Psicopatologia adultos (2015)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Psicología - 2º curso
Asignatura Psicopatologia al Llarg del Cicle Vital
Año del apunte 2015
Páginas 132
Fecha de subida 30/04/2016
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PROBLEMAS EN LA EDAD ADULTA Y LA VEJEZ 1. INTRODUCCIÓN 1. CONCEPTO DE PSICOPATOLOGÍA La psicopatología es un sinónimo de semiología: conjunto de signos y síntomas para el diagnóstico de las enfermedades mentales. Es la ciencia básica de la psiquiatría, con función de describir y explicar la conducta patológica.
Por tanto, podemos definir la psicopatología como la ciencia que estudia el comportamiento humano anormal, en su doble vertiente mental y comportamental. Esta definición nos lleva a la discusión de ciertos aspectos epistemológicos básicos: El del método que debe emplear la psicopatología El tema de la subjetividad en los fenómenos psicológicos El concepto de anormalidad en psicopatología 1.1. Ciencia y psicopatología El objeto de estudio de la psicopatología tiene que ser: Los fenómenos subjetivos e intrapsíquicos (pensamientos, emociones, recuerdos, etc).
La conducta observable El método científico nos permite comprender la conducta anómala.
Entendemos como método científico el método clínico-experimental, que se basa en: La observación rigurosa y sistemática La elaboración de hipótesis falsables La comprobación de dichas hipótesis mediante procesamiento lógico y operaciones empíricas, en los cuales la medición y cuantificación ocupan un lugar relevante La validación o refutación en la tesis final La replicabilidad (posibilidad de repetición del proceso por otro observador distinto).
Podemos decir que el método científico en psicopatología proviene de la psicología experiemental, el método clínico (medicina) y las neurociencias.
1 La psicopatología tiende a ser en su evolución reciente una ‘neuro-psicopatología’, es decir, una ciencia cada vez más centrada en el estudio del cerebro enfermo o trastornado.
El fundamento biológico de la psicopatología queda ilustrado, entre otras cosas, con los datos que aporta la genética de la conducta actual.
1.2. Mente y conducta Nuestra comprensión del ser humano parte de un hecho esencial: la dicotomía, la doble faz de lo subjetivo y lo objetivo psicológicos.
Para que la psicopatología y la psicología sean ramas científicas debemos emplear el método científico y esto impone unas restricciones, unas condiciones de ‘objetividad’.
Respecto a los objetivos de la psicopatología de lo intrapsíquico la fenomenología ha sido funamental en el siglo XX. Para el fenomenólogo la cuestión básica es la comprensión, es decir, el acceso a la experiencia subjetiva del otro que se realiza a través de la empatía (consiste en pensar como si estuviéramos en la situación del otro e intentar comprender por qué esa persona está comportándose de cierta forma). Aun así no es psicología científica.
En cuanto a la psicología conductista destaca la relevancia del estímulo y de la respuesta, esto es, de lo observable y controlable, en la conducta humana; pero le falta lo mental.
El cognitivismo se encargará de lo subjetivo y lo mental. Se ocupará de los fenómenos psicológicos, mentales o cognitivos que van a ser objeto de estudio de la psicología cognitiva.
Gracias a la neurociencia podemos tener información sobre el cerebro y su funcionamiento.
1.3. Lo anormal en psicopatología. Evolución y criterios.
La polémica en torno a la definición de lo ‘anormal’ o ‘patológico’ es la más viva; la consideración de lo anormal depende de factores socio-culturales variables e inestables.
La psicopatología trata claramente con lo que se consideran enfermedades mentales. Lo psicopatológico es lo que hoy calificaríamos de psicosis, demencia, retraso mental, etc.
2 El modelo médico: El modelo médico impera y se ajusta el desorden mental y conductual en el ámbito restringido conceptual de enfermedad. Se entiende por enfermedad la ausencia de salud.
La salud es un estado complejo en el que conceptos como ‘autonomía’, ‘integración social’ y ‘felicidad’ se convierten en pilares de la definición.
Problemas del modelo médico: No existe un sistema nosológico perfecto (cambian, pueden no adaptarse a la realidad) No existen síntomas patognómicos (síntomas únicos y exclusivos de una patología) para la clínica psiquiátrica. Ejemplo: Las alucinaciones auditivas se pueden dar tanto en un trastorno esquizofrénico, psicótico y límite de personalidad.
No se ha hallado una fuerte correlación entre determinados trastornos psiquiátricos y la biología.
La antipsiquiatría: Algunos autores atacaron el concepto médico de enfermedad mental. Creían que la psiquiatría tradicional pretende encontrar alteraciones cerebrales similiares a las de la parálisis general progresiva.
Problemas de la antisiquiatría: la psiquiatría y la psicología clínica intentan patologizar problemas o síntomas en anómalos o patológicos.
CONCEPTO DE ANORMALIDAD EN EL MODELO DE LA PSICOLOGÍA EXPERIMENTAL: Hay diferencias individuales en los diferentes tipos de sistema nervioso. Éstas pueden observadarse en diversas manifestaciones funcionales cerebrales (la reactividad emocional, respuesta a estímulos exteriores, interacción entre hemisferios, etc).
Estas diferencias entre la organización cerebral se manifiestan externamente en el individuo como variaciones en la conducta y en la actividad psicológica  Personalidad.
Los rasgos biológicos que condicionan el temperamento son sinónimos de predisposición a los diferentes tipos de enfermedad mental. En la mayoría de los casos la gente desarrolla el tipo de trastorno psicopatológico al que su temperamento básico le hace susceptible: el ansioso desarrolla trastornos de ansiedad.
3 Estas disposiciones de carácter son de origen genético. Sería condicionante, no determinista. Todas las disposiciones caracteriales son heredadas como características variables continuas, que provocan diferencias matizadas, que sólo se hacen evidentes en los extremos del continuo, cuando la disposición se convierte en enfermedad.
Estas ideas convergen en el modelo de vulnerabilidad-estrés para las psicosis (Zubing y Spring, 1977) en el que se llega al enfermar o a la anormalidad a través de un proceso dinámico de interacción entre una vulnerabilidad genética, la presencia de factores de riesgo ambientales y la acción balanceada de unos factores precipitantes y unos factores protectores.
Modelo diátesis estrés: Cerebro ‘vulnerable’ y factores precipitantes  conducta anómala En la edad adulta emerge la esquizofrenia cuando el individuo vulnerable se expone a un estrés ambiental.
La cantidad de estrés necesario para poner en marcha una esquizofrenia está en función de la cantidad de vulnerabilidad subyacente.
Así, los conceptos de rasgos de carácter, predisposición, riesgo elevado, han ido impregnando el pensamiento psicopatológico actual. Procedentes de las investigaciones genéticas y de la psicología diferencial, estas ideas se están demostrando heurísticas y adecuadas para entender la normalidad psicológica, la anormalidad psicológica y la transición entre ambas.
Esta idea de transición conlleva la noción de continuum psicológico. Lo normal psicológico y lo patológico son elementos de una misma dimensión. Desde este punto de vista lo que llamamos enfermedad no es más que la acentuación y desorganización de mecanismos cerebrales/psicológicos preexistentes. Así se establecería un gradiente de creciente anormalidad, que iríade una normalidad ideal, pasando por los trastornos de personalidad y neurosis para acabar con los trastornos psiquiátricos graves o enfermedades mentales.
Este modelo no resuelve todos los interrogantes que teníamos planteados.
CRITERIOS DE ANORMALIDAD EN EL CASO CLÍNICO:  Criterios subjetivos Alguedónico: es el criterio de sufrimiento, pone la frontera de la anormalidad en función de la presencia/ausencia de dolor. Se entiende como dolor psíquico o 4 sufrimiento moral. Implica que la anormalidad psicológica debe pasar forzosamente por una vivencia subjetiva dolorosa.
Insight: el propio sujeto es el que dictamina si un fenómeno psicológico propio es normal o no; apela a la capacidad humana de autoanálisis y autovaloración (conciencia de que lo que me pasa no es normal).
Demanda de ayuda: cualquier persona que tenga la necesidad subjetiva de ayuda, que se vea impotente para resolver sus problemas psicológicos o de relación, entra en el terreno de lo anormal psicológico. Este criterio, por tanto, permite ampliar el concepto de anormalidad a casi cualquier estado o conducta.
Los criterios subjetivos mantienen una clara interrelación. En general, el síntoma psicopatológico es desagradable (provoca sufrimiento), es vivido y entendido como tal (se asocia a insight) y conlleva la búsqueda de ayuda.
Pero hay numerosos cuadros considerados francamente patológicos (por ejemplo, la esquizofrenia y la manía) que se asocian a la ausencia de criterios subjetivos fiables. Es decir, no comportan sufrimiento subjetivo, cursan con falta absoluta o grave de insighty no llevan al paciente a una demanda de ayuda de tipo profesional.
También hay que señalar lo paradójico que resulta el criterio de sufrimiento en los casos de estados maníacos que cursan con euforia, en que la anormalidad se nos sitúa en el polo opuesto del criterio alguedónico.
 Criterios objetivos: son los más complejos y utilizados para definir lo anormal psicológico.
Sintomatológico o clínico: reconocimiento de unas alteraciones objetivas cuya presencia convierten a un sujeto en enfermo o anormal.
En psicopatología no es tan claro, hay veces que los síntomas son subjetivos (angustia, tristeza, etc) y pueden pasar desapercibidos al observador. También, una misma vivencia puede ser normal o anormal en función de diversos factores contextuales: podemos hablar de ‘ansiedad normal’ o ‘agresividad justificada’. En una situación morbosa el valor de normalidad/anormalidad de un mismo síntoma puede depender del momento evolutivo de la enfermedad o etapa del desarrollo del individuo.
Otro problema es la ausencia o escasez de signos en psicopatología. Por signo entendemos las conductas observables y las alteraciones biológicas que puedan asociarse a la fisiopatía 5 de un trastorno. Se deben considerar signos aquellas alteraciones cerebrales provocadas por enfermedades del SNC o enfermedades sistémicas que afectan al SNC y que subyacen a ciertos trastornos.
Estadístico: procede de la psicología experimental y pretende resolver los problemas derivados de la incertidumbre sintomatológica ya revisada y de la relatividad de los criterios de norma social. Lo normal estadístico es lo más frecuente.
El criterio es arbitrario en la definición de sus límites, ya que en una curva de normalidad el punto de corte se puede situar donde quiera el observador.
Es incluso peligroso porque sabemos que no siempre lo mayoritario en conducta humana es lo sano o normal (ej: suicidio colectivo, racismo, etc).
Norma social (socio-cultual): este criterio es el más genérico de anormalidad en psicopatología. El concepto de anormalidad es complejo y esta complejidad proviene de su naturaleza social. Es decir, lo anormal es lo que está fuera de la norma; este concepto nos remite a criterios colectivos y sometidos a factores de variabilidad: los derivados de la compleja composición de la/s sociedad/es, los derivados del transcurrir histórico, los derivados de la existencia de culturas muy dispares entre sí.
En este contexto se ha hablado de criterio socio-biológico, criterio transcultural, legal, etc.
Todos ellos remiten al hecho de que la conducta del sujeto es considerada como anormal por su entorno social. Este entorno (familiares, vecinos, policía...) será el que en ocasiones buscará ayuda terapéutica.
Algunos autores han definido la normalidad psicológica como: una actividad psicológica útil, una adaptación social correcta, un autocontrol y una integración de la personalidad y una conducta personalmente satisfactoria y socialmente aceptable.
Sin duda hay individuos psicológicamente normales que se desvían de la norma social.
Desde la perspectiva transcultural e histórica se ha demostrado la valoración muy distinta de un mismo síntoma en diversas etnias. Lo que en algunas etnias es normal en nuestro medio cultural es patológico, como las alucinaciones en los mohare. Sin embargo existe cuadros de anormalidad mental que coincide con nuestro concepto. Posteriormente, se ha universalizado la esquizofrenia.
Legal: el derecho civil debe valorar la capacidad del individuo para realizar un acto y el derecho penal valora la imputabilidad de un acto criminal y la existencia de circunstancias atenuantes o agravantes. Diversas situaciones psicopatológicas pueden crear situaciones 6 de conflicto, como la esquizofrenia, y será el juez que requerirá al perito una valoración de la anormalidad del caso.
La anormalidad es un concepto complejo, global, ‘gestáltico’ ya que se compone de múltiples factores y no se reduce a un solo criterio. No se puede evitar de aplicar criterios culturales y sociales a nuestros juicios sobre la normalidad mental y seguirá siendo cierto a pesar de que nuestro conocimiento de las bases neurofisiológicas de la conducta se amplie.
2. CAUSALIDAD Y PSICOPATOLOGÍA El objetivo final de la psicopatología es entender por qué aparecen las enfermedades y los trastornos mentales, entender cuál es su causa, su etiología.
La estructura causal de los trastornos psiquiátricos es realmente compleja.
Es el resultado de la acción e interacción de muchas causas individuales.
Aplicar el “modelo médico”, con un único y claro agente etiológico, es simplemente inapropiado para los trastornos psiquiátricos.
En el caso de los pacientes con Prosopagnosia (no reconocer las caras) encontramos lesiones en el área fusiforme, y eso produce unos síntomas.
Casi todos los neurotransmisores se han propuesto como elementos clave para entender la enfermedad. Además, hay muchos otros factores que podrían analizarse como las ramificaciones dendríticas, las conexiones específicas de cada neurona, etc. La arquitectura funcional del sistema nervioso es variante.
Hoy en día se tiende a pensar en términos de multicausalidad y de variados factores de riesgo para una mayoría de trastornos mentales. La causa de los trastornos es multicausal, almenos se dan 5 (factores genéticos, neuroquímicos, cerebrales, etc).
Los trastornos psicopatológicos tratan de trastornos mentales, psicológicos, ‘nerviosos’. El cerebro forma parte de un sistema nervioso más amplio que está formando parte de una unidad con el resto del cuerpo y que esta unidad (el individuo) está en interacción constante con un medio circundante, físico y social.
Las interacciones e influencias mutuas entre estos elementos (cerebro-SN / cuerpo / ambiente) son fundamentales para entender la génesis de los trastornos psicopatológicos. En un sentido de la interacción los procesos cerebrales, a través de 7 las emociones, afectan a nuestro cuerpo a través del SN vegetativo. En el otro sentido, los trastornos de origen somático (hipertiroidismo) pueden afectar el funcionalismo del SNC y provocar un cuadro de ansiedad.
El concepto de organicidad se refiere a la alteración del organismo, hasta los niveles celular y molecular. Los niveles fisiopatológicos se producen a distintos niveles de organización anátomo-funcionales. La ausencia de lesiones cerebrales claras en muchos trastornos psicopatológicos (antes llamados ‘funcionales’) no descarta pues su base ‘orgánica’ ya que esta se produce en los niveles moleculares. La división ‘orgánico versus funcional’ ha perdido sentido, el DSM-IV ha eliminado el término ‘orgánico’ como descriptor etiológico.
El debate ‘herencia versus ambiente’ también ha quedado obsoleto. La genética de la conducta es una de intersección entre biología y psicología de mayor expansión actualmente. Está clara la contribución de los genes en aspectos de la conducta normal como la inteligencia, personalidad, etc. También tenemos evidencia para afirmar que la herencia (las alteraciones en genes o cromosomas) es decisiva en ciertos trastornos psicopatológicos como el sd. De Down, muy importante en otros como la esquizofrenia o bipolar, y contribuyente en la aparición de trastornos de ansiedad, depresiones, etc.
A pesar de esto otra afirmación de la genética de la conducta es que las influencias del ambiente son decisivas para explicar diferencias individuales en psicología normal y anormal. Por tanto, el debate actual trasciende la fórmula ‘herencia o ambiente’ para centrarse en comprender en qué medida y cómo influyen los distintos factores genéticos y ambientales. Conceptos como ‘heterogeneidad genética’ reflejan la idea de que los caminos desde el genoma hasta la conducta son variables y complejos.
Por otra parte, la genética molecular ha de permitir en un futuro la identificación de genes vinculados a rasgos o factores específicos. Al hablar de heretabilidad de rasgos psicológicos hay que entender claramente qué es lo heredado o transmitido. No es lo mismo la herencia para un rasgo físico simple como el color de piel que uno complejo como la inteligencica o impulsividad. Para los caracteres o trastornos complejos no se trata de identificar un gen aislado sino múltiples genes asociados a un patrón de conducta.
En los últimos años se ha planteado el debate ambientalismo-innatismo con la terminología de ‘selección versus intrucción’. Para el seleccionista todo lo que hacemos 8 en la vida es descubrir lo que ya existe en nuestros cerebros; el ambiente puede moldear la forma en como se desarrolla el organismo pero sólo en la medida en que lo permitan las capacidades potenciales del organismo. Por tanto, el organismo no modifica sino que selecciona opciones preexistentes. Lo que aparece como ‘adaptación’ en el mundo biológico resulta ser un proceso de selección. Ya se ha dado el paso para interpretar todo el comportamiento, el normal y anormal, bajo el prisma de la teoría de la selección. Esta interpretación, no solo del lenguaje, sino de la inteligencia, de las emociones de la conducta sexual humanas o la propia conciencia cuestiona muchos de los supuestos que hemos heredado del pasado.
En el debate herencia-ambiente aplicado a la conducta hay que entender el concepto de ‘ambiente’ como todas las influencias físicas y químicas que pueden alterar a nuestro SN, desde las radiaciones, los tóxicos, agentes infecciosos, traumatismos, etc.
Estos factores físicos, puramente ambientales, ya actúan durante el embarazo, son decisivos en el parto y siguen influyendo a lo largo del desarrollo del individuo. Por ejemplo, en la esquizofrenia sabemos que aparte del factor genético, existen factores ambientales biológicos (infecciosos y traumáticos) que actúan durante la etapa fetal y en el parto, y que son decisivos en algunas formas de la enfermedad. Esta ‘teoría del neurodesarrollo’ de la esquizofrenia reune la genética y los factores biológicos ambientales para explicar el por qué algunas personas presentan una alta vulnerabilidad a manifestar la enfermedad.
Los factores ambientales de segundo orden (vínculos parentales y familiares, emoción expresada, relaciones sociales, educación, life-events, etc) modulan y explican el desencadenamiento y el curso de la enfermedad, pero no su origen.
Todos estos conceptos confluyen en el modelo de la psicopatología del desarrollo que pretende estudiar los procesos causales, en su acción a lo largo del tiempo. Este marco teórico aúna los conceptos de multicausalidad, de las influencias complejas y no deterministas de la genética, la importancia de las diferencias individuales, los factores de riesgo como caracteres dimensionales, el estudio de factores de protección, etc.
El ser humano posee una capacidad simbólica muy desarrollada, vehiculada por el lenguaje. La parabra y los signos tienen poder e influencia sobre el organismo. Este poder puede ser nocivo: a través de la comunicación, de las palabras, de los gestos, los seres humanos experimentan emociones negativas cuya intensidad puee ser origen de 9 algunos trastornos. También es cierto que la comunicación verbal y simbólica puede restaurar desequilibrios y ejercer una acción terapéutica (el efecto placebo demuestra que lo simbólico puede tener repercusiones físicas).
Si las palabras/ideas desencadenan emociones, éstas pueden provocar reacciones somáticas y viscerales, y pueden aparecer trastornos y/o síntomas psicosomáticos (trastornos corporales en los que se detecta un claro factor etiológico de tipo psicógeno). Esta perspectiva ha sido abodada desde la medicina-cortico-visceral.
El modelo bio-psico-social es el marco idóneo para explicar la aparición, mantenimiento y desaparición de los trastornos psicopatológicos. En este modelo se considera lo patológico como resultante de interacciones complejas entre los factores biológicos (hereditarios y ambientales) y los psicosociales (elementos biográficos, comunicación, educación, etc). Pero es importante no pensar erroneamente que el modelo implica una importancia homogénea de los distintos factores en las diferentes enfermedades. En el sd. de Down la influencia del factor genético es decisiva, y la importancia de la educación o los life-events son secundadrios). En las psicosis esquizofrénicas tendemos a pensar que los factores hereditarios y ambientales biológicos son determinantes, aunque hay factores ambientales y psicosociales importantes (como el consumo de cannabis o la emoción expresada familiar) en la aparición, el curso y el pronóstico de la enfermedad; en cambio, hemos decartado el patrón de interacción madre-hijo como factor etiológico básico, como en el autismo.
Finalmente, hay que recordar el creciente interés por entender los orígenes de la conducta humana y sus trastornos desde una perspectiva filogenética y evolucionista.
La teoría de Darwin ha tenido poca repercusión en psicopatología hasta ahora; ha sido a través de la etología y de la sociobiología como ha ido calando la idea de que existen conductas innatas o instintivas que han ido forjando la lumbre de la selección natural y a través de los tiempos. Según la psicología evolucionista hay una conducta humana universal más allá de las diferencias culturales; los mecanismos psicológicos que definen dicha naturaleza se desarrollan, igual que otras especies, por selección natural.
La tradición impone una visión de la psicopatología dividida en modelos que implican teoría causales diferentes. La psicopatología debe ser científica y debe tender a ser neuro-psicopatología. El ideal de una psicopatología debe comprender: la clínica, la ciencia cognitivoconductual y la neurociencia, y que enmarque la resultante en el contexto de las aportaciones que se hacen desde el estudio de los procesos sociales y evolutivos.
10 2. ALTERACIONES DE LA APARIENCIA 1. APARIENCIA La apariencia hace referencia a una serie de características físicas del individuo que nos permiten realizar un retrato descriptivo del mismo. A partir de dicha descripción se puede realizar una especulación sobre la existencia de alteraciones psicopatológicas. Los rasgos de apariencia más relevantes son los siguientes.
1.1. Sexo (género) Hay trastornos que se asocian con mayor frecuencia a un sexo que a otro.
En las mujeres son más frecuentes: o Trastornos alimentarios (anorexia/bulimia) o Trastorno de somatización (no hay causas físicas) o Trastornos afectivos o Trasttornos de ansiedad En los hombres se dan más: o Trastorno antisocial de la personalidad o Alcoholismo o Demencias frontales y demencias vasculares 1.2. Raza y etnia Este factor es importante por diferentes motivos: Puede ser un factor de estrés o de reacciones desadaptativas e influir en el inicio de un trastorno mental.
Puede dificultar la relación entre el paciente y el terapeuta condicionando la actitud de ambos.
Hay estudios que demuestran que la procedencia étnica se asocia a una mayor o menor prevalencia de diferentes trastornos. Ejemplo: hay más bebedores entre los irlandeses, franceses o rusos, y menos tasas de alcoholismo en orientales.
Los signos y los síntomas pueden tener diferentes significados en otras culturas.
11 1.3. Edad La juventud se asocia a la conducta antisocial, anorexia, toxicomanía Desde la juventud hasta la edad adulta pueden darse: o Trastornos alimentarios o Trastornos de personalidad o Psicosis o Toxicomanias En la vejez hay riesgo de demencia Factores que pueden contribuir a aparentar mayor edad de la real se encuentran: o Enfermedades orgánicas crónicas o La exposición prolongada a fuertes inclemencias climatológicas o Abuso de alcohol y otros tóxicos (problemas hepáticos  deshidratación de la piel y envejecimiento) o Trastornos mentales crónicos y severos (esquizofrenia) o Depresión o Demencias o Estatus socioeconómico bajo 1.4. Vestimenta Es un reflejo de varios factores: nivel socioeconómico, tipo de trabajo, actitud hacia la sociedad, ajuste a la estación del año, estado de ánimo.
Vestir con colores chillones como el rojo o de forma llamativa y muy ornamentado  manía o bipolar Utilizar ropa de moda o provocativa, acorde a una actitud seductora; uso de accesorios (collares, pulseras...) y peinado muy cuidado  trastorno histriónico de la personalidad.
Versitrse de forma extravagante, sin seguir los patrones sociales habituales y usar amuletos  trastorno esquizotípico.
Vestir de forma dejada  enfermedad física, esquizofrenia, depresión, toxicomanías o demencia.
Usar ropa extremada o fuera de temporada/excéntrico  bipolar-manía, esquizofrenia, demencia.
12 Vestir con ropa holgada para esconder las formas de su cuerpo con el que no se sienten a gusto  anorexia.
Llevar mangas y prendas largas para esconder las señales de las agujas donde realizan la venopunción  drogadictos.
Muchas capas de ropa  demencia, manía.
1.5. Higiene y aseo La observación de aspectos como el cabello, la cara, la piel, las uñas, olor corporal, higiene dental y la limpieza de la ropa nos permiten valorar el nivel de autocuidado. Ejemplos: Pueden presentar lesiones cutáneas debidas al lavado frecuente y repetitivo  trastorno obsesivo-compulsivo.
Hay pacientes que se muestran sucios y descuidados  enfermedad física, esquizofrenia, depresión, demencia, toxicómanos. En general los trastornos mentales graves crónicos reducen el nivel de mantenimiento del aseo personal.
Excesiva preocupación por el cuidado de su higiene  trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo, narcisista e histriónico.
1.6. Constitución física y estado nutricional Ectomorfo: constitución delgada y bajo peso; desnutrición  esquizofrenia, trastornos alimentarios, abuso de alcohol y drogas, depresiones, demencia.
Endomorfo: alto peso, grueso, pero poco musculado; obesidad trastornos afectivos con hiperfagia, trastorno alimentario, tratamiento con psicofármacos (neurolépticos, antidepresivos tricíclicos, litio).
1.7. Contacto ocular Nos permite valorar la actitud del paciente hacia el entrevistador. La mayoría de los pacientes mantienen el contacto ocular y siguen con sus ojos los movimientos del entrevistador.
La mirada perdida, vaga o indiferente (mirada errática)  distrabilidad y ser secundaria a alucinaciones, manía o trastornos orgánicos.
La evitación del contacto ocular  hostilidad, timidez o ansiedad. Podemos encontrar ese síntoma en la esquizofrenia o en la fobia social.
13 Un movimiento constante de los ojos, con escrutinio de lo que ocurre alrededor  suspicacia o paranoia.
1.8. Expresión facial Expresión facial incrementada  manía Expresión facial disminuida (hipomimia/amimia)  depresión, enfermedad de Parkinson o parkinsonismo inducido por neurolépticos y la demencia.
1.9. Cabeza y cuello Nos puede informar sobre la existencia de enfermedades mentales o somáticas.
El enrojecimiento de las conjuntivas puede observarse tras el consumo de tóxicos como el alcohol y el cannabis.
El tamaño de las pupilas orienta sobre la intoxicación / abstinencia de drogas: o La intoxicación por estimulantes (cocaína, anfetaminas) y la abstinencia de opiácios  midriasis (dilatación pupilar).
o La intoxicación por opiáceos  miosis (disminución del tamaño pupilar) o La asimetría pupilar  neurosífilis o lesión cerebral (hematoma, tumor).
La desviación forzada e involuntaria de la mirada hacia arriba  crisis oculogiras (tipo de distonía que aparece secundaria al tratamiento con antipsicóticos o a trastornos neurológicos).
El nistagmo es un movimiento oscilante involuntario de los ojos que se desplazan en una dirección para volver a la posición inicial y repetir el ciclo  fármacos, tóxicos y patología neurológica.
Si existe parálisis ocular (uno o los dos ojos no puede moverse en una determinada dirección)  afectación de los músculos oculares por alteraciones en los nervios.
La presencia de caries dental  trastorno de la alimentación con muchos vómitos.
La inflamación del tabique nasal y hemorragias nasales  consumo de cocaína.
El aumento de las parótidas  anorexia y bulímia.
1.10. Aspecto de la piel Lesiones eccematosas en las manos por abuso de jabones  Trastorno obsesivocompulsivo.
14 Lacceraciones en los nudillos (signo de Rusell) por provocación repetida del vómito  trastorno alimentario.
Excoriaciones, cortes por autolesión  trastorno de personalidad límite y antisocial.
Signos de venopunción por aguja  toxicómanos adictos a la aguja.
Piloerección  síndrome de abstinencia a alcohol u otros tóxicos.
Eritema palmar, arañas vasculares  abuso de alcohol.
Quemaduras de cigarrillos.
o Secundarias a un déficit sensitivo demencia, alcoholismo, alteraciones neurológicas.
o Autoinflingidas  trastornos de personalidad.
Pelo de tipo lanugo  anorexia nerviosa Edemas  debido a fármacos o anorexia nerviosa.
1.11. Anormalidades físicas Explorar las limitaciones físicas es importante por dos razones: El grado de adaptación a las mismas da una idea de la capacidad del sujeto para afrontar las situaciones de estrés y las pérdidas. Nos indica la capacidad de insight y de juicio.
Es relevante en la posible etiología de trastornos psiquiátricos. Si un niño es continuamente ridiculizado por una anormalidad física puede desarrollar un trastorno paranoide de la personalidad o un trastorno por evitación. Otros trastornos derivados pueden ser la depresión, distimia, trastornos de ansiedad, y abuso de tóxicos.
1.12. Ornamentación El uso de joyas y cosméticos nos informa de cómo los pacientes se ven a sí mismos.
Maquillaje extravagante  trastornos psicóticos Maquillaje abundante/excesivo  maníacos o trastorno histriónico o límite.
Uso de amuletos y joyas a las que atribuyen un significado sobrenatural  esquizofrenia o trastorno esquizotípico de la personalidad.
1.13. Otros rasgos Tatuajes: se asocian a trastorno antisocial de la personalidad, trastorno límite de personalidad y toxicomanías. La persona que los lleva tiene mayor probabilidad de 15 llevar tatuajes pero no significa que el solo hecho de llevarlo implique padecer un trastorno mental.
Piercing: también se asocia a posibles trastornos mentales dado el potencial desfigurativo de esas prácticas.
2. ACTITUD 2.1. Cooperación durante la entrevista La atención que el sujeto presta al entrevistador influye en la cooperación y en la fiabilidad de sus respuestas. La atención durante la entrevista puede verse afectada por el nivel de conciencia, la motivación, la presencia de percepciones o pensamientos no controlados, los estímulos externos o cambios repentinos en el estado de ánimo.
Hay que tener en cuenta si el paciente se muestra: Colaborador / no colaborador Actitud adecuada / no adecuada Irritabilidad Infantilismo Seducción Desinibición Aparición de conductas bizarras (manierismos) Las personalidades histriónicas o narcisistas pueden dificultar la obtención de una información ordenada por su deseo de agradar y su actitud seductora.
Los pacientes con un episodio maníaco pueden presentar distrabilidad por los estímulos externos y no atender a lo que se le pregunta.
Los pacientes con síndrome confusional agudo (delirium) pueden encontrarse obnubilados y poco colaboradores.
El trastorno obsesivo-compulsivo puede hacer que los pacientes desvien su atención a sus obsesiones (pensamientos intrusivos) y realicen rituales.
La disminución de la capacidad de la atención puede deberse a los síntomas psicóticos como las ideas delirantes y las alucinaciones, o a una elevada ansiedad.
En los delirios paranoides los pacientes están hipervigilantes y en alerta ante la posibilidad de un supuesto ataque o conspiración (cámaras ocultas...) 16 El abuso de sustancias estimulantes como la cocaína o anfetaminas produce estados de hiperactivación, ansiedad y agitación, con grave alteración de la capacidad de atención y colaboración.
Los cambios rápidos y repentinos del humor como reacción a las cuestiones o comentarios del interlocutor pueden darse en los trastornos de personalidad del cluster B (antisocial, límite, histriónico, narcisista); a menudo implican irritabilidad o hostilidad. Esto interfiere en la calidad y cantidad de la información.
2.2. Fiabilidad Evaluar la veracidad de la información es el primer objetivo en la entrevista. Hay signos que orientan hacia la posibilidad de que el sujeto esté mintiendo como: Ansiedad Voz entrecortada Errores de gramática Lapsus linguae Inquietud (retorcerse las manos) Respuestas tardías y evasivas Discrepancia entre la expresión facial y los movimientos físicos (desasosiego) Frases relacionadas con el tema (¿le mentiría yo a usted?) Podemos encontrar información poco fiable por la existencia de un trastorno mental que interfiere en la capacidad de juicio y la memoria, la intención voluntaria de mentir o fingir estar enfermo o la incapacidad del sujeto de afrontar la realidad. Los trastornos más frecuentes: Retraso mental Demencia Trastorno amnésico Psicosis con alucinaciones e ideas delirantes Trastorno por estrés postraumático Trastornos disociativos Trastornos facticios El fingimieto es más difícil de mantener en una entrevista larga. Cuando se sospecha hay que alargar la conversación, que repita la historia, etc.
17 3. ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA Y LA ATENCIÓN 1. INTRODUCCIÓN La conciencia es el conocimiento subjetivo de la propia experiencia. Se entiende como una experiencia de autoconocimiento de los propios procesos cognitivos, ya sean estímulos sensoriales externos o procesos internos de sensaciones, memoria, imágenes o pensamientos.
Esta idea se contrapone a los estados de inconsciencia o de subconsciente.
La conciencia, por tanto, es un estado de conocimiento del yo y del entorno. Los sistemas cerebrales subyacentes son los que sustentan toda la vida mental. Así, cualquier exploración del estado mental debe partir de la exploración funcional de los sistemas de integración cognitiva superiores y su estudio ocupa un primer nivel en la jerarquía de la exploración psicopatológica por dos motivos: Permite poner de manifiesto situaciones de riesgo vital como el coma o el delirium.
Sus alteraciones pueden condicionar todo el resto de hallazgos semiológicos de nuestra exploración.
La atención es un proceso cognitivo básico estrechamente asociado a los procesos de conciencia. La capacidad de orientación es el resultado de varios procesos cognitivos entre los que se incluye la atención, la conciencia y los procesos de memoria reciente.
2. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LA CONCIENCIA Y LA ATENCIÓN. BASES BIOLÓGICAS.
2.1. Conciencia La conciencia humana se define como una función cerebral que permite la autorrepresentación del conocimiento y de los propios pensamientos. Desde el nacimiento de la psicopatología consideramos la conciencia como un epifenómenos emergente e independiente, la conciencia auto-consciente.
En el siguiente esquema se representan las dimensiones de la conciencia y sus distintos niveles de actividad, junto con los correlatos clínicos, atencionales y neurofisiológicos correspondientes, tanto en condiciones de normalidad (dimensión vigilia-sueño) como en situaciones patológicas (dimensión vigilia-coma).
18 La dimensión vigilia-sueño es la principal dimensión fisiológica de la conciencia. Comprende una variedad de estados de conciencia, que van desde el estado de vigilia, que se corresponde con una atención flotante y un estado mental auto-consciente, hasta el sueño profundo, pasando por estados intermedios de somnolencia y sopor. El estado de conciencia vigil comprende estados de alerta e hipervigilancia en los que hablamos de estado mental de lucidez, pasando por la relajación (atención flotante o pasiva) y las fases previas del sueño (somnolencia).
En condiciones normales, no todas las funciones mentales pueden ocupar simultáneamente el campo de la conciencia, por lo que se asume un funcionamiento cerebral subconsciente, un procesamiento cognitivo paralelo, automático, al que sólo podemos acceder en determinadas circunstancias. Un sujeto sano sólo es consciente de ciertas partes de su entorno externo y de algunas de sus sensaciones internas, el resto es inconsciente (desde un estado de vigilancia podemos definir un continuum entre la total conciencia sobre objetos inmediatos hasta la total inconsciencia). Únicamente podemos procesar y memorizar conscientemente un número limitado de ítems, hacer una única atribución de significado ante un estímulo ambiguo o realizar más de una tarea mental consciente a la vez.
Se puede comprobar la existencia de mucha más información que queda almacenada en un nivel preconsciente, o la de procesos mentales que se realizan de manera paralela y 19 automática, y que no suelen acceder al nivel consciente. El procesamiento cerebral de un sujeto despierto en estado de vigilia y relajado, correlaciona con el ritmo alfa del registro EEG.
También se utiliza el término inconsciente con sentidos distintos que tienen en común con el preconsciente la inexistencia de una experiencia subjetiva accesible a la introspección. Se trata de las siguientes situaciones: Disminución patológica del nivel de conciencia: estado de inconsciencia como consecuencia de una afectación orgánica de los sistemas cerebrales de integración, en un continuum que va desde la plena concciencia lúcida hasta la muerte, pasando por los estados de coma.
Estados de sueño: el procesamiento cognitivo permanece ajeno al conocimiento consciente, por lo general es inconsciente, dentro de la dimensión vigilia-sueño.
Estas dos situaciones se sitúan debajo de la ‘línea de conciencia’, aunque la primera en el campo de la patología y la segunda dentro de la fisiología normal del sueño. La diferencia entre el sueño y un estado de coma está en la posibilidad de despertar del sueño y de recuperar la vigilancia con la estimulación apropiada, mientras que despertar del coma dependerá de la intervención sobre los factores causales. Ambas situaciones se corresponden con un funcionamiento cerebral caracterizado por la desaparición del ritmo alfa, la presencia de ritmos delta y un aumento de la amplitud de las ondas, como evidencian los registros EEG.
2.2. Atención Debe considerarse como la capacidad de focalizar la conciencia sobre una experiencia concreta, interna o externa. Es el proceso que permite controlar el flujo del procesamiento de la información. Es una función cognitiva básica, independiente de la conciencia pero ligada estrechamente a ella, que interactúa con otros procesos cognitivos y afectivos.
Podemos fijar la atención en cada uno de los canales sensoriales (atención visual, auditiva...) o hacia estímulos u objetos internos. Tiene una limitación en cuanto a su capacidad de procesamiento y puede sufrir variaciones en función de distintos factores dentro del intervalo de la fisiología normal (emociones, fatiga, etc.). La atención puede verse comprometida en diversos estados patológicos (depresión, esquizofrenia, trastornos por déficit atención...).
- Habilidad que nos pone en contacto con el medio (interior y exterior).
- Sobre ella se sustentan los procesos cognitivos más complejos: hace que se sea más receptivo a los acontecimientos.
20 - Multidimensional y multisensorial - Capacidad limitada: umbrales mínimos y máximos.
- Implica procesos voluntarios e involuntarios.
Podemos describir distintas modalidades del proceso atencional que poseen un substrato neurobiológico definido: Atención sostenida: capacidad para mantener la atención en el tiempo sobre un objeto concreto (llamada concentración o vigilancia). Está influenciada por el nivel motivacional y la fatiga.
Atención selectiva: permite mantener el foco atencional en un contexto de distracción o de competencia de estímulos, discriminando los relevantes de los distractores.
Capacidad atencional y focalización: la capacidad de atención es limitada, sólo podemos realizar un número pequeño de tareas al mismo tiempo. También están limitadas la capacidad de procesar la información relativa a más de un estímulo de forma simultánea (atención dividida), y la intensidad atencional que podemos concentrar sobre un estímulo en un periodo de tiempo. Hay muchos factores que pueden influir esta capacidad de focalizar la atención (motivación, estado emocional, intensidad estímulo, situación de alerta del sujeto..).
Selección de respuesta y control ejecutivo de la atención: posibilitada por la flexibilidad cognitiva, y consiste en la capacidad para cambiar el foco de atención de un estímulo o tarea a otra, que exige habilidades distintas (atención alternante).
2.3. Orientación Es una actividad cerebral compleja que permite a un individuo situarse a sí mismo en relación con determinadas referencia de contexto y personales. Hablamos de la orientación temporal, espacial y personal (la propia identidad). Supone la integridad funcionalde los sistemas neuroanatómicos básicos implicados en la capacidad de aprendizaje o memoria reciente y de los sistemas subyacentes a la atención.
Hay dos tipos de orientación según las referencias externas o internas sobre las que se establece: Orientación temporo-espacial: capacidad para situarse adecuadamente a sí mismo en 21 el tiempo y el espacio, en relación con las referencias externas que ha procesado. Es función directa de la capacidad de aprendizaje del sujeto y de su estado de atención. Por tanto, supone la integridad de los sistemas neurobiológicos primarios.
La orientación temporal se determina explorando el conocimiento de un sujeto sobre su situación en el tiempo (se le pregunta la hora, día, mes, estación y año). Es la más débil y se altera con mayor facilidad que la orientación espacial por problemas de concentración debidos a la ansiedad o a factores que afectan la integridad funcional del cerebro (ej: crisis epiléptica).
La orientación espacial se explora con preguntas acerca de la situación espacial actual del sujeto (lugar físico que ocupa, ciudad, país, trayecto realizado hasta el acceso...). Es más estable que la anterior, sobre todo si el individuo no ha salido de su entorno habitual ya que los inputs que recibe son permanentes.
Autopsíquica (del yo): es la capacidad del sujeto para orientarse en función de referencias internas o biográficas, de identificarse a sí mismo y poner orden a su esquema corporal. Los sistemas neurobiológicos implicados son más complejos que en la orientación temporo-espacial. Se pregunta sobre datos de identidad personal del individuo (nombre y apellidos, edad, aficiones...). En general es más difícil que se vea afectada por procesos patológicos (en casos de demencias muy avanzadas).
Bases biológicas El hemisferio izquierdo dominante, donde reside el lenguaje articulado, permite adquirir un conocimiento consciente y racional, que puede explicarse con el lenguaje verbal. En cambio, el hemisferio derecho realiza un procesamiento paralelo de la información visuo-espacial y emocional, del que no adquirimos una ‘conciencia racional’. La conciencia humana se explica como una función integrada de ambos sistemas de procesamiento de la información.
El principal sistema neuroanatómico relacionado con los niveles de conciencia es el Sistema Reticular Activador Ascendente (SRAA), un sistema neuronal reticular con diferentes grupos celulares que se extiende desde el tronco cerebral bajo, pasando por mesencéfalo y tálamo, hasta el córtex cerebral prefrontal, parietal posterior y temporal ventral. Este sistema recibe información de todas las vías sensitivas y sensoriales, de manera que su actividad está constantemente mantenida por numerosos estímulos.
22 A nivel neuroquímico son tres los sistemas de neurotransmisión más implicados: Sistema colinérgico: consituye las neuronas que conectan el tálamo y el córtex Sistema serotoninérgico en los núcleos rafe: función moduladora.
Sistema noradrenérgico de las neuronas del locus coerelus: función activadora.
Estos sistemas, modulados por las conexiones inhibitorias de los ganglios basales controlan la actividad motora.
La activación de la región mesencefálica del SRAA determina un nivel de vigilancia normal. Una estimulación eléctrica experimental de esta porción, de la protuberancia o a nivel medular, provoca una activación inmediata de la actividad cerebral y despertaría a un individuo dormido. Las lesiones en estas áreas (infartos o hemorragias cerebrales) provocan un estado de coma en que el paciente no puede responder a estímulos y recuperar la vigilancia.
Las áreas de asociación múltiple del córtex prefrontal, parietal posterior y temporales, están implicadas en la función atencional como demuestra el hecho de que lesiones de estas zonas producen síndromes confusionales.
La actividad cerebral se puede registrar con técnicas EEG, que reflejan el nivel de vigilancia y el grado de conciencia. Existe una estrecha correlación entre el enlentecimiento del EEG con el delirium y los estados de coma.
En cuanto a los procesos de orientación temporo-espacial dependen de la integridad de las anteriores estructuras, pero también de sistemas de registro mnésico como el hipocampo. El hipocampo permite la representación somatotópica de un mapa cognitivo espacial. Estas estructuras son muy sensibles a tóxicos, déficits de tiamina y fármacos anticolinérgicos El estado de vigilia se alterna de forma cíclica con el sueño, que supone una suspensión de la actividad del SRAA y su sustitución por la actividad de estructuras neuroanatómicas distintas.
3. TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA, DE LA ATENCIÓN, DE LA ORIENTACIÓN Y DEL SUEÑO.
3.1. Trastornos de la conciencia Están asociados con alteraciones de la percepción, la atención, la memoria reciente, la orientación y del pensamiento. Se clasifican en: 23  Alteraciones cuantitativas de la conciencia (disminución de la conciencia en la dimensión vigilia-coma).
Hipervigilia: - Se produce por la elevación del nivel de la conciencia.
- Se produce por una sobreactivación de los sistemas cerebrales de la atención y alerta; resultado de la exaltación de los sistemas neurobiológicos que controlan las funciones cognitivas.
- Se asocia a síntomas sensoriales, afectivos, motores y cognitivos. El sujeto experimenta una sensación subjetiva de exaltación o expansión de sentimientos y capacidades mentales con taquipsíquia, hipermnesia o hiperlucidez.
- Es poco frecuente, casi siempre asociado a episodios de manía o intoxicaciones (cannabis, cocaína, anfetamina, LSD, cafeína).
- Suelen ser estados transitorios.
A continuación, los estados psicopatológicos que se deben a una disminución de la conciencia, en un orden de menor a mayor intensidad. Todos ellos son estados clínicos de etiología orgánica inespecífica, que pueden deberse a muchos factores del SNC, tanto de forma directa (traumatismos craneales, tumores...) como indirectamente (trastornos metabólicos, endocrinos...).
Obnubilación: - Debilitamiento ligero del nivel de la conciencia, se manifiesta como dificultad para mantener el estado de alerta.
- Los estímulos exteriores requieren una cierta intensidad para hacerse conscientes.
- El pensamiento discurre con alguna dificultad. También se produce un cierto deterioro de la atención, la percepción y la memoria.
- El sujeto puede reconocer la situación (no se pierde del todo el reconocimiento).
- El sujeto puede entender instrucciones sencillas (estrechar la mano o sacar la lengua) y ejecutarlas más lentamente. Se despierta al tocarte o hablarle.
- Se produce somnolencia como síntoma asociado, puede haber irritabilidad o agitación, como respuesta a los intentos de estimulación que se realizan para que recupere un nivel de vigilancia normal. Falta espontaneidad, sin estímulo el sujeto tiende a dormise pero puede deambular y actuar más o menos ordenado.
24 Somnolencia y sopor: - Inclinación excesiva del sueño - El paciente está apático, enlentecido y con sueño.
- En cuanto se reduce la estimulación sensorial y se deja solo, se duerme.
- Disminución de la actividad psicomotora y la capacidad de reacción a los estímulos exteriores, que deben ser más intensos para que reaccione (sonidos fuertes).
- Se le puede despertar al tocarle, pero se muestra extrañado y levemente desorientado.
- Si puede hablar es de forma deficiente (murmullos) y desarticulada (disartria).
- Ninguna espontaneidad, sólo reacciones de defensa, con los reflejos disminuidos (incluso la tos y la deglución).
- Hay que diferenciar la somnolencia antes de iniciar el sueño y la causada por factores patológicos (tóxicos o lesiones cerebrales).
Estupor: - Estado más intenso de disminución de la conciencia, mutismo y alteración del estado de alerta.
- El individuo permanece inmóvil y sólo despierta con mucho esfuerzo y de forma leve (ej: ante estímulos dolorosos).
- No puede hablar, es imposible explorar el contenido del pensamiento.
- Respiración lenta y profunda, rítmica.
- Puede ser el preludio del estado de coma. A parte de los cuadros de estupor producidos por factores depresores del SNC, existen cuadros de estupor psiquiátrico ( ej: esquizofrenia catatónica, trastorno depresivo mayor).
Coma: - Suspensión global de la actividad de la conciencia - No es posible despertar al paciente, ni con estímulos intensos o dolorosos.
- Hay gradaciones desde precoma hasta coma profundo, que varían en función de los reflejos que se conservan. La muerte cerebral se diagnostica ante un EEG isoeléctrico de 30 minutos y la ausencia completa de reflejos, incluyendo el pupilar (las pupilas se dilatan y no reaccionan ante la luz).
25  Alteraciones cualitativas de la conciencia: Delirium o síndrome confusional agudo: - Trastorno caracterizado por una alteración de la conciencia y la atención. Existe una disminución de la capacidad para centrar, mantener y dirigir la atención, y como consecuencia una desorientación témporo-espacial (memoria reciente).
- Generalmente se acompaña de un cambio en las funciones cognoscitivas, perceptivas, psicomotoras y emocionales.
- Cuadro de evolución aguda o subaguda (horas/días) pero nunca crónica.
- Reversible (< 3 meses). Si se trata bien se recupera, pero puede causar en graves casos mal tratados la muerte.
- Causa orgánica EPIDEMIOLOGÍA: - Ancianos hospitalizados: 10-60% - Área médica: 30% - Ancianos en la comunidad, prevalencia delirium menor.
CLÍNICA: - Alteraciones de la conciencia y de la atención (distractibilidad). Fluctuante en el tiempo.
- Alteraciones a nivel de la esfera congitiva: memoria reciente (aprendizaje), lenguaje, gnosias, praxias, etc.
- Alteración de la percepción: alucinaciones (normalmente visuales).
- Alteraciones del contenido del pensamiento: ideas delirantes (fundamentalmente de persecución).
- Alteraciones emocionales: labilidad afectiva, ansiedad, tristeza, irritabilidad, euforia...
- Alteraciones a nivel psicomotor: inquietud, estupor, agitación...
- Alteraciones neurológicas: temblor, mioclonías, alteraciones de los reflejos y tono muscular).
- Tendencia al empeoramiento al anochecer, con alteración del ritmo circadiano sueñovigilia.
- Poco frecuente la aparición de síntomas neurológicos focales.
- Muy frecuente la persistencia de signos y síntomas somáticos: incontinencia, trastorno de la marcha, taquicardia, hipertensión, sudoración, etc.
26 ETIOLOGÍA: - Neurológicas: demencia, ictus, crisis epilépticas, hematoma subdural, traumatismo cranoencefálico, infecciones del SNC, etc.
- Cardiopulmonares: neumonía, hipoxia, infarto de miocardio, arritmias cardíacas, etc.
- Gastrointestinales: encefalopatía hepática, impactación fecal, etc.
- Genitourinarias: uremia, infección, etc.
- Infeccisas: cualquiera - Metabólicas: trastornos hidroelectrolíticos, malnutrición, dehidratación, hiper/hipotiroidismo, hiper/hipoglucemia, anemia, etc.
- Fármacos: cualquiera - Abstinencia a drogas: opioides, cocaína, cannais, anfetaminas, alucinógenos, alcohol, sedantes e hipnóticos, etc.
Estados crepusculares: - La vivencia del yo único e íntegro, con una autoconciencia de sí mismo, se pierde sin una disminución total del nivel de conciencia. El sujeto experimenta conductas automáticas, alteraciones en su identidad y alteraciones en la memoria. Se producen por un ‘estrechamiento’ de la conciencia como el que encontramos en los estados de hipnosis.
- Se denomina disociación cuando se produce como consecuencia de un mecanismo defensivo frente a estímulos estresantes agudos o traumas emocionales. La disociación permite al individuo la coexistencia de contenidos mentales conflictivos de forma paralela.
- Las representaciones contradictorias del yo son conflictivas, se mantienen en comportaminetos separados, disociadas, sin posibilidades de reconocimiento recíproco. La característica que subyace a los estados de hipnosis y disociativos es la capacidad de sugestión del individuo.
- Se utilizada ‘estados crepusculares’ a los trastornos de la conciencia como consecuencia de la epilepsia; en cambio, se habla de estados disociativos para describir a pacientes sin patología orgánica demostrable, con diagnóstico de fuga y amnesia psicógena o del propio trastorno disociativo de la identidad y en los que está presente ese mecanismo defensivo de disociación.
- Los estados crepuesculares son estados de conciencia en los que existe: o Ruptura en la continuidad de la conciencia, con pérdida del carácter unitario que proporciona el flujo normal de contenidos mentales.
27 o Una restricción del contenido de la conciencia.
o Conservación de una conducta aparentemente normal.
o Inicio y final bruscos, con duración muy variable (horas o semanas).
o Desorientación temporo-espacial posterior, como consecuencia de la alteración atencional.
- Se diferencia del delirium, porque el paciente puede exhibir comportamientos automáticos aparentemente normales (vagar de un lado a otro), lo que puede hacer pensar si no se explora correctamente que no existe confusión. Estos automatismos motores pueden ser repetitivos y perseverantes (masticatorios, gestuales, de deambulación o verbales).
Alteración circunscrita de la atención: - Anosognosia: falta de conocimiento de la enfermedad.
o Sd. Anton: daño cerebral en áreas de integración visual, el paciente está “ciego” creyendo que ve y no hay nada que hacer ya que el paciente está seguro que ve algo y que los demás engañan.
o Hemiplejía: no sabe que su lado izquierdo o derecho está en movimiento o en una posición.
o Miembro fantasma: el sujeto tiene un miembro amputado pero sigue notando y percibiendo que ese miembro está allí.
- Agnosia digital.
- Despersonalización y desrealización: alteración de la conciencia del propio yo, son fenómenos subjetivos, experiencia de estrañeza e irrealidad, desagradable (egodistónico), acompañada de otras afectaciones mentales, consciencia de enfermedad.
3.2. Trastornos de la atención Se produce una disminución de la atención en muhas situaciones normales: en el inicio del sueño, fatiga o aburrimiento. Pero también se produce en diversos estados patológicos, generalmente asociada a una disminución del nivel de la conciencia (delirium). En otros cuadros psiquiátricos (depresión o esquizofrenia) la disfunciñon atencional es independiente del nivel de vigilia. Existen tres tipos de alteraciones: 28 Hipoprosexia o disminución de la atención: - Se debe a una reducción en el nivel de activación cerebral (SRAA).
- El sujeto despierto no puede dirigir su atención voluntariamente y de forma rápida ante los estímulos externos.
- Aparentemente puede parecer desinterés, pero si lo exploramos se pone de manifiesto la incapacidad del sujeto de mantener la atención para repetir una serie numérica.
Distraibilidad / Hiperprosexia: - El paciente es incapaz de mantenerse concentrado en un único foco y cambia fácilmente de objeto atencional.
- Se considera una disfunción frontal. Se explora obligando al paciente a ejecutar tareas que requieren concentración, como el CPT en el que se instrye al sujeto para que reconozca un estímulo dentro de una serie monótona durante un tiempo.
- La hiperprosexia o aumento de la focalización atencional se asocia a un estado subjetivo de hiperlucidez. En la manía aguada, la hiperactivación no aumenta generalmente el rendimiento cognitivo, al producirse también un aumento de distrabilidad. En cambio, un aumento moderado de la atención sí mejora el rendimiento cognitivo y la capacidad de aprendizaje como se observa después de la administración de psicoestimulantes.
Negligencia unilateral (anosognosia): - Síndrome neurológico producido por lesiones focales de uno de los hemisferios cerebrales (normalmente una lesión parietal en el hemisferio no dominante).
- Encontramos inatención, acinesia y negligencia hemiespacial y del hemicuerpo contralateral a la lesión que puede producirse en el hemisferio no dominante. El paciente niega la parte de su propio cuerpo dañada o paralizada por una lesión cerebral contralateral. No fallo atencional sino de conciencia.
3.3. Trastornos de la orientación Desorientación: - Término genérico que se utiliza generalmente en referencia a la pérdida de la capacidad para situarse correctamente en el lugar y en el tiempo (desorientación temporo-espacial). También puede utilizarse en referencia a algunos trastornos del yo, 29 en los que encontramos comprometido el reconocimiento de la propia identidad personal (desorientación autopsíquica).
Desorientación temporo-espacial: - Es significativo de afectación cerebral debida a una enfermedad médica o a una intoxicación que distorsiona sistemas básicos del funcionamiento cerebral y, frecuentemente, se asocia a una disminución del nivel del conciencia.
- La temporal es la primera en aparecer en el proceso patológico, seguida de la espacial más estable, al estar basada en información más persistente.
- En la demencia también encontramos este tipo de desorientación, sobretodo en los casos más evolucionados.
Desorientación autopsíquica: - Es un fenómeno más complejo que podemos encontrar en situaciones clínicas muy distintas.
- Puede aparecer asociada a trastornos del nivel de conciencia y/o de la atención muy graves, cuando se pierden las referencias de la propia identidad del yo.
- También podemos encontrar esta pérdida de la identidad personal en cuadros con graves déficits en funciones cognitivas y alteraciones de la memoria (demencias avanzadas, retraso mental grave), a pesar de que el nivel de vigilancia no esté afectado.
- Por último, en diversos trastornos psiquiátricos en los que no existe compromiso grave de funciones cognitivas superiores ni riesgo vital.
- La desorientación autopsíquica esta asociado a: o Despersonalización: se caracteriza por un sentimiento de extrañeza o irrealidad sobre la propia identidad, un cambio de la conciencia de la propia actividad cuando el sujeto deja de sentirse normal. Se trata de una experiencia desagradable, con un compromiso afectivo constante de angustia o temor, y la conciencia del trastorno (insight) preservada.
o Desrealización: sentimientos de irrealidad ambiental, de extrañamiento del entorno, debido a que el yo y el entorno son vivenciados globalmente como un todo continuo. Se pueden producir en momentos de crisis emocional o de vivencia de amenaza y deben diferenciarse de la idea delirante nihilista de pacientes esquizofrénicos que están convencidos de "que no existen".
30 También en los trastornos disociativos, como la fuga y la amnesia psicógena o el trastorno de identidad disociativo, el paciente presenta amnesia parcial sobre datos de su identidad personal, pero curiosamente puede conservar la orientación en espacio y tiempo. En el trastorno de despersonalización el síntoma es persistente o recurrente.
En trastornos agudos de ansiedad como el TEP (por estrés postraumático) el sujeto queda bloqueado y pierde transitoriamente su identidad personal después de sufrir un intenso estrés agudo. En síndromes psicóticos como la esquizofrenia, el paciente puede presentar una idea delirante de una falsa identidad.
3.4. Trastornos del sueño Con frecuencia, los trastornos psiquiátricos pueden causar o presentar alteraciones del sueño; las alteraciones del sueño pueden producir síntomas psiquiátricos. Las más comunes: Insomnio: - Dificultad subjetiva para iniciar o mantener el sueño, o bien sensación de sueño displacentero.
- El insomnio terminal o despertar precoz es muy característico de las depresiones melancólicas.
Hipersomnia: - Se produce al prolongar el periodo de sueño nocturno, con dificultad para mantener el estado de vigilancia o alerta durante el día o ante la presencia de episodios de sueño no deseado.
Sonambulismo: - Consiste en la presencia repetida de episodios de conductas motoras complejas, durante las fases de sueño profundo.
- Prevalece más en niños que en adultos, y más en hombres que en mujeres. La respuesta a estímulos está disminuida.
Narcolepsia: - Se presentan cortos episodios de sueño (menos de 15 minutos) que se experimentan durante el día. Suele comenzar en la adolescencia y generalmente persiste a lo largo de toda la vida.
- Se acompaña de cataplejia, una pérdida brusca del tono muscular que le puede hacer caer al suelo, inducida por emociones fuertes.
31 - También es característica la aparición durante el día de fenómenos de sueño REM (alucinaciones hipnagónicas o hipnopómpicas, parálisis del sueño...).
32 4. ALTERACIONES DE LA MEMORIA 1. INTRODUCCIÓN La capacidad de registro hace referencia a la memoria inmediata. Directamente relacionada con la capacidad de mantener la atención. El almacenaje de la información se corresponde con lo que denominamos memoria reciente que, a su vez, puede ser a corto (minutos) o a largo plazo (horas/días). La memoria a corto plazo retiene la información durante unos minuros y permite el aprendizaje y la consolidación. Mientras aquella que es retenida durante horas o días se considera memoria a largo plazo.
La reproducción de la información sólo es posible si ésta ha sido archivada a largo plazo. La memoria que está bien establecida, producto de los aprendizajes y de las experiencias previas, es la que se denomina memoria remota. Esta memoria se archiva disgregada y de forma extensa en las diferentes cortezas asociativas del córtex cerebral.
Clasificación de la memoria según los parámetros temporales: Memoria inmediata: se limita a 15 o 20 segundos, permite retener hasta 6 o 7 ítems.
Memoria reciente (medio plazo): dura hasta 30 minutos.
Memoria a largo plazo: dura toda la vida y tiene mucha capadicad de almacenamiento. Se divide en memoria declarativa y no declarativa.
Clasificación de la memoria según los contenidos (largo plazo): Memoria declarativa o explícita (se puede explicar): - Requiere una reflexión consciente - Depende de procesos cognitivos - Codifica acontecimientos autobiográficos así como la asociación personal y temporal hacia esos acontecimientos.
- Procesamiento de bits o elementos de información.
- La repetición constante puede transformarla en memoria procedimental (conducir).
33 Memoria procedimental o no declarativa: no se puede explicar.
- Es automática y no depende de procesos cognitivos conscientes.
- Se acumula lentamente a través de la repetición de muchos ensayos.
- Se expresa a través del perfeccionamiento de determinadas tareas.
- No puede ser expresada a partir de formulaciones (gramática, conducir).
Proceso de memorización: Registro: capacidad de añadir nuevo material en la memoria.
Retención: capacidad de almacenar conocimiento, el cual posteriormente se puede devolver a la conciencia.
Recuperación: capacidad de obtener información almacenada en la memoria.
Rememorización: es el retorno de la información almacenada en la memoria a la en un momento elegido.
Reconocimiento: sentimiento de familiaridad que acompaña el retorno del material almacenado hacia la conciencia.
Clasificación de la memoria según la aparición de la información: Memoria retrógrada: es la capacidad de atender y almacenar nuevos aprendizajes.
Memoria anterógrada: todo aquello que hemos aprendido, experiencias que ya teníamos. Puede ser tanto la memoria declarativa como la procedimental.
2. BASES BIOLÓGICAS DE LA MEMORIA Las estructuras cerebrales que se hallan más implicadas en la memoria reciente son: La información parahipocampal, constituída por el hipocampo (fijación/aprendizaje), la circunvolución parahipocámpica y la circunvolución dentada.
El tálamo, concretamente el núcleo dorsomedial.
Regiones del cerebro basal anterior como el septum y el núcleo accumbens.
El hipocampo es la estructura que más se ha relacionado con la capacidad de fijación de la información, y nos permite crear nuevos aprendizajes (afectación memoria anterógrada).
Los cuerpos mamilares almacenan, en menos potencia, la información.
El cuerpo calloso envia la información a largo plazo.
34 3. TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA MEMORIA 3.1. Amnesias Es un término amplio que incluye tanto la pérdida de memoria que se observa después de una lesión o disfunción cerebral como la alteración psicógena que afecta al recuerdo de la información previamente archivada, o la pérdida progresiva.
La amnesia se define como una alteración de la función cognitiva en la cual se afecta la memoria, o bien exclusivamente, o bien de forma más destacable que el resto de funciones intelectuales.
El síndrome amnésico es una patología en la que se altera la capacidad de aprendizaje de nueva información (se altera la memoria anterógrada por causas orgánias), manteniéndose más intacta la memoria inmediata y la memoria remota, aunque ésta última puede presentar lagunas de tiempo que pueden no volver a recuperarse (lesión focal o disfunción de los principales circuitos implicados en la capacidad de aprendizaje y retención de la información).
Causas comunes de los síndromes amnésicos: - Epilepsia (sobretodo con focalidad temporal) - Afectación del fornix e hipocampo - Anoxia: falta de oxígeno (afectación hipocampo).
- Encefalitis herpética (herpes en estructuras límbicas).
- Terapia electrocompulsiva, electroshock. (TEC).
- Diabetes (hipoglucemia) - Intervenciones quirúrgicas - Procesos neurodegenerativos: la más frecuente (ej: enfermedad Alzheimer).
Pueden ser en función de su reversibilidad o duración en en el tiepo amnesias transitorias o permanentes. En función de su etiología pueden ser orgánicas o psicógenas.
3.3.1. AMNESIAS TRANSITORIAS Amnesia global transitoria (AGT) - Se suele dar en pacientes de edad avanzada, con más frecuencia en varones y que tiene una duración media de 4 a 6 horas, y aparece de repente. Generalmente se vuelve al estado normal manteniendo una amnesia total del episodio.
35 - Los pacientes muestran una alteración grave en la capacidad de aprendizaje de nueva información (amnesia anterógrada), a menudo acompañada de comfabulación y desorientación, aunque no pierden la identidad personal.
- Se puede deber a causas orgánicas: cerebrovasculares (pequeños infartos), migrañas, epilepsia, hemorragias, etc.
- Reducción del flujo sanguinio en regiones temporales o posteriores. Pueden aparecer en un momento en que una área del cerebro está absorviendo más sangre.
- Los pacientes se muestran ansiosos y angustiados como consecuencia de la consciencia de déficit, eso lo diferencia de la amnesia psicógena.
- Aproximadamente el 8% de los pacientes vuelven a repetir el episodio.
- Si el episodio es superior a 1 hora o se repite, tiene peor pronóstico.
Traumatismo cráneo-encefálico: - Tras un TCE se puede observar un periodo de amnesia retrógrada que, normalmente, abarca un periodo breve previo al momento en que se ha producido la lesión. Además, se produce una amnesia anterógrada cuya duración suele ser variable (días/semanas).
La amnesia peritraumática hace referencia a la pérdida de información en los momentos que envuelven el traumatismo, y que ya no se puede recuperar.
Desmayos alcohólicos o pérdidas de conciencia: - Se asocian con estados de intoxicación grave de alcohol en pacientes con historia de abuso prolongado.
- Los pacientes cuando están sobrios no pueden recordar los acontecimientos sucedidos durante el estado de embriaguez, aunque éstos pueden volverse a recordar cuando los individuos vuelven a encontrarse bajo los efectos del abuso del alcohol.
- Los denominados desmayos fragmentarios son aquellos en los que el paciente es consciente de su pérdida de memoria y en los que la amnesia tiende a ir recuperándose a través del tiempo.
- Los desmayos en bloc o permanentes son aquellos en los que el inicio y el final es abrupto y los sujetos raramente son capaces de recuperar la información perdida.
La terapia electroconvulsiva (TEC): - Los pacientes sometidos a TEC padecen una amnesia, tanto retrógrada como anterógrada, después de las convulsiones que normalmente se normaliza en las siguientes 24 horas y la semana posterior a su administración.
- En algunos casos se puede perlongar hasta 6 meses.
36 - Los pacientes muestran una laguna mnésica de la información aproximadamente una semana previa a la aplicación de la terapia y muestran un déficit en la capacidad para realizar nuevos aprendizajes después de la sesión; los efectos sobre la memoria dependerán del número de sesiones y de la intensidad de los estímulos empleados.
Amnesia post-traumática (APT): - Síndrome amnésica retro-anterógrada que se produce como consecuencia de un traumatismo cráneo-encefálico (TCE).
- Suele darse por lesiones focales del hipocampo y áreas adyacentes o por lesiones cerebrales difusas (ej: neurosis isquémicas).
- Suelen acompañarse de otras alteraciones cognitivas, emocionales y conductuales.
- Si la duración es superior a un día tiene peor pronóstico.
Trastorno por estrés postraumático (TEP): - El individuo desarrolla una serie de síntomas psicológicos y cognitivos con posterioridad a un acontecimiento traumático. Los síntomas más característicos son la rememoración o reexperimentación del trauma, con una alteración en la capacidad de respuesta frente a la realidad actual del paciente.
- Los factores de estrés que pueden producir este síndrome son los naturales (inundaciones), los accidentes generados por el hombre (tráfico, incendios...) o las lesiones a individuos provocadas con deliberación (violaciones, torturas...).
- Junto a los síntomas vegetativos y los trastornos del sueño, estos pacientes pueden presentar distorsiones de la realidad vivida e incluso confabulaciones y un episodio de amnesia peritraumática que puede alargarse durante el tiempo, incluso un año después del trauma.
- Cuando se produce este tipo de amnesia la recuperación del trastorno es más difícil.
Amnesia psicógena o funcional: - Trastorno consistente de la pérdida súbita de la memoria en el que se dan las siguientes características: o El olvido se ciñe a sucesos e información de índole personal (autgobiográfica) mientras que la memoria de aprendizaje se mantiene intacta.
o La pérdida de memoria engloba periodos limitados de tiempo.
37 o La amnesia es típicamente retrógrada a partir de la experiencia de un acontecimiento estresante.
o Los recuerdos ausentes están relacionados con un evento estresante o traumático.
- Se descarta la presencia de una lesión cerebral como causante de síntomas y se considera que la pérdida de información que experimenta el sujeto no puede ser explicada por el fenómeno del olvido normal.
- Pueden durar desde minutos, hasta horas o días.
- En la amnesia específica para delitos los pacientes tienen una amnesia del delito cometido. Hay tres factores asociados: a) presencia de estados de activación emocional extrema; b) intoxicación alcohólica; y c) estados psicóticos o depresión.
Diferencias entre amnesia psicógena y amnesia global transitoria: AMNESIA PSICÓGENA AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA Pérdida de la identidad propia Identidad convervada Capacidad de realizar nuevos aprendizajes Incapacidad para aprender nueva información Amnesia selectiva para temas específicos Amnesia no selectiva Ausencia de gradiente temporal Gradiente temporal (se pierde antes la información próxima en el tiempo que la más alejada). A partir de ese momento el paciente ya no recuerda nada.
No hay síntomas depresivos y/o ansiosos Síntomas depresivos y/o ansiosos frecuentes Insight e indiferencia ante el hecho de estar Angustia o disforia por amnesia amnésico (belle indiference).
Puede darse en pacientes jóvenes Más frecuente en ancianos Causa psiquiátrica, ausencia de enfermedad médica o de consumo de drogas psicoactivas.
Acontecimiento traumático próximo en el tiemo. Ausencia de eventos estresantes Reversible ad integrum Transitoria o persistente 38 Causa orgánica: disfunción vascular cerebral, enfermedad metabólica...
Ausencia de eventos estresantes Reversible con bajo rendimiento en baterías neuropsicológicas.
Dificultad en tareas visuoconstructuvas.
Transitoria o persistente 3.3.2. AMNESIAS PERSISTENTES Síndrome de Wernicke-Korsakoff - Etiología: alcoholismo crónico con malnutrición (déficit de tiamina – vitamina B1) que ocasiona la lesión de estructuras diencefálicas (tálamo e hipotálamo), que suponen una alteración de la memoria anterograda causada por la vitamina B1.
- Fase aguda: síndrome de Wernicke o Características: estado confusional, nistagmo, oftalmoplejía, ataxia y polineuropatía periférica.
o Urgencia médica que se trata con la administración de tiamina durante días.
o El paciente se puede recuerar neurológicamente rápido, pero la mortalidad aproximadamente es del 10%.
- Fase crónica: síndrome de Korsakoff o Conciencia: vigil o Alteración grave para la capacidad de aprendizaje y para la retención de nueva información.
o Preservación de la memoria inmediata y remota.
o Cierta alteración de funciones ejecutivas.
o Amnesia retrógrada para acontecimientos públicos y personales con gradiente temporal (se afecta el recuerdo de hechos de los últimos años pero no el de tiempos lejanos).
o Confabulación (falsificación de los recuerdos; rellenan bacíos de memoria con otra información generalmente poco creíble).
o Sensibilidad a la interferencia proactiva (los aprendizajes sucesivos interfieren en los iniciales).
o Nulo insight (no son conscientes de que la memoria la tienen destruida).
o Afectación de la esfera afectiva: aplanamiento afectivo, humor deprimido.
o A nivel conductual: impulsividad, irritabilidad, agresividad, deshinibición.
o Aproximadamente el 20% - 50% de los pacientes se recuperan.
o No suele aparecer de repente.
Se puede tener Korsakoff sin pasar por el estado de Wernicke.
39 abulia, Encefalitis herpética: - Enfermedad cerebral vírica más común, afecta a los lóbulos temporales mediales.
- Cursa con cefaleas, fiebre y náuseas, y seguidamente se desencadena una encefalitis fulminante con alteración del nivel de la conciencia y signos neurológicos de alteración normalmente temporal: afasia, amnesia y cambios emocionales.
- A diferencia del síndrome de Korsakoff, la memoria semántica puede hallarse más alterada debido al daó en las áreas laterales de los lóbulos temporales.
- Los pacientes muestran un mayor grado de conciencia de déficit y tienen trastornos emocionales (hiperoladidad y aumento de la líbido).
Hipoxia crónica: - Puede ser causada por monóxido de carbono, para cardíaco o sobredosis de determinadas drogas.
- Afecta con facilidad a las células del hipocampo.
- Afecta a los circuitos implicados en el almacenaje y retención de la información.
Alteración de la capacidad de aprendizaje (déficit en la memoria anterógrada), pero sin afectarse la memoria retrógrada.
- La capacidad de reconocimiento está más preservada.
Enfermedad vascular cerebral: - Puede desencadenar amnesias graves, sobretodo, la hemorragia subaracnoidea y los infartos talámicos.
Infartos en el tálamo anterior: - Causan síndromes amnésicos que no cursan con alteraciones de la memoria retrógrada. En las roturas de aneurismas, la alteración de la memoria anterógrada se acompaña de numerosas fabulaciones y de trastornos de conducta.
Traumatismos cráneo-encefálicos: - Pueden causar amnesias severas, así como tumores cerebrales, tratamientos quirúrgicos, meningitis tuberculosa y VIH.
3.3.3. EVALUACIÓN DE LA AMNESIA La valoración de la memoria debe acompañarse de la historia clínica y evaluación psicopatológica. La exploración neuropsicológica es fundamental para diferenciar los 40 síndromes amnésicos de las amnesias psicógenas. Deben hacerse una serie de tests, que valoren tanto la memoria inmediata, la memoria reciente y la memoria remota.
Cada evaluador escoge una u otra prueba en función de la edad del paciente, el nicvel de escolarización, etc.
La valoración de la memoria remota debe considerarse de forma especial, puesto que depende tanto del nivel cultural del paciente como de su ubicación geografica.
3.2. Hipomnesias Se trata de una disminución en la capacidad de memorización que compromete a la memoria de fijación y evocación. Está relacionada con las alteraciones de la atención que acompañan a algunos trastornos psicopatológicos.
3.3. Hipermnesias La hipermnesia es un estado transitorio en el que se produce un incremento anormal en la capacidad de aprendizaje o evocación de la memoria de la atención sin que este hecho implique que la capacidad de la memoria va a variar a la larga.
La hipermnesia paranómica consiste en el recuerdo súbito y rápido de una gran parte de los acontecimientos de la vida de uno mismo y que se produce en situaciones de intenso contenido emotivo o en casos en los que se ha estado en peligro de muerte.
Este fenómeno se ha descrito en algunos casos de epilepsia, en trastorno bipolar en fase maníaca y que están taquipsíquicos pueden presentar una hipermnesia de evocación y explicar sin parar acontecimientos de su vida pasada; también se da bajo efectos de sustancias estimulantes del SNC, en estados de hipervigilancia o estados febriles.
4. TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA MEMORIA: PARAMNESIAS El proceso de memorización se organiza según la secuencia registro-almacén-reproducción.
Cuando se produce un error en alguna de las fases de este proceso distorsionándose la información original, decimos que estamos entre una paramnesia.
Una paramnesia se define como aquellas distorsiones patológicas de la memoria ocasionadas por la inclusión de detalles falsos o por una referencia temporal incorrecta.
Pueden aparecer en la población normal o ser el reflejo de algún trastorno psicopatológico.
41 4.1. Distorsiones del recuerdo Alomnesia o ilusión del recuerdo: - Se falsea el recuerdo que se tiene de alguna situación y el resultado es una rememoración errónea. Se altera el contenido del recuerdo.
- Ocurre sin que la persona que está relatando un hecho piense que lo está haciendo de manera poco fidedigna.
- Se puede dar en situaciones de elevada intensidad emocional, en los estados confusionales, en los estados de manía o en sujetos con depresión.
- Hay que mencionar los recuerdos delirantes que consisten en la deformación de la memoria en función del contenido de las ideas delirantes. Así un paciente puede referir que desde pequeño sabía que acabaría con el hambre en el mundo (inspiración delirante mnésica) o que es ahora cuando se da cuenta de que la fecha de su nacimiento ya era un indicativo del día del fin del mundo. En el primer caso el saber no forma parte de ningún estímulo concreto, en el segundo caso un recuerdo (la fecha de nacimiento) cambia o actualiza su significado.
Paramnesia o alucinación del recuerdo - Cuando hay hechos absolutamente imaginarios que se explican como si fueran recuerdos que uno tiene de determinada situación (fabulación y confabulación).
Tanto en un caso como en el otro no hay voluntariedad de falsear la realidad (como en el caso de las mentiras o la simulación).
o La fabulación correspondería a tomar como recuerdos de la memoria hechos imaginarios .
o la confabulación a este mismo hecho cuando recae en una persona con un síndrome amnésico. Las lagunas de la memoria se llenan con este material imaginario.
- La pseudología fantástica consiste en la explicación exhaustiva de historias inventadas o producto de la propia fantasía que la persona relata como si de realidades se tratase.
Se da en personas con rasgos histriónicos de la personalidad y con pensamiento fantástico de una productividad prodigiosa. Posibilidad de asunción de identidades falsas incurriendo en suplantaciones o fraudes. Se considera que no es el fin lucrativo el que persiguen estas personas, sino la asunción de un cierto protagonismo. En 42 ocasiones, pueden reconocer la falsedad de su historia pero siguen manifestando una necesidad inevitable de crear nuesvas fantasías.
4.2. Criptomnesia o distorsiones del reconocimiento Criptomnesia: - Consiste en experimentar un recuerdo no como lo que es sino como si fuera una idea que se ha tenido.
- Puede ocurrir que objetos o circunstancias que uno nunca ha visto o ha vivido se recuerden con familiaridad como si ya lo se hubieran experimentado. También, podemos vivir como desconocidas circunstancias o condiciones que son familiares.
Estos fenómenos se conocen como dejà vu (lo ya visto), dejà vecu (lo ya vivido), jamais vu (lo nunca viso), etc. Se puede también tener la sensación de que un comentario o conversación que nunca se ha mantenido no es la primera vez que se oye, conociéndose como dejà entendu (lo ya oído).
- Este grupo de fenómenos pueden darse sin que sean indicativos de ningún trastorno, en condiciones de fatiga o bajo hipnosis, o en las crisis epilépticas.
Paramnesia reduplicativa: - Consiste en considerar que existe un duplicado de un lugar, objeto o persona. Debido a que no se reconoce como familiar un objeto ya visto y se le da el atributo de nuevo en el reconocimiento, el resultado es que se acaba reduplicando. Así, una persona que acude a visitar de nuevo a su médico va a considerar que es el doble del que vio la primera vez por no identificarlo con la misma persona.
- Son sintomáticas de los estados confusionales y las demencias.
Falso reconocimiento: - Se identifica como conocida una persona cuando es la primera vez que se la ve.
- En el Sd. de Korsakoff pueden presentarse falsos reconocimientos con escasa convicción de certeza por parte del paciente y con facilidad se abandonan. No ocurre así con los falsos reconocimientos delirantes propios de las psicosis en los que existe una convicción irrebatible de certeza respecto a la falsa identificación.
43 Síndrome de Capgras o ilusión de Sosias: - La persona cree que una persona de su entorno es el doble de quien dice ser (doble o impostor).
- Habitualmente se considera una idea delirante y es por este motivo que en algunos manuales está contemplado dentro de las alteraciones del pensamiento.
4.3. Ecmnesia - Se considera un fenómeno híbrido entre las paramnesias y las criptomnesias.
- Es la verbalización de recuerdos de una época de la vida, asumiéndose la personalidad que se tenía en el momento que ocurrieron estos hechos.
- Ejemplo: un hombre anciano relataba sucesos de su infancia actuando como si fuera niño.
- Es un fenómeno infrecuente y puede observarse en los trastornos conversivos, los síndromes confusionales o bajo los efectos de alguna intoxicación.
5. TRASTORNOS DE LA MEMORIA Y TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS 5.1. Memoria, depresión y ansiedad Los problemas mnésicos son una queja más frecuente en las personas con depresión que las que padecen ansiedad. En este último caso las dificultades para memorizar están estrechamente relacionadas con la dificultad para atender y para mantener la concentración.
Una vez que la sintomatología ansiosa remite, las dificultades desaparecen.
En las personas con depresión, las alteraciones de la memoria pueden ser de distintos tipos: - Posible efecto de la depresión sobre el rendimiento mnésico - Los efectos que el estado de ánimo ejerce sobre el recuerdo de hechos que ya han ocurrido.
Las pérdidas de memoria tienen más que ver con la percepción subjetiva de los individuos deprimidos que con el rendimiento real en las exploraciones objetivas.
Un hecho que puede ocurrir es el de la deformación catatímica en que las emociones distorsionan el recuerdo que tenemos de las cosas que nos han ido pasando. Esto pasa en el caso de las personas depresivas, que sólo parecen recordar los hechos del pasado negativos.
44 En pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo se pueden observar conductas de verificación que se producen cuando la persona no recuerda con nitidez si ha ejecutado o finalizado una determinada tarea, y por ese motivo, la vuelve a iniciar. En estos casos es el propio pensamiento obsesivo que genera una duda sobre la veracidad de los hechos que ua se han consumado.
5.2. Memoria y esquizofrenia En las personas con esquizofrenia se producen alteraciones en el proceso de memorización.
Factores como la edad, la cronificación de la enfermedad o el uso de psicofármacos pueden ejercer un papel.
En la memoria a corto plazo precisan de mayor tiempo de exposición al estímulo que han de memorizar y mayor tiempo para determinar el estímulo relevante. Respecto a la memoria a largo plazo, se presentan más dificultades para el recuerdo de la información que para el reconocimiento.
El rendimiento mejora cuando se proporcionan pistas o claves, por tanto, no se produce una alteraciñón del recuerdo propiamente dicha, sino que son incapaces de poner en marcha espontáneamente las estrategias que precisan para recuperar la información.
5.3. Trastornos disociativos Presencia de un estado disociativo de conciencia y por la pérdida de información relevante de la vida del sujeto que no puede explicarse por los mecanismos de olvido normal.
Una de las primeras descripciones de este tipo de trastornos obedece al Síndrome de Ganser, como un estado de histeria que aparecía en personas pendientes de ser sometidas a juicio.
Algunas características clínicas son: - Desorientación temporo-espacial - Respuestas de tipo ‘no sé’ ante preguntas sencillas - Alteraciones cualitativas de la conciencia - Capacidad para entender las preguntas con incapacidad para contestarlas adecuadamente - En las respuestas guardan algun tipode relación con la pregunta o se aproximan bastante a la respuesta real.
- Se pueden experimentar alucinaciones (sobretodo visuales) 45 - Puede presentar analgesia parcial o general del cuerpo - La persona no se ofende aunque se le planteen preguntas muy sencillas o pueriles - Hay una amnesia de lo ocurrido durante el periodo en que se está con este síndrome pero no hay pérdida de memoria respecto al periodo anterior a la aparición de los síntomas.
- Previamente a la aparición de este estado suele haberse producido un acontecimiento traumático.
Actualmente lo llamamos amnesia disociativa (o psicógena), fuga disociativa y trastorno de identidad disociativo, para referirnos a este grupo de trastornos.
La fuga disociativa es un trastorno próximo a la amnesia disociativa; se produce amnesia psicógena pero en esta ocasión el individuo se desplaza repentinamente lejos de su lugar de residencia, padece confusión sobre su identidad, incluso puede llegar a adoptar una nueva, y es incapaz de recordar lo sucedido.
En el trastorno de identidad disociativo se producen dos o más estados de personalidad distintos que controlan la vida del individuo pasándose de uno a otro sucesivamente; el sujeto adopta forma de ser, conductas distintas y lapsos de memoria de las acciones ocurridas en los ‘otros’ estados de personalidad. Este trastorno recibía con anterioridad el nombre de personalidad múltiple.
6. TRASTORNOS DE MEMORIA EN LAS DEMENCIAS Las demencias son un trastorno cognitivo que cursa con el deterioro gradual del funcionamiento cerebral que afecta la memoria, el lenguaje y otros procesos cognitivos superiores. Puede ser resultado de varias afectaciones médicas y del abuso o dependencia de sustancias. Los primeros síntomas que aparecen son las alteraciones mnésicas; no todas las demencias presentan el mismo patrón de alteraciones cognitivas.
La vejez comporta una pérdida cognitiva, reflejo de los cambios cerebrales subyacentes. No se produce deterioro del funcionamiento ocupacional y social del paciente. Mejora con “pistas” o reconocimiento.
Un diagnóstico de demencia requiere que los síntomas den como resultado un deterioro del funcionamiento social y ocupacional, representando un declive significativo del nivel previo de funcionamiento.
46 Trastornos de memoria y tipos de demencias: Funciones cognitivas alteradas en las demencias: - Memoria - Lenguaje - Praxias - Gnosias - Percepción y atención - Funciones ejecutivas 7. ALTERACIONES IATROGÉNICAS DE LA MEMORIA Los psicofármacos como las benzodiacepinas son beneficiosas para diferentes enfermedades pero afectan fundamentalmente a la memoria episódica pero no la semántica.
Los fármacos pro-colinérgicos para frenar la evolución del alzheimer son favorables para frenar la evolución del deterioro cognitivo que acompaña a la enfermedad en fases iniciales.
Se utiliza la terapia electrocompulsiva (electro shock) para la experiencia amnésica debido a un posible estado confusional. La memoria anterógrada (2 meses) y la retrógrada (6 meses); es reversible si se recupera desde las 24 horas hasta los 7 días.
Mild cognitive impairment (MCI).
Se diagnostica cuando existe: - Evidencia de deterioro de la memoria - Conservación del resto de funciones cognitivas y las habilidades funcionales - Ausencia de diagnóstico de demencia La mayoría de estudios indican que es un potente marcador de riesgo para el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer (EA). Entre un 10% y 20% de los paciente diagnosticados de MCI, desarrollan EA.
47 5. ALTERACIONES DE LA PSICOMOTRICIDAD 1. INTRODUCCIÓN En el estudio de la psicomotricidad se pueden considerar una amplia serie de alteraciones observables que se evalúan a través de la actividad motora general, la expresión facial, el contacto visual y las propias características del habla.
Se pone en evidencia la frecuente asociación entre diversas enfermedades neurológicas y psiquiátricas, que permiten suponer mecanismos fisiopatológicos compartidos total o parcialmente.
Enfermedades neurológicas de los movimientos con sítnomas psiquiátricos: - Corea de Hungtinton / demencia subcortical, depresión - Síndrome de Gilles de la Tourette / Trastorno obsesivo compulsivo - Enfermedad de Parkinson / depresión, demencia Enfermedades psiquiátricas con signos neurológicos psicomotores: - Esquizofrenia / catatonía, manierismos, estereotipias y soft-signs.
- Trastorno conversivo / pseudoconvulsiones y parálisis motoras - Depresión / catatonía - Manía / catatonia 2. DIMENSIONES DE LA PSICOMOTRICIDAD Y BASES BIOLÓGICAS Los dos componentes principales de la psicomotricidad son: Dimensión expresiva: referida al elemento relacional, que incluye aspectos culturales y psicológicos de carácter simbólico y que abarca desde los patrones básicos de expresión humana comunes a todas las culturas (alegría, tristeza, rabia, miedo, sorpresa, repugnancia), hasta los aspectos más elaborados de la expresión no verbal de cada cultura. Se trata de la dimensión ‘ontogénica’ de la motilidad.
Dimensión estructural: incluye los signos motores ligados a la neurofisiología y considerados más específicamente "neurológicos" por ser la expresión directa de una alteración de las estructuras nerviosas. Puede considerarse una dimensión ‘filogenética’.
48 Modelo explicativo - Hay un model consciente y uno inconsciente. Ejemplo: conducir normalmente menos el cambio en la conducción que sucede cuando hay hielo.
- Supone un nivel de integración motor simple desde las placas neurales, hasta uno complejo en las áreas de integración motoras.
- Se cree que el pensamiento y el movimiento se desarrollan de forma simultánea y entralazada.
- Es mejor hablar de “desarrollo de acciones”.
- Paralelismo entre bradipsiquia/bradicinesia, hipercinesia/fuga de ideas… - La neurobiología de la acción comprende: - o Voluntad de actuar o Plan motor o Programa motor (implementación) Sistema piramidal y extrapiramidal (tono postural y de acción) para control del movimiento.
- El sistema puede aprender fragmentos de acciones (memoria no declarativa).
- El complejo tiene una regulación cortical motora: parietal posterior.
- Los ensayos mentales del movimiento se dan en las áreas motoras suplementarias.
- Coordinación con cerebelo, tálamo y ganglios basales. Los ganglios basales se encuentran implicados en casi todos los trastornos del movimiento, pero también son importantes en funciones cognitivas y de regulación de la afectividad.
- Las alteraciones se darán por descoordinación en esas áreas y circuitos (sacar la lengua al tocar un instrumento).
- Catatonia: Descoordinación piramidal – extrapiramidal + mal funcionamiento de los sistemas extrapiramidales de finalización de acción.
- Perseveración: Disfunción del componente piramidal => mantiene inercia de acción.
1. Áreas cerebrales motoras tienen amplia distribución en SNC. Diversas estructuras.
2. Estas áreas también modulan funciones cognitivas y afectivas.
3. Cerebelo y ganglios basales tienen funciones en fenómenos emocionales.
4. La alteración de los circuitos de coordinación es la que determina la disfunción.
Bases neurobiológicas de los sistemas motores: Nivel neuroanatómico: - Tálamo - Núcleo estriado 49 - Sustancea negra Núcleo pálido y subtalámico Córtex parietal (área motora y premotora) Córtex asociativo Cerebelo Nivel funcional: - Sistema piramidal (movimiento voluntario) - Sistema extrapiramidal (movimiento involuntario) Nivel neuroquímico: - Dopamina - Acetilcolina - Glutamato - Ácido gamma-aminobutírico (GABA) - Neuropéptidos (efecto neuromodulador) 3. TRASTORNOS DE LA PSICOMOTRICIDAD 3.1. Trastornos por aumento de movimientos (Hipercinesia) Inquietud psicomotora: - Estado de aumento general de la actividad psíquica y motora que no está orientado a la consecución de una finalidad concreta.
- Expresión observable de desasosiego interno, asociado generalmente a los estados de ansiedad.
- Hacer diagnóstico diferencial con una alteración iatrogénica del movimiento denominada acatisia, que se puede observar en pacientes que reciben antipsicóticos.
Agitación psicomotriz: - Es la forma extrema de la inquietud psicomotora y se define como un estado de hiperactividad motora excesiva e inadecuada, asociado a un alto grado de inquietud psíquica. Es el síndrome peor definido.
- Se caracteriza también por la imposibilidad de controlarse o de autocontenerse, así como por la ausencia de objetivos (movimientos desorganizados, sin finalidad, a veces repetitivos e incoherentes). Eventualmente, puede presentar irritabilidad, agresividad o violencia hacia los demás o hacia sí mismo, por lo que es uno de los principales motivos de urgencia psiquiátrica.
- El paciente se mueve constantemente sin objetivo o bien mueve sus miembros sin desplazarse, puede empujar todo aquello que tenga delante, presentar deshinibición verbal, falta de conexión ideativa y un estado afectivo ansioso, colérico o eufórico. El 50 paciente empuja, grita, lloriquea, rie, se arrodilla, se agarra la ropa o el cabello.. puede llegar a la agresión (conducta dirigida a causar daño).
- No es propiamente un diagnóstico, sino una alteración de la conducta que puede presentarse en individuos normales como reacción a determinados acontecimientos externos con fuerte carga emocional.
- Habitual en Delirium, psicosis de cualquier causa, trastorno de personalidad, manía, tóxicos, depresión, desadaptación ante estrés… Temblor: - Movimiento oscilatorio involuntario, rítmico y regular que se produce en una parte distal del cuerpo alrededor de un punto fijo, sobretodo en extremidades. (ej: en las extremidades, en la cabeza o en la lengua y más infrecuentemente en el tronco).
- Los temblores se producen por la contracción alternante de grupos musculares agonistas y antagonistas.
- Tipos de temblores: o Temblor de reposo: característico del Parkinson que aparece en un segmento del miembro en posición de reposo. Temblor lento (4-6 oscilaciones por segundo) que puede atenuarse o desaparecer con el movimiento voluntario y el sueño, y reaparecer después de algunos segundos de latencia en posición de inmovilidad. En general, aumenta con la ansiedad y la tensión. Es el más frecuente.
o Temblor postural o de actitud: iniciar algún movimiento o al mantener una postura durante un cierto periodo de tiempo (temblor esencial / fisiológico).
relativamente amplios que pueden llegar a ser invalidantes. El temblor postural rápido (8-12 oscilaciones por segundo) es típico de alteraciones psiquiátricas como la ansiedad grave, de trastornos metabólicos o del consumo y abstinencia de fármacos o sustancias tóxicos. El temblor postural 51 lento (4-6 oscilaciones por segundo) aparece en enfermedades neurológicas como la de Wilson y en el temblor idiopático familiar benigno (temblor esencial, muy rápido: 10-12 oscilaciones por segundo).
o Temblor de acción o intencional: se produce durante la ejecución del movimiento y aumenta su amplitud al aproximarse al objetivo, de manera que distorsiona su desarrollo imprimiéndole al proceso una trayectoria discontinua. Su aparición electiva durante el movimiento voluntario hace que se le califique de temblor intencional o de acción. Suele ser más sensible a la influencia emocional, se agrava con el estrés o la ansiedad. El temblor intencional cerebeloso es el ejemplo clásico de temblor de acción.
Tics: - Son movimientos anormales involuntarios, espasmódicos, rápidos y repetitivos (mismo grupo muscular), que se producen de forma repentina en grupos musculares pequeños de la cara, cuello, cabeza, hombros o de la articulación de la voz.
- Pueden ser musculares o vocales, o simples y complejos: o Tics simples: parpadeos, carraspeos, movimientos de cuello y gestos de la boca y frente.
o Tics complejos: gestos más elaborados relacionados con el aseo, saltar, tocar objetos, repetir palabras o frases sin sentido (verbigeración), coprolalia (palabras soeces), palilalia (repetición de los propios sonidos) y ecolalia (repetición de sonidos escuchados).
- El control es parcial, puede retrasar su aparición y provoca tensión psíquica. Durante 30-60 segundos se pueden suprimir voluntariamente (con esfuerzo).
- Suelen aparecer en la infancia y se agravan con la ansiedad o tensión psíquica. Se atenúan con la distracción y desaparecen por completo durante el sueño. Son muy habituales en síndrome de la Tourette.
Convulsiones: - Son contracciones bruscas y violentas de la musculatura voluntaria en uno o varios grupos musculares y que pueden generalizarse a todo el cuerpo (crisis epilépticas generalizadas).
- Se producen como consecuencia de una descarga paroxística hipersíncrona de las neuronas piramidales del córtex motor.
52 - Son involuntarias y se acompañan siempre de una pérdida transitoria de la conciencia vigil (el paciente no puede permanecer consciente).
- Generalmente siguen un patrón clínico y evolutivo característico. En caso contrario, deben considerarse otras causas diferentes a la epilepsia, como en el caso de las convulsiones psicógenas o pseudo-convulsiones (convulsiones histéricas o crisis conversivas).
3.2. Trastornos por disminución de movimientos (Hipocinesi) Inhibición psicomotriz - Disminución generalizada de la actividad motora. Se observa un enlentecimiento objetivo de los movimientos (retraso en el comienzo, ejecución y finalización) que generalmente se asocia también al pensamiento enlentecido (bradipsiquia).
- Característico el aumento del tiempo de latencia de respuesta a estímulos externos y disminución de la actividad motora espontánea.
- Aparece en los trastornos depresivos y en esquizofrenias, pero también debido a enfermedades médicas (ej: hipotiroidismo).
Estupor (‘acinesia’): - El sujeto permanece en un grado extremo de inmovilidad que llamamos acinesia.
- Permanece suprimida la actividad motora espontánea expresiva y el sujeto apenas responde a estímulos externos que no sean muy intensos, también desaparece la comunicación verbal (mutismo) y la no verbal.
- Se asocia a: disfunciones del sistema nervioso autonómico, respuestas bizarras al frío o al calor, trastornos de la alimentación y de control de esfínteres, catalepsia y negativismo. Causas: o Orgánico: tóxicos, encefalitis. Suele haber alteraciones de la conciencia.
o Depresivo: depresiones graves. Está vigil pero con enturbiamiento consciencia, angustia, culpa… o Psicógeno: Reacción a circunstancias estresantes. “Paralizado” de miedo.
3.3. Otros trastornos del movimiento Estereotipias motoras: - Son movimientos repetitivos, más o menos complejos, que se producen reiteradamente fuera de contexto y sin finalidad. Son temporales.
53 - Aunque pueden tener una apariencia simbólica o comunicativa, se consideran movimientos automáticos carentes de sentido y sin compromiso afectivo.
- No son voluntarias; producciones verbales, gestos, actitudes.
- Pueden dividirse en: o Estereotipias simples: como frotar, rascar, palmear las rodillas... que surgen sobre todo en los cuadros orgánicos cerebrales crónicos (ej: en las demencias).
o Estereotipias complejas: como balancearse, dar vueltas, tocarse los cabellos, juguetear con los objetos o combinar diversos movimientos en secuencias rítmicas que son propias de la catatonía y otras formas de esquizofrenia.
Manierismos: - Son movimientos voluntarios. Se trata de exageraciones, extravagancias o idiosincrasias de la postura y del movimiento expresivo voluntario. Ej: poses peculiares o raras, marcha muy estudiada, meticulosa, extravagante o grotesca y posturas afeminadas o aristocráticas...
- Son típicos de cuadros esquizofrénicos en los que hay una pérdida del contenido afectivo de los movimientos y gestos, que se vacían de significado y se convierten en movimientos insulsos (ej: la risa forzada de pacientes con esquizofrenia residual).
Corea: - Movimientos crónicos involuntarios, rápidos, irregulares, arrítmicos, bruscos y distal (preferentemente).
- Se produce por la imposibilidad de realizar la contracción sostenida y equilibrada requerida para mantener una postura determinada. Se ve una sacudida de la extremidad dentro de un movimiento intencionado.
- Afecta a extremidades, cabeza y tronco.
- En la corea Hungtinton, una grave enfermedad degenerativa, el paciente puede intentar disimular las sacudidas haciendolas pasar por un movimiento habitual y voluntario . Debe hacerse el diagnóstico diferencial con los manierismos motores.
Atetosis: - Son movimientos involuntarios de las extremidades más lentos, retorcidos y sinuosos que la corea.
- Antes se la conocía como distonía atetósica.
- Se asocian a lesiones cerebrales perinatales.
54 Balismo: - Se trata de un raro movimiento involuntario violento y brusco de propulsión o de “disparo” de la extremidad y de gran amplitud.
- Se produce como consecuencia de la lesión del núcleo subtalámico Luys.
Mioclonías: - Breves contracciones musculares, rítmicas o no, de intensidad suficiente como para mover una extremidad.
- Las causas son muy variadas: desde enfermedades neurológicas (epilepsia) a inducidas por fármacos (antidepresivos).
- Una forma más conocida son las mioclonías nocturnas que se producen durante el sueño.
3.4. El síndrome Catatónico - Comprende una amplia variedad de alteraciones de la motilidad voluntaria e involuntaria que incluyen trastornos de la postura y del tono muscular, del habla, de la motilidad espontánea (estereotipias y manierismos) y ciertas anomalías de los movimientos inducidos.
- Puede aparecer en diversos trastornos psiquiátricos (esquizofrenia y trastornos afectivos graves).
- También a consecuencia de lesiones cerebrales de ganglios basales, sistema límbico y diencéfalo y por alteraciones metabólicas o por exposición a determinados fármacos, tóxicos o agentes infecciosos.
55 Catalepsia: uno de los síntomas más frecuentes de síndrome catatónico, perseveración de la postura o, lo que es igual, a un estado caracterizado por la permanencia durante largo tiempo en posiciones o actitudes fijas antigravitatorias de una extremidad o de la cabeza. Puede ser espontánea o inducida.
Ejemplo: un paciente que se encuentra en una cama mantiene la cabeza erguida durante varios minutos al retirar la almohada en la que se apoyaba (‘almohada catatónica o psíquica’).
Flexibilidad cérea: resistencia plástica de la musculatura.
Obediencia automática: cooperación exagerada a las instrucciones del evaluador.
Ejemplo: al pedir que levante un dedo levanta todo el brazo.
Ecosíntomas: repetición automática de movimientos (ecopraxia), palabras (ecolalia, verbigeración) o gestos (ecomimia) realizados previamente por el examinador. La verbigeración es una repetición sin sentido de determinadas frases o palabras; la ecolalia es la repetición de palabras o frases pronunciadas por otro sujeto.
Negativismo: se manifiesta por una actitud oposicionista que puede afectar a la motricidad general o al lenguaje y que no tiene una motivación aparente (resistencia a colaborar). En algunos casos hay: mutismo. El paciente puede llegar a permanecer inmóvil (estupor negativista), rechazar alimentos (sitofobia) y perder el control voluntario de la micción y de la defecación (gatismo). El negativismo activo implica la ejecución de acciones opuestas a las demandas. El negativismo pasivo se refiere a la falta de respuesta a requerimientos externos, incluyendo la resistencia muscular.
Mutismo: - Paciente que permanece callado y no emite lenguaje ni sonidos. Voluntario o no.
- Existe un “Coma vigil” o mutismo acinético por lesiones SNC (diencéfalo, tronco cerebral, lóbulo frontal o cerebelo…). Sigue objetos con los ojos, pero nada más.
- Negativismo es una actitud de oposición a lo que se le ordena. Pasivo o activo.
3.5. Signos neurológicos menores Se trata de un numeroso grupo de síntomas neurológicos inespecíficos de tipo motor y sensorial. En ningún caso permiten la localización anatómica de una lesión neurológica.
56 Se han detallado en pacientes esquizofrénicos, en trastornos del desarrollo infantil y en otros trastornos psiquiátricos.
Exploración de los signos neurológicos menores (soft-signs): 3.6. Trastornos de los movimientos iatrogénicos - Alteraciones del movimiento inducidas por diversos psicofármacos que actúan de forma no selectiva sobre el sistema motor extrapiramidal.
- Los fármacos que con más frecuencia provocan estos efectos secundarios son los antipsicóticos, también denominados neurolépticos precisamente por inducir un síndrome parkinsoniano mediante el bloqueo del sistema dopaminérgico nigroestriado.
- No todos ellos tienen el mismo potencial inductor de efectos motores adversos: los denominados antipsicóticos atípicos o de segunda generación están menos asociados a estos problemas que los típicos.
- Los efectos adversos pueden provocar deterioro psicosocial y ocupacional, alteraciones crónicas e irreversibles.
Trastornos iatrogénicos del movimiento inducidos por fármacos: 57 Parkinsonismo: durante los primeros días de inicio del tratamiento y se caracteriza por la clásica tríada sintomática de la enfermedad: rigidez muscular, acinesia y temblor.
Estos síntomas afectan a la marcha, el habla y la postura. Presenta facias hipomímica (cara de máscara), refiere aumento de salivación y dificultades para tragar.
Acatisia: se presenta de forma muy precoz. Se trata de una sensación de inquietud psicomotora que se vivencia como un desasosiego motor localizado en las piernas y que hace imposible al sujeto que la experimenta el permanecer inmóvil o sentado, obligándole a deambular. En casos muy raros puede cronificar; no confundir con agitación.
Distonía aguda: es una contractura involuntaria de un grupo muscular que provoca una postura forzada sostenida. Suelen ser intermitentes y transitorias, pero su aparición brusca y el carácter involuntario provocan angustia. Afecta generalmente a cuello, boca y lengua, musculatura facial y ocular extraorbital. Se debe al uso de neurolépticos.
Discinesia tardía: consiste en la aparición de movimientos repetitivos involuntarios y espontáneos de distintos grupos musculares a causa de muchos años con tratamiento con neurolépticos o antipsicóticos. Generalmente afecta a la musculatura facial, bucal, lingual y masticatoria, pero pueden afectar a cualquier grupo muscular. Estos movimientos aumentan con la tensión emocional y se reducen con relajación y el sueño.
El síndrome neuroléptico maligno es una complicación muy grave asociada a la administración de fármacos antipsicóticos que pone en riesgo la vida del paciente y que puede ocurrir en cualquier momento del tratamiento. Con síntomas parecidos a los anteriores pero más intensos: rigidez muscular svera extrapiramidal, acinesia, mutismo, agitación, con fiebre elevada y una asociación al fármaco neuroléptico. La rigidez es tan extrema que provoca la destrucción de las celulas musculares y alteraciones analíticas, junto con síntomas como la sudoración, taquicardia, etc. Si no se retira el fármaco y se instaura un tratamiento nuevo el paciente sufre un deterioro clínico que compromete su vida.
58 6. ALTERACIONES DE LA AFECTIVIDAD 1. INTRODUCCIÓN El estudio de la psicopatología de la afectividad parte de la consideración básica de que emociones y sentimientos son elementos comunes de la vida psíquica normal del hombre.
Hay un conjunto de experiencias que definen la vida emocional del hombre: emociones, sentimientos, deseos, etc.
Pathos significa ciencia de los afectos: se asocia a enfermedad porque padecemos nuestros sentimientos.
Conceptos que hay que definir en el campo del afecto: Afectividad: conjunto de toda la vida emocional/sentimental de la gente. Todo el conjunto de sentimientos, emociones, deseos, pasiones y humores.
Sentimiento: - Definición compleja: lo que se siente, la experiencia subjetiva de una emoción.
- Dependen de percepciones e influyen sobre ellas (ilusiones, alucinaciones), e incluso influyen sobre el juicio de realidad.
- Cierta bipolaridad: Alegría/Tristeza, Amor/Odio.
- Representan valoraciones personales que hacemos de todo.
- Tipos de sentimientos: sensoriales (el más simple de experimentar), vitales (energía percibida que tenemos cada uno en un momento determinado), psíquicos (sentimientos motivados como respuesta al exterior), espirituales (ansia de búsqueda de lo absoluto  Arte, metafísica, religión.).
Emoción: - Sentimientos intensos.
- Duración breve y aparición abrupta.
- Diferencia con sentimiento: síntomas psicosomáticos acompañándolo (taquicardia, taquipnea, movimiento intestinal).
- Es la manifestación somática de la experiencia psíquica.
Deseos: - Consciencia de una necesidad, carencia o atracción.
- Suelen ir acompañados de sentimientos.
59 Pasiones: - Hay un sentimiento que monopoliza la vida afectiva.
- Impulso a actuar de una forma concreta.
- “Alborotos anímicos”.
- Recogidos desde Aristóteles (Retórica) siempre era un concepto ligado a “imposición” sobre la voluntad racional.
Humor o estado de ánimo: - Estado afectivo de duración más prolongada.
- Estable y persistente, no siempre como una reacción hacia algo.
- Es el estado emocional que persiste durante un tiempo.
- Será patológico cuando genere un sufrimiento vital en el sujeto o en quienes lo rodean.
2. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LA AFECTIVIDAD 2.1. Subjetividad Considerada un conjunto de experiencias íntimas y personales constatables mediante instrospección (componente subjetivo o cognitivo).
2.2. Trascendencia Es la capacidad que tienen, estado de ánimo y emociones, para influir y condicionar las funciones cognitivas superiores (memoria, atención, el contenido del pensamiento) y la psicomotricidad, trascendiendo el propio nivel emocional y orientando las respuestas conductuales. Esta caracterísitica del humor es importante, porque el humor condiciona qué y cómo pensamos.
2.3. Comunicación y universalidad Los afectos están implicados con la comunicación interpersonal y con el medio, ya que a pesar de ser subjetivos son universales. Cabe distinguir tres niveles en la trasmisión de las emociones: contenido del mensaje, la forma y el modo comunicativo. En este sentido podemos apuntar a los canales no verbales de la expresión (conforma el componente objetivo y observable).
60 La expresividad facial permite distinguir las emociones primitivas básicas (cólera, miedo, tristeza o angustia, alegría, sorpresa...), asociadas a un repertorio innato de expresiones faciales específicas. Es evidente que los factores culturales influirán en la forma de expresión de las emociones y sentimientos complejos.
2.4. Polaridad Distribuimos las manifestaciones afectivas en una dimensión con dos extremos opuestos que expresan máxima intensidad (bipolaridad básica de la afectividad). Uno plancentero (polo posivtivo) y otro displacentero (polo negativo) en el que se sitúan por parejas agrupadas las experiencias afectivas: placer/dolor, amor/odio, etc. Se trata de un modelo unidimensional.
Exploración de la afectividad: Doble vertiente: subjetiva y objetiva.
Esto supone valorar afectos, apariencia, conducta, actitud, expresividad, psicomotricidad, curso y contenido del pensamiento, discurso y sensopercepción, síntomas somáticos.
Y las emociones modifican el entorno, y se modifican según éste.
Valorar la sintonía afectiva (“contacto” “empatía”): capacidad de responder afectivamente a vivencias internas y externas, e “irradiarlas” al examinador (o entorno).
3. COMPONENTES DE LA AFECTIVIDAD Y BASES BIOLÓGICAS 3.1. Emociones Son estados afectivos que se experimentan de forma rápida y breve desencadenados por estímulos externos o internos (representaciones mentales), y que se acompañan de síntomas neurovegetativos. Emociones como el amor, el odio, la ansiedad, el miedo o la vergüenza forman parte de nuestra voda afectiva normal. La comunicación del estado emocional mediante cambios expresivos es efectiva ya que cuenta con un repertorio innato de movimientos faciales.
61 En las emociones podemos diferenciar tres niveles de respuesta: Componente psicológico o cognitivo: incluye la representación y percepción subjetiva de la emoción y la evaluación que el sujeto hace. Ej: el sujeto piensa que suspenderá el examen porque no lo ha preparado suficiente y experimenta miedo.
Componente fisiológico: incluye la respuesta neurovegetativa de la emoción. Ej: la ansiedad anticipatoria antes del examen se acompañará de taquicardia, sudoración templor, etc. El componente vegetativo de la emoción normalmente se considera inespecífico.
Componente conductual: respuesta del sujeto ante la emoción vivida que dependerá de múltiples factores (tipo de emoción, sensibilidad y experiencia, culturales, etc). Ej: la ansiedad ante la posibilidad de suspender activa al sujeto, que puede tener diferentes respuestas ante el estrés: luchar (doblar sus esfuerzos y adaptarse a la situación) o escapar (si se siente superado por la amenaza, bloquearse, o no presentarse).
Una de las emociones más frecuentes es la ansiedad: reacción adaptativa de alarma ante situaciones que representan una amenaza de daño a la integridad psicofísica del sujeto (real o sespechada). El individuo anticipa de manera aprensiva el daño o desgracia futuros (componente cognitivo), y se pone en marcha una estimulación del sistema nervioso simpático con liberación de catecolaminas (responsables del componente vegetativo o somático). Finamente se desarrolla una respuesta conductual, que en la ansiedad normal resultará adaptativa superando y resolviendo la situación para evitar el peligro.
3.2. Estado de ánimo También llamado humor (mood) es el tono o estado emocional predominante durante un periodo prolongado de tiempo, que colorea la experiencia total del sujeto. Se trata de una disposición anímica duradera y más profunda que condiciona las respuestas emocionales y la vida psíquica. El humor no corresponde con expresiones faciales diferenciadas. Su instauración es más lenta y progresiva que las emociones.
Los sesgos cognitivos descritos en la depresión son: Focalización de la atención en conceptos negativos.
Pensamientos catastrofistas.
62 Abstracción selectiva (se centra en información negativa descontextualizada, ya sean recuerdos o en relación al presente).
Pensamiento dicotómico (de blanco a negro, sin matices).
Otros errores típicos de la cognición en la depresión (con todo ello aparecen los pensamientos automáticos negativos): - Interferencias arbitrarias basadas en datos incompletos - Generalización excesiva, basándose en elementos parciales.
- Personalización, realizando consigo mismo eventos externos sin base para ello.
A diferencia de las emociones, el estado de ánimo no se asocia a reacciones neurovegetaticas, sino a otros síntomas somáticos más profundos que suponen cambios en los ritmos biológicos (ritmo vigilia-sueño) o en instintos básicos (apetito, líbido).
La eutimia es el estado de ánimo normal y equilibrado. En los extremos de una dimensión anímica tendríamos: Hipertimia (estado de ánimo elevado o euforia) Hipotimia (tristeza) 3.3. Afecto Se define como el patrón de comportamientos observables que expresan los sentimientos subjetivos, tono o estado de ánimo de una persona. Puede describirse y cuantificarse en diferentes dimensiones (amplitud, intensidad, tono y resonancia).
Bases biológicas El estado de ánimo y las respuestas emocionales tienen unas bases biológicas complejas que implican varios sistemas funcionales del SNC; se regulan en el sistema límbico. Las alteraciones en la actividad de neurotransmisores y neuropéptidos en estos sistemas condicionan los cambios del estado de ánimo que observamos en pacientes con patología afectiva.
4. TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD 4.1. Trastornos de las emociones Ansiedad (mínimo común denominador): - Sensación de aprensión difusa, desagradable, que suele estar acompañada por sintomatología somática y que indica peligro.
63 - Estado de ánimo negativo caracterizado por síntomas corporales de tensión física y aprensión hacia el futuro.
Ansiedad situacional o miedo Ansiedad anticipatoria Afecto negativo Afecto negativo Activación intensa del sistema nervioso Síntomas somáticos de tensión simpático Reacción de alarma inmediata caracterizada Orientación hacia el futuro por marcadas tendencias escapistas en respuesta a un peligro presente o emergencias que amenazan la vida.
Sensación de no poder prever o controlar sucesos por venir La ansiedad patológica se define como un ‘temor sin razón suficiente’; es una reacción de emergencia desadaptativa, ya sea por su intensidad o por su duración excesivas en relación con el estímulo desencadenante o por la ausencia de un estímulo real (ej: crisis de angustia).
Por tanto, la ansiedad patológica: Excesiva intensidad Ausencia de estímulo o motivo Alta latencia de recuperación Alteración en el funcionamiento dirario Dos componentes: sesaciones fisiológicas o somáticas y cognitivos o psicológicos Hay tres niveles de respuesta: cognitivo, fisiológico y conductual que pueden verse implicados en diferentes grados de intensidad en función de factores individuales. La respuesta del sujeto será desadaptada e incluirá la parálisis; se generan respuestas de evitación o de huida. Se puede generalizar a muchos ámbitos, que interfieren notablemente en la vida diaria.
Ansiedad está asociada con: depresión o psicosis. En esquizofrenia se produce ante la presencia de los síntomas positivos (alucinaciones e ideas delirantes). En la depresión, a veces hablamos de presentación comórbida.
La ansiedad secundaria es cuando está causada por otros factores patológicos: determinadas enfermedades médicas y consumo de fármacos o tóxicos.
64 Manifestaciones ‘periféricas, fisiológicas o somáticas’ de la ansiedad: - Diarrea - Hiperidrosis - Mareos - Inquietud - Hipertensión - Hormigueo en las extremidades - Palpitaciones - Malestar gástrico - Taquicardia - Frecuencia urinaria - Hiperreflexia - Opresión torácica - Sensación de ahogo - Dolor en las extremidades - Rigidez muscular Manifestaciones clínicas de la ansiedad y miedo: - Miedo a morir - Miedo a perder el control - Miedo a la locura - Sensación de vergüenza - Confusión y distorsiones de la percepción - Atención selectiva sesgada Criterios para el diagnóstico de la crisis de angustia (panik attack): En función del estímulo desencadenante diferenciamos: Ansiedad situacional: sólo aparece en presencia de un objeto, situación o actividad concretos (estímulo fóbico).
Ansiedad generalizada: predomina una preocupación excesiva por una amplia gama de acontecimientos y situaciones, durante periodos prolongados de tiempo.
Otra diferenciación en la ansiedad: ansiedad-rasgo (característica de la personalidad) y ansiedad-estado (síntoma temporal asociado a un estado patológico).
65 Trastorno de ansiedad con o sin agorafobia Crisis de angustia: reacción puramente de ansiedad y miedo que aparece de manera brusca y de repente y que provoca parálisis y inquietud. Presenta, además de los síntomas fisiológicos de la reacción de ansiedad, despersonalizacón y/o desrealización.
Síntomas del trastorno: - Crisis de angustia recidivantes.
- Inquietud persistente de la posibilidad de tener más crisis.
- Preocupación por las implicaciones de las crisis o sus consecuencias.
- Cambio significativo de comportamiento en relación a las crisis.
- Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede ser imposible.
Situaciones que evita una persona con agorafobia: centros comerciales, automóviles, autobuses, trenes, metro, avenidas y autopistas, túneles, quedarse solo, estar lejos de casa, aviones, ascensores, escaleras mecánicas, restaurantes, teatros y cines, subir corriendo escaleras, caminar bajo un calor intenso, caminar bajo un frío intenso, habitaciones calientes o con aire viciado, automóviles calientes o con aire viciado, levantar objetos pesados, excursionismo, bailar, mantener relaciones sexuales, ver películas de terror, deportes o erótico-pornográficas, etc.
Fobia específica Temor irracional a un objeto o situación que interfiere marcadamente en la capacidad funcional de un individuo. La experiencia al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad.
La persona reconoce que el miedo es excesivo o irracional. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocado por la situación interfieren significativamente en la vida del afectado.
Fobia social Temor persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar. La exposición a la situación social provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad.
66 La persona reconoce que el miedo es excesivo o irracional. Las situaciones o actuaciones sociales se evitan o bien se experimentan con gran ansiedad.
Trastorno de ansiedad generalizada Ansiedad y preocupación excesiva sobre una amplia gama de acontecimientos durante al menos 6 meses. Al individuo le resulta difícil control y /o cortar el estado de preocupación.
La ansiedad se asocia a tres (o más) de los siguientes síntomas: Inquietud o impaciencia, fatigabilidad, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular, alteraciones del sueño y la ingesta.
Ansiedad por estrés postraumático El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de: - Recuerdos o imágenes recurrentes - Sueños recurrentes sobre el acontecimiento - Fenómenos de revivencia (flashback, alucinaciones, episodios disociativos…) - Ansiedad a la exposición de factores condicionantes Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y/o aplanamiento afectivo: - Esfuerzos por evitar pensamientos, sentimientos, conversaciones sobre el trauma - Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del suceso.
- Amnesia psicógena - Desapego hacia los demás - Restricción de vida afectiva - Sensación de futuro desolador Síntomas persistentes de aumento del arousal: insomnio, irritabilidad, dificultades para concentrarse, hipervigilancia.
Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) 67 Ideas obsesivas: - Ideas propias (emanan del yo) - Son vívidas como una imposición. No puede librarse de ellas.
- Lucha intensa contra las obsesiones (egodistónico), pero la resistencia le supone marcada ansiedad.
- Reconoce la anormalidad de las obsesiones. Incluso absurdas.
- Reiteración: se repiten una y otra vez.
Clasificación: - Idea o pensamiento: forma más frecuente. Es un pensamiento en el que NO PUEDE dejar de pensar. Por ejemplo: si no recita una oración quedaría eternamente condenado al infierno. La compulsión es rezar la oración. O, otro ejemplo: contaminación por bacterias del medio al tocar objetos. Compulsiones de lavado.
- Melodía o canción: la obsesión es una canción o musiquilla. No puede desprenderse de ella. Puede darse en personas sanas ante determinadas melodías.
- Representaciones o recuerdos: recuerdos del pasado que se repiten de forma iterativa.
Suelen tener algún significado especial.
- Temor a impulsos: temor a perder el control y ceder a un impulso. Suelen ser absurdas y agresivas. Por ejemplo: madre que tiene miedo a matar a su hijo. O, otro ejemplo: ver una ventana y saltar. O, otro ejemplo: objeto punzante y clavárselo a alguien.
FOBIAS DE IMPULSIÓN.
- Actos obsesivos: el contenido de la obsesión es una acción: ordenar armarios, lavarse las manos, pisar baldosas (no su unión), contar matrículas de coches, revisar el gas varias veces… Realizarlo disminuye la ansiedad. Muchas veces son rituales.
4.2. Trastornos del estado de ánimo o el humor HIPERTIMIA o ALEGRÍA PATOLÓGICA Supone un estado de ánimo elevado, expansivo, que puede llegar a la euforia. Se trata de un humor jovial que no tiene motivo aparente, persistente y que no responde a las circunstancias en las que vive el sujeto. Se sienten llenos de energía, sentimientos de omnipotencia y elevado autoestima. Las manifestaciones observables son la expansividad, hilaridad y excesiva sociabilidad, así como una alta reactividad emocional.
En muchos casos el humor es irritable o disfórico, con tendencia a la explosividad, con deficiente control sobre los impulsos agresivos hacia otras personas.
68 Va acompañado de otras alteraciones psicopatológicas que constituyen un síndrome denominado manía (imprescindible para el diagnóstico de trastornos bipolares tipo I). Una forma más leve del cuadro se denomina hipomanía. Muchas veces no hay conciencia de la enfermedad (no hay insight). También está comprometida la capacidad de juicio en alguna medida.
Los síntomas se pueden presentar simultáneamente con los de la depresión (episodios mixtos).
Puede ser directamente causada por diferentes enfermedades que interfieren con los sistemas cerebrales que regulan el humor, o por el efecto directo de fármacos o tóxicos.
En cuadros producidos por afectación del lóbulo frontal: estado de ánimo disfórico, desinhibición conductual y pérdida de juicio. Es una euforia vacía, insulsa que se denomina moria o humor mórico.
- Elevación del estado de ánimo  euforia - Hiperactividad motora - Nula consciencia (no insight). Responde con rabia si se le ponen límites a su actividad: gastos, proyectos, sin dormir y con desinhibición (hipersexualidad).
- Puede tener delirios congruentes ( o no ...) - No confundir con MORIA: euforia insulsa, vacía y superficial, con escasa irradiación afectiva.
- Contacto viscoso, perseverante, pegajoso y tendencia al chiste fácil y la desinhibición.
- Se debe a lesión lóbulo frontal o a retrasos severos del neurodesarrollo.
- Irritabilidad: Disminución del control que deriva en una conducta irascible o con estallidos de agresividad (física o verbal). El paciente irritable lo vive con desagrado, y no tiene efecto catártico. No confundir con odio (hay racionalidad).
- Disforia: estado de ánimo displacentero en el que aparecen entremezclados síntomas de depresión, ansiedad e irritabilidad.
- Taquipsiquia: pensamiento muy acelerado.
Sínddrome de Manía / hipomanía: Se puede llamar: manía, o hipomanía si es más leve.
69 Síntomas: - Taquilalia: aceleración del lenguaje - Taquipsiquia: aceleración del pensamiento - Conductas de riesgo - Desequilibrio alimentario Etiología: - Trastorno bipolar I y II - Esquizofrenia - Trastorno esquizoafectivo - Psicosis agudas - Enfermedades neurológicas - Enfermedades endocrinas (hipertiroidismo) - Tóxicos de abuso (anfetaminas, cocaína) - Fármacos (antidepresivos, levodopa utilizada para el Parkinson) Maníaco Hipomaníaco (estadio ebtre eutimia y manía) Eutimia (estado de ánimo normal) Depresión (estado de ánimo más bajo) Trastorno bipolar (I y II): No llega nunca a una grandiosidad tan exagerada. Ha de presentar síntomas de manía durante una semana, pero suele durar durante un mes. El 90% del tiempo están eutímicos; y 2 o 3 veces al año suelen presentar un episodio maníaco, o bien hipomanía.
- Bipolar 1: depresivo con un episodio de manía (durante una semana).
- Bipolar 2: depresivo con un episodio de hipomanía (durante una semana).
Trastorno ciclotímico o ciclotimia: Es una forma leve de trastorno bipolar II. Tienen numerosos episodios de hipomanía y depresión leve. Es más oscilatorio.
70 HIPOTIMIA O TRISTEZA PATOLÓGICA Es el estado de ánimo persistentemente deprimido, en el que el sujeto se siente apenado, afligido, abatido y triste. Aparece en trastornos depresivos y en las fases depresivas de los trastornos bipolares. No se trata de una reacción normal a un acontecimiento externo (duelo) por su mayor intensidad, duración, desproporción y repercusión conductual o discapacidad.
Se acompaña de distorsiones cognitivas: percepción negativa y degradada de uno mismo, del mundo y las circunstancias en las que vive y de su propio futuro (tríada cognitiva de la depresión).
Aparecen contenidos negativos del pensamiento como ideas de muerte o de suicidio, que expresan la completa claudicación del paciente y su incapacidad para buscar soluciones adecuadas a su situación.
- Predominio de sentimientos de tristeza, desesperanza e infelicidad, con disminución de la energía vital y desentendimiento del entorno.
- Astenia o fatiga vital: Laxitud física y disminución del interés hacia el entorno.
- Centrados en sí mismos.
La tristeza patológica también acompaña a las llamadas depresiones secundarias, asociadas a enfermedades médicas o al uso de determinados fármacos o tóxicos.
Síndrome depresivo Síntomas: - Delirios de culpa, ruina… - Síntoma de vacío afectivo: Pérdida de la capacidad de compromiso y de resonancia afectiva.
- Síntoma de perplejidad: el paciente no sabe qué le pasa, lo que debe pensar, hacer o planear.
71 - Abulia y/o apatía - En la depresión melancólica se puede llegar a presentar indiferencia afectiva.
- Hipocinesia. Disminución libido. Escasa reactividad emocional. Escasa expresión emocional (facies amímica).
Anhedonia: Disminución o ausencia de la capacidad para obtener placer al realizar actividades que habitualmente producen sensaciones o sentimientos agradables. Bloqueo de la capacidad de recompensa: se aisla y no se comunica con el entorno.
Apatía o indiferencia afectiva: ausencia de respuesta afectiva hacia el entorno (falta de sentimiento, emoción, interés o preocupación por aspectos que se consideran importantes para la mayoría de las personas). Enlaza con la astenia. Es una falta de motivación.
Abulia: impotencia para obrar según la voluntad.
Melancolía (bilis negra): término reservado para definir gravedad de una depresión (culpa, anhedonia total, disfunción neurovegetativa y psicomotora).
Astenia: pérdida de energia. Importante limitación funcional.
Problemas que aporta: - Suicidio - Actos violentos - Dificultades con la pareja y relaciones sociales y laborales - Pseudodemencia - Desempleo, absentismo - Empeora enfermedades médicas 4.3. Trastornos del afecto y de la expresividad emocional Alteraciones de la adecuación y propiedad del afecto Los afectos pueden expresarse de manera normal, como lo haría la mayoría de las personas (afecto apropiado o adecuado) o de forma desproproporcionada o exagerada (afecto inapropiado o incongruente).
72 Hablamos de paratímias (afecto inadecuado) cuando se produce una respuesta emocional que no se adecua con la situación vivida y la propia conciencia del Yo. Frecuentemente se da en: psicosis esquizofrénicas con muchos componentes negativos, psicosis afectivas y trastornos mentales orgánicos. También en pacientes con rasgos del trastorno histriónico de la personalidad, que en situaciones de tensión o peligro pueden romper a reír a pesar de que estén viviendo una situación de temor.
En las paratimias: - Incongruencia afectiva: respuesta afectiva no apropiada al contexto situacional. Ej: Risa en momento de duelo o dolor.
- Labilidad emocional: Rápidos cambios del estado emocional independiente de factores externos. Cambios súbitos. Se asocia a incontinencia.
- Incontinencia afectiva: Falta de control afectivo. Emociones de aparición muy rápida, intensa e incontrolable. Cambios desproporcionados.
- Ambas se asocian a trastornos orgánicos (epilepsia, delirium, demencia...) - Ambivalencia de sentimientos: Coexistencia de sentimientos contradictorios en relación a un mismo objeto o situación y que, paradójicamente no se anulan (ej: amor y odio hacia una misma persona).
Alteraciones de la estabilidad, la contención y la intensidad Una de las más significativas es la labilidad afectiva, que hace referencia a una hipersensibilidad emocional que se manifiesta con cambios afectivos inesperados y variables ante estímulos mínimos o sin justificación (ej: el paciente puede llorar sin consuelo o mostrar alegría desproporcionada como respuesta a situaciones de estrés cotidiano). Se presenta en: cuadros ansiosos, depresivos, psicóticos y demencia degenerativa o vascular. Se suele acompañar de incontinencia emocional, o incapacidad para controlar la expresión del afecto.
En el Síndrome de aplanamiento o embotamiento afectivo el paciente pierde la capacidad de sentir (indiferencia afectiva), de emocionarse con la intensidad apropiada y proporcional a laimportancia de los acontecimientos externos de expresar consecuentemente sus afectos. Forma parte de la sintomatología negativa en esquizofrénicos.
Se dan: - Amimia o hipomimia: disminución o ausencia de expresividad emocional o de reacción expresiva a acontecimientos externos que despiertan una respuesta.
73 - Aprosodia: expresión verbal que pierde su riqueza de matices y es monótona - Abulia: pérdida de voluntad - Apatía: indiferencia o desinterés por la propia situación y por el futuro; falta de motivación (falta de planes, deseos, etc).
Algunos autores describen la Belle indifferénce como una forma de disociación afectiva, en la que se produce una evidente contradicción entre un síntoma conversivo grave (ej: ceguera) y la ausencia de repercusión emocional. Debe distinguirse de la incongruencia afectiva del paciente psicótico, en la que la disociación se establece entre la expresión emocional y el contenido de sus vivencias (reirse al explicar un duelo).
Alteraciones de la reactividad afectiva Se pueden observar reacciones emocionales del paciente ante diferentes estímulos inducidos por el entrevistador. Se le puede hacer rememorrar acontecimientos penosos de su vida o alegres. Si el paciente expresa objetivamente respuesas emocionales adecuadas a dichos contenidos, hablaremos de reactividad afectiva normal. En los pacientes esquizofrénicos encontraremos una disminución de la reactividad afectiva.
Alteraciones de la comunicación afectiva y de la empatía - Empatía: capacidad del sujeto de establecer una relación afectiva compartida con su interlocutor, en la que la expresión de los afectos tendrá una resonancia recíproca. No hay en pacientes psicóticos y ciertos trastornos de la personalidad (esquizoide, paranoide, antisocial).
- Irradiación afectiva: capacidad del sujeto para conseguir que los demás sintonicen con su estado afectivo. Ejemplo: los pacientes con manía consiguen ‘contagiar’ su alegría a las personas que le rodean; también pasa con la tristeza en los depresivos.
- Aprosodia: alteración en los aspectos afectivos de la comunicación, de la comprensión y expresión afectiva, preservando las funciones verbales. Los pacientes con lesiones del lóbulo derecho (no dominante) presentan una alteración de la prosodia y de la 74 modulación del tono emocional que hacen su discurso plano y sin las inflexiones típicas.
- Alexitimia: significa etimológicamente ‘falta de palabras para los afectos’ y se utiliza para definir la incapacidad de algunos pacientes para expresar y explicar sus afectos mediante el lenguaje verbal. También se produce una dificultad para reconocer los propios afectos y sensaciones corporales; a veces los traduce por síntomas físicos o discursos detallistas y prolijos exentos de emociones explícitas.
5. CONDUCTA AGRESIVA El acto impulsivo se ejecuta de forma automática, sin mediación de procesos corticales reflexivos que puedan considerar las consecencias de tal reacción y controlarlo o modularlo en alguna medida. Se trata de conductas de todo o nada, exentas de una valoración y de implicación de los procesos voluntarios inhibitorios.
La conducta agresiva es un patrón conductual de supervivencia o de resolución de conflictos sociales. En un sentido psicopatológico, la agresión implica daño deliberado o destrucción y se acompaña de emociones negativas como el odio, el miedo la desesperación o la ira.
Las causas más frecuentes de las conductas violentas no son las psiquiátricas, pero puede darse en la manía, esqizofrenia, trastornos de personalidad (antisocial, límite), trastorno explosivo intermitente, parafilias (sadismo), etc.
75 7. ALTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN INTRODUCCIÓN La psicopatología de la percepción es uno de los temas centrales de la historia de la psiquiatría.
Las alucinaciones han sido siempre, junto al delirio, los síntomas de locura.
La percepción supone un proceso constructivo: interpretación activa de la realidad en función de la experiencia previa, expectativas, contexto y disposición personal. Se da forma a las sensaciones procedentes de los sentidos.
Diferencias entre la Percepción y la Representación (imaginación de las cosas): PERCEPCIÓN REPRESENTACIÓN/IMAGINACIÓN El referente es una realidad El referente es una imagen mental Lo percibido tiene una cualidad objetiva Lo representado tiene una cualidad subjetiva Surge del espacio objetivo externo Surge del espacio subjetivo interno Se pueden definir bien y con detalles Cuesta más definir las imágener Los elementos que se persiguen son vívidos y completos La percepción es constante La imagen se ve con menos nitidez y claridad Las imágenes se difuminan y dispersan La percepción es involuntaria, no puede Las imágenes están bajo control voluntario y cambiarse deliberadamente y se acepta pueden modificarse a voluntad.
pasivamente.
Clasificación de las alteraciones de la percepción:  Fallo orgánico: Agnosias.
 Anomalías de la percepción - Distorsiones.
- Caracteres anormales.
- Engaños sensoriales (Ilusiones, paraeidolias, imagen eidética, imagen consecutiva)  Alucinaciones.
 Pseudoalucinaciones.
 Alucinosis.
76 Fallo orgánico: - Alteraciones anatomofisiológicas en la secuencia de la percepción - Puede ser en vías periféricas: Amaurosis, sordera, hipoacusia, anosmia, ageusia, hipoestesia, anestesia, parestesia, hiperestesia.
- O en las zonas centrales (SNC): Agnosia óptica, agnosia acústica, agnosia táctil (estereoagnosia), somatoagnosia.
1. DISTORSIONES SENSORIALES O PERCEPTIVAS Cuando se presenta esta alteración lo que ocurre es que se modifica la percepción de un objeto que realmente existe.
1.1. ALTERACIONES EN LA INTENSIDAD PERCEPTIVA Hiperestesia: se produce un incremento en la intensidad perceptiva (ej: oir los sonidos a un volumen desacostumbradamente elevado).
Hipoestesia: se produce un descenso de la intensidad perceptiva.
Anestesia: es la pérdida de la capacidad para percibir la intensidad de un estímulo.
Bajo el efecto de determinadas sustancias como el LSD puede modificarse la intensidad perceptiva. Algunas personas con patología ansiosa pueden quejarse de hiperestesia auditiva.
Las depresiones se pueden acompañar de hipoestesia. Los estados de manía pueden acompañarse de hiperestesia. En el trastorno conversivo se puede perderse la capacidad para percibir por algunos sentidos, en especial, la percepción del dolor (analgesia).
1.2. ALTERACIONES EN LA CUALIDAD DE LO PERCIBIDO En estos casos se distorsiona alguna característica del objeto percibido (ej: decir que un zumo de naranja sabe a carbón quemado). Pueden producirse a causa de una intoxicación o algunas enfermedades neurológicas.
Hemos de hablar de despersonalización y desrealización.
Despersonalización: vivencia de estrañeza sobre uno mismo.
Desrealización: la realidad que uno contempla a diario como normal adquiere matices distintos y parece como si el entorno no fuera real, como si fuera extraño a pesar de que nos es muy conocido o como si se tratara de un sueño o película. Puede darse en sujetos sanos.
77 1.3. ALTERACIONES EN LA FORMA Y EL TAMAÑO A diferencia de las anteriores, éstas se aprecian exculsivamente con la vista.
Dismorfopsia: distorsiona los objetos en forma o estructura. Puede aparecer bajo el efecto de sustancias alucinógenas como el LSD o la mescalina.
Dismegalopsia: se perciben los objetos aumentados (macropsia o megalopsia) o reducidos (micropsia) respecto a su tamaño real. Es inusual que aparezca en los trastornos psicopatológicos, se da en lesiones orgánicas que afectan a la vía visual.
1.4. ALTERACIONES EN LA INTEGRIDAD PERCEPTIVA Es muy infrecuente y básicamente está relacionado con la toma de sustancias alucinógenas.
Escisión: percibir que un objeto se desintegra en distintos elementos. Si son partículas se denomina morfolisis, cuando los elementos son colores por un lado y la forma por otro recibe el nombre de metacromía.
Sinestesia: fenómeno contrario y consiste en solapamiento o aglutinación de varias modalidades perceptivas. Ejemplo: que la audición de música se acompañe de la visualización de imágenes coloreadas.
2. ALUCINACIONES, ALUCINOSIS E ILUSIONES Se produce una percepción nueva en presencia o ausencia de un estímulo externo.
- Alucinación: Consiste en percibir en el espacio exterior a uno mismo, algo que en realidad no existe. Convencimiento de que es real. No insight.
- Pseudoalucinación: Consiste en percibir un estímulo no real en el espacio interior a uno mismo. Convencimiento de que es real. No insight.
- Alucinosis: Se percibe algo que no existe en el espacio externo del individuo; además se afirma que es imposible que sea real. Sí insight.
- Ilusiones: Deformación en la percepción por parte de cualquiera de los sentidos de un objeto que realmente existe y que el sujeto sitúa en el espacio exterior a él.
Sí insight.
78 2.1. CONDICIONES DE APARICIÓN Alteración de la conciencia: o Estados de intoxicación (LSD, alcohol, etc.) o abstinencia.
o Delirium o Uso de anestesia o Alteraciones hipnagógicas e hipnopómpicas.
Alteraciones del estado de ánimo: deformaciones catatímicas Intervenciones quirúrgicas con amputación de miembros: o Miembro fantasma o Dolor fantasma Deprivación sensorial, o del sueño y social.
Alteraciones en SNC: o Lesiones cerebrales focales o Epilepsia temporal o Enfermedades neurodegenerativas Lesiones en receptores/vías periféricas: o Deprivación sensorial o Obstaculización receptores Trastornos psiquiátricos: o Trastornos psicóticos (esquizofrenia) o Trastornos afectivos con características psicóticas o Psicosis por tóxicos 2.2. ALUCINACIONES 2.2.1. Definición y tipos Experiencia similar a la percepción normal que: - El paciente tiene la convicción íntima de la sensación percibida.
- Se produce en ausencia de un estímulo real (no hay un objeto real).
- La experiencia es vivida como externa - Tiene la misma fuerza e impacto que una percepción real (marcado carácter sensorial).
- No puede ser guiada ni controlada voluntariamente por el sujeto que la percibe.
- Alteración del juicio de realidad 79 La temática que abordan las alucinaciones es variables. En ocasiones es el estado emocional el que determina su contenido (ej: una persona que acaba de perder a un ser querido y oye s voz llamándola). En otros casos es la presencia de una idea delirante que marca la temática (ej: paciente con trastorno delirante de perjuicio que explica que su familia lo quiere envenenar porque cuando se come la comida nota sensación de quemazón en la boca, el estómago, etc).
Es muy frecuente el contenido de las alucinaciones esté relacionado con la temática delirante.
Otras veces, el sujeto presenta primeramente alucinaciones, y al tratar de dar explicación a ellas, posteriormente, una idea delirante.
Habitualmente generan malestar. Es una experiencia muy extraña que se acompaña de alteraciones en las emociones y la conducta. Normalmente generan terror y desagrado.
En las alucinaciones que se producen bajo el efecto de sustancias puede experimentarse bienestar o placer, pero es menos frecuente. Muchos pacientes las niegan.
En función de la complejidad de la experiencia sensorial las clasificamos en: Alucinaciones simples: alteraciones de la percepción poco definicas, como ruidos, destellos, zumbidos, etc. Son las más frecuentes.
Alucinaciones complejas o formadas: visión de escenas con personajes, descripción de insectos, escucha de una melodía o frases completas. Pueden darse en esquizofrenia.
Por sí solas no son indicativas de ningún trastorno específico. Pueden orientar: - Cuanto menos concretas y formadas sean las alucinaciones más probable es que se deban a enfermedades médicas (ej: estados de intoxicación, delirium...). A mayor complejidad son más propias de la esquizofrenia (ej: voces que discuten entre ellas).
- En esquizofrenia (en los períodos agudos): alucinaciones auditivas, en ocasiones no desaparecen. En episodios de manía y depresión suelen desaparecer al irse el episodio.
- Con delirium por abstinencia de alcohol: zoopsias o microzoopsias (alucinaciones visuales en forma de insectos), aura epiléptica: crisis uncinadas (alucinaciones gustativo.olfativas), intoxicación por cocaína: alucinaciones fórmicas, esquizofrenia: alucinaciones verbales.
2.2.2. Alucinaciones y modalidad sensorial De forma orientativa, las alucinaciones visuales son más propias de las enfermedades orgánicas y las auditivas de la esquizofrenia u otros trastornos psicóticos.
Las más frecuentes en los trastornos mentales son las auditivas y las visuales.
80 Alucinaciones auditivas Pueden ser elementales: ruidos, músicas, motores, sonidos o cuchicheos poco definidos (acoasmas). Otras veces pueden ser: voces alucinatorias, palabras o frases (fonemas).
Las alucinaciones auditivo-verbales (voces) son típicas de la enfermedad esquizofrénica y suelen aparecer en alguno de los estadios de la misma. También se dan en depresiones graves con síntomas psicóticos y en algunas enfermedades orgánicas.
Las voces alucinatorias pueden ser claras y nítidas e incluso localizarlas en el espacio y atribuirlas a personas determinadas. Pueden estar formuladas en tercera persona (se habla sobre ellos) o en segunda (las voces se dirigen a ellos directamente).
En otras ocasiones pueden ser extremadamente vagas y hay dificultades para reconocer el contenido y procedencia. Pueden ser incomprensibles o contener neologismos. La persona no muestra ningún interés o inquietud por esta indeterminación.
El origen lo pueden atribuir a diferentes orígenes (como fenómenos telepáticos o brujería).
Pueden negar que las tengan pero su conducta hace intuir su presencia.
En ocasiones da la impresión de que está más atento a lo que dicen que otros acontecimientos de su alrededor. Puede ocurrir que convivan con ellas sin más o que sean fuente de un importante malestar. El mayor grado de intensidad de este síntoma es cuando la conducta está alterada a causa del fenómeno (ej: tapiar las ventanas del propio domicilio para no oír los insultos procedentes del exterior). Puede optar por conductas de aislamiento, de huida (ej: escapar de unas voces que lo amenazan) o de violencia (ej: contra enemigos que imagina o guiado por voces imperativas).
La mayoría de las veces elc ontenido de las alucinaciones es amenazante, negativo o imperativo. Sólo ocasioalmente pueden tener un tono amigable.
Algunos tipos: - Alucinaciones dialogantes: voces que hablan o discuten sobre el paciente.
- Alucinaciones que hacen observaciones sobre la conducta: voces que comentan las acciones del paciente. Pueden generar marcado desconcierto.
- Alucinaciones imperativas: dan órdenes de lo que debe o no hacer.
- Alucinaciones insultantes: descalifican u ofenden a la persona. Pueden hacer referencia a la promiscuidad sexual, orientación sexual u insultos.
81 - Alucinaciones amenazantes: voces que lo amenazan.
- Sonorización o eco del pensamiento: oyen los propios pensamientos en voz alta (esquizofrenia).
- Eco de la lectura o del pensamiento: oyen el contenido del texto que están leyendo.
Este fenómeno en la esquizofrenia puede estructurarse (y al final dependen de procesos intelectuales).
Factores de aparición: - - - Alteraciones en el SNC o Lesiones cerebrales focales o Epilepsia temporal o Enermedades neurodegenerativas o Síndromes confusionales Lesiones en receptores / vias periféricas: o Oído medio o interno o Nervio auditivo Trastornos psiquiátricos o Trastornos psicóticos (esquizofrenia) o Trastornos afectivos con características psicóticas Alucinaciones visuales Se pueden diferenciar en elementales y complejas. Las elementales carecen de figuración y son en forma de fogonazos de luz (fotopsias o fotomas), destellos y figuras geométricas y pueden ser en blanco y negro o por el contrario ser de colores vivos imitando las imágenes caleidoscópicas. Pueden estar en movimiento o ser inmóviles. Las complejas son imágenes completas como personas, animales u objetos concretos y, en ocasiones, pueden adquirir el carácter de auténticas escenificaciones.
Cuando son figuras o imágenes de pequeño tamaño se llaman alucinaciones liliputienses y cuando son de gran tamaño alucinaciones gulliverianas.
Las alucinaciones que se localizan en zonas que están fuera del campo visual (ej: detrás suyo) se llaman alucinaciones extracampinas o extracampales.
82 La alucinación autoscópica o heuatoscópica consiste en verse uno mismo proyectado en el espacio externo. Puede acompañarse de la idea delirante de que se tiene un doble.
El Síndrome de Charles Bonnet se refiere a la visión de hombres, pájaros y edificios que cambiaban de silueta y tamaño (personas de mayor edad).
Las alucinaciones referentes a animales se conocen como zoopsias; y las microzoopsias son aquellas en que los animales son microscópicos.
Son poco frecuentes en la esquizofrenia pero pueden presentarse. Si aparecen es importante detectar si además se está produciendo un consumo de sustancias. Los delirios místicos de algunas psicosis pueden acompañarse de la visión de escenas o imágenes religiosas como la de santos o el propio infierno. En los trastornos conversivos también pueden aparecer.
En los sueños también podemos encontrar alucinaciones visuales. Las hipnagógicas son aquellas presentes en el inicio del sueño; las hipnopómpicas son presentes al despertar del sueño. El cerebro sigue dormido, aunque el paciente ha recobrado cierta consciencia y tiene los ojos abiertos. Pueden ser normales pero lo más frecuente es que se presenten con la narcolepsia.
Es posible presentar alucinaciones bajo los efectos de la hipnosis o tras experiencias emocionales de elevada intensidad (visión de un familiar fallecido tras su pérdida).
Siempre sospechar la presencia de alteración orgánica o intoxicaciones.
Factores de aparición: - - - Alteraciones en SNC o Lesiones cerebrales focales o Enfermedades neurodegenerativas o Síndromes confusionales Lesiones en receptores / vías periféricas o Patologías oculares o Nervio óptico Trastornos psiquiátricos o Trastornos psicóticos o Trastornos afectivos con características psicóticas 83 Alucinaciones olfactivo-gustativas Lo habitual es que se presenten conjuntamente. Los sujetos explican notar olores o sabores desagradables. Cuando se presentan aisladas es frecuente que se deban a enfermedad médica con afectación del SNC. Se conoce con el nombre de crisis uncinadas a las alucinaciones que personas con epilepsia tienen antes de la aparición de una crisis (aura epiléptica).
No es frecuente de la esquizofrenia, si es así se suele acompañar de una idea delirante (envenenamiento). Así, pued referir olor a gases en la propia vivienda relacionándolo con la introducción de un gas letal por parte del enemigo.
En las depresiones con síntomas psicóticos puede presentarse la idea delirante de que el organismo se descompone y va perdiendo sus funciones fisiológicas hasta llegar a no existir (delirio de negación de Cotard); sienten olor a putrefacción.
Factores de aparición: - - Alteraciones en el SNC o Lesiones cerebrales focales o ‘auras epilépticas’ o Enfermedades neurodegenerativas o Síndromes confusionales Trastornos psiquiátricos o Trastornos psicóticos o Trastornos afectivos con características psicóticas Alucinaciones táctiles o hápticas Generalmente son referidas a la piel. Consiste en la experimentación de hormigueos, prurito o sensación de quemazón. En otras ocasiones se notan descargas eléctricas, se tiene la sensación de estar siendo tocado (alucinaciones de contacto), sensaciones de frío o de calor (alucinaciones térmicas), movimiento de fluidos o humedad (alucinaciones hídricas), de tener el cuerpo recorrido por animales o sensaciones genitales de orgasmo, erección u ocupación de la vagina (alucinaciones sexuales).
Cuando se presentan en la esquizofrenia suelen estar acompañadas de ideas delirantes. Así, el sujeto nota la sensación de picazón en la piel que atribuye al envenenamiento al que está siendo sometido.
84 La sensación de que insectos (como hormigas) reptan por debajo de la piel tiene el nombre de formicación o psora imaginaria y es característico de las psicosis por cocaína, por otros tóxicos o causa médica. Puede acompañar delirio de parasitación o zoopático.
Factores de aparición: - - Alteraciones en SNC o Lesiones cerebrales focales o Enfermedades neurodegenerativas o Síndromes confusionales Trastornos psiquiátricos o Trastornos psicóticos o Trastornos afectivos con características psicóticas Alucinaciones cenestésicas, somáticas, corporales o viscerales La cenestopatía se refiere a aquellas sensaciones corporales al margen de las asociadas a la piel (tacto, temperatura..). Las alucinaciones cenestopáticas son aquellas que proceden del propio cuerpo (órganos internos, vísceras, cabeza o extremidades). Pueden ser sensaciones dolorosas (alucinaciones álgicas) y pueden acompañarse de la explicación de que determinado órgano está siendo descarrado o retorcido (ej: dolor fantasma, sensación dolorosa referida al territorio de una extremidad que ya no existe porque ha sido amputada).
En las depresiones con un delirio de negación (Delirio de Cotard) el sujeto puede referir que su organismo se descompone (alucinación somática) y que nota olor a podrido (al. Olfactiva).
Otros ejemplos: ser de piedra, hueco, estar vacío, etc.
Más infrecuente es la alucinación zoopática, que se describe el recorrido interno de un parásito alojado en el organismo. En el delirio de parasitación o zoopático el sujeto es capaz de describir el parásito con detalle. Se mantiene la controversia sobre si el trastorno primario es un delirio o una alucinación.
Algunas enfermedades médicas se pueden acompañar de alucinaciones somáticas. El miembro fantasma es la más frecuente.
Alucinaciones cinestésicas (motoras) Consiste en la percepción de que el propio cuerpo o partes de él están en movimiento cuando no es así.
85 Pueden explicar que sus piernas se levantan sin que el entrevistador observe ningún movimiento. También se puede describir la presencia de una fuerza que impide el movimiento.
En la esquizofrenia este tipo de alucinaciones pueden ir unidas a vivencias de control de los propios movimientos por los demás.
Las alucinaciones vestibulares son una variante de este fenómeno, en ellas se tiene la percepción de estar volando en el aire o hundiéndose en la cama.
2.2.3. Tipos especiales de alucinaciones - Alucinaciones funcionales: la percepción de un estímulo real se acompaña de un fenómeno alucinatorio de la misma modalidad sensorial que el estímulo inicial (esquizofrenia crónica). Así, oír los ruidos del claxon de los coches se acompaña de la alucinación auditiva de una voz, que no se percibe cuando no suena ninguna bocina. No se considera una ilusión porque no se deforma un estímulo real (bocina), sino que se percibe y se le añade otro nuevo.
- Alucinaciones reflejas: la percepción de un estímulo real se acompaña de un fenómeno alucinatorio de de distinta modalidad sensorial que el estímulo inicial.
- La alucinación negativa consiste en no percibir un objeto que realmente existe. A veces puede surgir en la hipnosis.
- La autoscopia o heautoscopia consiste en la visión de la imagen corporal de uno mismo en el espacio externo, al igual que si estuviera delante de un espejo (fenómeno del doble). Puede ser breve o persistente y de toda la persona o de partes de ella.
Asociado a: despersonalización, estadios disociativos o conversivos, retraso mental, epilepsia, delirium y esquizofrenia. La heautoscopia negativa consiste en no verse a uno mismo delante de un espejo.
- En las alucinaciones extracampinas o extracampales las personas refieren alucinaciones que están fuera de su campo de acción. (ej: oir voces de Granada estando en Barcelona o decir que ve a alguien detrás de una pared).
- Las alucinaciones musicales se han descrito en personas con pérdida de la capacidad auditiva, lesiones tumorales cerebrales, epilepsia, encefalitis, consumo de sustancias 86 psicoactivas y algunos trastornos psiquiátricos. Son más frecuentes en la mujer y durante la vejez, siendo la sordera y lesiones cerebrales las causa más común.
- La alucinación de presencia consiste en la afirmación de la presencia de una persona pese a que no pueda ni verse.
- Alucinaciones psicodélicas o Síntomas perceptivos  Incremento y/o deformación de la audición o visión  Alucinaciones visuales muy intensas o Alteraciones del afecto o Alteraciones del nivel de la conciencia (dependiendo de la sustancia) o Síntomas somáticos o Buen insight (dependiendo de la sustancia) 2.3. PSEUDOALUCINACIONES El término pseudoalucinación significa “falsa alucinación”. Tienen dos características especiales: el carácter sensorial (grado de similitud con la realidad de la percepción) y la ubicación espacial (la percepción puede darse en el espacio exterior o internamente). En la pseudoalucinación tiene un bajo carácter sensorial (la percepción es vaga, no está tan bien definidao que se aproxima más a una representación o imaginación y no tanto a una percepción) y se ubica en el espacio interno del individuo.
2.4. ALUCINOSIS Consiste en percibir algo que no existe por alguno de los canales sensoriales. Se diferencia de la alucinación en que la persona se da cuenta que es irreal y absurdo.
Un ejemplo es la alucinación alcohólica que aparece en sujetos con consumo crónico de alcohol y que consiste en la audición de voces muy claras y amenazantes.
2.5. ILUSIONES Es la percepción o interpretación errónea de un estímulo externo real. Ejemplo: ver un animal en el lugar donde hay ramas y vegetación. En este sentido, son falsas interpretaciones de los estímulos.
87 Se combina con imágenes mentales almacenadas. En las ilusiones de inatención el paciente tiene una lectura o audición engañosa. En las ilusiones afectivas (catatímicas) se tiene un miedo intenso, y en las ‘sombras’ el sujeto ve figuras amenazantes.
Las ilusiones no siempre denotan una situación patológica. Éstos son fenómenos que pueden darse en personas normales. El sentimiento de presencia (cognición corpórea) es un tipo de ilusión. Ej: al caminar por una calle a oscuras, las sombras pueden percibirse como si fueran personas que nos pueden agredir. Por este motivo algunos autores explican las ilusiones como el resultado de la falta claridad perceptiva con un estado de intensidad emocional.
Otro tipo es la pareidolia: a partir de un objeto real poco definido se describe la visión de una imagen determinada. Son imágenes que surgen cuando un individuo combina elementos reales de forma consciente con elementos de fantasía. El individuo nunca pierde el juicio de realidad. Ejemplos: ver imágenes concretas en el fuego, ver caras en una nube o test de Rorschach. La pareidolia está más relacionada con la capacidad imaginativa de las personas que con su estado emocional; su presencia no es indicativa de ninguna patología.
3. AGNOSIAS Literalmente significa ausencia de conocimiento. Se trata de una alteración en la que se pierde la capacidad de reconocer estímulos que previamente se habían aprendido o de aprender otros nuevos después de una adecuada exposición. Afectan a un único sentido y obedecen a una alteración cerebral con preservación de la vía sensorial en su recorrido hasta llegar al SNC.
Distinguen entre la agnosia asociativa y la aperceptiva. En el primer caso la persona es capaz de copiar o aparear adecuadamente un estímulo determinado, pero en cambio es incapaz de reconocerlo. En el segundo caso, hay una capacidad para aparear, copiar o designar.
Las agnosias pueden clasificarse según el sentido que se muestre alterado en visuales, auditivas, táctiles, gustativas y olfativas; la primera es la más frecuente.
Otra clasificación hace referencia a la categoría de objetos o procesos que no se reconocen.
Podemos hablar de: Prosopagnosia: el sujeto está incapacitado para reconocer caras familiares incluyendo la suya propia. Obedece a lesiones a nivel de la corteza occitotemporal.
88 A. topográfica: hay una incapacidad para reconocer entornos o ambientes que son familiares. Puede no serle posible llegar a su domicilio guiándose visualmente, pero sí que lo puede hacer fijándose en el nombre de las calles.
Hemineglicencia: consiste en la omisión perceptiva de todos los estímulos que se producen en uno de los hemicuerpos. Por ejemplo, no se va a ver ni oír nada de lo que ocurre en todo el espacio situado a nuestra derecha: qué objetos, hay, qué ropa llevo… Anosognosia: designa la ignorancia o negación de algunas personas a la presencia de un déficit neurológico concreto. Por ejemplo, un paciente con una parálisis de medio cuerpo puede eferir que su motricidad es njormal.
Otros tipos de agnosias: agnosia cromática, agnosia espacial, afasia óptica, sordera verbal, etc.
4. OTRAS ALTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN Imágen eidética (déjà vu) Impresiones sensoriales de objetos vistos y oídos tiempo atrás (no poseen carácter de objeto).
Suelen ser visuales o auditivas. No hay certeza de realidad. Son imágenes de los propios recuerdos que pueden presentarse de un modo transformado. Sería el caso de las pseudoapariciones religiosas o fenómenos paranormales en personas predispuestas (elevada sugestionabilidad).
Imágen consecutiva y parásita La imagen consecutiva aparece cuando cesa un estímulo mantenido y dura unos pocos segundos. Ejemplo: leer un libro durante horas y se siguen viendo letras en la oscuridad, o mirar un fluorescente y luego una pared oscura y se sigue viendo el fluorescente.
La imágen parásita es el mismo fenómeno pero aparece en el espacio interior (dentro de la cabeza).o fe3Enómenos paranormales AIOKÑKisoídos tiempo atrás (no poseen3r carácter de objeSuelen ser visuales auditivas.
5. TRASTORNOS DEL ESQUEMA Y LA VIVENCIA CORPORAL Las alteraciones de la percepción de la propia imagen (autoimagen corporal) habitualmente se relacionan con otras alteraciones psicopatológicas. En la depresión se pueden ver feos, en la dismorfofobia refieren distorsiones de su propia imagen (como arrugas) o la exageración de rasgos propios que para los otros pasan desapercibidos. En los trastornos alimentarios se sobredimensiona el volumen corporal de uno mismo pero no de los otros.
89 También pueden tener vivencias corporales de dolor, malestar... sin que haya una enfermedad médicaque explique esos síntomas. En los trastornos de somatización hay la presencia de síntomas físicos, ausencia de enfermedad médica y la consideración de que no se está intentando simular ninguna enfermedad. En los trastornos hipocondríacos se refieren síntomas físicos cambiantes y un temor irracional a enfermar. Los trastornos conversivos pueden manifestarse como una ceguera, la parálisis de un brazo o un falso embarazo.
6. TRASTORNOS DE LA VIVENCIA DEL TIEMPO La idea de vivencia del tiempo se refiere a la sensación subjetiva con la que las personas experimentamos la velocidad del paso del tiempo. Esta experiencia está influida por diferentes factores como el estado emocional o la situación que se vive en el momento presente. Cuando somos felices podemos sentir que el tiempo pasa volando y no es así si estamos tristes.
Los trastornos que cursan con una alteración en la activación de la conciencia (delirium u otras enfermedades del SNC) pueden acompañar de una vivencia del tiempo alterada. En las depresiones graves el tiempo puede pasar muy lentamente y en las fases maníacas de la enfermedad bipolar el tiempo pasa vertiginosamente.
90 8. ALTERACIONES DEL LENGUAJE Y EL PENSAMIENTO 1. INTRODUCCIÓN El pensamiento es la función más elevada y compleja. Es una acción integradora y asociativa de otros procesos mentales => Supone una asociación de representaciones y elaboración de conceptos. “Es lo que la mente combina o imagina”.
El lenguaje es el intercambio comprensible de ideas, es decir, el vehículo de expresión del pensamiento. Su función principal es la comunicación. El lenguaje verbal es exclusivo del hombre.
2. PSICOPATOLOGÍA DEL HABLA 2.1. INTRODUCCIÓN El cerebro es funcionalmente asimétrico. Las áreas del cerebro responsables del lenguaje verbal se encuentran situadas en el hemisferio dominante. Por ejemplo, los diestros tienen el centro del habla en el hemisferio izquierdo, y los zurdos en el derecho.
Las áras cerebrales involucradas en el lenguaje se encuentran en el hemisferio cerebral dominante (generalmente el izquierdo) alrededor de la cisura de Silvio que separa el lóbulo temporal del frontal. El área de Broca se sitúa en el lóbulo frontal y controla la expresión motora del lenguaje. El área Wernicke se encuentra en la parte superior del lóbulo temporal y controla los aspectos receptivos y sensitivos del lenguaje.
El hemisferio no dominante posee las siguientes funciones: integradora, que permite obtener una visión global; controla la inflexión, el ritmo y los aspectos emocionales del lenguaje (prosodia); y es el responsable del lenguaje no verbal (gestos, posturas, etc).
El cuerpo calloso es la estructura que une los dos hemisferios e interviene en el lenguaje.
2.2. TRASTORNOS DE LA PRODUCCIÓN VERBAL 2.2.1. Ausencia del lenguaje: mutismo Puede tener diversas causas: Mutismo selectivo: se presenta en la infancia, en los 5 primeros años. Se presenta una selectividad en el habla de modo que el niño habla en determinadas ocasiones 91 definidas y previsibles. Es voluntaria.
Catatonia, estupor: se acompaña de mutismo y negativismo pasivo. Puede ser orgánica y psiquiátrica. El concepto de mutismo acinético hace referencia a la presencia de mutismo y ausencia de movimientos.
Mutismo histérico: incluido en la histeria de conversión. Aparición brusca, tras una situación de estrés emocional. Suele recuperarse, sin secuelas, en horas o días y puede repetirse. No existe un control voluntario.
Estados psicóticos: el paciente no habla como consecuencia de sus ideas delirantes o las alucinaciones.
Simulación: el sujeto no habla para obtener algún tipo de compensación.
Actitud de negativismo activo: para transmitir enfado, hostilidad, temor...
Demanda de atención: en contexto de una personalidad teatral y egocéntrica (trastorno histriónico de la personalidad).
Defectos sensoriales, trastornos del desarrollo y trastornos orgánicos.
2.2.2. Trastornos del habla Hipofonía El volumen de voz es anormalmente bajo. Puede acompañarse de inhibición psicomotriz.
Aparece en la depresión, trastornos orgánicos, trastornos de la personalidad, esquizofrenia e intoxicación o abstinencia de sustancias.
Cuando el volumen de voz se manifiesta en forma de susurros o hablar entre dientes (musitación).
Disartria Es la alteración de la articulación. Puede aparecer en alteraciones a cualquier nivel del mecanismo de articulación (enfermedad de Parkinson).
Habla apresurada y articulada de forma deficiente, omitiendo sílabas y arrastrando la parte final de las frases. El tono es bajo y se pierden las inflexiones (tono monótono).
Una causa frecuente de disartria es la intoxicación por fármacos o tóxicos.
Taquifemia (taquifasia, taquilalia) Aumento de la rapidez de emisión del lenguaje hablado. Se acompaña de un incremento en la cantidad del lenguaje (logorrea o verborrea).
92 Se produce en ocasiones una conexión de las palabras por su sonido más que por el significado (asonancias).
Puede observarse en la manía o hipomanía, en los trastornos orgánicos que cursan con desinhibición y en situaciones de ansiedad.
Bradifemia (bradifasia, bradilalia) El habla está enlentecida. Traduce un enlentecimiento del pensamiento (bradipsiquia) y puede acompañarse de un estado de inhibición motora. Aparece en la depresión y en trastornos orgánicos que cursan con inhibición psicomotora como el parkinsonismo.
Aprosodia La prosodia engloba aspectos como la entonación, la musicalidad, la inflexión y la cadencia, reflejan componentes emocionales o afectivos. Las alteraciones de la prosodia se conocen como aprosodias. En ellas el discurso se vuelve monótono, con un tema monocorde, sin inflexiones ni musicalidad.
Lo podemos encontrarla en: depresión, síndrome de aplanamiento afectivo de la esquizofrenia, autismo, delirium, demencia, síndromes parkinsonianos, afasias no fluentes y lesiones del hemisferio no dominante.
Dislalia Es la dificultad para emitir sonidos claros.
2.2.3. Síndromes afásicos La afasia o disfasia se define como la pérdida o alteración del lenguaje producida por una lesión cerebral. Las alteraciones pueden ser en el habla, en la comprensión y en la denominación.
Otros trastornos relacionados son la alexia (pérdida de la capacidad ya adquirida para leer, debida a un daño cerebral) y la agrafía (pérdida de la capacidad ya adquirida para escribir por un daño cerebral).
Se tiende a agrupar los síntomas afásicos en función de la fluencia del discurso, la capacidad de comprensión y la capacidad de repetición. Los síndromes están definidos basándose en una dominancia hemisférica izquierda, que no por ser la mayoría es la única.
93 Exploración: - Fluencia (lenguaje espontáneo).
- Repetición (palabras y frases).
- Comprensión de frases en órdenes sencillas (“coja este papel con la mano, lo dobla por la mitad y me lo devuelve”).
- Nombrar objetos.
Afasia de Broca Es una afasia de expresión por lesión en áreas motoras. La lesión anatómica reside en el lóbulo frontal del hemisferio izquierdo (área de Broca).
Se caracteriza por ser una afasia no fluente, con la comprensión del lenguaje verbal conservada y con la capacidad para la repetición del lenguaje alterada. El habla es lenta (poco o nada fluida), con pausas, existe una disminución del discurso y se omiten nexos gramaticales (agramatismo). Se pierde la entonación y musicalidad del discurso (aprosodia).
Podemos encontrar parafasias. El lenguaje y la escritura están alterados. La articulación está alterada (disartria).
El paciente tiene conciencia del déficit y puede aparecer depresión concomitante.
Afasia de Wernicke Es una afasia de comprensión ya que no comprende lo que le hablan; también se conoce como sensoria, receptiva, posterior o de comprensión. La lesión anatómica se sitúa en el lóbulo temporal izquierdo, no suele asociarse a trastornos motores.
Posee las siguientes características: fluencia conservada, comprensión alterada y repetición alterada. Puede haber taquifemia y verborrea. El discurso es prosódico y no se omiten nexos gramaticales, se altera el orden sintáctico (paragramatismo). Es frecuente encontrar parafasias y neologismos, en caso de ser muy abundantes (jargonofasia ininteligible).
Por tanto, el habla es fluida, excesiva, pero sin contenido porque no hay conexión entre la palabra y su representación mental. La lectura y escritura están alteradas (no comprenden lo que leen ni escriben).
94 Afasias transcorticales Se caracteriza porque en ellas la repetición está conservada y puede aparecer ecolalia (Repetir lo anteriormente dicho por el entrevistador).
Afasia motora transcortical Las mismas características que en la afasia de Broca con la excepción de que en este caso la repetición está conservada y puede aparecer ecolalia.
Afasia motora sensitiva Difiere de la afasia de Wernicke únicamente en que no se altera la repetición y que puede haber ecolalia.
Afasia de conducción Es una afasia fluente pero con comprensión conservada. Se encuentra alterada la repetición y la nominación. Podemos encontrar parafasias y hay insight.
Afasia global Se produce una afectación de las funciones receptivas y expresivas del lenguaje.
Afasia anómica (amnésica o nominal) Se caracteriza por un trastorno en la evocación de las palabras, con un discurso fluente, comprensión y repetición intactas y posible presencia de parafasias.
Trastornos relacionados con las afasias Se afecta el significado del lenguaje: NEOLOGISMO: Consiste en la creación de palabras nuevas a través de la combinación de sílabas de otras palabras ya existentes. Tienen un significado idiosincrático que solo conoce el paciente (esquizofrenia y afasias sensoriales).
PARAFASIA: Utilización de palabras equivocadas en el discurso. Se deben a la sustitución de una letra o palabra por otra equivocada. Aparecen en la afasia sensorial. Existen varios tipos: - parafasia fonética o literal - parafasia semántica. Aparecen en la afasia sensorial.
95 ASINTAXIA (lenguaje telegráfico): Se omiten palabras de conexión entre frases como las conjunciones, empobrece el lenguaje. Es típica de la afasia motora y puede aparecer en la esquizofrenia.
2.2.4. Trastornos reiterativos Se caracteriza por la presencia de repeticiones verbales.
Tartamudeo o espasmofemia Consiste en la repetición de sílabas en la pronunciación de una frase. Hay un bloqueo intermitente del discurso. Puede ser clónico (se repite la sílaba inicial de la frase) y/o tónico (se repite una sílaba a mitad de frase).
Empeora con la ansiedad. Puede acompañarse de ciertos movimientos como el parpadeo, temblores de los labios, movimientos bruscos de cabeza, apretar los puños, etc.
Ecolalia Repetición de las palabras o frases pronunciadas por el interlocutor; repetir lo anteriormente dicho por el entrevistador. Se da en: esquizofrenia, demencias, afasias, retraso mental y en catatonia.
Palialia o estereotipia verbal Repetición de palabras o sílabas del propio discurso. Se da en: esquizofrenia y trastornos orgánicos cerebrales como las demencias.
Verbigeración Repetición carente de sentido de palabras o frases. Es el equivalente en el lenguaje al pensamiento perseverante. Consiste en la repetición de las mismas palabras y frases.
Se da en: esquizofrenia, trastorno obsesivo, depresión, estados de ansiedad, demencias, retraso mental y trastornos orgánicos cerebrales 96 2.2.5. Miscelánea Ensalada de palabras Es un raro trastorno que aparece en la esquizofrenia donde el descarrilamiento del pensamiento y la pérdida de asociaciones son tan acusadas que las palabras dentro de una oración apenas guardan relación unas con las otras.
Coprolalia Estereotipia verbal en que se da la emisión involuntaria de palabras obscenas o sucias. Se da principalmente en trastorno de la Tourette, donde se acompaña de tics.
Glosolalia Sintaxis y vocabulario de invención propia. Su extremo es la ensalada de palabras.
3. TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO 3.1. INTRODUCCIÓN En ellos se afecta el curso y estructura del pensamiento, aspectos relacionados con la idea directriz, las asociaciones entre ideas, la velocidad, el ritmo y la continuidad del pensamiento.
Los trastornos del curso están relacionados con otras funciones psíquicas como el nivel de vigilia, la atención, la afectividad, la memoria y la psicomotricidad. Para explorarlos mejor utilizar un tipo de entrevista abierto.
- Explorar el pensamiento supone hacerlo mediante el lenguaje.
- Se puede esconder el contenido del pensamiento, pero no la forma de expresarlo.
- Los trastornos formales del pensamiento pueden observarse incluso en pacientes muy reticentes ante la exploración.
- Una idea o representación da pie a que surjan representaciones asociadas.
- Asociación temporal, espacial, semejanza, asonancia, tono afectivo, contraste....
- Un evento psíquico evoca múltiples engramas mnésicos asociados a él.
- El flujo del pensamiento se dirige en una dirección determinada seleccionando ideas concretas.
- Se ha de observar COMO expone el paciente, y no lo que expone.
97 3.2. TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO DE TIPO POSITIVO En ellos el discurso es fluido pero por diferentes razones la comunicación es pobre y poco eficaz.
Taquipsiquia o pensamiento acelerado Aumento de la velocidad del curso del pensamiento. Está presente en la presión del habla.
- Gran fluencia y rapidez asociativa.
- Las ideas se suceden de forma fácil, a veces atropellada, pero manteniendo cierta línea directriz.
- La fluidez verbal que lo acompaña es la logorrea o taquilalia o taquifasia.
- El tono afectivo del paciente es lo que determina el pensamiento.
- Ante una hipervigilancia, salta de unos contenidos a otros y es capaz de manejar un sinfin de ideas pertenecientes a varias constelaciones de irdeas.
- Asociación fonética, contigüidad temporal, semejanza externa, proximidad argumental o incluso libre evocación.
- Pensamiento ideofugal o fuga de ideas: pasa de unos temas a otros sin un filo argumental.
- Si el paciente pretende expresar todas sus ideas, puede llegar a colapsarse: Fuga del Pensamiento.
- El paciente tiene ideas más rápido de lo que puede expresarlas, con gran verborrea: inundan con su palabra (presión del habla).
- Típico de la manía Presión del habla Consiste en un incremento del habla espontánea que se acompaña de mayor rapidez (taquilalia) e intensidad. El paciente siente la necesidad de hablar (verborrea o logorrea). Es la expresión de un curso del pensamiento acelerado. Aparece en el síndrome maniforme.
Fuga de ideas Se caracteriza por una mayor afluencia de ideas a la conciencia, que además fluyen con mayor rapidez. Existe una sensibilidad exagerada para los estímulos. Las nuevas asociaciones puede producirse por semejanzas fonéticas, contigüidad temporo-espacial, estímulos externos e 98 internos. El pensamiento se vuelve saltígrado con cambios constantes de tema perdiéndose el sentido global, aunque hay cierta relación entre las ideas próximas. La fuga de ideas podría considerarse como la sumación de la presión del habla y el descarrilamiento.
Puede presentarse en los siguientes trastornos: manía, hipomanía, síndromes maniformes de etiología orgánica (encefalitis, parálisis general progresiva de la neurosífilis e intoxicación por alcohol y psicoestimulantes) y esquizofrenia.
Ejemplo: Me siento feliz. La felicidad es el mayor logro del mundo. En el mundanal ruido se fragua la música. Tocar un instrumento es un sueño. El sueño americano de Bill Clinton y becaria. Becas del instituto Carlos III. Carlo Magno y sus conquistas ...
Pensamiento disgregado (incoherente; Esquizoafasia) - Se aprecia a través de un discurso absurdo e incomprensible.
- Requiere una valoración subjetiva del oyente - Es fragmentado, carente de meta, se pierde el hilo conductor y acaba con asociaciones accesorias (descarrila: el pensamiento va “saltando de vía en vía” y no acaba en ningún lugar concreto).
- Puede usar términos inventados (neologismos).
- Construcciones gramaticales incorrectas (paragramatismo).
- Fonemas asociados de forma improvisada (glosolalia: alguien que ya habla mal que mezcla fonemas).
- Puede tener respuestas desajustadas (no confundir con pararrespuestas, en el Síndrome de Ganser: las respuestas que da la persona pueden tener cierta coherencia pero de manera absurda o ridícula).
- Es una de las características fundamentales de la esquizofrenia. También puede presentarse en RM, demencias, psicosis de cualquier, causa… - Cuidado con el término “ilógico” (interferencias erróneas a partir de premisas que puede ser o no verdaderas para dar lugar a conclusiones falsas).
Es el trastorno formal más grave ya que el lenguaje se vuelve incomprensible. Las palabras o frases se unen de forma incoherente. Igual a: esquizocaria, confusión verbal, ensalada de palabras o jargonofasia.
99 La incoherencia se diferencia del descarrilamiento en que en la primera el trastorno se produce dentro de la frase, mientras que en el segundo la alteración se produce en la conexión entre frases.
Ejemplo: Vale, es algo que hay que hacer. No se trata de esas tonterías que haces así y miras por allá, sino de esas. Y no hace poco, fue ayer. Por las tardes, de café aunque a veces no gusta.
A mi se pero.
Descarrilamiento (asociaciones laxas) Se produce un deslizamiento en el curso de las ideas de modo que se pasa de una a otra relacionada con la anterior aunque de forma lateral u oblicua. Las frases están bien construidas pero el discurso final no se parece al inicial. Aparece en esquizofrenia.
Ejemplo: ¿De dónde eres? De Mallorca. Allí hace mucho sol y en verano me pongo moreno. Los morenos tienen más melanina en la piel. Debería prohibirse la caza para conseguir abrigos de piel.
Tangencialidad Se refiere únicamente a respuestas a preguntas y no a transiciones en el habla espontánea. Las respuestas pueden estar relacionadas con la pregunta de una forma distante o bien carecer de relación.
Ejemplo: ¿De qué trabajas? Es complicado porque mi padre no me enseñó ningún oficio y tuve que ser autodidacta.
Ahora trabajo pero no es lo mismo.
Ilogicidad El sujeto llega a una conclusión sin seguir una secuencia lógica del pensamiento. Si se produce como consecuencia de una idea u ocurrencia delirante no se considera trastorno del curso del pensamiento sino del contenido.
Ejemplo: El fútbol mueve masas. La fe en Dios mueve montañas. El fútbol y la fe son lo mismo.
100 Asociaciones fonéticas La elección de las palabras se produce por su sonido más que por el significado. El paciente establece rimas y juegos de palabras, y asociaciones de doble sentido.
Ejemplo: Usted es una persona capaz como el capataz de Bonanzaz. Viva la bonanza económica y la posición ergonómica.
3.3. TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO DE TIPO NEGATIVO Alogia Significa empobrecimiento del pensamiento. La alogia es característica de la esquizofrenia negativa, aunque puede observarse en otros trastornos graves crónicos. En los pacientes depresivos se produce una disminución de la fluidez verbal y un incremento en la latencia de las respuestas, pero se conserva el nivel de información del discurso. Se manifiesta en: - Bradipsiquia o pensamiento lento Elentecimiento del curso del pensamiento que se manifiesta a nivel verbal con bradifasia.
o Flujo lento de ideas formuladas con una gran dificultad o Se traduce en un discurso lento: bradifasia o bradilalia o No es simplismo argumental y no pierde el hilo del pensamiento ( se mantiene la idea directriz).
o Suele ir acompañada de otras manifestaciones afectivas y motoras (tristeza vital).
o Tiene la atención centrada en el mundo interno, con lentificación hasta del propio vivir del fluir del tiempo.
o - Habitual en: depresión, fatiga, demencia, parkinsonismo, situaciones de temor.
Pobreza del lenguaje Consiste en la disminución del lenguaje espontáneo, con poca fluidez, respuestas monosilábicas e incluso falta de respuesta a algunas preguntas. Se diferencia de la parquedad (baja fluidez con información adecuada) y del negativismo (se evita voluntariamente dar información aunque se responda a las preguntas y se se acompaña de conducta motora también oposicionista).
Ejemplo: - ¿A qué se dedica? -Soy albañil.
101 - Pobreza del contenido del lenguaje La fluidez verbal es correcta pero el discurso, aunque sea adecuado en cantidad, contiene poca información. El lenguaje es vago, muy abstracto o bien demasiado concreto y repetitivo.
- Bloqueo o Súbita interrupción del curso del pensamiento.
o Se pierde la idea directriz (quedarse en blanco).
o El paciente lo experimenta como una desaparición súbita de lo que estaba pensando.
o Puede ser de duración breve o larga (y no puede recuperar el hilo, con gran perplejidad). Cuando se reanuda el pensamiento lo hace con una nueva idea, lo que provoca un descarrilamiento.
o Hay que diferenciar el bloqueo de la inhibición. En el bloqueo desaparece la idea de la conciencia del sujeto, mientras que en la inhibición el pensamiento está frenando, puede llegarse a detener, pero la idea directriz no desaparece de la conciencia.
o Aparecen típicamente en la esquizofrenia. El paciente lo interpreta como un robo de su pensamiento.
- Latencia de respuesta incrementada El paciente emplea más tiempo del normal en responder a las preguntas debido a su dificultad para desarrollar sus pensamientos y organizarlos en una respuesta adecuada.
Mutismo - Cuando la inhibición alcanza su mayor expresión.
- Curso del pensamiento completamente detenido.
- Se manifiesta como una ausencia de manifestaciones verbales (voluntario o no).
- Disociación, autismo, depresión estuporosa, demencia, esquizofrenia catatónica.
Pensamiento perseverante Consiste en la dificultad o incapacidad para cambiar de una idea a otra, de modo que el sujeto insiste siempre en los mismos temas. Se produce un trastorno en el flujo del pensamiento y el 102 sujeto retiene una o varias ideas demasiado tiempo de modo que estas acaban siendo inapropiadas en el nuevo contexto. En el plano del lenguaje el concepto equivalente es el de verbigeración.
- Importante escasez productiva de ideas - Repetición machacona y monótona de ideas prefijadas. Reiteración.
- Puede ser normal en situaciones de fatiga, preocupaciones e insomnio o en las ‘muletillas’ (en un momento dado) - Es patológico cuando está alterada la atención y surge para poner material de “relleno” en el discurso => Demencia, RM, alteración orgánica SNC, TOC.
- Tener en cuenta que el pensamiento pobre suele ser perseverante.
Ejemplo: ¿Dónde vive usted? En Barcelona.
¿Cuál es la capital de Francia? Barcelona.
Concretismo Debido a dificultades de abstracción el pensamiento se basa únicamente en el significado literal de las palabras excluyéndose las ideas más abstractas relacionadas con cada concepto.
- Pensamiento carente de abstracciones o de símbolos - No se puede librar del significado literal de una palabra, excluyendo ideas que habitualmente van ligadas a ella.
- Se da en la esquizofrenia, el Retraso mental y la demencia.
Pensamiento interceptado El curso del pensamiento se ve interrumpido por la presencia de ideas delirantes o alucinaciones que aparecen en la conciencia del sujeto.
Pensamiento estrechado Existe una limitación en la afluencia de ideas a la conciencia del sujeto y esstas están relacionadas con los propios conflictos que acaparan su atención. La persona es incapaz de pensar en otros temas y ver las cosas desde diferentes puntos de vista.
- Una forma particular del pensamiento perseverante.
- Habitual en trastornos afectivos de tipo deprimido y ansioso 103 - El paciente está centrado en su mundo interno y desdeña lo exterior con pesimismo.
- Les cuesta cambiar de punto de vista (piensa en círculos repetitivos).
Pensamiento divagatorio - Superficial locuacidad.
- Clara escasez de contenidos.
- Al no saber qué decir, recurre a tópicos y circunloquios.
- Ejemplo: Alumno que se presenta a un examen oral sin la lección aprendida. Disfraza el discurso en rodeos y vaguedades.
- Se da en la demencia, esquizofrenia, manía- - Algunos pacientes psicóticos tratan de esconder ciertos síntomas => Hablan de temas irrelevantes (tangencialidad).
Pensamiento prolijo (pobreza del contenido) - Escaso contenido del pensamiento - No distingue lo fundamental de lo accesorio - Larga serie de detalles innecesarios que alargan el discurso pero con una notable pobreza del mensaje.
- No piere el hilo argumental.
Circunstancialidad - Responde a las preguntas con gran número de detalles insignificantes - Parece pedantería - Ninguna respuesta directa: asociaciones innecesarias, paréntesis y frases accesorias.
- Disculpas reiteradas por el detallismo, el cual justifican.
- Se manifiesta más en el lenguaje escrito que en el oral.
Pararrespuestas El paciente entiende lo que se le pregunta pero el contenido de las respuestas es equivocado. No obstante, ofrece respuestas que tienen relación con el tema en cuestión e indican que se ha ‘rozado’ la contestación correcta, son respuestas aproximadas.
104 Ejemplo: si se le pregunta dos más dos responde 5.
Aparecen en el síndrome e Ganser, descrito por este autor e criminales que estaban a la espera de juicio. También en pseudodemencia histérica, de simulación o en esquizofrenia.
4. TRASTORNOS DEL CONTENIDO 4.1. INTRODUCCIÓN Existe un pensamiento ejecutivo o propositivo cuyo objetivo es la resolución de problemas y un pensamiento fantasioso. El pensamiento lógico o paralógico es el que intenta resolver problemas, sigue las leyes de la contradicción y la causalidad. Dentro del paralógico encontramos tres subtipos: a) pensamiento intuitivo; b) pensamiento ilógico (contiene contradicciones); y c) pensamiento mágico (explicaciones sobrenaturales y supersticiones).
Aunque el pensamiento paralógico forma parte de la actividad mental normal, aparece con mayor frecuencia en : TOC, trastorno esquizotípico de la personalidad y esquizofrenia. En concreto el pensamiento mágico aparece en TOC y esquizofrenia.
El pensamiento fantasioso o dereístico puede ser de breve duración o bien convertirse en un modo de vida. En otras ocasiones el sujeto inventa historias en que falsea la realidad de cara a los demás y llega a creer sus propias fantasías (pseudología fantástica o mentira patológica). También lo encontramos en la esquizofrenia y en el pensamiento autístico (caracterizado por la preocupación por el mundo privado interior con aislamiento respecto al mundo real).
Tanto el pensamiento mágico como el fantasioso se han considerado como trastornos regresivos de la forma de pensar en tanto que expresan una forma de pensar de tipo primitivo e infantil.
4.2. IDEAS DELIRANTES 4.2.1. Concepto Una idea delirante es una creencia falsa e incorregible que no está en consonancia con la procedencia social y cultural del sujeto. Se establece por una vía patológica y constituye el eje 105 principal de la vida del paciente dominando su pensamiento, pero también su ánimo y su conducta.
El contenido de la idea delirante puese ser posible o creíble (ej: ser engañado por su esposa) o imposible/extravagante/incrcreíble (ej: ser la reencarnación de King Kong).
Más importante que el contenido resulta conocer el razonamiento por el que se ha llegado a ella. A menudo los delirios se inician a partir de una experiencia real. Un aspecto importante es la incorregibilidad. Este aspecto diferencia una idea delirante de una errónea dado que ésta última puede ser modificada a través de la argumentaición lógica.
Por tanto, las tres características fundamentales de un delirio son: - Convicción extraordinaria - No influencia en experiencia o evidencias empíricas - Imposibilidad en su contenido (falsedad) 4.2.2. Idea delirante primaria / secundaria o deliroide Idea delirante primaria Está presente como elemento fundamental, imprescindible para el diagnóstico del trastorno y no aparece como consecuencia de otras alteraciones psicopatológicas.
La idea delirante primaria es elaborada por el enfermo a partir de lo que se denominan vivencias delirantes o experiencias delirantes primarias. Cuatro tipos: - - PERCEPCIÓN DELIRANTE o Se realiza una interpretación falsa de una percepción normal.
o De repente, un estímulo percibido adquiere un nuevo significado erróneo.
o Ejemplo: ver un coche rojo  mis intestinos se están pudriendo o Es incomprensible para quien no sea el paciente.
INTUICIÓN U OCURRENCIA DELIRANTE o Una idea o intuición aparece de forma súbita en el paciente y se convierte en creencia, cumple todos los criterios de idea delirante.
o Da explicación a los sucesos que sucedían en el paciente.
o Ejemplo: ha sido enviado por Dios para redimir al mundo.
106 - HUMOR DELIRANTE o Es un estado afectivo o El paciente siente que las cosas de su alrededor están cambiando (desrealización).
o En cualquier momento puede ocurrir algo extraordinario y las cosas se cargan de significados misteriosos.
o Piensa que algo está pasando, que es inmportante y que le involucra: siente miedo, excitación, perplejidad.
o Las cosas van cobrando un nuevo sentido generalmente relacionado con el propio sujeto (autorreferencia) y al final acaba elaborando el delirio que explica todo lo que antes no entendía y le permite sentirse aliviado.
- MEMORIA DELIRANTE O DELIRIO RETROSPECTIVO o Un suceso que ocurrió en el pasado es explicado de forma delirante (proyección al pasado de la idea delirante actual).
o Ejemplo: paciente afectado de primer episodio de esquizofrenia que se inició hace un mes cree que está envenenado porque sus vecinos lo contaminaron.
Ideas deliroides o delirantes secundarias Desaparecen cuando remite el trastorno que las generaba. Aparecen como secuencia de: - Un estado de ánimo alterado (ej: el paciente maníaco cree que es omnipotente) - Una alteración de la sensopercepción (ej: un paciente que escucha voces que lo amenazan piensa que existe un complot contra él, incluyendo deprivación sensorial.
- Factores sociales - Otras alteraciones psicopatológicas existentes.
4.2.3. Sistematización de los delirios La sistematización del delirio consiste en crear un sistema lógico y coherente a partir de la idea delirante básica. Se valora el mayor (trastorno delirante) o menor grado (esquizofrenia, delirium).
4.2.4. Congruencia con el estado de ánimo La idea delirante congruente con el estado de ánimo es aquella cuyo contenido tiene 107 relación con dicho estado. Los delirios no congruentes son aquellos que no tienen relación el estado de ánimo y el contenido.
4.2.5. Evolución de las ideas delirantes Persistencia Del delirio con toda su riqueza a lo largo del tiempo. La repercusión sobre la conducta del sujeto disminuye con el paso del tiempo.
Encapsulamiento A pesar de su persistencia la idea delirante se aisla de algún modo, interfiriendo poco o nada en el pensamiento, afectividad y conducta del sujeto.
Degradación De forma progresiva va disminuyendo la certidumbre del delirio (tratamiento con neurolépticos).
4.2.6. Clasificación de las ideas delirantes según su contenido Delirio de persecución o de percjuicio paranoide Es el más frecuente y puede adoptar diversas formas. El paciente puede sentirse perseguido, estafado, maltratado, espiado, envenenado, que le roban, que existe una conspiración o complot contra él, etc. Se incluirá cualquier creencia falsa de ser perjudicado de alguna manera.
En el caso de las ideas delirantes de culpa al paciente puede creer que va a ser ajusticiado y encarcelado por algo malo que ha hecho.
Delirio de referencia o autorreferenciales Creencia falsa de que los acontecimientos, objetos, la conducta de otras personas y demás percepciones que el paciente capta, están relacionadas con su persona.
Ejemplo: el paciente mira la tele y cree que hablan de él.
108 Delirio de celos o celotípico Se conoce como síndrome de Ottelo. El paciente cree que su pareja le es infiel, por lo que se trata de un delirio de infidelidad. La persona dedica gran parte de si tiempo a buscar pruebas de la existencia de la infidelidad.
Puede llegar a agresiones y torturas e incluso al asesinato como venganza.
Se da en: trastorno delirante (paranoia), esquizofrenia, alcoholismo, lesiones cerebrales o en varones tras sufrir impotencia sexual.
Delirio orotomaníaco o síndrome de Clérembault Los pacientes están convencidos de que una determinada persona está enamorada de ellos (mayor frecuencia en mujeres). La persona objeto de delirio suele ser rica, famosa o poderosa.
Los pacientes consumirán parte de su tiempo en conseguir la atención de su enamorado/a.
Llegarán a sentir celos e ira y en ocasiones se puede llegar al suicidio y/o homicidio de la persona amada.
Un delirio relacionado es el síndrome del amante fantasma en el que existe la convicción de ser amado por alguien que no existe.
Se da en: esquizofrenia, trastorno delirante y manía.
Delirio de grandeza o megalomaníaco El paciente cree que: a) posee poderes o aptitudes especiales; b) es un personaje famoso; o c) tiene una gran misión que hacer. El paciente puede sentirse perseguido por alguien que intenta robarle sus ideas.
Variantes: delirio genealógico (creerse descendiente de un noble linaje) y el delirio mesiánico (creerse Dios, Jesucristo, etc.).
En: esquizofrenia, manía, psicosis tóxicas y síndromes orgánicos como neurosífilis.
Delirio de culpa y castigo o condensación Creencia de haber cometido un acto terrible y reprobable, que desde el punto de vista religioso adquiere el carácter de pecado imperdonable. El paciente se culpa de todo.
En: depresión y si es muy grave puede adquirir una intensidad delirante.
109 Delirio religioso y místico Creencia falsa relacionada con la religión que puede combinarse con delirios de de grandeza, de culpa o de sentirse controlado. Ejemplo: el paciente tiene una misión.
Delirio de pobreza y ruina El paciente cree que ha perdido o va a perder todas sus posesiones, con lo que él y su familia quedarán arruinados. Aparece en la depresión y se acompañada de ideas de culpa y otros contenidos pesimistas.
Delirio de negación o nihilista, Síndrome de Cotard.
El paciente niega la existencia de partes de su cuerpo, de sus funciones fisiológicas, de su mente y en última instancia puede negar la existencia del mundo que le rodea.
Aniquilas tu propia corporalidad (se desintegra tu cuerpo, te pudres, etc). Es característico de la depresión melancólica, y puede aparecer en la esquizofrenia.
Delirio hipocondríaco o somático Creencia delirante de padecer una enfermedad, una alteración en las funciones corporales o un defecto del aspecto físico. A partir de esta idea el paciente interpreta los signos corporales fisiológicos como prueba de su creencia. Se puede acompañar de alucinaciones táctiles, cenestésicas o de otro tipo relacionadas con la función corporal supuestamente afectada.
En: esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, depresión, abstinencia del alcohol, abstinencia de cocaína y en trastornos orgánicos como la epilepsia del lóbulo temporal y los accidentes vasculares cerebrales.
Un ejemplo de delirio somático es el delirio de infestación o síndrome de Ekbom en el que el paciente cree que su piel está infestada por parásitos.
Delirios de alienación del pensamiento (Schneider) El paciente se siente bajo el control de influencias externas y responde de forma pasiva. Se da en esquizofrenia. Existen diferentess variantes: 110 - Control del pensamiento: el paciente cree que su pensamiento es controlado por otras personas o fuerzas externas.
- Lectura del pensamiento: cree que la gente puede leer su mente o sus pensamientos.
- Difusión o transmisión del pensamiento: los propios pensamientos se transmiten por el aire de modo que otras personas pueden escucharlos.
- Inserción del pensamiento: los pensamientos de otros han sido suplantados en su mente.
- Robo del pensamiento: cree que sus pensamientos han sido extraídos de su mente.
Experimenta que tras iniciar su pensamiento este desaparece y piensa que es sustraído por alguna fuerza extraña.
Falsas identificaciones delirantes: Síndrome de Capgrás, ilusión de Sosias o delirio de suplantación El paciente cree que una persona próxima a él ha sido reemplazada por un impostor que tiene la misma apariencia, un doble. En: esquizofrenia, trastorno bipolar y trastornos orgánicos con afectación cerebral. Puede ser de inicio brusco y curso limitado o de evolución crónica.
En relación a este síndrome se encuentra la heautoscopia. En el síndrome de Capgras es el doble de otras personas, en la heautoscopia es el doble de uno mismo.
Síndrome de Frégoli o del disfraz El paciente identifica falsamente a extraños como personas conocidas. Se trata de la creencia de que los demás se han disfrazado para no ser reconocidos por el sujeto.
Síndrome de intermetamorfosis Creencia de que los objetos, animales y las personas cambian de apariencia. Por ejemplo, una mujer cree que los amigos de su hijo adquieren la apariencia de él.
Delirios compartidos e inducidos Delirio compartido por dos o más personas (folie a deux).
111 Delirio de embarazo Es la convicción delirante de estar embarazado (hombres y mujeres). Se produce una ausencia de síntomas de embarazo, lo que se distingue de la pseudociesis o embarazo psicológico.
4.2.7. Características formales de los delirios según la enfermedad Esquizofrenia A partir de una experiencia delirante primaria se elabora una idea delirante más o menos sistematizada y que puede o no ser extravagante. Aparecen alucinaciones, alteraciones emocionales y mnésicas, falsos reconocimientos y experiencias de expansividad.
El delirio puede ser poco sistematizado y con contradicciones, mezclándose contenidos reales e irreales. Puede acompañarse de un curso de pensamiento disgregado.
Delirio parafrénico Este delirio es fantasioso, con gran riqueza imaginativa, se acompaña de alteraciones sensoroperceptivas de todo tipo, siempre tiene una dimensión megalomaníaca, está poco sistematizado, forma parte de un pensamiento paralógico con marcados contenidos de tipo mágico-arcaico, se alimenta de contenidos oníricos e invenciones (pseudología fantástica) y está yuxtapuesto a la realidad con la que es capaz de convivir.
Trastorno delirante Este delirio mantiene una progresión en su elaboración y, a partir de una idea sobrevalorada, se llega a una delirante. El curso del pensamiento no está alterado y el contenido no es extraño. La temática más frecuente es la de tipo persecutorio.
Los déficit auditivos, estresores psicosociales graves y el nivel socioeconómico bajo son factores de predisposición.
Trastornos afectivos Aparición tanto en depresión como manía. Si su contenido está en relación con el humor base se las denomina congruentes, en caso contrario incongruentes. Desapareciendo cuando se resuelve dicho trastorno.
112 Encontramos trastornos del curso del pensamiento y una dimensión de temporalidad, de modo que el depresivo se remontará continuamente a acontecimientos negativos del pasado y el maníaco a planes irracionales y desmesurados de futuro.
Trastornos orgánicos Debido a: patologías orgánicas (intoxicación y/o abstinencia, tumores cerebrales, enfermedad vascular cerebral...).
En las demencias también aparecen con frecuencia ideas delirantes, cuando el deterioro es muy importante.
En el delirium o síndrome confusional agudo existe una alteración del nivel de conciencia y de la fisiología cerebral que se acompaña de numerosas alteraciones psicopatológicas. Se caracterizan por acompañarse de alteraciones formales del pensamiento, con desorganización del mismo y de la conducta y afectación de las funciones cognitivas.
Patologias que pueden cursar con ideas delirantes: - Esquizofrènia.
- Trastorno esquizofreniforme.
- Trastorno esquizoafectivo.
- Trastorno delirante (paranoia).
- Trastorno psicótico breve.
- Trastorno psicótico compartido (Folie à deux).
- Trastorno psicótico por enfermedad médica.
- Trastorno psicótico inducido por tóxicos.
- Trastorno bipolar.
- Depresión unipolar (congruentes).
- Demencia.
Creencias erróneas no delirantes: - Idea errónea.
- Idea sobrevalorada.
- Idea obsesiva.
- Fobias de impulsión.
- Pensamiento fóbico.
- Ideas hipocondríacas 113 4.3. IDEAS SOBREVALORADAS Son ideas anómalas que se encuentran a medio camino entre la normalidad y las ideas delirantes, siendo en ocasiones difícil su distinción de estas últimas. Presenta las siguientes propiedades definitorias: Es comprensible y aceptable si tenemos en cuenta el contexto sociocultural del paciente.
Es definida más allá de lo razonable, aunque los datos objetivos la contradigan.
Lleva asociada una gran carga afectiva y se convierte en la idea principal alrededor de la cual giran todas las demás y se organiza la vida del sujeto.
Causa desadaptación o sufrimiento a la persona y a quines le rodean.
Se trata de: - Ideas alejadas de la realidad.
- No acaban de conformar ni cumplir criterios para constituir un delirio.
- Pero tampoco pueden ser consideradas normales.
- Es una idea comprensible sostenida por una convicción excesiva (no razonable) - El paciente tiene una cierta capacidad de crítica - Otra denominación: deliroide Se diferencian de las obsesiones en que el sujeto no las experimenta subjetivamente como absurdas, y de las ideas delirantes en que pueden ser aceptables y comprensibles en el entorno sociocultural del sujeto y pueden ser corregidas a pesar de la tenacidad con que se mantienen.
Se da en: estados paranoides (tipo querulante o litigante), celos patológicos, hipocondriasis, parasitofobia, dismorfofobia, anorexia nerviosa y transexualismo.
Suelen presentarse en situaciones de intensa tensión emocional, más proclives en personalidades anormales o un déficit intelectual. Las podemos encontrar en trastornos de ansiedad, en trastornos afectivos, en trastornos de personalidad y en retraso mental.
Ejemplos: - Disusión de pareja y surgen ideas sobre la fidelidad de ella - Alumno que piensa que el profesor le tiene manía y por eso suspende 114 4.4. IDEAS OBSESIVAS 4.4.1. Concepto Se define el concepto de obsesión como ideas, impulsos, imágenes, melodías o temor a ceder a un impulso, cumplen con: Ideas propias (emanan del yo) Son recurrentes y persistentes. Reiteración: se repiten una y otra vez.
Se experimentan como intrusas e inapropiadas, se ve obligado a experimentarlas. Son vividas como una imposición, no puede librarse de ellas.
Son egodistónicas, el sujeto no las desea ni se identifica con ellas, generan ansiedad.
Se intenta ignorarlas o neutralizarlas a través de otros pensamientos o actos.
El sujeto vive en una atmósfera de duda sobre la que gestan gran parte de los actos obsesivos. El sujeto reconoce la anormalidad de las obsesiones (también las absurdas).
De otro lado se encuentran los actos obsesivos (motores o mentales) o compulsiones. Una compulsión es la sensación subjetiva de estar obligado a realizar un acto a pesar de uno mismo. La compulsión sería a la acción, lo que la idea obsesiva al pensamiento.
A los actos obsesivos también se les ha denominado rituales o ceremoniales obsesivos.
Las ideas fijas o rumiaciones patológicas representan preocupaciones por temas reales, de intensidad y frecuencia exageradas. Las obsesiones se diferencian de las ideas sobrevaloradas en que las primeras se produce una lucha interna para intentar ignorarlas o neutralizarlas dada la conciencia de anormalidad, mientras que las segundas el paciente las asume con una gran carga afectiva y se convierten en el motor de sus acciones y decisiones. Esta conciencia de absurdidad e irracionalidad también las distingue de las ideas delirantes.
4.4.2. Clasificación de las obsesiones Según su FORMA: - Impulsos obsesivos Su contenido suele ser de tipo agresivo o sexual. Estos impulsos son egodistónicos y generan una gran angustia en el paciente. Es muy infrecuente que el paciente lleve a cabo los impulsos obsesivos. Puede recurrir a compulsiones que los neutralicen.
115 Fobia de impulsión o temor a impulsos: el sujeto teme perder el control y sufrir un impulso, generalmente de tipo agresivo o sacrílego. Ejemplo: madre que tiene miedo a matar a su hijo, ver una ventana y saltar, decir una obscenidad en la inglesia.
- Imágenes obsesivas Aparecen en la mente del paciente de forma parásita y egodistónica. Si son muy intensas pueden confundirse con las pseudoalucinaciones.
- Ideas obsesivas Supone la forma más frecuente de presentación de una obsesión. Es un pensamiento (idea, oración, etc) en el que no puede dejar de pensar. Pueden ser primarias (aparecen en la conciencia del sujeto sin relación con nada) o secundaria (surgen como respuesta a otra idea obsesiva a la que intentan neutralizar).
Ejemplo: Si no recita una oración quedaría eternamente condenado al infierno. La compulsión es rezar la oración; Contaminación por bacterias del medio al tocar objetos. Compulsiones de lavado.
- Recuerdos obsesivos Aparecen en la conciencia contenidos de la memoria con características obsesivas. Son recuerdos del pasado que se repiten de forma reiterativa, suelen tener un significado especial.
- Melodía obsesiva En este caso la obsesión adopta forma de canción que aparecen en la mente del sujeto y de la que este no puede deshacerse. Puede darse en personas sanas ante determinadas melodías.
Según su CONTENIDO: - Temas religiosos, morales, filosóficos y metafísicos Por ejemplo, preguntarse por la existencia de Dios, el origen y el destino del universo o presentar impulsos relacionados con el sacrilegio.
- Tema de limpieza Se encuentran las obsesiones de contaminación y el temor a contraer enfermedades (nosofobia) transmitidas por gérmenes o tóxicos. Ello da lugar a cumpulsiones de lavado.
116 - Orden y simetría El paciente siente una necesidad excesiva de controlar el orden del mundo circundante. Ello le lleva a intentar organizar, ordenar y programar todo lo que le rodea, así como sus actividades cotidianas. Cae en la rigidez y ausencia de espontaneidad e improvisación, cuando no en un estado de agotamiento y bloqueo conductual ante la imposibilidad de controlarlo todo.
Se incluye la aritmomanía (compulsión de realizar operaciones matemáticas mentales).
- Sexo y agresión Giran en torno a la posibilidad de efectuar una agresión verbal, física o sexual a otras personas.
También le preocupa cometer suicidio u homicidio.
- Duda / comprovación Dentro de este tema podemos incluir obsesiones relacionadas con la seguridad y protección, las catástrofes y la incompletud de los propios actos. Las dudas sobre seguridad suelen llevar a rituales como el comprovar las cerraduras, las llaves de gas, etc.
- Paso del tiempo El paciente necesita controlar el tiempo y teme olvidar acontecimientos o datos importantes.
4.4.3. Patologías que cursan con obsesiones y/o compulsiones En: TOC; trastornos psicóticos; hipocondriasis; trastorno dismórfico corporal; anorexia nerviosa; trastornos del control de impulsos; trastornos de tics y trastornos neurológicos.
4.5. IDEACIÓN DE MUERTE O SUICIDIO Intento o tentativa de suicidio Se trata de un acto voluntario con resultado no letal que tendría las siguientes finalidades: a) atentar contra la propia vida; b) la búsqueda de ayuda o de atención; y c) liberación o expresión de la ansiedad psíquica.
Las tentativas de suicidio se han diferenciado en suicidios frustrados, en que por circunstancias ajenas al individuo no se produce la muerte y conductas parasuicidas, en las cuales se busca algún tipo de beneficio primario o secundario y la persona se asegura de que no se consumará su acto.
117 Autolesiones El sujeto se autoinflige un daño corporal como expresión de un acto de agresividad centrada en sí mismo.
Suicidio El suicidio es la consecuencia final de una serie de acciones voluntarias y conscientes que culminan con la muerte de un individuo por propia iniciativa.
Factores de riesgo: - Edad: vejez y franja entre los 15-24 años - Sexo: en varones: suicidio consumado; y mujeres: tentativas de suicidio.
- Factores neuroquímicos - Aislamiento social: entendido como falta de relación con otras personas, más que como separación física.
- Intentos de suicidio previos - Abuso de drogas - Ausencia de soporte social - Estrés y acontecimientos vitales - Situación laboral: desempleo y jubilación - Plan organizado: puesta en orden de asuntos personales y familiares - Viudedad - Trastorno mental - Enfermedad orgánica 4.6. IDEACIÓN Y CONDUCTA HETEROAGRESIVA La heteroagresividad puede manifestarse como irritabilidad, heteroagresividad verbal o heteroagresividad física.
Asociado a: manía, alcohol, drogas, esquizofrenia, paranoia, trastorno límite de la personalidad, trastorno antisocial de la personalidad; demencia, retraso mental y cambios de personalidad; y delirium.
118 9. ALTERACIONES DE LA METACOGNICIÓN 1. INTRODUCCIÓN Metacognición Es el conjunto de conocimientos y procesos de control correspondientes al propio funcionamiento cognitivo.
Capacidad del individuo de: ejecutar operaciones cognitivas heurísticas sobre conductas psicológicas propias y ajenas, así como la capacidad de utilizar estos conocimientos con fines estratégicos para la solución de tareas y el control de estados mentales específicos que son la causa del sufrimiento subjetivo.
Conocimiento metacognitivo Conocimiento que uno posee sobre su propio funcionamiento mental Procesos metacognitivos de control Definición de problemas, predicción del propio desempeño (autoeficacia), monitoreo de procesos y regulación en función de objetivos.
Para tener una competencia metacognitiva es imprescindible poseer una Teoría de la Mente: Capacidad de representarse acontecimientos mentales, de atribuir estados mentales a sí mismo y a los demás y de prever y explicar el comportamiento manifiesto en función de estas representaciones.
La Teoría de la mente sigue una pauta de desarrollo: - 1 año: recuerdo expresiones faciales emocionales - 2/3 años: identifica estados mentales simples (deseos, emociones e intenciones) y comprende juegos de ficción.
- 4 años: desarrollo total con predicción de comportamiento ajeno.
La metacognición puede dividirse en tres clases: 1. La actividad autorreflexiva 2. La comprensión de los estados mentales ajenos 3. Las estrategias de control (mastery) 119 Las clases 1 y 2 se calculan con los siguientes niveles: - Existencia de hechos mentales - Diferenciación y caracterización de estos hechos - Reconocimiento de influencias reciprocas - Extrapolación de nexos, regularidades o diferencias El grado de comprensión de la mente propia y de la de los demás se calcula en función de estos cuatro niveles. Para evaluar el mastery se identifican estrategias de control.
Para conocer las alteraciones de la metacognición hay que hacer referencia a dos conceptos: El conocimiento de la realidad que engloba dos aspectos más específicos: a) conocimiento de la realidad social, de los otros como seres pensantes y que sienten. Y b) el conocimiento de la realidad propia.
La acción, la capacidad de iniciar la acción de modo controlado y finalista así como la de inhibirla convenientemente.
2. ALTERACIONES DEL JUICIO Es importante constatar que se puede perder el juicio pero no la inteligencia.
La capacidad de juicio consiste en intermediar entre lo subjetivo y lo objetivo (la realidad). En un primer y amplio sentido, el juicio es, pues, la capacidad para juzgar la naturaleza “real” de un fenómeno, ya sea subjetivo/interior ya sea objetivo/exterior.
El juicio implica la capacidad de sopesar y comparar el valor relativo de distintos aspectos de una situación social. Es la habilidad para elegir objetivos apropiados y seleccionar medios socialmente aceptables y adecuados para alcanzarlos. Implica sentido de la realidad, inteligencia y experiencia. Requiere integración de la realidad externa, las necesidades internas y las habilidades de subsistencia.
El establecimiento de la conducta moral se basa en dos hechos: a) la derivación del interés individual al interés colectivo y b) el aplazamiento del refuerzo inmediato al refuerzo diferido.
Hay que tolerar ciertos grados de frustración.
La cognición social sería la capacidad que nos permite: - percibir las disposiciones e intenciones de los demás 120 - construir un concepto viable del Yo - producir y regular la conducta en contextos sociales.
Trastornos del juicio (Condición social y Teoría Mente). Condiciones patológicas: - - Trastornos neuropsiquiátricos con clara afectación cognitiva o Retraso mental o Demencia o Delirium o Intoxicación alcohólica aguda Otros trastornos neurológicos o Síndrome frontal dorsolateral o Síndrome frontal orbital o Psicosis orgánicas - Psicosis, manía - Trastorno obsesivo-compulsivo - Trastornos de la personalidad - o Psicopatía /antisocial o Trastorno límite de la personalidad o Esquizotípico, esquizoide, paranoide.
Trastorno de la Teoría de la mente o Autismo, Sd de Asperger o Esquizofrenia, otras psicosis o Demencia frontal o Trastornos de la personalidad 3. ALTERACIONES DEL INSIGHT El insight es el requisito previo para la asunción de rol de enfermo, la búsqueda de ayuda y el cumplimiento de tratamiento y por tanto su alteración marca el pronóstico de muchos cuadros. La falta de insight puede implicar la incapacitación o la imputabilidad de un paciente.
El fenómeno de la falta de insight implica que la percepción de un sujeto difiere claramente de la de su cultura/comunidad.
121 Los estudios sobre la naturaleza del insight detectan tres aspectos: - Conciencia de padecer una enfermedad o trastorno mental - Capacidad de considerar ‘anormales’ fenómenos mentales como las alucinaciones o los delirios.
- Aceptar la necesidad de tratamineto.
La falta de insight no es un fenómeno de todo o nada. El grado de conciencia de enfermedad puede oscilar entre la ausencia total a grados intermedios n los que el sujeto manifiesta ‘dudas’ sobre la naturaleza patológica de sus vivencias.
El fenómeno del insight es sensible a la alteración de múltiples funciones.
Trastornos del insight. Condiciones patológicas.
- - - - Trastornos neuropsiquiátricos con clara afectación cognitiva o Demencia o Síndrome frontal dorsolateral Otros trastornos neurológicos o Síndromes focales, parieto-frontales derechos o Epilepsia lóbulo temporal o Callosotomía o Psicosis orgánicas Psicosis o Esquizofrenia o Afectivas o Otras Trastornos de la personalidad o Antisocial o Esquizotípico, esquizoide, paranoide - Anorexia nerviosa - Trastornos disociativos y somatomorfos, sonambulismo - Trastorno obsesivo-compulsivo 122 4. ALTERACIONES DE LA VOLUNTAD A las habilidades que siguen se las llama voluntad. Es preciso que el individuo aprenda: a) a contener y controlar sus impulsos y b) ser capaz de autoestimularse ante la tendencia a la inhibición. Ambos supuestos implican aprender a tolerar la frustración.
Trastornos de la voluntad. Condiciones patológicas: - Trastornos neuropsiquiátricos con clara afectación cognitivas o Retraso mental o Demencia o Delirium o Intoxicación alcohólica aguda - Sds. Frontales - Psicosis o Esquizofrenias (negativa /desorganizada) o Sds. Maníacos - Sds depresivos y maníacos - Trastorno obsesivo-compulsivo - Histeria - Trastornos de la personalidad - o Antisocial, límite o Esquizoide Trastornos del control de impulsos o Trastorno explosivo intermitente o Cleptomanía o Piromanía o Juego patológico o Tricotilomanía - Conductas adictivas - Trastornos de la conducta alimentaria - Parafilias (exhibicionismo, sadismo) 123 10. ALTERACIONES DE LA NEUROCOGNICIÓN Delirium Existe una alteración de la conciencia, producida por causas orgánicas que provoca disminución de la capacidad para focalizar y mantener la atención. Para ser más justos, este estado de conciencia obnubilado puede provocar alteraciones en la mayoría de funciones cognitivas como, por ejemplo, funciones ejecutivas o mnésicas.
Demencia Presencia de múltiples déficit cognitivos que se manifiestan por a) trastorno de la memoria (aprendizaje o acceso al mismo), b) uno o más: los siguientes síntomas: afasia, apraxia, agnosia, trastorno en la ejecución (planificación, organización, secuenciación, abstracción).
Generalmente, los distintos tipos de demencia presentan patrones de alteración neurocognitiva, diferentes por lo que su valoración es fundamental para el diagnóstico diferencial.
Retraso mental Existe una capacidad intelectual significativamente inferior al promedio (CI de 70 o inferior) y un déficit en las capacidades adaptativas del sujeto para satisfacer las exigencias de su entorno al menos en dos de las siguientes áreas: comunicación, cuidado personal, habilidades sociales, utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.
Esquizofrenia Los síntomas negativos incluyen déficit atencionales (inatención social y en las pruebas cognitivas) y alogia (pobreza del habla y del contenido del discurso, incremento en la latencia de las respuestas). Actualmente, los factores cognitivos juegan un papel fundamental en el pronóstico y tratamiento de este tipo de pacientes.
Episodio depresivo mayor Un síntoma es la disminución de la capacidad para concentrarse o la indecisión. Es más, existe un subtipo de episodio depresivo que se caracteriza por su afectación neuropsicológica: la 124 depresión con síntomas cognitivos (pseudodemencia). Aunque no es un diagnóstico DSM-IVTR, en los casos de depresión severa y/o cuando se da en la población geriátrica, puede cursar con síntomas cognitivos importantes como déficit de atención, trastornos de la memoria y de las funciones cognitivas en general.
Trastorno distímico Aparecen problemas de concentración y dificultades para la toma de decisiones.
Episodio maníaco / Hipomaníaco Cursa con distraibilidad (se desvía la atención a estímulos externos irrelevantes).
Trastornos por estrés postraumático Existen problemas de concentración.
Trastornos por estrés agudo Se da una sensación de aturdimiento con falta de conciencia de lo que se produce alrededor.
Intoxicación por sustancias psicoactivas En estado de intoxicación se pueden dar alteraciones cognitivas y en la capacidad de juicio.
125 11. LOS GRANDES SÍNDROMES Psicosis: describe un trastorno mental grave, con importantes trastornos del juicio de la realidad y/o conducta, lenguaje, y adaptación social seriamente desorganizados o alterados.
Neurosis: pacientes con amplia variedad de síntomas y de trastornos (fobias, obsesiones, ansiedad, depresión, etc) con conservación del juicio y del insight. En general la conducta y adaptación social son correctas, pero pueden alterar la vida del paciente.
1. SÍNDROMES DE AFECTACIÓN COGNITIVA Síndrome amnésico Es una alteración básica de la memoria reciente (capacidad de aprendizaje) con conservación de la memoria inmediata. La memoria remota puede estar afectada o conservada.no hay afectación neurocognitiva general ni metacognitiva, la inteligencia está conservada; también se conservan el insight y hay un control de la conducta. La mayoría son de origen orgánico.
Delirium Afectación neurocognitiva generalizasda, con trastorno básico atencional y de la memoria reciente, que provoca una desorientación témporo-espacial. Se produce siempre en el contexto de una alteración del nivel de la conciencia.
Demencia El deterioro notable de la capacidad de aprendizaje o memoria reciente es básico y suele producirse en los inicios de muchos procesos demenciales. Un ejemplo de pérdida degenerativa es el Alzheimner. Aparece un deterioro neurocognitivo generalizado que puede afectar a todos los rendimientos o facultades. No hay trastorno del nivel de la conciencia pero pueden producirse episodios de delirium intercurrentes. Es frecuente la afectación metacognitiva, con alteraciones del insight, del control de la conducta y cognición sociales y de la voluntad.
Retraso mental Afectación generalizada de la neurocognición y metacognición, congénita o de origen infantil, que impide llegar a un nivel normal de desarrollo cognitiov o inteligencia. Pueden aparecer 126 fases incurrentes de delirium o coexistencia con síndromes afectivos y psicóticos. El Sd. de Down y el autismo son dos de las causas más importantes.
2. SÍNDROMES PSICÓTICOS Síndrome positivo o de distorsión de la realidad Lo fundamental es la presencia de síntomas positivos, es decir, alucinaciones e ideas delirantes. En general, sobretodo en las psicosis esquizofrénicas, las alucinaciones suelen ser auditivas. Los delirios típicos son los de perjuicio, persecución y autorreferencia. Hay una falta de insight. Posible alteración de la conducta social. Es un síndrome asociado a la esquizofrenia paranoide, esquizofrenia de buen pronóstico, psicosis agudas y paranoia.
Etiología: • Trastornos psiquiátricos idiopáticos - Esquizofrenia - Trastorno bipolar I - Trastorno esquizoafectivo • Psicosis agudas - Depresión mayor - Estados disociativos • Demencia - Retraso mental • Trastornos neurológicos: - Extrapiramidales (Huntington, Coreas, Wilson, otras..) - Infecciones del SNC (Herpes, Sífilis, SIDA, otras..) - Esclerosis múltiple y trastornos desmielinizantes - Demencias degenerativas (Alzheimer, Lewy, otras..) - Epilepsia - AVC y otros trastornos vasvulares - Tumores cerebrales - Hidrocefalia • Trastornos metabólicos - Enfermedades sistémicas ( Uremia, Encefalopatía hepática, Anoxia, Porfiria, otras.) 127 - Enfermedades endocrinas ( Addison, Cushing, Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, Psicosis puerperal, Psicosis menstrual recurrente, otras) - Estados carenciales (Tiamina, Vit.B12, Folato, Niacina) - Trastornos inflamatorios ( Lupus, otras) Síndrome negativo o de la inhibición psicomotriz La presencia de síntomas negativos caracteriza a este síndrome: - escasez de movimientos espontáneos, lentificación - catatonía - aplanamiento afectivo: inexpresividad facial escasez de ademanes escasa o nula reactividad afectiva anhedonia - alogia, aprosodia - abulia, apatía Suele estar asociado a las formas psicóticas que cursan con déficit neurocognitivo, latencia alargada en potenciales evocados cognitivos, alteraciones estructurales cerebrales, poca respuesta a los antipsicóticos y mal pronóstico.
Etiología: Trastornos psiquiátricos idiopáticos - Esquizofrenia - Depresión mayor Demencia Retraso mental Otras enfermedades/condiciones - Sd. frontal dorsolateral Deprivación ambiental Sustancias - Antipsicóticos - Agonistas glutamatérgicos: Fenciclidina (PCP), Ketamina 128 Síndrome desorganizado - Afecto incongruente, inapropiado - Euforia necia e infanrtilismo - Trastorno formal del pensamiento: tangencialidad, descarrilamiento, incoherencia, presión del habla - Pobreza del contenido del pensamiento - Distractibilidad, descenso notable de rendimiento intelectual - Conductas extrañas; aspecto e higiene descuidadas - Insight pobre - Catatonía El curso generalmente es crónico. Se relaciona con las formas hebefrénicas del espectro esquizofrénico. Inicio precoz, mal pronóstico y predominio masculino.
Etiología: Trastornos psiquiátricos idiopáticos - Esquizofrenia - Trastorno bipolar I - Trastorno esquizoafectivo - Psicosis agudas Retraso mental Demencia Otras enfermedades - Sd. frontal dorsolateral Sustancias - PCP - Psicotomiméticos 129 Síndrome catatónico Se caracteriza por la presencia importante de síntomas que afectan a la motricidad tanto voluntaria como involuntaria: - - - Trastornos espontáneos de los movimientos: o Estereotipias o Manierismos o Estupor /agitación catatónica o Posturas Inducidos (obediencia automática): o Flexibilidad cérea / catalepsia o Ecolalia /ecopraxia o Movimientos de propulsión o Respuestas inmediatas Inducidos (oposición): o Mutismo o Negativismo El paciente puede padecer tanto estados de hiperactividad (agitación o furor catatónico) como hipoactividad o inhibición, que pueden llegar al estupor catatónico. Es frecuente su presencia en cuadros maníacos, esquizofrénicos y en relación con el tratamiento con antipsicóticos. Se conoce su vínculo con otras condiciones patológicas, neurológicas y tóxicas.
Etiología: Trastornos psiquiátricos idiopáticos - Esquizofrenia - Trastorno Bipolar I - Depresión Mayor Trastornos Neurológicos - Parkinsonismo postencefalítico - Encefalitis herpética - Tumores o infarto del lóbulo temporal - Lesiones diencefálicas - Encefalopatía de Wernicke 130 - Enfermedades del lóbulo frontal - Epilepsia - Lesiones del tronco cerebral Trastornos metabólicos y sistémicos - Diabetes - Pelagra - Porfiria - Hiperparatiroidismo - Encefalopatía hepática Tóxicos y fármacos - Neurolépticos - Abstinencia 3. SÍNDROMES AFECTIVOS Síndrome ansioso Se caracteriza por: ansiedad psíquica, miedo, angustia, aprensión, tensión, pánico. Inquietud psicomotriz, temblor, tensión y dolor muscular, reflejos tendinosos exacerbados.
Despersonalización y desrealización y otros posibles trastornos perceptivos menores: deformaciones perceptivas, ilusiones. Posible ideación fóbica, hipocondríaca u obsesiva.
Atención sostenida alterada. No hay alteraciones metacognitivas. Importante componente vegetativo (palpitaciones, taquicardia,etc).
Puede aparecer asociado a cualquier otro síndrome psicopatológico.
Síndrome depresivo Se caracteriza por tristeza patológica, irritabilidad, apatía. Lenguaje reducido en cantidad, volumen, velocidad. Ideación depresiva: ruina, culpa, hipocondría, catastrofismo, etc. Ideación de muerte y de suicidio. El insight y juicio conservados.
SÍNDROME DEPRESIVO I: - Ánimo depresivo, tristeza patológica, labilidad.
- Inhibición , lentificación psicomotora; Catatonía - Habla escasa, enlentecida, aprosodia 131 SÍNDROME DEPRESIVO II - Ideación depresiva: Culpa , ruina, hipocondría, muerte, suicidio.
- Atención alterada; hipomnesia - Voluntad disminuída, apatía, poca actividad e iniciativa.
- Insomnio o hipersomnia; Anorexia; Disminución de la líbido - Alteración del ritmo circadiano Síndrome maníaco Hiperactivación generalizada, con presencia de humor elevado, euforia, labilidad e irritabilidad. Trastornos de ideación: megalomanía. Insight disminuido.
SÍNDROME MANÍACO I - Ánimo elevado, euforia patológica, labilidad afectiva.
- Irritabilidad, agresividad.
- Inquietud o agitación psicomotora; Catatonía - Presión del habla, descarrilamiento y fuga de ideas.
SÍNDROME MANÍACO II - Ideación expansiva, megalomanía, autoimagen elevada.
- Distraibilidad, atención sostenida alterada.
- Hiperactividad, múltiples iniciativas.
- Escaso o nulo control de la conducta, impulsividad, desinhibición.
- Insomnio; Líbido aumentada; Alteración del apetito.
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