Tema 3. Clasificación y diagnostico de trastornos (2015)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Madrid (UAM)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Psicopatologia
Año del apunte 2015
Páginas 5
Fecha de subida 22/07/2017
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Psicopatología o ansiedad, el TOC, los trastornos del estado del ánimo, los trastornos psicóticos, el miedo de hablar en público, etc.
Conductas de seguridad. Son conductas que a las personas les ayuda a protegerse de sus miedos, por lo que son acciones que producen satisfacción, alivio, etc. Por ejemplo, si tenemos fobia social podemos ir acompañados de alguien que nos de seguridad, llevar una petaquita para desinhibirnos, ponernos ropa con la que nos sintamos cómodos, etc.
Las contribuciones sociales han sido las menos estudiadas. Los modelos sociales no pretenden explicar todo el trastorno en su conjunto, sino que pretenden explicar cómo el ambiente favorece la aparición, el mantenimiento o la desaparición de los trastornos. Los factores culturales también influyen en la forma y el contenido de la psicopatología, ya que muchos trastornos se dan en todas las culturas, pero se manifiestan de manera diferente. Por ejemplo, actualmente nos encontramos en la época de la limpieza (ej.: nos duchamos más de lo que deberíamos), de ahí que la forma más común del TOC sea la limpieza.
Dentro de las dimensiones sociales se estudian diferentes aspectos, como los roles de género (el género favorece la aparición de determinados trastornos), el etiquetado social (las etiquetas tienen una parte destructiva sobre esa persona porque atraen la atención sobre una característica particular de la persona y se ignora la singularidad de la persona; la etiqueta se va imponiendo a la persona, y se acaba creando una nueva identidad social), la amortiguación social y los acontecimientos vitales estresantes.
¿Cuál es la variable social más importante que amortigua la aparición y/o recuperación de los trastornos mentales? El apoyo social. Una terapia psicológica en una persona con bajo apoyo social será muy complicada y no llevará a una buena recuperación. Los problemas de salud mental no se reparten por igual en todas las clases sociales: ya sea por la causación (crisis económica à suicidio) o por selección social (simplemente por el hecho de tener un trastorno mental, las personas descienden en la escala social). Los sucesos vitales estresantes provocan la aparición de psicopatologías, aunque son más importantes los estresores cotidianos (factores de mantenimiento > factores causales).
MODELO DE LA INTERACCIÓN INDIVIDUO-AMBIENTE El estrés hay que entenderlo como los acontecimientos presentes que exceden la capacidad de afrontamiento de una persona y que hace que se genere una conducta disfuncional (psicopatológica). La vulnerabilidad sería la suma total de influencias que ha tenido una persona a lo largo de su vida y que determinan su capacidad para afrontar las exigencias del ambiente.
Según esto, altos niveles de vulnerabilidad requieren bajos niveles de estrés para que se produzca una conducta disfuncional, mientras que bajos niveles de vulnerabilidad requieren altos niveles de estrés para que se produzca una conducta disfuncional.
También conocido como el modelo de diátesis-estrés, este modelo defiende que en las personas que son vulnerables a los trastornos (es decir, todos nosotros), solo se genera la respuesta psicopatológica bajo determinadas condiciones. Estos factores de vulnerabilidad pueden ser rasgos de personalidad, estilo de apego, factores biológicos (genes, anomalías cerebrales, alteraciones bioquímicas), factores sociales (roles de género, falta de apoyo social), factores psicológicos (alteraciones de los procesos cognitivos, deficiente autorregulación emocional, historia de aprendizaje). Los factores de estrés pueden ser desencadenantes biológicos (curso de una enfermedad) y desencadenantes psicosociales (acontecimientos traumáticos puntuales, estrés crónico). Este modelo debe ser tratado con un heurístico para entender por qué las personas tienen determinados trastornos psicopatológicos. La clave del estudio psicopatológico es establecer para cada trastorno, los factores de vulnerabilidad.
TEMA 3. Clasificación y diagnóstico de los trastornos psicológicos 1.
Los sistemas de clasificación en psicopatología Un innegable punto de partida es que la tarea de clasificar es propia no solo de cualquier actividad científica, sino de la misma necesidad humana de encontrar, o de imponer, orden en la realidad. Aun siendo una tarea legítima como empresa científica, los sistemas diagnósticos existentes son mucho menos consistentes y probablemente menos útiles de lo que se defiende desde el mundo académico y profesional.
Ø ¿Realidades o construcciones? Un sistema de clasificación permite explicitar una serie de criterios con los que poder identificar a individuos homogéneos respecto a tales criterios. El fin de la clasificación psicopatológica sería la realización de un adecuado 17 Psicopatología diagnóstico que nos permitiese asignar adecuadamente un individuo concreto a una determinada categoría diagnóstica, a la cual supuestamente pertenece.
Un punto de partida importante es reconocer que las etiquetas diagnósticas no son realidades en sí mismas, sino construcciones teóricas que intentan dotar de un orden a la gran variedad de la realidad. La ausencia de criterios objetivos de validación es el gran obstáculo y elemento diferenciador de las clasificaciones psicopatológicas; es decir, en los embarazos o en el diabetes hay una prueba irrefutable diagnóstica que valida el diagnóstico, pero no la hay en la ansiedad o en la depresión.
Otro argumento para criticar una posición de realismo ingenuo frente al diagnóstico es que los cambios diagnósticos a lo largo de la historia ponen de manifiesto que las categorías psiquiátricas son provisionales y cambiantes. De una edición a otra del DSM se producen cambios que se basan en la investigación empírica, pero también en presiones culturales, económicas y sociales (ej.: TDAH, trastorno de pánico). Sin embargo, sean o no entidades reales en sentido estricto, las categorías psiquiátricas se utilizan cada vez más y su uso tiene enormes repercusiones económicas y sociales (ej.: estigma social).
2.
Funciones de un sistema de clasificación Desde un punto de vista teórico, la utilización de sistemas de clasificación psicopatológica cumple las funciones: § § § § § 3.
Organizar la información. Afirmar que X tiene un “trastorno bipolar” nos sirve como un esquema que guía la observación y filtra la información que recibimos, con la contrapartida de que se ignora información importante idiosincrásica que pudiera resultar relevante a la hora de caracterizar al individuo clasificado.
Dar información para historias clínicas e informes. Muchas instituciones requieren dar información diagnóstica oficial de los pacientes que visitan los centros para confeccionar estadísticas sanitarias.
Facilitar la comunicación entre profesionales. Seguramente ésta es la función más importante y la que justifica mejor que cualquier otra la existencia y uso de esquemas clasificatorios.
Predecir el curso clínico y la respuesta al tratamiento. En medicina, disponer de un diagnóstico orienta sobre el curso clínico y las pautas de tratamiento a seguir. Pero en psicología/psiquiatría una etiqueta sirve poco en ese sentido, ya que se necesita mucha más información sobre el paciente.
Facilitar la investigación y el desarrollo teórico. Un buen sistema de clasificación ayuda a organizar y dirigir la investigación seleccionando grupos de participantes similares y buscando causas de trastornos.
Principios de clasificación Las clasificaciones de los problemas mentales obviamente no son nuevas. Desde la Grecia clásica hasta los nuevos sistemas diagnósticos se intenta responder a la pregunta: ¿cómo se decide si un individuo pertenece a una categoría? Fundamentalmente, tras recoger la información necesaria, a través de elementos de similitud o parecido con miembros de esa categoría o con un prototipo ideal de la misma.
Ø Sistemas de clasificación categoriales: ¿son reales las categorías? Un modelo categorial, como el del DSM o la CIE, supone una clasificación cualitativa de carácter dicotómico. Según esto, un individuo pertenece o no pertenece a una determinada clase o categoría. Este modelo se sustenta en la hipótesis de que existen categorías independientes que tienen fronteras relativamente separadas de otras categorías cercanas. Para desgracia de los muchos partidarios de esta visión platónica, existen tasas de comorbilidad muy elevadas entre estos tipos de trastornos que son muy difíciles de explicar con este modo de clasificar. ¿A qué se debe esta elevada comorbilidad? Esto puede ser debido a que muchos trastornos comparten etiologías comunes, pero igualmente puede ser debido a las propias debilidades e insuficiencias de los sistemas diagnósticos actuales (ej.: criterios poco claros, criterios que permiten solapamientos, semejanza excesiva en la definición de cuadros diferentes, etc.).
Ø Alternativas al planteamiento categorial: modelos dimensionales El modo de pensar categorial es más propio de la medicina pero menos típico de la psicología. En psicología clínica se suele tener implícito un modelo más dimensional de la conducta humana. Un modelo dimensional no asigna a los individuos a categorías según criterios disyuntivos de pertenencia o no pertenencia, sino que los clasifica a lo largo de un conjunto de dimensiones. Esta clasificación es cuantitativa, y utiliza un criterio continuo acerca del grado en que se representa una determinada característica en nuestro objeto de clasificación (ej.: gravedad del estado de ánimo deprimido que presenta una persona).
Mientras que el sistema categorial tiene las funciones y las ventajas que hemos comentado anteriormente, tiene la gran desventaja de que ignora mucha información relevante. Como alternativa, los modelos dimensionales ofrecen 18 Psicopatología la ventaja de permitir combinar diversos atributos clínicos a la vez, con una menor pérdida de información, y también favorecen una mayor individualización del tratamiento. El inconveniente de esta aproximación es que hace más compleja la metodología diagnóstica y la interpretación de resultados.
4.
Criterios de funcionamiento Sea cual sea el tipo de clasificación utilizada, el criterio de utilidad básico es que debería favorecer un adecuado diagnóstico. Las clasificaciones actuales han tendido a sacrificar la validez diagnóstica, centrándose en obtener una mayor fiabilidad. Es decir, en aras de favorecer un mayor acuerdo diagnóstico entre profesionales a través del uso de categorías estandarizadas, se puede dar fácilmente la paradoja de lograr un alto acuerdo diagnóstico con base en síntomas o signos relativamente irrelevantes, pero sin embargo fáciles de observar.
5.
Ø Fiabilidad diagnóstica. La fiabilidad en clasificación psicopatológica suele hacer referencia a la fiabilidad interjueces, es decir, el grado de acuerdo que dos o más observadores logran en la asignación de un individuo a una categoría determinada. La mayor fuente de la falta de fiabilidad diagnóstica (hasta un 80%) proviene del empleo de definiciones vagas o imprecisas de los trastornos, de ahí que el uso de criterios diagnósticos precisos resulte imprescindible a la hora de favorecer la adecuada fiabilidad de un sistema de clasificación.
Ø Validez diagnóstica. La validez de un sistema diagnóstico señala su precisión para efectuar una asignación de individuos homogéneos dentro de una misma categoría, así como la utilidad de esa categoría para explicar el curso del trastorno, la respuesta al tratamiento o la causa de los problemas de los individuos así clasificados. Pero disponer de categorías con una adecuada validez diagnóstica es la asignatura pendiente.
Sistemas de clasificación psicopatológica: precursores de los sistemas actuales Ø El planteamiento kraepeliniano El modo de pensar actual sobre las bases de los sistemas de clasificación se inspira en el modo de diagnóstico de Kraepelin (finales del siglo XIX), para quien la clave de un sistema diagnóstico era basarse en los síntomas y signos observables en el paciente y en su trayectoria temporal para confirmar o no confirmar el diagnóstico.
Ø Las clasificaciones iniciales de la APA y de la OMS Los sistemas de clasificación de mayor impacto y aceptación han procedido, desde los años 50, de dos entidades diferentes: la APA y la OMS. La APA ha elaborado los sistemas sucesivos de clasificación DSM, específicamente centrados en los trastornos mentales, mientras que la OMS ha venido introduciendo desde 1948 un capítulo dedicado a los trastornos mentales en las sucesivas ediciones de su sistema general de clasificación, la CIE. Mientras que el DSM es el sistema preferido por los investigadores, la CIE es el más usado para estadísticas oficiales hospitalarias y de salud mental de los países.
Con sus 106 categorías diagnósticas, el DSM-I resultó ser un sistema bastante impreciso y equívoco, un claro reflejo del papel preponderante que el psicoanálisis ejercía sobre la psicopatología en ese momento. Tanto el DSM-I como el DSM-II se limitaban a incluir definiciones prototípicas bastante vagas de los cuadros psicopatológicos, y además utilizaban teorías implícitas (normalmente psicodinámicas) para explicar el trastorno. Por el contrario, los criterios DSMIII y los sucesores emplean criterios más objetivables.
En el DSM-II subsistía el problema de que su fiabilidad diagnóstica era realmente baja. Sin embargo, los índices de fiabilidad interjueces para muchos diagnósticos según el DSM-5 empeoran los hallados para el DSM-III y, en general, son realmente bajos. Los defensores del DSM-5 plantean que esta bajada se debe a que las cifras del DSM-III estaban infladas porque los procedimientos para hacer los estudios de fiabilidad eran menos rigurosos que los llevados a cabo en el DSM-5. Sea cual sea la verdad, se trasluce un problema muy serio sobre el soporte empírico de los sistemas diagnósticos tal y como como siguen usándose. Resulta además interesante que estos datos de los estudios de campo no se incluyen en los manuales del DSM-5, a diferencia de lo que se hizo en el pasado, por lo que quedan más “ocultos” en revistas científicas especializadas.
Ø Los inicios del cambio: DSM-III, DSM-III-R y sus predecesores El DSM-III supuso una ruptura radical con los DSM previos y todas las tradiciones diagnósticas precedentes. Un grupo de jóvenes psiquiatras de la Universidad de Saint Louis desarrolló en 1972 unos criterios diagnósticos consistentes en reglas operativas muy precisas que señalaban qué síntomas eran necesarios y cuántos bastaban para efectuar el diagnóstico de una categoría dada. La APA decidió seguir ese camino para la elaboración del DSM-III, que se llevó a cabo de una manera consensuada con objeto de que, cualquier clínico de cualquier orientación teórica, pudiese adoptar una nomenclatura y unas reglas de clasificación uniformes.
19 Psicopatología La publicación del DSM-III en 1980 produjo un cambio en la dirección de influencias entre los sistemas de la OMS y la APA. Mientras que los sistemas de la OMS dominaron el panorama clasificador durante tres décadas e inspiraron los sistemas DSM-I y DSM-II, desde el DSM-III las revisiones de la OMS intentan seguir los pasos de la APA. Además de este cambio en el origen de la influencia entre sistemas, el DSM-III supuso importantes cambios con respecto a los sistemas oficiales previos: definir los problemas psicológicos como trastornos y no como enfermedades (algo que suponía una cierta renuncia a una visión médica), la supresión del vago término “neurosis” (de gran tradición psicoanalítica) o la desaparición de la “homosexualidad” del sistema de clasificación diagnóstico.
El DSM-III intentó abarcar, probablemente con demasiada ambición, toda la DSM-I 108 categorías psicopatología humana. Como se puede observar en la tabla, el crecimiento de DSM-II 182 categorías categorías ha sido muy elevado. Pero cuando se pregunta a los psicólogos DSM-III 265 categorías DSM-IV 297 categorías cuántas categorías parecen útiles para el trabajo clínico cotidiano, el 85% cree DSM-5 Más de 300 categorías que debería contener menos de 100 categorías. Por otro lado, la gran mayoría (el 85%) considera que un buen sistema de clasificación debería primar la flexibilidad, pues los pacientes con frecuencia no encajan bien en las categorías establecidas.
6.
Sistemas actuales: DSM y CIE-10 (ignorado) Ø Características comunes a los DSM § § § § § § Supresión del término “enfermedad mental” y sustitución por el término más neutral de “trastorno”.
Ateoricismo, ya que los diagnósticos se basan en descripciones de síntomas y no en base a teorías psicológicas, psicoanalíticas o biológicas.
Uso de criterios diagnósticos operativos Significación clínica, ya que desde el DSM-III se exige valorar que los síntomas que presenta una persona son clínicamente significativos si esos síntomas causan malestar clínicamente significativo o un deterioro en el ámbito social, laboral u otras áreas importantes de funcionamiento (juicio clínico).
Definiciones politéticas ya que, en general, no hay síntomas necesarios para efectuar un diagnóstico, sino que se requiere la presencia de una combinación determinada de ellos pero sin que ninguno haya de cumplirse necesariamente.
Multiaxialidad, ya que se asume que no solo cuenta el diagnóstico clínico, sino otro tipo de información complementaria.
Signo: manifestación psicopatológica objetiva, que se puede observar (ej.: perder peso) Síntoma: manifestación psicopatológica subjetiva (ej.: sensación de sufrimiento) Síndrome: grupo ordenado de síntomas y signos que en muchos casos se presentan juntos (ej.: la depresión: insomnio, perdida de concentración y de peso) Trastorno: síndrome con un significado clínico. Un significado clínico lo emite un profesional que exige no solamente que la persona tenga ese conjunto de signos y síntomas sino que éstos causen un malestar clínicamente significativo o un deterioro en el ámbito, social, laboral, etc.
Ø Estructura del DSM-5 El DSM-5 (2013) está organizado en tres secciones y un apéndice. En la Sección I se describen los conceptos básicos del DSM-5, aportando información sobre el uso clínico (ej.: formulación clínica de un caso, definición de trastorno mental, etc.), así como una declaración cautelar para el empleo forense del manual. En la Sección II se incluyen los criterios diagnósticos de los diferentes trastornos mentales y sus códigos. En la Sección III se proporcionan medidas dimensionales para la evaluación de los síntomas, criterios para la formulación cultural de los trastornos y un modelo alternativo dimensionales de los trastornos de la personalidad.
Aunque el DSM-5 comparte los mismos objetivos que los DSM previos, éste ha supuesto un cambio conceptual y organizativo de diversos trastornos y categorías diagnósticas: § Uno de los cambios estructurales más importantes realizados en el DSM-5 ha sido la eliminación del sistema multiaxial introducido por el DSM-III.
§ En cada categoría diagnóstica descrita en la Sección II se puede señalar la existencia de subtipos (ej.: tres subtipos de TDAH) y/o especificadores (ej.: TDAH en remisión parcial o no), y también se puede determinar la gravedad del trastorno en una escala de tres niveles. Estas categorías, además, se estructuran aportando datos 20 Psicopatología sobre su prevalencia, desarrollo y curso, riesgo y pronóstico, factores relacionados con la cultura y el género, riesgo de suicidio, diagnóstico diferencial y comorbilidad.
§ Ø También se han producido cambios dentro de determinados trastornos o en grupos de trastornos. Hay cambios, en general a la baja, respecto a las exigencias para llegar a un diagnóstico, lo que incrementa el riesgo de sobre-patologización (ej.: TDAH). ¿Por qué ha ocurrido esto? El problema de los falsos negativos era muy grave en las ediciones anteriores, es decir, había gente que podría tener un trastorno pero que el sistema no era capaz de clasificar), por lo que se solucionó disminuyendo el umbral diagnóstico. Por tanto, ha aumentado el número de falsos positivos.
DSM-5: una evaluación crítica Sin duda el DSM-5 va a sobrevivir, y lo hará más que por razones científicas de fiabilidad y validez porque sigue siendo un modo cognitivamente eficaz para reducir información, nombrar la realidad y comunicarse entre profesionales.
Sus limitaciones principales son las siguientes: o Fiabilidad limitada. El DSM-V empeora las cifras de fiabilidad obtenidas por los DSM previos.
o Ausencia de criterios taxonómicos. El DSM-5 sigue sin ser una verdadera taxonomía que ordene el sistema según unas guías o criterios comunes (ej.: etiología, edad, etc.) para todos los trastornos.
o Cambios no bien justificados. Se introducen nuevos trastornos con poco apoyo empírico, como el “trastorno de aprendizaje con dificultad matemática” o el “trastorno de excoriación” (rascarse la piel) o con límites borrosos con la normalidad (ej.: atracones, trastorno neurocognitivo leve).
o Conflicto de intereses. El 75% de los grupos de trabajo de expertos que han preparado el DSM-5 tienen miembros con conflictos de intereses al haber recibido pagos de conferencias, investigaciones, etc., de la industria farmacéutica.
o Visión aún categorial. A pesar del intento de dar un mayor peso a la dimensionalidad, el DSM-5 sigue siendo conceptualmente categorial. Es decir, el DSM promueve una visión de todo-o-nada, o tienes un trastorno o no lo tienes, mientras que en psicología todos los fenómenos son de distribución dimensional, no categorial (ej.: estás más o menos triste; tienes más o menos distorsión perceptiva).
o Número excesivo de categorías. El número de categorías es excesivo para lo que es el manejo clínico normal y lo que desean los clínicos.
o Visión psicosocial reducida al eliminar los ejes creados en el DSM-III.
o Reducción de umbrales (ej.: TDAH, trastornos de ansiedad generalizada, trastornos de personalidad) o Gran variabilidad intra-categoría. No solo se pierde información individual importante (reduce el problema de una persona a X síntomas), sino que se soslaya información sobre factores ambientales y personales y que personas con un mismo diagnóstico pueden tener problemas muy diferentes (carácter politético).
o Excesiva comorbilidad entre trastornos, lo que se puede deber a que los trastornos comparten causas y procesos comunes, porque el sistema de clasificación está mal hecho y porque los límites entre las categorías son difusos.
o Arbitrariedad de algunos criterios. Por ejemplo, “que se cumplan al menos 4 de los siguientes síntomas” para diagnosticar X. ¿Y por qué no 5 ó 7? o Efectos iatrogénicos del diagnóstico (ej.: estigma social) o Posible mal empleo al intentar forzar un diagnóstico en casos que no encajan.
o Excesivos diagnósticos “no especificados” (ej.: la categoría de trastorno mental no especificado es la categoría que más se utiliza) Ø La perspectiva transdiagnóstica La idea básica, alentada por los trabajos de David Barlow (BU), es que los sistemas diagnósticos crean categorías independientes cuando en realidad, en el comportamiento humano desadaptado, habría que identificar una serie de componentes clave nucleares (ej.: procesos psicológicos) posiblemente comunes a varios trastornos. Según esta perspectiva, la elevada comorbilidad entre trastornos es posiblemente algo artificial, debido al solapamiento entre categorías, a que los síntomas que los definen son muy parecidos o a que puede que compartan algunos procesos comunes (ej.: alta reactividad emocional, rumiación, etc.).
La idea de esta perspectiva es ofrecer algunos componentes terapéuticos transdiagnósticos en un protocolo común (ej.: enseñar estrategias de regulación emocional, flexibilidad cognitiva), relativamente independientes del diagnóstico exacto, del que se podrían beneficiar individuos con diferentes etiquetas diagnósticas y ofertar más adelante un tratamiento más especializado, a quienes lo necesiten, centrado en dificultades específicas y en intervención en otras áreas.
Espectro: algunos grupos o conjuntos de síntomas (ej.: síntomas de ansiedad y depresión) pueden implicar múltiples categorías diagnósticas, y pueden reflejar la existencia de mecanismos subyacentes de vulnerabilidad común para un grupo determinado de trastornos mentales.
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