T.17- Hemostàsia fisiològica i patològica (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Ciencias Biomédicas - 4º curso
Asignatura Bioquímica analítica i clínica
Año del apunte 2016
Páginas 16
Fecha de subida 05/10/2017
Descargas 0
Subido por

Vista previa del texto

Bioquímica Analítica i Clínica TEMA 17 . HEMOSTÀSIA FISIOLÒGICA I PATOLÒGICA L’hemostàsia és el conjunt de mecanismes que té un organisme per evitar la pèrdua de sang i facilitar que la sang circuli a traves dels vasos sanguinis.
- Hematies - Leucòcits - Plaquetes Les plaquetes són apartades cap a la perifèria del vas cosa que facilita que quan hi ha una destrucció per una ferida s’exposin les proteïnes del subendoteli a la circulació. Les plaquetes reconeixen aquestes estructures i intenten fer el tap hemostàsic. Això és el que coneix com hemostàsia primària. A partir d’aquí començaria l’hemostàsia secundària o coagulació.
Els elements principals de l’hemostàsia primària són les plaquetes que tenen forma discoide. Les plaquetes les podem veure per microscopia electrònica i veiem que estan recobertes per una membrana exterior molt rica en glicoproteïnes i sota de la membrana hi ha un feix de proteïnes que es diuen tubulina, és un feix de microtúbuls que mantenen la forma discoide de les plaquetes. En el citoplasma tenim diversos grànuls que contenen substàncies importants per l’activació de les plaquetes. Aquestes substàncies, quan la plaqueta s’activi seran lliberades pel sistema de membranes que és el sistema canalicular obert i posa en contacte l’interior amb l’exterior de la plaqueta.
Les plaquetes tenen receptors a la membrana per poder detectar les ferides que hi puguin haver en l’endoteli. Tenen receptors d’adhesió com el complex GPIb-V-IX que actua com a receptor de la proteÏna del subendoteli FVW que és important per la hemostasia.
També tenen receptors d’adhesió com el del col·làgen que són tres receptors, el GPIa-IIa, el GPIV i el GPVI.
97 Bioquímica Analítica i Clínica A part d’aquests receptors tenim receptors que afavoreixen la interacció plaqueta-plaqueta com el GPIIb-IIIa que actua com a receptor del fibrinògen i del FVW plasmàtic. També hi ha altres receptors que el que fan es amplificar la resposta plaquetària com el receptor de la trombina, l’ADP, l’epinefrina i el tromboxà A2. Quan aquests receptors s’activen es generen senyals intraplaquetaries i una d’elles és l’activació de la ciclooxigenasa que és un enzim que pot ser inhibit per l’àcid acetilsalicílic (aspirina).
L’àcid araquidònic es transforma en tromboxà A2 que activaria el receptor del tromboxà i amplificaria la resposta plaquetària però si inhibim la ciclooxigenasa la senyal no es produeix i per tant no s’amplifica.
Quan hi ha una disrupció d’una cèl·lula de la capa subendotelial del vas sanguini, s’exposen les estructures adhesives del subendoteli i les plaquetes reconeixeran primer el Factor von Willerbrand plasmàtic a través del receptor GPIb-V-IX. Llavors activaran, canviaran de forma, s’extendran sobre la superfície a través del GPIIbIIIa que reconeix el factor de FVW, llavors les plaquetes s’agregaran a través de la GPIIb-IIIa i alliberaran el seu contingut i es formarà el tap.
Les plaquetes afavoreixen l’activació dels factors de la coagulació (hemostàsia secundària). L’objectiu final de la coagulació es la formació de la proteïna fibrina que és una proteïna molt insoluble que forma malles i forma el tap hemostàsic.
98 Bioquímica Analítica i Clínica Factors de la coagulació Hi ha 12 factors, no hi ha factor VI.
Els factors II, VII, IX, X, XI, XII, la precalicreÏna i el quinonògen d’alt pes molecular: són serinproteases, tenen capacitat enzimàtica.
Els que tenen una H vol dir que estan sintetitzats al fetge i per tant els pacients amb insuficiència hepàtica tindran problemes de coagulació.
Els que tenen una K vol dir que són vitamina K depenents, quan utilitzem anticoagulants utilitzem antivitamina K com a anticoagulants.
Regulació de la coagulaicó La coagulació es produeix perquè la protrombina plasmàtica es converteix a trombina que transforma el fibrinògen plasmàtic (soluble) en fibrina (insoluble) que forma fibres i consolida el tap hemostàtic. Al mateix temps que es produeix la fibrina, també s’activen els processos de degradació de la fibrina que és a través de la plasmina.
99 Bioquímica Analítica i Clínica La cascada de coagulació La coagulació es un procés que s’accelera amb la temperatura. Hi ha un factor intrínsec a la sang que fa que es produeixi la coagulació (via intrínseca). El procés de la coagulació en teixits s’accelera (via extrínseca).
El procés de la coagulació és calci depenent i això va facilitar la obtenció d’anticoagulants com el citrat que és un quelant de calci.
El fet de tenir la sang en estat líquid fa facilitar l’estudi dels mecanismes de la coagulació.
La via íntrínseca s’activa per activació de factors en contacte amb la superfície. Les dues vies tenen una confluència en l’activació del factor X, aquest procés està facilitat per la presència de membranes cel·lulars.
El procés de coagulació no és un procés linial, sinó que és un procés exponencial. Un factor activa a un o més factors i així successivament i per tant és un procés eficient i ràpid.
Avui en dia es sap que no hi ha una via intrínseca i una via extrínseca sinó que hi ha una teoria cel·lular.
Quan hi ha un tall en l’endoteli, també s’exposa el factor tissular que serveix per accelerar el procés de la coagulació. Aquest factor tissular activa el factor VII i s’inicia la via extrínseca però al mateix temps ja s’han adherit plaquetes per la hemostàsia primària i aquestes plaquetes exposen fosfolípids que activen els factors de la via intrínseca. Tot plegat produeix trombina, les plaquetes també tenen receptors per la trombina i per tant seguiran activant més factors plaquetaris.
100 Bioquímica Analítica i Clínica Va molt bé tenir diferenciat la via intrínseca de la extrínseca per les proves del laboratori. Perquè el temps de cefalina mesura el temps d’activació dels factors de contacte de la via intrínseca. Si afegim extractes cel·lulars de la sang ens dóna el temps de Quick (via extrínseca). Els dos temps són útils per mesurar el temps de coagulació.
Hemostàsia Si l’hemostàsia es produeix en defecte tindrem problemes d’hemorràgies i si l’hemostàsia es produeix en excés tindrem problemes de trombosis.
Aproximació al pacient amb diatesis hemorràgica Quan estem davant un pacient amb una hemorràgia el primer que hem de fer és la història clínica (que li passa), s’ha de fer una bona anamnesi. Després s’ha de demanar el temps de coagulació perquè els problemes de sagnat normalment són problemes de coagulació. Si el problemes de coagulació i el recompte de plaquetes són normals, sospitarem un defecte de la funció plaquetària.
Símptomes de sagnat en els trastorns de l’hemostàsia - Sagnat augmentat: sagnat després d’un trauma mínim o sagnat perllongat - Epistaxis: sagnat pel nas - Menorragia: augment del sagnat menstrual - Hemorràgia excessiva per o postoperatoria - Hemorràgia greu espontània 101 Bioquímica Analítica i Clínica Abans per mirar el temps de sagnat es feia un tall a l’avantbraç del pacient però no era molt objectiu.
S’esperava a que el sagnat parés.
Ara es fa amb l’analitzador de la funció plaquetària (PFA-100). Dins del cartutxos hi ha una membrana recoberta per col·làgen, hi ha dos tipus de cartutxos un que es de colagen i …………. I l’altre que es de colagen i epinefrina.
S’estira sang a alt fluxe, les plaquetes tapen un orifici i el que fa l’aparell es quantificar quant tarden les plaquetes a tapar el orifici.
Cada laboratori ha de tenir un test de normalitat, normal es per sota de 105 segons. Amb el que té epinefrina ha d’estar per sota de 137 segons.
Si el pacient té unes plaquetes que no són normals podem arribar a tenir temps de 300 segons, aquí l’aparell para ja.
Això ens diu que tenim un problema de sagnat però no ens diu quin tipus de problema.
El que fem després es l’agregació plaquetària. Centrifugem la sang per treure el plasma ric en plaquetes que queden sempre a la part de dalt del tub. Les plaquetes s’han de tractar amb factors agonistes i així si les plaquetes són funcionals s’agregaran entre si. En condicions ideals es poden arribar a 100% d’agregació.
Segons els factors es pot mesurar la interacció plaqueta-plaqueta a través de la GPIIb-IIIa, també es pot mesurar amb ristoestatina que millora la interacció del complex Ib-V-IX amb el factor de von Willebrand 102 Bioquímica Analítica i Clínica L’àcid araquidònic és un àcid gras que fa que la ciclooxigenasa, quan se’l troba el transforma en tromboxà A2.
Col -> col·lagen Epi -> epinefrina U 46619 -> és un anàleg del tromboxà A2, és a dir, si nosaltres tenim aspirina no es produirà tromboxà A2 però si no hi és el tromboxà A2 estarà activat. Si inhibím el receptor del tromboxà A2 el resultat en aquest gràfic seria nul.
Aquesta tècnica ens permet intuir quin és el problema de les plaquetes.
Patologia de l’hemostàsia primaria - Trombopenies (disminució de la quantitat de plaquetes, això pot ser un problema del moll de l’os) - Trombopaties (disminueix la qualitat): alteracions en la funcionalitat de les plaquetes - Vasculopaties - Malaltia de von Willebrand: no és una trombopatia però si que afecta a la funció de les plaquetes Trombopaties (Patologies de l’hemostàsia primaria) Poden ser congènites o adquirides. Les més freqüents són les adquirides, degudes a fàrmacs. La ingesta d’aspirina, per exemple, a vegades provoca sagnats, també altres AINES (ibuprofè).
També hi ha adquirides en insuficiència renal crònica i insuficiència hepàtica perquè tenen problemes en la funcionalitat de les plaquetes i en altres patologies.
Les congènites són malalties rares.
103 Bioquímica Analítica i Clínica Síndrome de Bernard-Soulier És un dèficit parcial o total del complex GPIb-V-IX o d’algun dels seus components. També pot ser que estigui present però que tingui una falta de funcionalitat.
És una malaltia autosòmica recessiva, rara que cursa amb trombopenia, volum de les plaquetes augmentat i dóna simptomatologia hemorràgica.
Es diagnostica a través de proves d’agregació plaquetaria que està disminuïda respecte la ristocetina. Les plaquetes no reconeixen les zones de contacte.
L’adhesió de les plaquetes sobre el subendoteli que està mediada a través del GPIb/FVW és defectuosa. No es produeix hemostàsia primària.
Les plaquetes són pràcticament del tamany d’un hematie, però només en veiem una en aquesta extensió! • Tenim una copia de GPV per dues copies de GPalfa i dues de beta i dues copies de GPIX.
Trombastenia de Glanzmann És més freqüent però segueix sent una malaltia rara. És la manca total o parcial de GPIIb-IIIa que és necessita pel contacte entre dos o més plaquetes.
És una malaltia autosòmica recessiva i dóna simptomatologia hemorràgica.
Es diagnostica a través de l’agregació plaquetària mediada a través de la GPIIb-IIIa. En la seva fisiopatologia el que es veu es que la formació d’agregats que constitueixen el tap hemostàtic està inhibida.
104 Bioquímica Analítica i Clínica • Les plaquetes no agregaran mai. El complex GPIIb-IIIa en repòs es inactiu però quan la plaqueta s’activa, canvia de conformació i s’activa. Expressa un domini que conté la seqüència argininatripsina-espàrtic i aquesta seqüència reconeix el fibrinogen i facilita la interacció amb les plaquetes.
Com que no es produeix hi ha problemes en l’adhesió i en l’agregació i l’alliberació de la hemostàsia primaria.
Defectes aspirin-like i defectes d’emmagatzematge Els problemes destacats són moderats. Les plaquetes agreguen lleugerament. Ens podem trobar en defectes en la CLOX/TXA2. Hi ha casos en que les plaquetes tenen menys grànuls densos. Es produeixen trastorns en el emmagatzematge o en l’alliberació dels grànuls.
Es diagnostica amb l’agregació i es veu que l’àcid araquidònic no indueix agregació en el cas dels aspirinlike i l’agregació a través del GPIIb-IIIa també està reduïda.
El que es produeix és que la formació del tap hemostàtic està reduïda.
* Pacients amb nistagmus -> síndrome. Normalment persones albines. Tenen problemes de sagnat Coagulopaties (Patologies de l’hemostàsia secundària) Tenim les congènites i les adquirides i les més comunes són les adquirides. Les més infreqüents però les més interessants són les congènites.
L’hemofília A es tracta amb factor VIII i la B amb factor IX.
105 Bioquímica Analítica i Clínica Producció del factor de von Willerbrand (FVW) És un factor important. El dèficit d’aquest factor és la malaltia congènita més freqüent en la nostra població (1%).
El factor de von Willebrand és una proteïna que es sintetitza en la cèl·lula endotelial i s’emmagatzemen en els cossos de Weible Palade. Quan hi ha una infecció o activació de l’endoteli, aquesta proteïna s’exposa cap al plasma i també cap a l’endoteli.
Es una proteïna complexa tant per la seva estructura secundària com terciària. D’aquesta proteïna s’han identificat diferents dominis i cada domini té un potencial diferent. El domini A1 és el responsable de reconèixer la proteïna de les plaquetes, el domini 3 és el responsable de la seva unió al subendoteli, el domini 2 reconeix la GPIIb-IIIa, altres interaccions entre plaquetes.
El factor de von Willebrand es el que transporta el factor 8 i si no hi ha aquest factor de von Willebrand el factor 8 es degrada perquè és molt làbil. Quan hi ha malaltia de von Willebrand per tant tindrem un problema de coagulopatia indirecta. La relació entre FVW i factor 8 és de 1:1.
El FVW és una molècula que s’organitza amb dímers fins a més de 10.000 KDa, això s’utilitza en el laboratori per identificar alteracions en la seva estructura polimèrica.
Quan es sintetitza en la cèl·lula endotelial es sintetiza com a pre-molècula. Si s’allibera FVW per error podem tenir patologies molt greus com la púrpura trombocitopènia trombòtica.
En condicions normals , s’allibera sense els grups grans.
Malaltia de von Willerbrand Es produeix pel defecte quantitatiu o funcional del FVW.
Hi ha tres tipus: - Tipus 1: el FVW està disminuït quantitativament - Tipus 2: alteracions funcionals en l’estructura - Tipus 3: no hi ha FVW ni a la plaqueta, ni a la cèl·lula endotelial ni al plasma El quadre hemorràgic serà més o menys greu segons el tipus. El tipus 3 serà el més greu. L’hemorràgia es predominant en les mucoses.
El diagnòstic es fa per aglutació reduïda en front a la ristocetina, nivells reduÏts de FVW (quantitat, funció i també es quantifica el factor 8 i tot ha d’estar a la mateixa relació) o el temps de cefalina que es troba discretament perllongat (ja que actua amb el factor 8).
106 Bioquímica Analítica i Clínica Malaltia FWV tipus 1 Menys densitat, estem per sota del 60% de normalitat. Es manté la proporció amb el factor 8. Temps de cefalina lleugerament allargat. Els PFA una mica per sobre.
Malaltia tipus 2A Recompte plaquetes normals.
107 Bioquímica Analítica i Clínica Malaltia tipus 3 Hemofílies És un defecte quantitatiu del factor VIII (hemofília A) o del factor IX (hemofília B).
HI ha tres tipus de classificació: Si tenim entre el 6-20% de factor, l’hemofília serà lleu. Si tenim entre el 1-5% serà moderada i si tenim menys del 1% serà greu.
El quadre clínic és de sagnat en qualsevol localització: muscular, mucosa, articulacions (hemartrosis).
Dona sana- Baró Hemofílic No tindrà cap fill malalt però les filles seran portadores.
108 Bioquímica Analítica i Clínica Dona portadora- Baró normal El 25% de la descendència poden ser homes malalts.
• El cas d’una dona hemofílica es estrany.
El temps de cefalina es veurà allargat ja que estan afectats els factors VIII o IX.
Hemofílies En les hemofilies veiem el temps de cefalina molt allargat i els nivells de factors VIII o IX reduïts. El tractament d’aquests pacients en els casos moderats d’hemofília es dona desmopresina (0.3-04 mg/kg). En els casos de molt sagnat es dóna antifibrinolítics. També es poden donar concentrats de plasma que continguin factors VIII o IX purificats però s’ha de tenir en compte que es poden produir anticossos perquè com que el pacient no té aquests factors el cos pot reaccionar contra aquestes proteïnes.
Per evitar això el que podem fer es tractar amb complexes protrombínics activats (factors II, VII, IX i X) i que per tant no contindran ni factor VIII ni IX. Una altra solució molt nova és tractar amb FVIIa recombinant.
Trombosis És la principal causa de mort en els països industrialitzats, mata més que el càncer. Implica un gast sanitari i social molt important.
109 Bioquímica Analítica i Clínica S’està investigant nous fàrmacs antitrombòtics.
Trombosis venosa i arterial Venosa: trombo roig. El flux en les venes es interior i hi ha valvules. Normalment es produeix estasi venosa i en pacients que tenen tendència a la trombosi això pot donar lloc a trombosi. La coagulació és superior a l’hemostàsia primària.
Artèria: trombo blanc. Placa ateromatosa o lesió. Es formarà hemostàsia primaria (trombus blanc-> agregació plaquetària) seguit de la coagulació. S’han de donar antiagregants plaquetaris i anticoagulants. Quan hi ha un dany en la paret s’activa la via intrínseca i extrínseca i hi ha hemostasia primaria i secundaria.
Regulació de la coagulació - TFPI: inactiva els complexes de TF-FVIIa - Antitrombina III: neutralitza les serinproteases - Proteïna C. Neutralitza factors Vactivat i VIIIa - Proteïna S: actua juntament amb la proteïna C - Alfa 2 antiplasmina: neutralitza la plasmina 110 Bioquímica Analítica i Clínica Trombofília - Dèficit d’antitrombina III - Dèficit de proteïna C - Dèficit de proteïna S - Resistència a la proteïna C activada /Factor V Leiden: el factor V és el que té la mutació - Mutació G20210A de la protrombina - Anticossos antifosfolipídics - Disfibrinogenemia - Hiperhomocisteinemia Mutacions causants de la malaltia El 45% de les trombosis es deguda a la resistència a la proteÏna C activada i això es deguda només a una mutació. Hi ha molta gent que té defectes en el factor V.
Dèficit AT-III - Autosòmica dominant - Trombosis venoses - Inici als 20-30 anys - Dèficits quantitatius i qualitatius - Formes adquirides - Possibilitat de resistència la heparina Dèficit proteïna C - Autosòmica dominant - Trombosis venoses (sobretot) i arterials - Families d’alt i baix risc trombòtic - Inici als 30-40 anys - Dèficits quantitatius i qualitatius - Formes adquirides.
111 Bioquímica Analítica i Clínica Dèficit proteïna S - Autosòmica dominant - Trombosi venoses i arterials - Inici als 30-40 anys - Dèficits quantitatius i qualitatius - Formes adquirides - PS Heerlen (Pro460 -> Ser) Resistència a la proteïna C activada: Factor V Leiden S’utilitza el temps de cefalina en presència o absència de Prot C activada.
- Ratio normal > 2.5 (temps cefalina) - Alt risc <2 Factor V Leiden - Mutació puntual del factor V (R-506-Q): G -> A en posició 1691 (exó 10) - Autosòmica (15-45% segons les poblacions) - Risc de TVP: heterozigots (x7), homozigots (x20) - Incrementa el risc : anticonceptius orals, embaràs i l’associació a altres dèficits Protrombina (G-20210-A) - Mutació del gen del factor II: G -> A en posició 20210 (regió 3’ no traduïda) - Autosòmica (1-5% segons les poblacions) - Trombosis venoses i AVC - Risc de TVP x4 - Risc incrementat amb anticonceptius orals o dèficit de PS o FV leiden.
112 ...

Comprar Previsualizar