia palmar, que se evitará teniendo cuidado que quede interpuesta cierta cantidad de grasa.
Zona IV. Porción situada bajo el ligamento anular del carpo. Los tendones son intrasinoviales, pero al estar holgados y ser el recorrido más corto que en los canales digitales, el pronóstico es bueno.
Zona V. Desde la unión músculo esquelética hasta la entrada en el túnel del carpo. Son extrasinoviales y muy vascularizados por su proximidad al músculo, por lo que es la zona de mejor pronóstico.
Como zonas específicas del pulgar: Zona T I. Desde el borde distal de la polea oblicua, situada sobre la porción media de la falange proximal, y la inserción del flexor largo del pulgar.
Zona T II. Desde la polea oblicua a la polea situada sobre la cabeza del metacarpiano.
Zona T III. Incluye el trayecto profundo del flexor largo del pulgar en la eminencia tenar.
Las zonas T I, T II y T III, plantea problemas similares a las zonas I, II y III del resto de dedos, salvo pequeños detalles de orden quirúrgico.
Roturas tendinosas (lesiones cerradas) Pérdida de continuidad del tendón sin afectación de la piel, que siempre se acompaña de una retracción del extremo muscular como consecuencia de la contracción muscular. La lesión se limita al tendón. Quedan excluidas de este concepto las roturas del músculo, las desinserciones tendinosas del hueso y lesiones ocasionadas por las luxaciones y fracturas.
El tendón sólo se rompe por la contracción muscular si está debilitado (EJ, por corticoides) En la historia clínica encontraremos factores que favorecen la debilidad del tendón: artritis reumatoide, tenosinovitis, fracturas que afectan la vascularización del mesotendón, sobreutilización mecánica, enf sistémicas del colágeno (LES) y metabólicas (IRC).
Clínica: dolor vivo súbito que puede acompañarse de un crujido seco. Inmediatamente los movimientos dependientes del tendón se tornan imposibles. En tendones superficiales se puede ver y palpar la muesca entre cabos tendinosos. A los pocos minutos un hematoma rellena la muesca. Si hay gran retracción muscular aparece una tumoración.
Tratamiento: los flecos tendinosos dificultan la reparación. En tendones extrasinoviales se tto. Conservador con inmovilización. Sutura en deportistas con cabos respetados (no deshilachados). En el resto sutura + injertos y plastias tendinosas. Se puede hacer transferencia tendinosa.
Localización: El tendón se rompe por la parte más delgada y menos vascularizada: t. rotuliano (tuberosidad de la tibia), t. cuadricipital (cerca de la rótula) y el de Aquiles (3-4 cm por encima de la inserción del calcáneo) -T. de Aquiles: cerca de la tuberosidad de la tibia. Entre 40-60 años ante esfuerzo mínimo. La separación de los cabos no es muy grande. Marcha normal conservada pero no puede andar de puntillas ni subir escaleras. La ECO y RM muestran muy bien la rotura pero el dx clínico es suficiente en rotura completa. Sólo se harán si sospechamos rotura parcial. Tto conservador con botín de yeso en equino forzado durante 4 semanas, otras 4 semanas con otro yeso en equino moderado y otras 4 semanas con un tacón alto para proteger la cicatriz contra la tracción. En jóvenes y deportistas se hará tto qx.
-Porción larga del bíceps braquial: una de las más frecuentes. Frecuente en tenosinovitis reumáticas y tras tenosinovitis por sobreutilización. Se precede de un largo tiempo de molestias tendinosas. Ocurre en contracción no violenta del bíceps.
Patología muscular y tendinosa 2 D 04 PMQ Locomotor Produce dolor súbito breve, seguido únicamente por molestias dolorosas. No se ven signos cutáneos. Impotencia muscular mínima por compensación de la porción corta. Hay emigración distal del vientre muscular (tumoración muscular que aumenta con la contracción). No es posible el tto conservador. En edad avanzada abstención terapéutica. En gente joven haremos tto qx con finalidad estética. El tto sólo intenta mejorar la función en deportistas de pelota de mano.
-Extensor largo del pulgar: menos frecuente. Frecuente en tamborileros. La rotura espontánea o primaria (Duplay) se da por movimiento reiterado de la muñeca que llega a sinovitis mecánica. La forma más frecuente es la traumática secundaria a fractura del tercio distal del radio que afecta al surco de deslizamiento del tendón (rotura 3 sem – 6 meses después). La rotura es a nivel de la corredera osteofibrosa sobre el tubérculo de Lister. Clínica: crujido en tabacalera anatómica + dolor e imposibilidad de extender activamente la segunda falange del pulgar, mientras que la falange proximal se extiende por el extensor corto. No se aprecia la tabacalera anatómica al poner el pulgar en extensión. TTO: no se puede hace tto conservador. La solución más segura es la transposición del extensor propio del índice.
-Tendones extensores de los dedos de la mano: en manos reumáticas. Se rompen en tres localizaciones preferentes: -Dorso de la articulación interfalángica distal (dedo en martillo). TTO: inmovilización.
-Dorso de la articulación interfalángica proximal: dedo en boutoniere o dedo de sastre Extensión de falange distal conservada. TTO: sutura del tendón y reducción y sutura de las bandeletas.
-En la muñeca: frecuentes y múltiples. TTO: anastomosis tendinosa (suturar a otro extensor) o injerto único.
Desinserciones musculares Roturas tendinosas en la inserción del tendón por contracción violenta del músculo. La más frecuente es la del tendón bicipital en su inserción distal. En trabajadores jóvenes por contracción contra resistencia. Clínica: dolor brusco en fosa antecubital + impotencia para flexión del codo. Edema en fosa antecubital y tumoración proximal en fases tardías. TTo: quirúrgico: reinserción con un “pull-out” de Bunnell (fases tempranas) o reinserción con injerto tendinoso (fases tardías).
Luxaciones tendinosas: Poco frecuentes. Por rotura de la vaina tendinosa (por traumatismo directo o por contracción muscular brusca contra resistencia) el tendón se desliza sobre el borde óseo durante la contracción muscular. La luxación tendinosa más frecuente es la de los tendones peroneos. Clínica: dolor intenso + impotencia para eversión del pie e imposibilidad para la marcha por dolor. Aparece tumefacción y equimosis por detrás del maléolo externo. Debajo de la piel se palpan los tendones. TTo: qx: confección de un nuevo retináculo mediante plastias con injerto tendinoso u osteotomías (profundizar surco retromaleolar).
Resumen general del tratamiento  Tratamiento no quirúrgico: -Abstención: cuando los músculos agonistas pueden suplir la función del músculo afectado (porción larga del bíceps) -Inmovilización con el miembro colocado como si el músculo estuviese contraído, para aproximar los extremos tendinosos y así facilitar la cicatrización (tendón de Aquiles y en tendones extensores). Suele producir una elongación tendinosa que conlleva una pérdida de fuerza del músculo. Por eso sólo está indicada en pacientes mayores con vida sedentaria o con alto riesgo quirúrgico, al tener menor tasa de complicaciones que la cirugía.
 Tratamiento Quirúrgico -Sutura término-terminal: tendones flexores y extensores con hilos no reabsorbibles. Hilos reabsorbibles en el tendón de Aquiles.
-Reinserción transósea: el tendón se fija directamente al hueso. Se realiza cuando el tendón se rompe cerca de su inserción o cuando hay arrancamiento óseo. Se utilizan nylon o alambres.
-Injertos tendinosos: autoinjertos (se utilizan tendones del propio paciente; los más utilizados son los del delgado plantar en el miembro inferior y los palmares en el miembro superior), aloinjertos (son tendones de otras personas, o de banco de tejidos), tendones de material sintético (por Ej. Dacron), y métodos especiales (injerto de Hunter).
 Tratamiento de las complicaciones -Tenolisis: cuando aparecen adherencias cicatriciales. Liberación del tendón de las adherencias.
-Transferencia tendinosa: se sutura el extremo periférico a un tendón próximo que realice la misma función.
-Artrodesis: dejar la articulación fija en una posición funcional. Se lleva a cabo sólo cuando las demás técnicas han fracasado o cuando la lesión es muy antigua y existe rigidez articular.
Patología muscular y tendinosa 3 ...