17.1. Amiloïdosis (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 4
Fecha de subida 22/03/2016
Descargas 17
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   17.1.  Amiloïdosis   La   amiloïdosis   és   un   gruo   de   malalties   caracteritzades   per   un   dipòsit   extracel·lular   de   fibretes   formades  per  una  varietat  de  proteïnes  sèriques  de  baix  pes  molecular  que  s’infiltra  en  els  teixits   comportant-­‐ne   la   seva   desestructuració.   Succeeix   tan   a   nivell   local   com   sistèmic   i,   per   tant,   la   clínica  és  molt  variable  en  funció  de  l’òrgan  afectat.       Aquest  material  és  l’amiloide,  un  material  hialí,  amorf,  eosinòfil,  roig  Congo  +,  birefringent  amb   llum  UV  i  fluorescent  amb  tioflavina  T.       *Difracció  de  Rx:  estructura  laminar  beta-­‐plegada  antiparal·lela.       Microscòpia  electrònica:  estructura  fibril·lar  rígida  no  ramificada.*           La   proteïna   amiloide   es   forma   a   partir   d’una   proteïna   precursora   i   té   diferents   components:   component   P   sèric,   glucosaminoglicans   i   apoliproteïnes  E-­‐J.  Hi  ha  diferents  tipus  de  proteïna  amiloide  en  funció  de  la   proteïna  bàsica  que  la  conforma  i  la  qual  determina  el  seu  tropisme.       Podem  classificar  les  amiloïdosis  sistèmiques  en  funció  de  la  seva  freqüència:     -­‐ AL:  primària.  La  proteïna  precursora  són  cadenes  lleugeres  d’immunoglobulines.  De  fet,   són   fragments   de   cadenes   lleugeres   de   les   Ig   que   es   dipositen   arreu   de   l’organisme   exceptuant  el  SNC.  Es  veu  afavorida  doncs  per  una  producció  exagerada  d’Ig  que  es  deu  a   la   proliferació   monoclonal   de   cèl·lules   plasmàtiques.   Fins   a   un   20%   dels   casos   s’associen   a  mieloma  múltiple.     La   medul·la   òssia   és   on   es   produeix   la   proliferació   de   clons   de   les   cèl·lules   plasmàtiques.   Els   macròfags   són   els   encarregats   de   digerir   les   cadenes     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   lleugeres  κ/λ.  Els  fragments  resultants  de  les  cadenes  lleugeres  resulten  en:     o Amiloïdosis  primària:  per  la  regió  variable  λ,  en  forma  de  fibretes  arreu  dels  teixits   amb  una  immunofluorescència  dèbil.     o Malaltia   per   dipòsits   de   cadenes   lleugeres:   per   la   regió   constant   κ,   en   forma   granular   i   amb   una   immunofluorescència   forta.   Es   dipositen   a   nivell   de   la   membrana   basal   tubular   del   glomèrul   i   la   càpsula   de   Bowm   derivant   a   una   insuficiència  renal  i  disfunció  tubular.       La   freqüència   dels   símptomes   associats   en   pacients   amb   amiloïdosis   primària   són,   de   més  a  menys:     o Ronyó:  insuficiència  renal  i  disfunció  tubular.     o Insuficiència  cardíaca  congestiva:  sol  ser  la  causa  de  mort  d’aquests  pacients  i,  per   tant,  el  grau  d’afectació  cardíaca  determina  el  pronòstic.  També  es  donen  arítmies   amb   perill   de   mort   sobtada   per   afectació   de   l’eix   de   His   i   isquèmia   per   afectació   de   les   coronàries.   En   l’ecocardiografia   s’aprecien   nòduls   brillants   en   el   tàbic   i   un   augment  del  gruix  de  les  parets  del  miocardi.  En  un  electrocardiograma  hi  ha  una   disminució  del  voltatge.     o Síndrome   del   túnel   carpià:   és   una   síndrome   compartimental.   Quan   es   diposita   la   substància   amiloide   ocasiona   un   atrapament   dels   nervis   que   circulen   pel   túnel   carpià,  característicament  el  nervi  mitjà  que  dóna  lloc  a  la  clínica  característica  de   parestèsies  i  dolor  a  la  mà.     o SN  perifèric:  neuropatia  perifèrica  amb  parestèsies  i  dolor.     o Hipotensió:  per  afectació  del  SN  autònom.     o Macroglòssia:  poc  freqüent,  en  cas  que  es  dipositin  a  la  llengua.       -­‐ AA:   secundària.   La   proteïna   precursora   és   proteïna   amiloide   A.   La   patogènia   de   l’amiloïdosi  secundària  està  associada  a  la  inflamació  crònica.  La  proteïna  amiloide  A  és   de   fase   aguda   la   qual   augmenta   els   seus   nivells   davant   d’un   procés   inflamatori   a   nivell   hepàtic  per  estimulació  de  les  interleucines  IL-­‐1,  IL-­‐6  i  TNF.  El  monòcit  és  l’encarregat  de   trencar  l’apoliproteïna  SAA  per  proteòlisis  i  el  resultat  d’aquesta  degradació  és  el   que  es   diposita  en  els  teixits  (terç  carboxi-­‐terminal).     Les   causes   més   freqüents   d’AA   són:   TBC,   bronquièctasis,   artritis   reumatoide,   febre   mediterrània   familiar,   espondilitis   anquilipoètica,   altres   infeccions   cròniques,   osteomielitis,   tumors...   Als   EEUU   són   més   freqüents   malalties   reumàtiques   que   les   infeccions.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   La  freqüència  dels  símptomes  associats  en  pacients  amb  amiloïdosis  secundària  són,  de   més  a  menys:     Renal:   l’afectació   renal   es   predominant,   es   manifesta   per   proteïnúria,   síndrome   o nefròtica  30-­‐40%  i  IR.  El  sediment  és  normal  i  hi  ha  tendència  a  la  hipotensió.  La   proteïnúria   tradueix   una   afectació   glomerular,   si   la   amiloïdosis   afecta   als   vasos   provoca  isquèmia.     o Diarrea  i  síndrome  de  mala  absorció   o Goll   o Neuropatia  perifèrica  i  síndrome  túnel  carpià:  menys  freqüent  que  en  AL.     o Hepatomegàlia     o No  hi  ha  macroglòssia  i  l’afectació  cardíaca  és  menys  freqüent  que  en  AL.               -­‐ ATTR:  familiar.  La  proteïna  precursora  és  la  transtiretina.     -­‐ AB2M:  associada  a  diàlisis.  La  proteïna  precursora  és  la  β2-­‐microglobulina.       El  diagnòstic  d’amiloïdosis  es  realitza  amb  una  biòpsia  de  l’òrgan  afectat,  una  biòpsia  a  cegues  té   una  sensibilitat  molt  variable.  Una  gammagrafia  amb  component  P  marcat  resulta  més  sensible   en  la  amiloïdosis  secundària  i  és  útil  en  el  seguiment  de  la  malaltia.       En  el  diagnòstic  diferencial  AL-­‐AA  s’ha  de  tenir  en  compte:     -­‐ Història  de  malaltia  inflamatòria:  indicativa  de  AA   -­‐ Paraproteïnes  en  sèrum  i  orina:  en  el  11-­‐15%  que  la  paraproteïna  no  és  detectable,  s’ha   de  prosseguir  amb:     o Biòpsia  de  medul·la  òssia:  valoració  excés  de  cèl·lules  plasmàtiques,  indicatiu  AL.     o Immunohistoquímica:  es  poden  detectar  cadenes   κ  o  λ  en  ronyó,  medul·la  òssia...   Es  detecten  també  proteïna  AA  o  β2M.         UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   El   pronòstic   és   dolent,   és   una   patologia   associada   a   una   mortalitat   elevada.   La   supervivència   mitjana  en  l’AL  és  de  13  mesos  i  en  l’AA  hi  ha  un  74%  de  mortalitat  als  dos  anys.       Respecte   al   tractament   de   l’AL   no   hi   ha   cap   teràpia   efectiva.   S’usa   una   combinació   de   fàrmac   (colxicina+   melphalan+   prednisona)   amb   l’objectiu   d’evitar   les   recidives   i   promoure   la   regressió   dels  dipòsits.     En  l’AA,  es  tracta  la  malaltia  subjacent  per  lo  que  els  objectius  són:  estabilitzar  la  funció  renal,   reduir   l’excreció   de   proteïnes   i   resoldre   parcialment   els   dipòsits.   S’ha   demostrat   que   la   colxicina   té  la  capacitat  experimental  d’inhibir  la  formació  d’amiloide,  la  seva  eficàcia  ha  estat  demostrada   en  la  febre  mediterrània  familiar.       Estan  contraindicats  en  el  tractament  de  la  amiloïdosis:  antagonistes  del  Ca2+,  beta-­‐bloquejants   i  la  digoxina.  Afavoreix  la  intoxicació  digitàlica  per  atrapament  i  alteració  del  seu  metabolisme.       Les  malalties  glomerulars  per  dipòsits  d’Ig  monoclonals,  es  classifiquen  en:     -­‐ -­‐ Organitzades:     o Fibril·lar:  amiloïdosis  (AL,  AA...)   o Micro-­‐tubular:  crioglobulinèmia,  immunotactoide   No  organitzades,  granulars:     o Malalties  per  dipòsits  d’Ig:  per  cadenes  lleugeres,  cadenes  pesades  o  mixtes.     La  nefropatia  per  dipòsits  de  cadenes  lleugeres,  més  freqüent  kappa,  s’origina  per  dipòsit  en  els   túbuls,  membrana  basal  i  glomèruls  (glomerulosclerosis  nodular).  El  diagnòstic  es  realitza  amb   una   biòpsia   renal   en   la   qual   la   immunofluorescència   resulta   positiva   per   la   cadena   kappa.   El   tractament  són  citostàtics.       ...