Pruebas de eficacia diagnostica (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Examen Clínico
Año del apunte 2017
Páginas 4
Fecha de subida 18/06/2017
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Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Pruebas de eficacia diagnóstica Hay una serie de conceptos que hay que tener en cuenta que son útiles en la práctica diaria cuando vemos a un paciente.
La probabilidad pre-prueba: Cuando un paciente consulta por un síntoma como fiebre y tos, hay una serie de clínicas que pueden producir ese síntoma. Sin embargo, un paciente con fiebre y tos no tiene la misma probabilidad de que padezca una neumonía que padezca una linfangioleiomiomatosis; ambas patologías cursan con fiebre y tos pero que se deba a una neumonía es mucho más probable por la prevalencia y la frecuencia de la neumonía en comparación con la otra. Entonces, la probabilidad pre-prueba es la prevalencia de una enfermedad en el contexto en el que nos movemos. Hay que tener en cuenta que estas probabilidades varían según el ámbito en el que nos encontremos (Atención primaria, urgencias). Ejemplos: Sin embargo, puede ser que a través del interrogatorio o de la historia clínica obtenemos nuevos datos que nos cambian la probabilidad pre-prueba que teníamos y la aumentan o la disminuyen respecto al diagnósticos que estábamos pensando. Ejemplo: Si explorando a un paciente con fiebre y tos y observamos que presenta egofonía (resonancia vocal) las probabilidades de que se trate de neumonía aumentan de un 30 a un 65%.
Construimos una tabla 2x2. Por un lado, tenemos los pacientes que tienen la enfermedad, por ejemplo VIH, y por otro los pacientes que no la tienen. Ahora vamos a hacer un test serológico de anticuerpos a esos pacientes para ver si presentan VIH o no y podemos obtener: - - - En algunos pacientes con la enfermedad este test sí va a salir positivo y estos son verdaderos positivos. A esto se le denomina la sensibilidad de la prueba, si este test sale positivo en un 90% de los pacientes con VIH decimos que la sensibilidad de la prueba es del 90%.
Una serie de pacientes con la enfermedad en los que el test ha salido negativo en los que en este ejemplo equivaldría al 10%, estos son los falsos negativos. Ninguna prueba es infalible.
En población normal sana hay algunos pacientes que el test les sale positivo y en este caso serían falsos positivos.
Y por último tenemos un volumen de pacientes que normalmente es elevado que no tienen la enfermedad y que el test les sale negativo y serían los verdaderos negativos.
Este dato sería la especificidad de la prueba.
1 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico La sensibilidad de la prueba es la proporción de verdaderos positivos y se mide mediante un cociente que es la cantidad de verdaderos positivos dividido por el total de positivos: Sensibilidad = A/(A+C) La especificidad de una prueba es la proporción de verdaderos negativos y se mide mediante el cociente de verdaderos negativos dividido por el total de pacientes negativos: Especificidad = D/(D+B) Ahora bien, saber la sensibilidad y la especificidad de una prueba nos da cierta información, pero con ello no podemos saber cuánto cambia la probabilidad de una enfermedad. Para ello necesitamos otro estadístico que es la likelihood ratio (o razón de verisimilitud): - LR+: probabilidad de que la prueba que estamos realizando sea positiva en pacientes enfermos partido por la probabilidad de que esa misma prueba sea positiva en paciente en pacientes no enfermos; esto es lo que se denomina LR positiva.
- LR-: Probabilidad de que la prueba sea negativa en pacientes enfermos partido por la probabilidad de que sea negativa en pacientes no enfermos.
Ejemplo: Entran a la consulta 100 pacientes con fiebre y tos. Se les hace una anamnesis y en concreto nos interesa saber si la percusión sobre el tórax nos puede ayudar si tiene problemas respiratorios. Si encontramos matidez en la percusión esto aumenta la probabilidad de que el paciente tenga neumonía. Recogidos los datos vemos que 60 de los 100 pacientes tenían neumonía y matidez, pero 20 pacientes que no tenían neumonía también tenían matidez cuando los hemos percutido. Entonces la LR de la matidez sería: Probabilidad que el test sea positivo en pacientes enfermos (60%) / Probabilidad de que el test sea positivo en personas sin la enfermedad (20%) = 3. Por tanto, la LR es de 3 pero, ¿qué significa este número? La LR realmente lo que nos va a decir es cuánto cambia la probabilidad preprueba con este dato: - LR=1 significa que el numerador y el denominador son iguales y, por tanto, la probabilidad de que esta prueba sea positiva en pacientes enfermos o en pacientes sin esta enfermedad es la misma. Entonces, esta prueba no serviría de nada.
- A medida que aumenta la LR esto quiere decir que el numerador es mayor que el denominador, es decir, la probabilidad de que la prueba sea positiva en enfermos es mayor que la probabilidad de que la prueba sea positiva en pacientes sin esta enfermedad. Entonces, a mayor LR mayor valor tiene ese signo.
2 Xavier Martínez Ormo - Examen Clínico A medida que la LR se acerca a 0 se reduce más la probabilidad de que el paciente tenga esa enfermedad. Entonces, las LR bajas también nos son útiles porque nos ayudan a reducir la probabilidad de esa enfermedad.
Generalmente, le damos valor a aquellas LR que están por encima de 3 o a aquellas LR que están por debajo de 0,3 porque son las que cambian la probabilidad pre-prueba en un 20-25%, menos se considera que no tiene valor. Todo lo demás no nos sirve y no hay que aprenderlo.
Ejemplo 1 Paciente que acude a urgencias por disnea. Sabemos que la probabilidad de que se deba a causa cardiaca es del 30% por estudios anteriores.
Si en la exploración encontramos una distensión venosa yugular sabemos que esto es un signo que va a favor de insuficiencia cardiaca con una LR de 4, es decir, cuando está presente aumenta la probabilidad IC un 30% por lo que ahora la probabilidad de que el paciente padezca esta patología es del 60%. Si luego con el fonendoscopio escuchamos un tercer ruido esto tiene una LR cercana a 6 de IC lo que nos incrementa la probabilidad de un 60 a un 90%.
Entonces solo con estos dos signos podemos saber casi con total seguridad que el paciente presenta insuficiencia cardiaca. Sin embargo, esta combinación de signos se puede realizar siempre y cuando no tengan un nexo fisiopatológico común (la distensión venosa yugular por ejemplo, no se puede combinar con que el paciente tenga edemas porque el mecanismo de producción de ambos es el mismo).
Ejemplo 2 El hipertiroidismo suele cursar con los siguientes hallazgos: 3 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Como podemos ver, cuando el signo está presente el más útil es la retracción palpebral (LR+ de 33,2). Sin embargo, si no está presente la retracción palpebral no quiere decir que el paciente no tenga hipertiroidismo (LR- de 0,7). Entonces es un signo muy específico pero que solamente el 34% de los pacientes lo presentan.
Los signos más útiles cuando no están presentes son aquellos que están con una LR- por debajo de 0,3 y son: bocio (0,1 por lo que se reduce la probabilidad en un 45%), pulso mayor a 90 lpm (0,2).
El signo de Graefe es hacerle al paciente mirar nuestro dedo. Entonces lo descendemos y lo que ocurre es que los párpados no acompañan a los ojos. Este signo tiene una LR de 18 por lo que es muy útil. Sin embargo, si no está presente la probabilidad casi no cambia.
Hay algunas enfermedades en las que ninguna tiene una LR+ demasiado importante pero que si las combinamos entonces se vuelve una probabilidad nada desdeñable. Esto ocurre por ejemplo en la trombosis venosa profunda donde se hace la escala de Wells los cuales se puntuarán en el caso de que estén presentes Existe un problema y es que puede ocurrir que dos observadores no se pongan de acuerdo en si está presente o no un signo. Si un signo físico por el motivo que sea tiene una gran variabilidad entre dos observadores quizá no sea demasiado útil. Esta variabilidad se expresa con un estadístico que se llama kappa y tenemos que saber interpretarlo. Los índices kappa por encima de 0,6 indican que la concordancia entre dos observadores es aceptable, buena o muy buena; mientras que un índice kappa por debajo de 0,6 nos indica que la concordancia es modera, regular o ligera. Esto limita la validez de un signo o de una prueba.
Las causas de esta variabilidad inter-observador son: - No está muy claro cómo se debe explorar este signo Variedad porque no hemos usado la técnica apropiada Variación biológica del signo físico, es decir, el signo aparece y desaparece. Un ejemplo es el roce pericárdico.
Inatención como auscultar mientras el paciente está hablando El sesgo es muy común: cuando un paciente viene por dolor torácico y nos obcecamos en que tiene pericarditis oímos un roce porque si no tiene pericarditis no tengo ni idea de qué es lo que tiene el paciente. Por tanto, nuestras expectativas pueden influir en la percepción.
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