Insuficiencia respiratoria. Asma y EPOC (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Examen clinico
Año del apunte 2017
Páginas 6
Fecha de subida 18/06/2017
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Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Insuficiencia respiratoria: Asma y EPOC Es clave en el aparato respiratorio. Nuestros tejidos están bien abastecidos con una pO2 superior a 60mmHg y por ello se dice que hay insuficiencia respiratoria cuando la presión parcial de O2 es inferior a 60mmHg. Puede ser: - Global: Cuando además de la pO2 <60mmHg la pCO2 está elevada sin tener una cifra clara pero más o menos por encima de 40mmHg. En todas aquellas alteraciones que anulan la ventilación alveolar (obstrucciones) se producirá una insuficiencia global; esto ocurre por ejemplo en la apnea del sueño en la que al paciente se le obstruye la vía respiratoria momentáneamente.
- Parcial: Si solo está alterada la pO2 y la pCO2 se encuentra normal. Cuando hay alguna alteración en la relación ventilación/perfusión o un trastorno en la difusión alveolocapilar.
Esto ocurre porque en la membrana alveolo-capilar es más fácil que pase el CO2 ya que es un gas más pequeño y menos pesado. De hecho, el dióxido de carbono difunde 20 veces mejor que el oxígeno.
Vamos a hablar de la hipoventilación alveolar la cual es una insuficiencia respiratoria global con un pulmón sano donde lo que está alterado es la llegada del aire al pulmón. Puede estar causado por: - Toma de sedantes, intoxicación con opiáceos, heroína… que deprimen al centro respiratorio Alteración de los músculos ventilatorios que puede ocurrir por ejemplo en el ELA Obesidad extrema dando he llamado síndrome de hipoventilación alveolar por obesidad, obviamente hablamos de obesidad mórbida.
El síndrome de apnea del sueño Obstrucción de la vía aérea superior Los 4 mecanismos que pueden alterar la función respiratoria son: - Alteración de la respiración Alteración del cociente ventilación/perfusión Alteración de la perfusión Trastorno de la difusión alveolo-capilar Cuando hay una insuficiencia respiratoria nuestro organismo intenta luchar para conseguir aumentar el oxígeno en sangre o para exprimir al máximo el oxígeno en sangre. Los mecanismos compensadores son: - Aumento de la ventilación pulmonar: gracias a quimiorreceptores Aumento del gasto cardiaco: por el aumento de la necesidad de oxígeno (activación simpática) Redistribución del flujo sanguíneo: Si una persona tiene insuficiencia respiratoria el organismo intenta conservar los órganos centrales como son corazón y encéfalo mientras que habrá menos oxígeno para piel y músculo 1 Xavier Martínez Ormo - Examen Clínico Policitemia: Es el aumento de la cantidad de glóbulos rojos. Cuando los ciclistas entrenan se van a más altura porque allí hay una presión parcial de oxígeno menor acostumbrando su sangre a mantenerse con menos oxígeno y por lo tanto aumentan los glóbulos rojos para mejorar la difusión de oxígeno.
La hipercapnia es el aumento en la pCO2 y los síntomas que da son: - Neurológicas: El paciente está inquieto, desorientado, con asterixis o flapping (típico de hipercapnia y de encefalopatía hepática) que es el movimiento de las manos como un aleteo cuando las estira. Si la hipercapnia es muy grave se puede producir hipertensión intracraneal provocando el coma.
- Cardiovasculares: Taquicardia, HTA, insuficiencia cardiaca - Equilibrio acido-base: Se produce una acidosis respiratoria porque el CO2 es un ácido Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Se define como la limitación crónica y progresiva al flujo aéreo poco reversible y asociada principalmente al humo del tabaco. Se caracteriza por la presencia de agudizaciones, es decir, hay momentos en los que el paciente se encuentra peor y por la frecuente presencia de comorbilidades (ya sea por los fármacos que se toman o por el daño producido por la hipoxemia) que pueden contribuir a la gravedad de algunos pacientes.
El mayor causante del EPOC es el tabaco, aunque no todos los casos. La limitación al flujo aéreo que produce el EPOC es persistente mientras que en el asma es reversible siendo esta la principal diferencia. Dentro de los EPOC distinguimos dos tipos sin que se sepa por qué predomina más uno u otro según el paciente. Ambos están causados por el tabaco y son: - EPOC bronquitis crónica: Hay que preguntarle al paciente cuántas veces se constipa. Si tiene tos y expectoración durante más de 3 meses al año y más de dos años consecutivos se dice que tiene una bronquitis crónica. Luego habría que hacer una espirometría para confirmar el diagnóstico.
- EPOC enfisematoso: Aquí los alveolos están rotos por lo que se obstruye el aire y no puede salir. Se denomina enfisema como la dilatación anormal de los espacios aéreos distales a los bronquios terminales.
El principal factor de riesgo es el tabaco y lo produce porque el humo es irritante y los productos del humo activan los macrófagos que ponen en marcha una reacción inflamatoria liberando factores quimiotácticos atrayendo más células de la inflamación teniendo como resultado final una inflamación y producción de radicales libres. Como consecuencia tendremos: - La inflamación hará que haya más moco teniendo una hipersecreción mucosa, dando lugar a la bronquitis crónica.
Destrucción del parénquima pulmonar producido por los radicales libres produciendo un enfisema.
2 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico El test de Fagerström se realiza para saber la dependencia de la persona al tabaco.
El 90% de las personas con EPOC han fumado, aunque no siempre es así y el 10% de los no fumadores pueden tener EPOC. Lo más grave es que dentro de los pacientes con EPOC entre el 30 y el 70% seguirán fumando. Es la cuarta causa global de muerte y cada vez hay más gente con esta enfermedad. Se piensa que más o menos el 10% de los adultos presentan EPOC, aunque es una enfermedad infradiagnosticada (mucha gente que tiene EPOC y no lo saben).
El tabaco no es la única causa, hay una causa genética que es el déficit de alfa-1 antitripsina, aunque es poco frecuente. Como hay falta de esta enzima los alveolos se rompen.
En estos pacientes: - La disnea es progresiva, empeora con el ejercicio y es persistente La tos es crónica (+ de 3 semanas) a veces productiva y a veces no. Suelen tener sibilancias.
Hay una producción crónica de esputo Infecciones recurrentes del tracto respiratorio Los factores de riesgo son: tabaco, el humo de cocinar con fuego, gases, productos químicos… Hay factores de la niñez como tener infecciones respiratorias mal curadas cuando se era pequeño El patrón de los pacientes con EPOC es obstructivo. Como resultado la capacidad vital es normal pero la FEV1 (salida de aire durante el primer segundo de espiración) estará disminuido bajando por tanto habrá una alteración del cociente ventilación/perfusión (la perfusión estará normal pero la ventilación está disminuida).
Para definir un EPOC tenemos que confirmar que tiene un patrón obstructivo, es decir, nos tenemos que asegurar que el índice FEV1/FVC sea inferior a 0.7. El FEV1 es el que nos dará la gravedad del EPOC y cuanto más bajo sea peor. Cuando el FEV1 está por encima de 80 ya se considera que tiene EPOC, aunque aún no presente síntomas. Además, hay que tener en cuenta las agudizaciones o exacerbaciones que presenta el paciente para encarar el tratamiento hacia algo más agresivo o no.
En la exploración de un paciente con EPOC encontraremos: - Inspección: Veremos un tórax en tonel, es decir, un aumento del diámetro anteroposterior del tórax porque al ser una enfermedad crónica el organismo hace lo que puede para intentar compensar el nivel de oxígeno aumentando el volumen de los pulmones y así poder respirar mejor - Palpación: Lo normal es que no veamos nada, aunque puede haber una ligera disminución de las vibraciones vocales - Percusión: Puede haber un poco de timpanismo sobre todo si el paciente es enfisematoso, pero generalmente puede ser normal 3 Xavier Martínez Ormo - Examen Clínico Auscultación: Depende de si el paciente está agudizado o no. Si el paciente está estable puede ser que no escuchemos nada, pero si está agudizado podemos oír roncus, sibilancias o disminución del murmullo vesicular en el caso de que haya mucho enfisema.
En la Rx de tórax de un paciente con enfisema se puede ver: - Hiperclaridad, es decir, los pulmones se ven más negros porque tienen más aire al estar los alveolos rotos y no poder salir el aire - Costillas horizontales porque el paciente hace lo que puede para respirar mejor y eso lo hace aumentando el diámetro de la caja torácica para que entre más volumen.
- Aumento del espacio intercostal debido a la horizontalización de las costillas - Descenso del diafragma y aplanamiento para que haya más superficie pulmonar Si el enfisema es importante a veces se forman bullas debidas a la rotura de muchos alveolos. Esto se puede observar en un TC.
4 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Asma Tiene muchas cosas en común con el EPOC. Se define como enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas con síntomas respiratorios recurrentes (disnea, sibilancias, tos) asociado a una limitación reversible de la vía aérea. Se produce (nada que ver con el tabaco) por una respuesta exagerada a determinados estímulos, la mayoría de ellos alérgicos.
Normalmente, los síntomas del asma son: - Episodios de sibilancias y disnea (pitos). Los desencadenantes pueden ser: o Ejercicio o Alérgenos o Emociones o Virus - Puede ser que se quejen también de tos crónica En la exploración física no verá nada llamativo entre las crisis, pero durante las crisis veremos: - Auscultación: Sibilancias y roncus respiratorios Inspección: uso de la musculatura accesoria y cianosis En el tratamiento de estos pacientes lo que hay que hacer es eliminar completamente estas crisis. Decimos que un paciente está bien tratado cuando no tiene síntomas durante el día (2 o menos a la semana), no tiene limitación al ejercicio, no tiene síntomas nocturnos, no necesita tratamientos de rescate (2 o menos a la semana), la función pulmonar es normal y no tiene crisis o exacerbaciones.
En la espirometría encontraremos un patrón obstructivo como en el EPOC, pero la característica diferencial es que si a los pacientes con asma le damos un tratamiento broncodilatador mejorará la función respiratoria. Si el FEV1 aumenta más del 12% decimos que tiene una respuesta broncodilatadora positiva y eso ya es un diagnóstico de asma.
Puede suceder que el paciente no venga en plena crisis y se le tenga que provocar una crisis de asma. Esto lo hacemos con un test de provocación con metacolina o histamina y así podemos ver la respuesta broncodilatadora.
Guía clínica del asma -> 5 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Luego hay otras exploraciones: - Gasometría en plena crisis - Como es un fenómeno alérgico se puede hacer un análisis de los eosinófilos en el esputo - Test de alergia que puede ser positivo o no - La Rx de tórax suele ser normal, pero a veces podemos tener dudas diagnósticas y nos puede ayudar a excluir otras enfermedades El diagnóstico diferencial entre asma y EPOC está resumido en el siguiente cuadro: 6 ...

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