PMQSL-19-Patología quirúrgica del raquis (Parte 1) (2016)

Resumen Español
Universidad Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura PMQSL
Año del apunte 2016
Páginas 4
Fecha de subida 31/03/2016
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D 19 PMQ Locomotor 19-Patología quirúrgica del raquis Exploración de la columna Por la etiología, o causas que puedan comprometer los diferentes segmentos de la columna, se hace necesario explorar en forma separada la columna cervical de la dorso-lumbar. Se debe explorar al paciente preferentemente de pie.
 Columna cervical En ocasiones, estos síntomas se originan fuera del cuello (dolor referido): en los oídos o la garganta, por lo que deberán examinarse rutinariamente. Existen síntomas en la extremidad superior, que hacen pensar en la posibilidad de un proceso cervical que afecta al plexo braquial.
Exploración radiográfica: de rutina incluye dos proyecciones: ántero-posterior y lateral. Para estudiar la apófisis odontoides del axis, es preciso hacer una proyección ántero-posterior a través de la boca abierta (proyección transoral); para investigar los agujeros intervertebrales, la forma y tamaño de las costillas cervicales se precisan proyecciones oblicuas. En casos especialmente difíciles, puede ser muy útil la TAC. Si se sospecha una lesión dentro del canal vertebral, o con compromiso medular/radicular se indicaría una RM.
 Columna dorsal y lumbar La inspección, la palpación y la exploración de las extremidades inferiores se realizarán de la misma manera que en la región cervical. En cuanto a los movimientos habrá que explorar los específicos de la zona:     Flexión: se indica al paciente, que extienda los dedos de las manos en dirección de los dedos de los pies, manteniendo las rodillas rectas.
Extensión: se indica al paciente que mire al techo, arqueando hacia atrás la columna vertebral.
Flexión lateral: deslice alternativamente cada mano sobre el muslo correspondiente en dirección hacia abajo y se mide la distancia alcanzada.
Rotación: manteniendo los pies fijos, el paciente debe girar los hombros alternativamente a cada lado.
Patología quirúrgica del raquis 1 D 19 PMQ Locomotor Exploración radiográfica: generalmente suficientes las proyecciones antero posterior y lateral. En la columna lumbar, además de las mencionadas, hay que efectuar una proyección que incluya las articulaciones sacroilíacas, pelvis y caderas.
Para el estudio exacto de las articulaciones sacroilíacas y de las carillas de las articulaciones intervertebrales posteriores, son indispensables las proyecciones oblicuas derecha e izquierda. En las lesiones de los cuerpos vertebrales, a menudo son útiles la TAC, y en casos de compromiso del contenido en el canal medular, puede realizarse un RM.
Desviaciones de la columna vertebral Cifosis Aumento de la curva convexa, hacia atrás, en la región dorsal del raquis. Tipos   Cifosis no estructurada (70%): se pueden normalizar por autocorrección y desaparecen en decúbito. Pueden ser esenciales o idiopáticas (causa desconocida) o posturales (por actitud viciosa, las más comunes).
Cifosis estructurada: no se corrigen totalmente con la tracción. Tienen indicación traumatológica. Pueden ser congénitas (aplasia parcial anterior de uno o más cuerpos vertebrales) o adquiridas (postraumáticas, postquirúrgicas, por procesos inflamatorios….).
La enfermedad de Scheuermann (cifosis del adolescente) representa el 70% de las cifosis estructuradas. Es un trastorno del crecimiento de la columna en que en que las vértebras adoptan forma de cuña La etiología se desconoce. Suele aparecer entre los 14 y los 17 años siendo más frecuente su aparición en varones (2:1).
Se produce un aumento de la cifosis normal localizado entre T4 y T10, aunque también existen formas tóracolumbares que se manifiesta por la presencia de una giba bien definida (> 40º), hombros caídos y dolor de espalda. Se asocia con tórax en quilla y escoliosis leve.
Se diferencia de la cifosis postural del adolescente en que en la enfermedad de Scheuermann aparece dolor tras bipedestación o marchas prolongadas y rigidez, que impide su corrección dorsiflexión activa, mientra que en la cifosis postural, no aparece dolor y la deformidad se corrige con la hiperextensión del tronco.
El diagnóstico se realiza mediante la clínica y la observación en la radiografía de: deformidad en cuña, irregularidad de platillos vertebrales, imágenes de hernias intraesponjosas (Schmorl) y pinzamientos discales.
Para el tratamiento tenemos 2 opciones: -Métodos ortopédicos incruentos: Ejercicios - Control postural - Corsés ortopédicos -Métodos quirúrgicos: en curvas mayores de 60º. Corrección instrumental y fusión Escoliosis Curva o desviación lateral de la columna vertebral. El raquis sufre una deformidad compleja de dos componentes: desviaciones lateral y rotacional. Con el giro, las costillas del lado convexo se desplazan hacia atrás (mayor prominencia posterior (giba paravertebral)), mientras que las costillas del lado cóncavo, se agrupan entre sí. Los espacios discales se estrechan en el lado cóncavo de la curva y se ensanchan en el lado convexo de la curva, dando lugar a cuerpos vertebrales en cuña. Tipos:   No estructuradas: falsas escoliosis. Desaparece durante los movimientos de inclinación lateral del tronco. No se acompaña de rotación de cuerpos vertebrales. No dolorosa. Tipos: postural (adolescentes, curvas leves), secundaria a dismetría (desaparece al sentarse o al compensar la dismetría con un alza) o secundaria a contractura muscular (lumbociática aguda).
Escoliosis estructuradas: escoliosis verdaderas. Fija, no desaparece con cambios posturales. Según su origen se distinguen: escoliosis idiopática* (la más frecuente), congénita (defecto en formación de una vértebra (hemivértebra o vértebra en cuña), defectos en la segmentación vertebral), neuromusculares (polio) o por neurofribromatosis (poco frecuentes pero graves).
Pueden coexistir dos o más curvas estructuradas, denominándose la primera en aparecer curva primaria. Cuando existe una curva estructurada única se desarrollarán curvas de compensación por encima y por debajo en direcciones opuestas a la curva estructurada con el objetivo de mantener la alineación normal del cuerpo.
*Escoliosis idiopática: se dx al excluir cualquier otra causa. Según la edad podemos distinguir: Patología quirúrgica del raquis 2 D 19 PMQ Locomotor Infantiles Desde nacimiento a 3 años Juveniles Desde los 4 a los 10 años + frec. en varones La mayoría de las curvas son torácicas izquierda En ambos sexos por igual La mayoría de las curvas son torácicas derechas, muy flexibles y de moderada intensidad Poca tendencia a la progresión, pero deben vigilarse en la adolescencia Adolescentes Desde los 11 años hasta el final del crecimiento. La mayoría de dx +frec. en mujeres La mayoría presenta curvas únicas torácicas que característicamente son de convexidad derecha El hombro se eleva en el lado de la convexidad. Suelen ser muy rígidas y con intensa rotación y rápida progresión 90% resolución espontánea 10% progresivas y de mal pronóstico Tipos de curvas: -Curva única torácica: tipo más frecuente en el adolescente. Característicamente es de convexidad derecha. El hombro se eleva en el lado de la convexidad. Suelen ser muy rígidas y con intensa rotación con una progresión rápida.
-Curva única lumbar: más frecuente en mujeres. Suele ser de poca amplitud. Suele producir una sobreelevación de la cresta iliaca de la concavidad. Puede llegar a producir dolor.
-Curva única tóraco-lumbar: poco frecuente. Curva larga desde T6 hasta L3. Menor deformidad que las torácicas puras -Curva doble torácica y lumbar: son 2 curvas estructuradas con rotación. Ambas son de amplitud similar debido al efecto de compensación. El patrón más frecuente es una curva torácica derecha y una lumbar izquierda.
Diagnóstico: historia clínica (antecedentes y dolor), exploración y estudio radiológico. En la exploración inspeccionaremos la asimetría de hombros y escápulas y alteraciones cutáneas. Realizaremos el test de Adams (flexiona la columna, colocando la cabeza entre los brazos e intentando tocar el suelo, sin doblar las rodillas. El médico debe colocarse detrás, inspeccionar el alineamiento de la columna), el test de la plomada (se deja caer una plomada desde la séptima apófisis espinosa cervical debiendo alinearse con la hendidura interglútea, indicando así que el tronco está centrado sobre la pelvis y las curvas equilibradas) y el Método de Metha (mide la rotación del soma vertebral mediante la posición de los pedículos respecto a la línea media en una radiografía ántero-posterior).
Estudio radiológico: localiza el grado de la curva o curvas (Método de Cobb: trazar una línea por el platillo superior de la vértebra límite superior y otra por el platillo inferior de la vértebra límite inferior. El ángulo formado por las perpendiculares a estas líneas nos da el valor angular de la curvatura) y valora la maduración esquelética (Test de Risser: estadios (de 0 a 5) mediante el test de Risser, que se basa en la osificación de las crestas iliacas desde la espina iliaca antero superior hasta la espina ilíaca póstero-superior) Tratamiento: impide que la curva se haga más acentuada, puede ser: Conservador: no mejora la escoliosis existente, aunque si pueden prevenir la progresión de la deformidad, en pacientes jóvenes: abstención vigilada, ejercicios físicos, estimulación eléctrica (no útil). Suele usarse el corsé de Milwaukee (no corrigen desviaciones ni rotaciones). Mejoría inicial que desaparece al retirar el corsé.
Quirúrgico: curvas mayores de 40º. Consiste en la artrodesis vertebral. Según el grado de la curva • Curvas menores de 10º: Abstención vigilada • Curvas entre 10 y 20º: Vigilancia cuando no exista riesgo ni rotación sino, fisioterapia y ejercicios • Curvas entre los 20 y 45º: Tratamiento ortopédico. Corsés • Curvas por encima de 45º: Corrección y estabilización quirúrgica Hoy en día la estética junto a una adecuada información al paciente y a su familia, llevará a tomar la decisión más adecuada en cada caso.
Cervicalgia 2º causa más frecuente de consulta tras el dolor lumbar.
 Cervicalgia común: dolor cervical en área posterior, crónico y de características mecánicas. Las cervicalgias funcionales (síndrome de fibromialgia), se acompañan de otros síntomas funcionales (cefalea, vértigos, trastornos oculares subjetivos, ansiedad...) La artrosis cervical es habitualmente de los segmentos inferiores, limitándose las rotaciones especialmente y con mucha frecuencia es asintomática.
Patología quirúrgica del raquis 3 D 19 PMQ Locomotor       Cervicalgias sintomáticas: dolor nocturno y rigidez matutina. Limitación movilidad en los tres planos. Dx: estudios analíticos, TAC, RM y gammagrafía ósea.
Osteoporosis, osteomalacia o enf de Paget: Los aplastamientos vertebrales (osteoporosis y osteomalacia) no suelen conducir a lesiones neurológicas pero la enfermedad de Paget puede dar lugar a impresión basilar.
Neoplasias: síndromes compresivos cervicales o medulares. Pueden motivar aplastamientos vertebrales.
Infecciones: pueden afectar a discos intervertebrales. Considerar piógenos, tuberculosis y brucelosis.
Reumatismos inflamatorios: espondiloartrosis, artritis reumatoide y la polimialgia reumática.
Cervicalgias postraumáticas: frecuentes. Tras accidentes de tráfico. Descartar fracturas y lesiones ligamentosas.
Puede hacerse crónico (síndrome del latigazo cervical).
Tratamiento conservador de la cervicalgia. Los tratamientos manuales han demostrado beneficio marginal del dolor a corto plazo Del resto no hay evidencia suficiente. Realizar tratamiento activo precoz (Sí–No–No sé + contrarresistencia).
NO reposo. - Tratamiento farmacológico: igual lumbalgias - Si existe compromiso radicular: collar blando cervical no más de dos semanas - Pronóstico: 75% recupera en un mes con independencia del tratamiento - Dolor neuropático puede deberse a un Síndrome Facetario posterior //Continua en parte 2 con lumbalgia.
Patología quirúrgica del raquis 4 ...