TEMA 4. SUTURES I (2014)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Veterinaria - 3º curso
Asignatura Cirurgia i Anestesiologia
Año del apunte 2014
Páginas 9
Fecha de subida 29/09/2015
Descargas 7
Subido por

Vista previa del texto

CIRURGIA TEMA 4. LES SUTURES 1. SUTURES L’aplicació de sutures està indicada en diferents situacions:  Reparació de ferides de qualsevol origen: asèptiques, antigues a les que se’ls ha reavivat les vores, amb pèrdua de substància...
 Restauració de tendons, vasos, nervis...
 Com a tècnica d’hemostàsia, per subjectar cures...
A més, en la seva realització, s’ha de seguir tota una sèrie de normes: 1. Unió de teixits de la mateixa naturalesa. Ex: pell-pell, múscul-múscul... amb algunes excepcions com en situacions en que el cirurgià crea fístules, com en una uretrostomia.
2. No deixar espais morts entre els teixits units. L’objectiu és evitar l’acumulació de restes o secrecions tissulars que podrien afavorir el desenvolupament d’infeccions o inflamacions locals.  En cas que quedés un espai mort, és imprescindible posar drenatge.
3. Utilitzar el material i les tècniques apropiades per a cada teixit, espècie i individu en particular.
4. Netejar la ferida prèviament a la sutura, fins i tot en ferides quirúrgiques.
Com és evident, les sutures són beneficioses perquè apropen teixits i ajuden a la seva cicatrització. Ara bé, la pròpia sutura comporta certs inconvenients: × × × Laceració de teixits sans, pel fet que s’està travessant un teixit amb agulla i fil. El grau de laceració serà major o menor en funció de la qualitat de la tècnica de sutura del cirurgià.
Isquèmia local. El material de sutura engloba i estreny un teixit en major o menor mesura produint un cert grau d’isquèmia.
Reaccions inflamatòries. El material se sutura és reconegut per l’organisme com a un element estrany, de manera que es produeixen reaccions inflamatòries tissulars.
2. INSTRUMENTAL DE SUTURA 2.1. AGULLES Les agulles es poden classificar segons diferents criteris:  Ull a) Amb ull. Són més econòmiques que les agulles muntades perquè es poden reesterilitzar, però per contra, resulten més traumàtiques pel teixit ja que 1 CIRURGIA l’extrem (zona d’unió agulla-fil) és més gruixut i el fil passa doble.
a. Tancat. S’ha d’enfilar l’agulla (passar el fil pel forat).
b. Enfonsat. El fil entra a l’ull de l’agulla per pressió.
b) Sense ull  Agulla muntada. Tenen el fil incorporat a l’extrem, pel que no es poden reesterilitzar amb la resta de material i, per tant, són d’un sol ús. Malgrat ser més cares, actualment són les agulles d’elecció.
 Forma a) Rectes. Hi ha de diferents gruixos i longituds. S’utilitzen per suturar teixits varis: tendons, pell... i fins i tot alguns tipus d’implants.
b) Semicorbes. Sobretot s’utilitzen per laparoscòpies.
c) Corbes. Són les més utilitzades actualment. Hi ha diferents mides i graus de curvatura. Ex: ¼ de cercle (molt aplanada), 3/8 de cercle, 5/8 de cercle... Com més aplanada és l’agulla, més superficial i ampla és la puntada.
 Secció (cos de l’agulla) a) Cilíndrica (Taperpoint): cos ovalat i extrem punxant.  Travessen els teixits punxant, pel que s’utilitzen en teixits molt tous que ofereixen poca resistència i són molt poc traumàtiques.
b) Tapercut: cos ovalat i tres cantells tallants a la punta.  S’utilitzen en teixits que ofereixen una mica més de resistència i també són poc traumàtiques.
c) Triangular (Cutting): cos i punta triangulars amb un vèrtex tallant. Travessen teixits durs o fibrosos, que ofereixen resistència. Per contra, són més traumàtiques, especialment si la tècnica quirúrgica no és bona (si no es passa l’agulla d’una traçada, es va estripant el teixit).
a. Tallant convencional (Regular cutting): el vèrtex tallant es correspon al diàmetre inferior de l’agulla (cantell intern).
b. Tallant invertida (Reverse cutting): el vèrtex tallant es correspon al diàmetre superior de l’agulla (cantell extern). Travessen amb més facilitat els teixits durs, motiu pel qual no estan indicades per tots els tipus de teixit  Si no es veu tota l’espessor del teixit, millor utilitzar agulla convencional o un altre tipus.
d) Espatulada: cos i punta hexagonals, amb els sis vèrtex tallants. Travessa els teixits separant-los en el pla horitzontal. S’utilitza en teixits en que es desitja quedar-se al centre de l’espessor d’aquest (no travessar-lo completament), com podria ser la còrnia.
e) Blunt point: cos i punta arrodonits. No s’utilitza amb freqüència perquè serveix per travessar teixits que gairebé no ofereixen resistència.
f) Diamond point: cos ovalat i punta “de diamant”, amb molts cantells tallants.
2 CIRURGIA Permet travessar teixits que ofereixen molta resistència, però de manera poc traumàtica.
 Longitud Antigament, en cirurgies de camp, s’utilitzaven agulles amb mànec. També hi havia diferents tipus: a) D’ull fix a. Obert. S’ha d’enfilar cada puntada i fer un nus a l’extrem del fil.
b. Tancat. Més que un ull, duen una pestanyeta que estalvia haver “d’encertar” en el forat, però també s’han d’enfilar en cada puntada.
b) D’ull mòbil. És l’únic dels tres tipus que encara es fa servir. Es travessen els dos teixits que es pretenen ajuntar amb l’agulla, es passa per dins d’aquesta el fil (enfilar), i quan aquest surt per l’altra banda de l’agulla es subjecta amb una mà mentre es retira l’agulla cap enrere i aleshores es fa un nus amb els dos extrems del fil. Quan s’ha de fer moltes puntades resulta tediós.
2.2. PORTAGULLES Hi ha diferents tipus de portaagulles: a) De cremallera. Els més utilitzats són el Mayo i el Hegar-Mayo.
b) Automàtics. El més comú és el Mathieu, però estan contraindicats perquè tenen bloqueig. N’hi ha amb aquesta forma, però sense bloqueig, que estan indicats en microcirurgia.
c) Combinats amb estisores. Un dels models més famosos és el Olsen-Hegar, que va molt bé per cirurgia extraocular, bufeta i gastrointestinal en animals de mida petita (opinió de la professora). El fet de dur estisores incorporades permet al cirurgià anar tallant els punts sense necessitat d’un ajudant, però si no s’està acostumat, es va tallant el fil i desaprofitant la sutura.
3 CIRURGIA 2.3. INSTRUMENTS COMPLEMENTARIS Pinces: permeten oferir el teixit a suturar.
Grapadores: realitzen tancaments perfectes en molt poc temps. Ara bé, presenta dos inconvenients: el preu (principalment d’ús en humana) i les cicatrius (poc ús a la pell, però si a òrgans interns).
3. MATERIALS DE SUTURA La tria del material de sutura és essencial perquè d’això depèn l’èxit de moltes cirurgies. No hi ha un material de sutura ideal; tots presenten avantatges i inconvenients, però el cirurgià ha de decidir quina és la qualitat que més interessa pel cas en particular i, en funció d’això, triar el material. Les qualitats que el material de sutura ofereix es poden agrupar en dos grups: 1. DEL FABRICANT. Són aquelles que el fabricant ha de garantir del seu producte.
1.1. ESTERILITAT 1.2. CALIBRE CONSTANT En una operació, el cirurgià ha de ser capaç de preveure la resistència que oferirà el material de sutura. Ja que la resistència depèn del gruix del material, el fabricant ha de garantir que aquest és homogeni en tot el fil de sutura.
1.3. VISCOELÀSTIC En una sutura el material realitza una força de tensió a les dues parts de teixit que s’uneixen. Aquest fil ha de ser elàstic per poder mantenir la cicatriu tancada tant al moment com quan es desinflami. Un excés d’elasticitat podria ser perjudicial perquè no permet controlar la força de tancament del teixit i es podria obstruir la irrigació i produir necrosis.
2. VARIABLE SEGONS EL MATERIAL 2.1. RESISTÈNCIA A LA TRACCIÓ El material ha de ser capaç de mantenir les bores de la ferida unides encara que hi hagi tensió a la zona. La resistència que un material ofereix a la tracció depèn del tipus de material i del seu gruix o calibre. Ex: si es treballa amb un material molt resistent, el gruix necessari per resistir la tracció pot ser menor. Ara bé, si es fa servir aquest mateix material, molt resistent, en forma de fil massa prim, pot arribar a produir un esquinçament del teixit.
Aquesta variable es mesura amb la resistència de tensió del fil nuat i permet determinar el diàmetre del material de sutura més adequat. La resistència de tensió del fil nuat es valora amb nus senzill al sistema EP (European Pharmacopoea) i amb nus de cirurgià/quirúrgic al sistema USP (United States Pharmacopoea), sent el segon el més utilitzat avui en dia.
NOMENCLATURA USP Els diferents materials de sutura tenen un gruix/diàmetre/calibre màxim i mínim major o menor segons la seva resistència.  Els materials més resistents, estaran disponibles en calibres més petits.
En aquest sistema es pren com a origen el 0. Per sobre de 0 hi ha números enters creixents, que indiquen major gruix. Per sota, hi ha números fraccionaris en que 0 és sempre el denominador i el numerador són números creixents, que indiquen menor gruix 4 CIRURGIA de la sutura.  Com més gran és el numerador, més prima és la sutura.
Exemple per a sutures de Catgut En cirurgia de petits animals com a molt es treballa amb el 2 i en grans, a partir del 3. De manera general, el mínim amb que es treballa és 4/0, tot i que es poden fer servir sutures més primes per procediments concrets, com en oftalmologia.
En materials més resistents hi ha sutures encara més primes. A partir de la 7/0 es treballa amb lupes i s’arriba fins a 11/0, el que requereix l’ús de microscopis quirúrgics.
2.2. FLEXIBILITAT El material amb que es realitza una sutura ha de poder deformar-se i adaptar-se al teixit i, a més, permetre el nuament: ha de ser flexible. Aquesta qualitat depèn del tipus de material i de la seva “estructura” (monofilament/multifilament).
Els materials multifilament són més flexibles i també acostumen a ser més resistents.
2.3. SUPERFÍCIE REGULAR I LLISA Durant la sutura, tant l’agulla com tota la longitud de fil travessen teixits i produeixen traumatismes addicionals per arrossegament d’aquests.
Els materials monofilament són més regulars i llisos i, per tant, menys traumàtics.
2.4. SEGURETAT DE FIXACIÓ DEL NUS És imprescindible que el nus de la sutura quedi fixa i no es vagi afluixant. La seguretat de fixació del nus depèn de la flexibilitat del fil i la rugositat de la seva superfície.
Els materials multifilament, més flexibles i rugosos, nuen millor i es mantenen fixes perquè la superfície del fil no patina.
2.5. NO CAPIL·LARITAT El terme “capil·laritat” fa referència a la capacitat dels fils de sutura d’absorbir líquids i fer que aquests passin a través del fil d’un extrem a un altre. Es desitja la no capil·laritat per evitar que es posin en contacte líquids de cavitats diferents que poden contaminar. El material capil·lar, per tant, afavoreix la inflamació i les infeccions.
Els materials monofilament són els de menor capil·laritat.
2.6. COMPATIBILITAT HISTOLÒGICA Com més compatibilitat histològica hi hagi entre material i teixit millor perquè la reacció tissular serà menor. Depèn de la naturalesa del material i la quantitat present al teixit.
Els materials monofilament solen donar menys resposta tissular.
5 CIRURGIA 2.7. PREU Amb les retallades el preu ha esdevingut una característica important a tenir en compte a l’hora de triar el material en medicina humana. A veterinària sempre ha estat important.
Moltes de les característiques anteriorment esmentades es poden modificar a posteriori mitjançant recobriments o trenats i torcedures. Els recobriments han permès l’obtenció de materials tant solubles com insolubles en aigua; que incorporen antibiòtics (ex: Vicryl Plus du Triclosan); o que incorporen stem cells o inhibidors de la MMPA o ciclo-oxigenasa.
CLASSIFICACIÓ DEL MATERIAL DE SUTURA A) MATERIAL REABSORBIBLE. Com el seu nom indica, és aquell material que desapareix de l’organisme per reabsorció.
a. NATURAL:  Catgut. Va ser el primer en utilitzar-se per hemostàsia en lligadures. Està format per un elevat % de col·lagen.
 Col·lagen Els materials reabsorbibles naturals provenen de la submucosa intestinal d’ovella o de la serosa intestinal de bou. Es reabsorbeixen per proteòlisis, procés enzimàtic que, en determinats procediments quirúrgics, pot interessar allargar per tal que la sutura duri més temps a l’organisme. Per aconseguir-ho, se sotmet el material a un procés de curtiment, amb crom o aldehid. Com major sigui el grau de curtiment més temps triga en reabsorbir-se i, precisament en funció d’aquest període, el material reabsorbible natural es pot classificar en 3 tipus: simple (10d)*, mig (15d) i cròmic (20-25d)**.
Aquests materials es comercialitzen en forma de fibres retorçades (material multifilament).  Reacció tissular moderada, amb cert grau d’inflamació, i moderadament resistents.
* Es considera que 10 dies és la mitjana del que triga una ferida en cicatritzar sense complicacions.
**El temps de reabsorció és un valor aproximat, ja que dependrà de l’origen del material, el grau de curtiment i de les condicions de l’organisme. Ex: si hi ha inflamació o infecció a la zona, trigarà menys // si el nivell de nutrició de l’animal es baix, com un animal caquèctic, trigarà més // els animals vells triguen més en reabsorbir-les // en teixits ben irrigats trigarà menys...
b. SINTÈTIC:  Àcid poliglicòlic (60d) – Dexon, Safil  Poliglactin 910 (60d) – Vycril, Vycril rapid  Polidiosanona (90d) – PDS  Polygliconat (180d) – Maxon  Copolímer Glicòlid, Caprolactona i Trimetilenocarbonat (60-90d) – Monosin  Homopolímer Poli-P-Dioxanone (180-210d) – Monoplus  Polyglecaprone (90-120d) – Monocryl  Polyglytone 6211 (60d) – Caprosin Multifilament Monofilament 6 CIRURGIA Els materials reabsorbibles sintètics es reabsorbeixen per hidròlisi, procés que en els seus inicis es pensava que no depenia de les condicions de l’organisme.
Aquesta qualitat els feia extremadament cars i, malgrat ara se sap que no és així, sí que es veritat que pateixen una pèrdua constant de resistència i generen molt poca reacció tissular.
La velocitat de reabsorció per hidròlisis depèn del tipus d’enllaços moleculars del material de sutura, de l’espècie animal, del grau d’hidratació tissular (↑hidratació, ↓temps), de la temperatura i el pH (en funció del tipus de sutura, es degrada abans en medi àcid o bàsic); del grau d’infecció i/o inflamació (activitat cel·lular per leucòcits i macròfags); i, fins i tot, del sistema d’esterilització (òxid d’etilè / radiació gamma).
Monofilament Multifilament A la taula següent hi ha algunes característiques de materials que va comentar a classe: Àcid poliglicòlic (60d) Poliglactin (60d) Polidiosanona (90d) Polygliconat (180d) Primer a utilitzar-se.
·↑resistència tensió ·↓reacció tissular ·↑nuament (Dexon) ·↑resistència tensió ·↓reacció tissular ·↑resistència tensió ·↓reacció tissular ·↑nuament x Ràpida degradació en ambients àcids x Ràpida degradació en ambients bàsics (com tots els que porten Polyglecaprone) Han anat apareixent molts materials nous al mercat, com el Monosin, que s’utilitza molt a clínica. Actualment s’exigeix que tots aquests materials indiquin el temps de reabsorció en intervals i no dies concrets. De fet, els materials de sutura sintètics són considerats fàrmacs per la FDA i com a tal, han de dur un fullet amb totes les seves característiques.
B) MATERIAL NO REABSORBIBLE a. NATURAL:  Seda. Prové del cuc de seda, del qual s’obtenen uns fils que s’enrosquen per formar fibres i que, al seu torn, s’enrosquen per formar fils. La seda és molt resistent a la tensió, molt flexible i nua molt bé. L’inconvenient que presenta és que la reacció tissular va de moderada a alta (espècie humana < espècies animals, en que destaca el cavall).
 Lli. És molt resistent a la tensió, però genera una resposta tissular moderada, és molt capil·lar i, en sec, és molt rígid (flexible quan està humit).
Tots els materials naturals no reabsorbibles són multifilament. Com ja hem vist, el fet que sigui multifilament està relacionat amb la capil·laritat del material (no desitjada).  A tots els materials multifilament se’ls fa alguna cosa 7 CIRURGIA per reduir la capil·laritat; en el cas de la seda es trena (reduir la quantitat i mida de forats entre fibres) o recobreix; i en el del lli, les fibres s’entrellacen.
b. SINTÈTIC       Polièsters: Supolene / Terylene / Mersilene Poliamides: Nylon Supramida: Supramid (Multifilament recobert*) Polièster: Mirealene Poliamida: Nylon, Dafilon, Perlon Polipropilen: Prolene Multifilament Monofilament *Per evitar/reduir la capil·laritat algunes d’aquestes sutures es recobreixen amb diferents materials: cera, silicona, tefló... S’ha de tenir en compte que el propi material de recobriment pot produir reacció tissular; de fet, la cera és dels materials que major reacció tissular genera. El recobriment no és una solució definitiva ja que contínua havent material capil·lar exposat tant pels extrems com per tota la longitud del fil, en punts d’esquerdament (s’esquerda per la pressió que exerceix el material enroscat sobre la coberta).
Tots són productes derivats de la indústria del plàstic. A grosso modo, els polièsters són més flexibles que les poliamides, però també indueixen una major resposta tissular.
Pel que fa a les poliamides, també és important tenir en compte que són materials reabsorbibles a llarg termini (mesos/anys en funció del gruix) per proteòlisis.  Mai es deu fixar una pròtesis amb poliamides; es requereix d’un material completament no reabsorbible, com el Prolene (molt flexible, bon anusament, però car) o els polièsters.
c. METÀL·LIC  Acer inoxidable  Titani (menys reactiu) Tots dos materials estan disponibles en versió mono i mutifilament, amb característiques diferents: MONOFILAMENT MULTIFILAMENT Gens flexibles Poc flexibles Molt resistents  Ø petit Histocompatibles Indicats en traumatologia per Indicats després de toracotomies, a cerclatges.
laparotomies o incompatibilitat amb altres materials.
d. ALTRES SUTURES MECÀNIQUES Les sutures mecàniques són aquelles que s’utilitzen mitjançant determinats instruments que les apliquen. En són exemples les grapes d’Acer inoxidable, les grapes de Titani o, recentment, les grapes de material reabsorbible.
Presenten molts avantatges (resistència, histocompatibilitat, mida, aplicació 8 CIRURGIA ràpida i precisa), fet que determina el seu principal inconvenient: el preu.
ADHESIUS TISSULARS L’adhesiu tissular més utilitzat és el Cianoacrilat. S’adhereix a zones humides  Ús: pell >> còrnia (dóna problemes) + utilitat en estudi per vasos i ortopèdia.
És un material no reabsorbible, però desapareix de l’organisme amb el recanvi cel·lular normal del teixit. L’aplicació correcta és en sec, sense tensió i aguantant les vores de la ferida en perfecta aposició, sense que el material penetri ni sobresurti (molt reactiu: en les capes profundes de la pell indueix respostes inflamatòries importants mentre que a la còrnia, pot crear granulomes).
9 ...



Comentario de xfarnandes en 2017-09-16 10:38:49
ok ok ok