SNC/Bobath (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 3º curso
Asignatura Fisioterapia en neurologia II
Año del apunte 2016
Páginas 20
Fecha de subida 18/01/2017
Descargas 3
Subido por

Vista previa del texto

SNC L’HEMIPLEGIA CONSIDERACIONS ESPECIALS: L’ESPATLLA DOLOROSA Articulació de l’espatlla És una articulació molt mòbil amb poca estabilitat articular:  Pocs lligaments  Poca estabilitat muscular L’escàpula i el húmer es mouen de manera coordinada durant els moviments d’elevació del braç, ritme escapulohumeral.
Durant aquests moviments l’escàpula realitza: - Rotació lateral - Inclinació posterior - Protracció/ retracció Durant l’elevació del “IMPIGEMENT”.
braç l’húmer realitza rotació externa, per evitar Incidència del dolor d’espatlla Quan hi ha una hemiplegia hi ha una incidència del ritme escapulohumeral, que provoca un sèrie d’alteracions que donen dolor d’espatlla  16-84% dels pacients hemiplègics presenten dolor a l’espatlla.
Quan els hemiplègics estan al hospital la incidència de dolor d’espatlla encara és més gran  54-55%.
El dolor d’espatlla és important perquè: - Causa d’un mal pronòstic funcional Allarga el procés de rehabilitació augmentant-ne els costos Produeix depressió, ansietat, insomni i desmotivació Si tens dolor d’espatlla tens pocs números de recuperar la funció del braç ja que quan hi ha dolor el que fem és immobilitzar el braç, això provoca inhibició i perdem informació a nivell cortical d’aquella zona del cos i fa empitjorà el pronòstic del pacient.
Durant el son (fase REM) és quan aprenem, sinó fem la fase REM del son, que és la reparadora, no puc aprendre els processos de rehabilitació i hi ha una alteració de la funció motora.
1 Causes del dolor d’espatlla - Subluxació:  Inferior (la més habitual): durant l’estadi hipotonic inicial, la gravetat empeny al cap humeral cap avall, ja que hi ha una absència de to en el manegot dels rotadors. El cap del húmer cau perquè el supra i el deltoides estan hipotònics. Es donen en fases agudes sobretot.
 Anterior: augment del to dels RI porten el cap humeral cap endavant.
Hipertonia del pectoral. El pacient al principi està hipotònic però amb el temps, desperten espasticitat.
No tots als pacients amb subluxació tenen dolor. La causa primària del dolor pot ser que no sigui de la subluxació.
- Mobilitzacions agressives Els pacients hemiplègics es troben amb RI per l’espasticitat i hi ha una absència de mobilitat escapular. Això comporta que quan utilitzem politges incrementa de manera dramàtica l’incidència de dolor d’espatlla - Espasticitat: Augment de la RI i ADD. Els hemiplègics sobretot tenen espasticitat al bíceps, als flexors de canell i de dits, als RI: subescapular, rodó major i dorsal ample i pectoral major i menor.
- Subacromial impingement L’excés de RI + mobilitzacions passives brusques + mala mobilitat escapular comporta:    Bursitits subacromial 80,9% Tendinitis supraespinós 54,4% Tendinitis bicipital 20,6% p: números estadístics que et permeten saber si ha millorat la tècnica o no. Si la p és més petita significa que el tractament és molt significatiu.
2 Tractament - Prevenció  Cabestrell (convencional): hi ha poca evidència de que millori la subluxació. Provoca efectes adversos: o Augmenta la sinergia flexora o Limita l’oscil·lació del braç o Limita l’ús funcional del braç.
Quan immobilitzes el braç, no dones aferències al cervell i provoques que cada cop s’utilitzi menys el braç.
Hi ha cabestrells que permeten més oscil·lació del braç i aquest el col·loquen en extensió. Aquests si que milloren la subluxació.
És més eficaç immobilitzar el braç sa, perquè això fa que el braç afectat es mogui més.
 - Posicionament Reeducació  Teràpia manual: o No provocar mai dolor.
o Disminuir el to dels RI (subescapular, rodó major i dorsal ample).
o Normalitzar el to del pectoral major i menor.
o Normalitzar el ritme escapulohumeral  Recentratges GH  Mobilitzacions escàpula  Tècniques miofascials sobre el serrat anterior o Hem de realitzar mobilitzacions amb sedestació amb l’avantbraç recolzat  cadena cinètica tancada.
 - Estimulació elèctrica funcional: millora la subluxació però no el dolor.
El seu protocol és: 6 hores dia/ 5 setmanes/ 6 setmanes/ sobre deltoides posterior i supraespinós.
Tractament simptomàtic  Toxina botulínica: es posa sobre el subescapular i dóna efectes positius.
 Corticoesteroides intraarticulars: està desaconsellada. Molts efectes secundaris i acaben tenint problemes.
3 Síndrome regional complex tipus 1 Distròfia simpàtic- reflexa/ síndrome del hombro de mano.
Característiques clíniques: - Dolor intens mà i espatlla Edema en el dors de la mà Canvis tròfics Rigidesa en extensió: flexió passiva de canell i dits molt dolorosa Hiperalgèsia (augment anormal de la sensibilitat dolorosa) i al·lodinia (resposta dolorosa amb un estímul no dolorós) Possibles causes: - Lesions àrea premotora, provoca aquest síndrome.
Augment de les influències irritatives a nivell medul·lar: augment de l’activitat simpàtica (subluxació d’espatlla, flexió passiva de canell mantinguda).
Excés activitat simpàtica per disminució d’aferències inhibitòries d’origen cortical. La pròpia lesió provocaria una disminució de la inhibició del sistema simpàtic (disminució influència inhibitòries sobre les neurones simpàtiques a nivell de les vèrtebres toràciques).
Ho provoca una alteració del SNA, hi ha una hiperactivitat simpàtica. Aquesta inhibició simpàtica, provoca una vasoconstricció augmentada d’aquesta extremitat.
La subluxació d’espatlla en si no és dolorosa però quan es manté en el temps pot fer una irritació del plexe, i això és el que provoca dolor. La subluxació s’ha de tenir en compte, de que no desencadeni complicacions.
Prevenció:  Fèrules o mesures correctives per evitar danys en l’articulació de l’espatlla i el canell. Hem de disminuir la incidència d’aquest síndrome.
No es noten la mà, estan en flexió totalment, el nervi radial es posa en tensió i tenen una limitació de la flexió de canell i de dits.
Tractament: - Disminució de l’edema: drenatge, crioteràpia i mobilitzacions suaus Mobilitzacions suaus un cop disminuïda la simptomatologia inflamatòria Tècniques sobre el SNA per disminuir l’activitat simpàtica i augmentar la parasimpàtica.
Mobilització del plexe braquial, nervi medià, cubital i radial MIRROR THERAPY (forta evidència): va bé perquè hi ha àrees del cervell que impliquen una activació del sistema simpàtic 4 HEMIPLEGIA CONSIDERACIONS ESPECIALS 2. AJUDES TÈCNIQUES PER LA MARXA Alteració de la marxa del pacient hemiplègic: - Fase de recolzament:     Eviten carregar sobre l’extremitat afectada Genoll en hiperextensio, realitzen un bloqueig de genoll en la fase de càrrega que els hi dona una estabilitat passiva, sinó el bloquegen es cauen, perquè tenen una debilitat del quàdriceps. Al tenir també una limitació de laFD, fa que tiris el genoll cap endarrere.
Maluc en lleugera flexió Carrega del pes en el bastó (extremitat superior no afectada) - Fase d’oscil·lació:    Elevació de la hemipelvis, per substituir la manca de control motor de tota l’extremitat (inversió del patró normal) Absència de activitat dorsiflexora del peu  peu equí Circumducció de l’extremitat.
Facilitació de la marxa - Facilitar la transferència de pes - Treballar la fase de recolzament - Treballar al fase d’oscil·lació És important millorar la fase de càrrega, perquè sinó no pots donar un pas llarg amb la cama sana. Hem de intentar que es faci una bona extensió de maluc ja que d’aquesta manera es podrà donar un pas llarg i la pelvis podrà baixar i flexionar el genoll.
Si a mes a mes posem una fèrula, encara millorarem més la fase de oscil·lació.
Ajudes tècniques: 1. Evitar el peu equí Hem d’evitar el peu equí  fèrules anti equino. Limita la flexió plantar.
Les fèrules rígides tenen efectes dolents, perquè li impossibilito carregar a la cama plegica. La fèrula esta a 90º però es necessita 70º per realitzar la FD, per tant, s’impossibilita realitzar correctament la FD.
Millor fèrules articulars, que permeten la FD.
Quan col·loques una fèrula, no has de deixar de treballar el moviment que permet la fèrula. Les fèrules eviten la FP i permeten la FD en carrega.
 Foot-up: fèrula que te una goma que realitza la FD però aquesta no aguanta molt.
5 2. Evitar la inversió plantar Amb una tobillera normal els hi col·loques al peu amb una mica d’eversió. Es col·loca quan el pacient te un peu var.
Amb una vena podem col·locar el peu amb eversió i FD.
3. Evitar la hiperextensio de genoll.
És degut per una debilitat del quàdriceps o perquè no te FD.
Quan hem resolt la limitació de FD i hem millorat la capacitat contràctil del quàdriceps (miofascials, pas de sed bipe) i el pacient continua bloquejant el genoll perquè te un mal patró, puc col·locar dos tires amb creu darrera el genoll, per donar un estímul propioceptiu.
Això nomes es posa quan la FD i el quàdriceps estan be.
El bastó dóna un equilibri addicional.
Per mantenir l’equilibri hem de mantenir el centre de gravetat dins la base de sustentació (àrea entre peus i basto), amb el basto augmento la base de sustentació, per tant, tinc mes equilibri. La funció del basto és augmentar la base de sustentació per augmentar l’equilibri.
Quan col·loco un bastó de 3 punts en un pacient hemiplègic li dones la oportunitat de no carregar la seva extremitat plegica. En canvi amb un basto normal ha de carregar la cama plegica no la pot substituir per el basto perquè cauria.
El bastó no s’utilitza per recolzar pes. Si no hi ha un bon control de tronc i una mínima activitat del pacient hem d’esperar a caminar.
HEMIPLEGIA EMPENYEDOR CONSIDERACIONS ESPECIALS 3.
EL PACIENT Normalment un hemiplègic quan esta de peu o assentat carrega sobre la banda sana. Però els pacients empenyedors fan el contrari, carreguen sobre la banda plegica. El pacient empeny amb força cap al costat plegic, fa força amb la ma i la cama sana cap al costat plegic.
Es un síndrome poc habitual, afecta 10% dels pacients, en fase aguda, a nivell hospitalari.
Si els intentes posar rectes, encara empenyen mes cap al costat plegic, no volen anar cap a la banda sana, fan una resistència a la correcció passiva.
A diferència dels pacients amb problemes d’equilibri no s’adonen del perill de caure.
6 Van col·locar als pacients assentats en una cadira i aquesta es podia inclinar cap a una banda i cap a l’altre, amb els peus penjats.
Aquests pacients amb els ulls tancats els inclinaven i els hi preguntaven quan estaven rectes. Els pacients deien que estaven rectes quan estaven torts cap a la banda sana (18º cap el costat de la lesió).
Una altre prova que van fer va consistir en tancar la llum i els hi van posar una barra lluminosa i havien de dir quan estava recta, i els pacients sabien perfectament quan es trobava recta (còrtex vestibular de la ínsula preservat).
Per tant, aquests pacients amb l’observació visual saben quan la barra es troba recta ja que no els hi preguntes com estan ells. Però no son conscients de la gravetat del seu cos, ja que tenen la sensació que estan rectes quan es troben torts cap a la banda sana.
 Tenen una alteració de la percepció de la gravetat.
Les visceres envien al SN informació sobre la gravetat. Aquesta informació, sobretot es parla que ve dels graviceptors dels ronyons, s’envia al SN i s’interpreta la força de gravetat, però si aquesta informació dels graviceptors arriba en una zona que està danyada no s’interpreta bé i hi ha una alteració d’aquesta interpretació. Just en la zona de la lesió no interpreten la gravetat.
El comportament d’aquests pacients podria estar relacionat amb un conflicte entre aquestes dues informacions, la visual i la gravitativa de la panxa.
Han de fer cas als ulls, la informació visual guanya sempre. I això recolzaria aquesta hipòtesi, que quan tanquen els ulls empenyen menys, perquè no tenen el conflicte de que s’han d’alinear amb la vertical.
La causa de la lesió esta situada en el talem posterolateral dret o esquerre Els pacients amb aquest síndrome, la gran majoria, es recuperen sols, deixen d’empènyer. El pronòstic de recuperació es bo, en 6 mesos aquest comportament es soluciona. El cervell ignora la informació contradictòria i compensa. Es queda amb la visual i aprenc a mourem amb una informació.
Però hi ha pacients que no poden compensar, no ho poden fer, els heminegligents per exemple, no ho poden compensar (lesió lòbul parietal dret).
Esta comprovat que els pacients amb lesions parietals dretes i heminegligencia no es recuperen espontàniament. Hi ha una cronificacio, tenen heminegligencia, i problemes del control postural previs a la lesió i problemes d’atenció. Per tant, es queden empenyen.
7 Postura típica en decúbit supí - S’agafen a la llitera amb la ma sana - Cama sana la flexionen per tirar el pes cap a la part plegica.
Postura típica en sedestació (HO PREGUNTA) - Cap inclinat i girat cap a la banda sana i no li pots corregir.
Hemicos sa escurçat Hemicos plegic allargat El pes esta capa la banda plegica. Dificultat molt gran per passar el pes cap el costat sa.
Postura típica en bipedestació - Empeny cap a la banda afectada - No s’adona del perill de caure Marxa molt difícil o impossible.
Tractament 1. Disminuir la tendència a empènyer (EL MÉS IMPORTANT)  Restaurar la mobilitat del cap.
Amb decúbit supí ens serà més fàcil corregir el cap. Hem d’alinear el cap i això farà que l’espatlla pugi, li hem de dir que la baixi i el pacient la baixarà.
 Inhibir la hiperactivitat del costat sa (disminuir l’activitat del costat sa).
El costat sa no té espasticitat. Quan estirem al pacient a la llitera i li fem una mobilització passiva del braç i la cama sembla que tingui espasticitat perquè no ens deixa moure. Però si li diem que es relaxi i que es concentri, en principi poden mobilitzar. En decúbit supí és molt més fàcil 8  Treballar amb punts de referència Li hem de dir el pacient que s’assenti al costat de la taula, i col·loquem cigrons a prop seu i li diem que el que ha de fer és passar els cigrons que es troben a prop seu i que els col·loqui més lluny. D’aquesta manera acaba revertint el comportament anormal que tenen.
Els pacients que tenen una cosa segura al seu costat (saben que no cauran) no tenen tanta resistència a carregar el pes cap aquesta banda. Perquè saben que el suport no els deixarà caure i ho fan sense cap problema.
Els pacients tenen por de carregar cap a la banda sana, per això empenyen cap a la plègica. Els hi hem de posar el suport a la banda no plègica perquè carreguin sobre aquesta banda. Com més repeteixi aquest exercici més compensarà la mala posició que té.
S’ha d’evitar el 100% que el pacient empenyi. Hem de treballar amb un punt de referència amb algun suport estable el seu costat.
 Treballar la exploració visual del entorn (estructures verticals) i aconseguir que el pacient s’adoni de la seva postura.
 Treballar la heminegligència (triga en resoldre’s) o Orientació de la habitació o Atenció visual: Eye Toy, marcadors fluorescents o Centrar l’atenció en l’hemicòs afectat. (atenció a la vibració, atenció al moviment) Primer tractem el problema d’empènyer, i “convertim el pacient amb un hemiplègic” però no hem de deixar de banda la banda plègica.
2. Treballar la banda hemiparètica    Inhibició de la musculatura hipertònica.
Treball miofascial d’estructures escurçades Reeducació del moviment actiu SÍNDROME CEREBEL·LOSA És una lesió en el cerebel degut a un ictus, EM, tumors, TCE o a una patologia neurodegenerativa. Provoca una alteració de les funcions del cerebel.
Funcions cerebel: - Coordinació del moviment Correcció dels patrons de moviment Aprenentatge dels moviments Control de la duració dels moviments 9 - Influència sobre els mecanismes reflexes posturals (control de la postura i del to muscular) Si hi ha una alteració de la coordinació: - Atàxia: descoordinació - Disdiadocosinèsia: incapacitat de realitzar moviments alternats, regulars i ràpids. Per exemple si li diem que proni i supini els dos avantbraços ràpidament observem que el avantbraç del costat afectat va més lent.
- Disàrtria: descoordinació de la musculatura orofacial. L’articulació dels diferents sons es torna lenta i poc precisa ja que no coordinen i no poden parlar ràpid. PARAULA ESCANDIDA, molt propi de la EM.
- Diplopia: descoordinació dels músculs dels ulls, a nivell cortical no es pot representar la imatge i es representa doble (no es poden alinear els ulls).
- Nistagme: tremolor dels ulls degut a una descoordinació dels músculs dels ulls.
ATÀXIA - Alteració de la innervació recíproca intermuscular: Descoordinació dels músculs, agonista i antagonista. Si faig extensió de colze el múscul que s’activa és el tríceps però si el bíceps no es relaxa no es pot fer el moviment harmònic (tremolor intencional) i farà un moviment amb cops.
Per valorar la coordinació de dos músculs demanem un moviment alternat (pronosupinació ràpida per exemple), si el moviment no és harmònic tindran disdiadococinèsia.
- Alteració de la innervació recíproca intersegmentària: El SN perd la capacitat de coordinar les articulacions entre si, hi ha una dificultat per realitzar moviments selectius, els moviments que impliquen varies articulacions es veuen afectats. Provoca el fenomen de descomposició el moviment.
ALTERACIÓ DE LA CAPACITAT D’APRENDRE NOUS PATRONS MOTORS La recuperació d’aquests pacients és més complicada que la dels pacients hemiplègics, sobretot els gran atàxics.
10 ALTERACIÓ DEL CONTROL DE LA DURACIÓ DELS MOVIMENTS Hi ha una dismetria, una pèrdua del patró trifàsic d’EMG. Per agafar una ampolla, es passen i la tiren, no poden controlar el moviment.
El patró- trifàsic agonista- antagonista- agonista té tres fases: agonistaantagonista i agonista, és típic dels moviments ràpids (moviments bal·lístics amb cadena cinètica oberta).
La ràfega del antagonista actua amb l’objectiu de desaccelerar el moviment.
El retràs en la seva aparició o l’absència d’aquest té com a conseqüència que l’individu sobrepassi la diana (tenen una absència de la ràfega antagonista).
Un bon patró trifàsic, per exemple en la flexió de canell, primer s’activen els flexors (FASE 1) i durant el moviment s’activen també els extensors (FASE 2) gràcies al cerebel per fer un moviment més precís (frenen l’acceleració del moviment) i desprès es tornen a activar els flexors (FASE 3).
ALTERACIÓ DEL CONTROL POSTURAL 1. Alteració del to muscular - Disminució de l’activitat fusimotora (fibres intrafusals innervades per motoneurones gamma)  disminució del to muscular.
Els fusos es troben més curts de l’ho normal. La MN no s’activa i per tant no hi ha contracció muscular, el ser curt costa molt més d’activar.
Quan el fus s’estira apareix el reflex i està més hipertònic.
El sistema eferent gamma controla les motoneurones gamma, musculatura intrafusal (extrem del fus). Quan les motoneurones gamma estan molt actives i el fus està més estirat de l’ho normal hi ha més reflex d’estirament.
- Disminució del reflex d’estirament: disminució de la reaccions de reequilibració (per exemple, les estratègies de turmell, es queden a la medul·la, aquestes estratègies són genètiques tothom les té, i són diferents de les apreses).
Compensacions típiques  Els pacients contrauen els músculs voluntàriament, perquè no poden contraure els de la postura, els automàtics (fixació postural voluntària).
2. Alteració de l’equilibri - Pèrdua de les respostes posturals automàtiques. Pèrdua del feedback i el feedforward.
11 - Disminució de les reaccions de reequilibració, tant les genètiques com les apreses ja que hi ha una lesió al cerebel (disminució del reflex d’estirament).
Compensacions típiques: - Augment de la base de sustentació durant la sede, bipe i la marxa.
- Fixació postural voluntària amb l’objectiu de bloquejar les articulacions.
Disminució dels graus de llibertat. Fa una contracció voluntària per sentir-se més estable.
- Intents de reequilibrar-se de manera grollera i poc precisa. Patrons totals de moviment. Intenten mantenir l’equilibri de forma cortical.
3. Incapacitat d’estabilitzar moviments distals a nivell proximal per a realitzar - Els moviments de precisió (capacitats manipulatives) que es realitzen en cadena cinètica oberta, no es poden portar a terme correctament per manca d’estabilització proximal (to de manteniment) - La manca d’estabilització proximal augmenta el tremolor intencional.
Hi ha un augment del to mantenidor per fixar les extremitats proximals. I si no es pot estabilitzar el pacient tremola.
Per escriure hem d’estabilitzar l’articulació proximal tot i que només mous la distal, però és important mantenir la proximal.
Compensacions típiques  Els pacients eleven el to voluntàriament (fixació postural voluntària) per tal de no tremolar.
VALORACIÓ SÍNDROME CEREBEL·LOSA - To muscular - Diadococinèsia - Rebot positiu: fer contraresistència i deixar anar de cop, si el pacient no és - capaç de frenar el moviment i es dóna a la cara el rebot és positiu.
Índex- nas Taló- genoll Trunk control test Escala de Berg: test d’equilibri Timed go and up test: valora l’equilibri i la marxa Anàlisi de la marxa Posturografia: anàlisi de la postura 12 International cooperative ataxia rating scale (ICARS) MIRAR És una escala que valora la postura i la marxa (/34), la coordinació del moviment (/52), l’alteració de la parla (/8) i els trastorns oculars (/6).
A més puntuació més atàxia, màxim 100.
TRACTAMENT SÍNDROME CEREBEL·LÓS - Estratègies compensatòries (les podrien fer a casa, a fisioteràpia millor fer les restauradores):  Decomposar el moviment  Augmentar la inèrcia: pesos en extremitats i tronc  Ajuts tècnics:  Theratogs: és un mono que dóna estabilitat proximal  Neater eater: ajuda per poder menjar i que no caigui el menjar a terra.
- Estratègies restauradores Objectius tractament:  Millorar l’estabilitat proximal, per a millorar l’estabilitat distal 1. Activitats per millorar el control de tronc. Podem fer basculacions de la pelvis amb plats inestables. El tractament visceral realment és el que millora el control de tronc (si col·loquem bé les vísceres els abdominals aniran millor i hi haurà més control de tronc). Sobretot treballar doble tasca i vísceres.
2. Treball selectiu de les articulacions proximals (maluc i espatlla). Inhibició rotadors interns i recentratge GH.
 Augment del to postural (si l’augmentem fem que sigui més estable i que no es fixi tant en que pot caure) 1. Treball en base de sustentació reduïda (vigilar amb les bases no estables).
2. Estimulació vestibular: moviment oscil·latoris ràpids (saltar, hipoteràpia). Activem les motoneurones gamma i fa que els fusos estiguin més actius i això fa que s’augmenti el to muscular i per tant, hi ha més equilibri.
 Millorar l’equilibri (hem de fer que el pacient tregui reaccions automàtiques, reduint el màxim la base de sustentació o reaccions reflexes que sortiran si hem estimulat el sistema vestibular) 1. Evitar fixacions posturals voluntàries 13 2. Reduir progressivament la base de sustentació 3. Treball amb els ulls oberts i amb els ulls tancats 4. Treballar amb doble tasca 5. Reeducació de les caigudes: si el pacient sap que quan cau es pot aixecar, perd la por i augmenta la confiança.
6. Treball en plataforma de forces 7. Exercicis de Frankel.
 Millorar la coordinació 1. Practicar diferents d’automatitzar-los patrons de moviment amb l’objectiu 2. Moure selectivament una part del cos estabilitzant les altres: Treadmill Training.
 Millorar les alteracions visuals 1. Seguir un objecte amb els ulls, amb el cap fix 2. Mirar un punt fix i moure el cap Estimulació magnètica transcraneal Estimulació cerebel·losa o cortical per tal d’augmentar l’excitabilitat cortical.
Augmenta el to i per tant, el control motor.
ESCLEROSI MÚLTIPLE Depèn de on tingui la lesió, tindran unes afectacions o unes altres.
- Malaltia desmielinitzant d’origen autoimmune. El nostre sistema immunitari es carrega la mielina i perd la seva funció - En brots o progressiva: un brot és una inflamació puntual del SN, en la qual es perd la seva conducció nerviosa, central i perifèrica, degut a l’alteració de la mielina i desprès es recupera però no del tot.
- Reemielinitazació de lesions agudes (precursors oligodendròcits), hi ha una recuperació funcional però amb la mielina més fina.
- Plaques disseminades en tot el SN (periventriculars, nervi òptic, vies llargues medul·lars) 14 - Alteració axonal.
Simptomatologia diversa - Fatiga    El 40% dels pacients l’escullen com a símptoma més discapacitant.
Per tant, no hem de cansar un pacient amb EM ni els hi posarem calor. És millor anar canviant l’exercici perquè no es fatiguin i d’aquesta manera s’aprofita més la teràpia. Hem de intentar reorganitzar l’escorça perquè no s’activi tant l’escorça quan fem un petit moviment.
Fàcil de produir, no desapareix amb el descans, empitjora amb la calor.
Primària o secundària o Primària: estudis de neuroimatge demostren que les persones amb EM recluten àrees no motores per realitzar activitats motores  És causada per la malaltia.
o Secundària: alteració del son, depressió, medicació, activitat reduïda i per això es fatiguen.
- Parèsia  Hipertòniques o Hem de fer tècniques inhibidores  Hipotòniques : o Hem de fer tècniques facilitadores Utilitzem la imatge motora, facilitació del moviment , repetició dels patrons apresos.
- Alteracions sensitives  Hipersensibilitat: dolor neuropàtic.
o Dessensibilització  Hiposensibilitat: o Vibració  Parestèsies, se’ls hi dormen les mans, les puntes dels dits i quan tractem el SN això millora.
o Neurodinàmica.
o Si treballes el SNA millores les parestèsies.
- Trastorns d’equilibri : lesió al cerebel 15 - Alteracions de la coordinació  Atàxia, disàrtria, nistagme - Alteracions neuropsicològiques - Alteració de la micció: alteració medul·lar.
 Fem tècniques de buidatge, micció programada. Les infeccions de orina, estrenyiment... provoquen més espasticitat, per tant, ens hi hem de fixar molt. Els pacients amb EM tenen problemes per contraure la bufeta, per fer pipi, arriba un moment que hi ha tant pipi acumulat a la bufeta que s’obre l’esfínter i es fan pipi a sobre. Hem de intentar que faci pipi al lavabo, podem ajudar-lo fent compressió a la bufeta i flexió de tronc perquè s’obri l’esfínter i faci pipi.
- Alteració del trànsit intestinal: alteració medul·lar  Massatge abdominal o visceral (diafragma, mobilització de vísceres..) - Alteracions sexuals Hem de valorar al pacient i saber la simptomatologia que presenta i les discapacitats que té.
Tractament - Mèdic: corticoesteroides, interferó, immunosupressors.
- Fisioteràpia:    És molt important no fatigar el pacient L’augment de temperatura altera la conducció nerviosa (fenomen d’Uhtoff) Incertesa, desmotivació per a les recaigudes. Hem de intentar que el pacient estigui motivat.
DISTONIA Desordre del moviment caracteritzat per contraccions musculars mantingudes del agonista i del antagonista que es tradueixen en moviments rotacionals i postures anormals que interfereixen en el moviment voluntari.
És un problema funcional no hi ha lesió cortical.
- Distonia generalitzada:    Impliquen tot el cos, tots els músculs del cos Alteració del funcionament dels ganglis basals D’origen genètic (DYT Gene) 16 - Distonia focals  Impliquen una articulació Al parlar, el moviment distónic no els deixa parlar.
o Torticolis espasmòdica o Distonies que impliquen llengua, ulls, mandíbula o Associades a una tasca Apareixen quan fem una tasca determinada.
 Distonia del escrivent  Distonia del músic Distonies associades a una tasca    P.ex: músics o gent molt compromesa amb la feina que fan.
Ha de ser en un CONTEXT DETERMINAT.
Es caracteritzen perquè es donen en individus que realitzen moviments repetitius amb un alt nivell d’exigència i atenció amb l’objectiu d’adquirir la perfecció.
El problema només el tens al fer un moviment determinat, no hi ha cap alteració fora del context.
Els moviments apareixen sempre associats a un context: els moviments de les extremitats són aparentment normals els problemes apareixen al tocar un instrument (distonia del músic) o al agafar un bolígraf (distonia del escrivent) Fan flexió de l'index. Només passa quan agafes el boligraf en una situació determinada.
Fisiopatologia (ens dóna idees de com rehabilitar aquests pacients) - Pèrdua d’inhibició: pèrdua d’inhibició recíproca i presència de cocontracció de la musculatura antagonista.
 Disminució de la Short intracortical inhibition: valor que reflexa l’activitat de les interneurones inhibitòries del còrtex Paràmetre que quantifica la capacitat inhibitòria del cervell. Si tens la Short intracortical inhibition més alta, tens mes capacitat inhibitòria.
Si tens la Short intractorcil inhibition més baixa, tens més capacitat excitatòria.
 Disminució del cSP (Cortical Silence Periode): disminució de la interrupció de la contracció muscular voluntària causada per la estimulació del còrtex motor contralateral produïda per estimulació magnètica transcraneal Quan s’activa una neurona, hi ha una despolarització d’aquesta i desprès hi ha una hiperpolariotzació i desprès es torna al repòs.
Durant la hiperpolarització, la neurona no es pot tornar a activar, ja que ens trobem en el període refractari.
Amb TMS es pot valorar aquesta capacitat inhibitòria del SN. Quan li provoques un estímul de TMS, veus que encara que el pacient estigui donant la ordre també hi ha una inhibició de la musculatura, període de silenci, quan aquest període és més llarg de lo normal és que està molt inhibit i quan aquest és més curt és que està excitat. HO PREGUNTA 17  Disminució Surrounding inhibition: capacitat d’inhibir musculatura no implicada en un acte motor.
Quan activem un múscul, la musculatura del seu voltant s’inhibeix.
Com que no tenen capacitat inhibitòria s’activen tots els músculs del seu voltant.
- Alteració de la funció sensitiva    Superposició d’àrees corresponents als diferents dits: pèrdua de la representació individual dels dits en l’àrea somatosensitiva primària.
Al tenir el camps receptius tant grans fan que es solapin i això és un problema perquè provoca alteracions motores.
Augment dels camps receptius. Com que tenen tants estímuls els camps receptius seran grans.
Alteració de la discriminació de dos punts, discriminació espacial i grafoestèsica. Al solapar-se els diferents punts és un liu i hi ha una alteració de la discriminació.
- Augment de la neuroplasticitat  No només en la mà afectada (h.contra), sino en els dos hemisferis.
Augment de la matèria gris en còrtex somatosensitiu de la extremitat afectada i la no afectada. El problema és ser músic per exemple, i tenir un factor genètic ja que hi ha un augment de la plasticitat. No és suficient només immobilitzar.
Tractament mèdic - Medicació: anticolinèrgics, baclofé, benzodiacepines. No els hi va bé - Toxina botulínica:     Tot i ser un tractament habitual, no funciona en tots els pacients Es necessita realitzar el tractament cada 3-4 mesos.
Pot provocar debilitat Estudis de neuroimatge li atribueixen una disminució de l’alteració dels mapes corticals.
- TMS: estimulació repetitiva a 1 Hz en el còrtex motor primari augmenta la inhibició cortical.
- Implants de neuroestimuladors en els ganglis basals. Amb distonia generalitzada.
Tractament de fisioteràpia - TENS  Estudis realitzats indiquen de que amb el temps no hi ha cap canvi.
18 - Entrenament sensitiu   Millora en al discriminació espacial Millora en la distonia d’alguns pacients - SENSORI MOTOR RETUNING THERAPY     Combinen la teràpia amb la immobilització No immobilitzen el dit distònic, immobilitzen el dit principal compensador (el dit del costat), per contrarestar el moviment. Fan exercicis amb el dit distonic sobre el piano, més ràpid, més lent, am altres dits...
Intenten produir el moviment amb una situació diferents i el patró no es realitza.
La teràpia va demostrar ser bastant efectiva en els músics que tocaven el piano i la guitarra, no va ser efectiva amb els que tocaven instruments de vent.
- IMMOBILITZACIÓ - Vibració    Analitzen quin és l’efecte a nivell cortical en vibració en sans, en músics sans, amb músics que tenen distonia i amb distonia del escrivent i fan una comparació.
Amb músics distonics s’activen tots els músculs estudiats amb la vibració. Amb la distonia de l’escrivent no s’activa res. I hi ha diferència entre els individus no músics i els músics no distònics.
L’atenció modifica comportaments d’excitació.
SISTEMA LÍMBIC: controla la motivació Totes les emocions s'expressen mitjançant: a) Canvis motors viscerals: -Augment...
Format per diferents estructures del còrtex, diencèfal i tronc cerebral: - Còrtex orbitofrontal i prefrontal (Memòria) Hipocamp i parahipocamp (Por) Amígdala (Relacionada amb la por) Hipotàlem (Activa la resposta simpàtica) Tàlem (Centre de conexió) Presenta diferents funcions: - Motivació Memòria Olfacte Reaccions simpàtiques i parasimpàtiques Regulació hipotalàmica del sistema immunitari Emoció:  Autoconfiança  Imatge d’un mateix 19  Respostes tòniques que condicionen el sistema motor Tenir en compte que el sistema límbic és crucial per a l’aprenentatge.
Evolutivament estem preparats per repetir situacions que ens produeixen plaer i evitar situacions que ens produeixen malestar. És millor aprendre amb situacions que ens produeixen plaer.
Podem utilitzar el sistema límbic per potenciar l’aprenentatge: - Evitar situacions estressants: por, dolor, soroll.
- Treballar en ambients segurs, silencia, utilitzar música agradable, olors agradables. Pots activar el SN a partir de les olors, ja que no passen pel tàlem.
- Evitar el soroll, la música desagradable, l’excés d’informació - Utilitzar el reforç positiu - Modificar sovint les activitats de tractament El sistema límbic: - Pot explicar casos de curacions inexplicables per la medicina actual - Sempre que els pacients que creuen que es posaran bé ho fan i els que no es posaran bé no ho fan - La motivació i l’actitud són les armes més importants per a la rehabilitació - Les emocions tenen un gran impacte en l’aprenentatge i el control motor.
(VIA MESO - CORTICAL - LÍMBICA) SISTEMA DE REGULACIÓ DE LA MOTIVACIÓ I APRENENTATGE - El sistema dopaminèrgic és essencial per l'aprenentatge motor · Dopamina augmenta l'exitabilitat cortical.
· Indueix la expressió dels gens implcats en l'aprenentatge.
· A nivell sinàptic és essencial per la formació de LTP (Long Term Potentation).
- Les projeccions dopaminèrigiques sobre M1 s'originen en l'area tegmental ventral en el mesencèfal i la porció medial de la substància nigra.
La DOPAMINA també activa els generadors centrals de moviment (mèdula espinal): potencien la marxa de manera automàtica.
- La DOPAMINA augmenta amb el bon tracte, el respecte i l'afecte cap als demés.
- Amb la presentació d'estímuls novedosos i divertits.
- Amb el recolzament i confiància.
- Amb l'aplicació de metodologies que fomentin la participació activa del individu.
- Tenir en compte el sistema límbic és crucial per a l'aprenentatge.
- Les emocions són la "pega" de l'aprenentatge.
- Les emocions positives potencien l'activitat del hipocamp potenciant la consolidació de la memòria.
- La por i l'estrès activen les amígdales cerebrals dificultant el procés d'aprenentatge.
- Evolutivament estem preparats per repartir situacions que ens produeixen plaer i evitar situacions que ens produeixen malestar.
Les emocions i l'actitud son les armes... (FALTA) 20 ...