Análisis de serosas (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Examen Clínico
Año del apunte 2017
Páginas 7
Fecha de subida 18/06/2017
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Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Porcel) Análisis de serosas Vamos a hablar sobre: - Líquido cefalorraquídeo - Líquido pleural - Líquido peritoneal - Líquido sinovial Liquido cefalorraquídeo Para analizar el LCR primeramente este se tiene que aspirar del espacio subaracnoideo y se hace mediante lo que denominamos punción lumbar. Tenemos que introducir una aguja entre las apófisis espinosas, llegar al espacio subaracnoideo y aspirar una pequeña cantidad de líquido para analizarlo. Esta es un técnica relativamente fácil de hacer. El paciente puede estar en diferentes posiciones: - Decúbito lateral: es un poco más difícil para el médico pero el paicente puede estar más cómodo. - Sentado: es mucho más fácil para el medico. Se traza una línea entre las espinas iliacas anterosuperiores y a la altura de L2-L4 hacemos la punción lumbar. Las indicaciones de la punción lumbar son: - Diagnosticas: • Principalmente se usa para diagnosticar una meningitis. Es una infección bacteriana, vírica o tuberculosa del espacio subaracnoideo. Las meningitis o meningoencefalitis son a la práctica la totalidad de las punciones que hacemos con finalidad diagnóstica. • También hacemos punciones lumbares para diagnosticar enfermedades autoinmunes como la esclerosis múltiple o polirradiculoneuropatía aguda desmielinizante (=Sde de Guillem barré) • Ocasionalmente podemos hacer una punción lumbar cuando pensamos en procesos neoplásicos o paraneoplásicos. • También lo hacemos para ver si hay una hemorragia subaracnoidea pero esto raramente se hace porque la técnica diagnostica de elección en este caso es la TAC craneal pero a veces se hace cuando no se ve nada para confirmar. 1 Xavier Martínez Ormo - Examen clínico (Porcel) Terapéuticas: • Básicamente anestesia espinal • Quimioterapia o antibioterapia intratecal • Extracción de LCR en caso de hipertensión intracraneal idiopática (pacientes que tienen un exceso de presión intracraneal y para liberarla se hace esta extracción) La técnica que extracción de LCR tiene pocas contraindicaciones y estas son: - Infección local de la piel porque pueden entrar los gérmenes en el espacio subaracnoideo. - Sospecha de hipertensión intracraneal en un paciente con meningitis por que al extraer el LCR hay riesgo de herniación cerebral y muerte. - Cuando hay coagulopatías hereditarias o adquiridas: no se puede hacer cuando las plaquetas son inferiores a 50.000 o INR <1,4. Podemos hacer una toracocentesis pero en el caso del SNC hay mucho más riesgo. Hemos dicho que está contraindicada la punción lumbar en pacientes con hipertensión intracraneal pero ¿cuando sospechamos hipertensión intracraneal? La sospechamos cuando: - Hay una disminución del nivel de conciencia (Glasgow <10) - Signo de focalidad neurológica: afasia, parestesia, paralisis oculomotora…etc. ¿Como interpretamos los valores del LCR? Los valores normales son: - Presión apertura: lo normal es de 8 a 20 y este estará aumentado cuando haya infección. - Leucocitos: cuando hay más de 5 lecuos/microlitro es indicativo de infección. - Hematíes: normalmente no hay eritrocitos salvo que haya un traumatismo debido a la propia punción. - Proteínas: cuando hay más de 50 mg/dL es indicativo de infección. - Glucosa: cuando hay menos de 50 mg/dL es indicativo de infección. 2 Xavier Martínez Ormo - - Examen clínico (Porcel) Adenosina desaminasa (ADA): enzima que se produce en los linfocitos que se encuentra en todas las serosas y típicamente se eleva cuando hay una TBC. En el caso del LCR el corte está en 9 U/L, de modo que cuando esté por encima estaremos delante de una TBC (el punto de corte es diferente en la pleura y peritoneo). Cultivo o tinción de gram: obviamente el LCR es estéril en situación normal. Lo patológico es tener una meningitis y las podemos dividir en tres grupos: - Bacteriana: • Leucocitos: en este caso son superiores a 500 células. • Recuento diferencial de leucocitos: predominan neutrófilos. • Glucosa: desciende por debajo de 45 mg/dL. • Proteínas: aumentan mucho más en este tipo (más de 500 mg/dL) • ADA: negativo, por debajo de 9. • Gram/cultivo: será positivo en el 60-90% de los casos. - Vírica o aséptica: • Leucocitos: en este caso son superiores a 300 células. • Recuento diferencial de leucocitos: predominan linfocitos. • Glucosa: está normal (de 50 a 100 mg/dL). • Proteínas: aumentan pero menos. • ADA: negativo, por debajo de 9. • Gram/cultivo: será negativo porque no hay bacteria. - Tuberculosa: • Leucocitos: en este caso son superiores también a 500 células • Recuento diferencial de leucocitos: predominan linfocitos. • Glucosa: desciende por debajo de 45 mg/dL. • Proteínas: aumentan pero menos. • ADA: es una prueba para diagnosticar la TBC por tanto estará alterada siendo esta superior a 9 U/L. • Gram/cultivo: podemos encontrar alguna micobacteria (10-35%). La hemorragia subaracnoidea la diagnosticaremos por otras cosas pero si hacemos una punción lumbar y hay hematíes (sin formar traumatismo en el momento de la punción) pensaremos en hemorragia. Hay una enfermedad autoinmune que se llama síndrome de guillain barré que se caracteriza des de el punto de vista del LCR por lo que se denomina disociación albumino-citológica. Esto significa que el paciente tiene niveles altos de proteínas como albumina pero sin embargo el recuento de leucocitos normal. 3 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Porcel) Las complicaciones de la punción lumbar son: - Una tercera parte de los pacientes van a tener dolor de espalda. - Cefalea post-punción lumbar: esto depende de la cantidad de liquido que hayamos extraído. Puede durar días o semanas. Empeora con el paciente en sedestación y mejora con el paciente en decúbito supino, empieza 12-48 horas después de la punción y puede llegar a durar unas dos semanas. Líquido peritoneal Mucho mas común que hacer una punción lumbar es extraer liquido del peritoneo en un paciente con ascitis. Esto hoy en día se hace con ecografía y se punciona donde se vea más fácil acceder el líquido. Se hace con una aguja intramuscular a no ser que el paciente sea muy obeso que usamos la misma que en la punción lumbar. Normalmente cuando puncionamos una ascitis es porque queremos saber la causa de la acumulación de líquido peritoneal. Luego tenemos pacientes con cirrosis hepática que tienen acumulo de líquido en la cavidad abdominal y por tanto se les hacen sesiones de paracentesis terapéuticas (no diagnosticas). Para interpretar un liquido ascítico solo nos tenemos que fijar en el gradiente de albumina que no es más que el resultado de restar la albumina del suero del paciente de la albumina que se encuentra en el liquido ascítico del paciente. Si este gradiente es inferior a 1,1 g/dL seguramente tenga una cirrosis porque tiene hipertensión portal. Si este gradiente es superior a 1,1 es indicativo de cáncer, infección o pancreatitis. Cuando sospechamos de una infección aquí también podemos hacer el ADA para descartar TBC y en este caso el punto de corte está en 35 U/L (más indica TBC peritoneal). Entonces con esto ya podemos distinguir si el paciente tiene una cirrosis o es otra causa. Si no es una cirrosis habitualmente es un proceso canceroso que ha diseminado al peritoneo y eso provoque el acúmulo de líquido ascítico. Pero los pacientes diagnosticados de cirrosis con hipertensión portal y ascitis a veces tienen una serie de complicaciones que les hace cambiar las características de ese liquido. Si analizamos el liquido de un cirrótico lo normal es que este sea estéril y no tenga más de 250 neutrófilos por microlitro. Una complicación muy típica del paciente con ascitis cirrótica es que ese líquido espontáneamente se infecta y esto se denomina peritonitis bacteriana espontanea. Los más común es que tenga fiebre y dolor abdominal aunque también puede caer directamente en encefalopatía hepática. En esos casos las características de ese líquido cambian y eso no se ve en el gradiente de albúmina sino que se ve en la concentración de leucocitos (aumentan neutrófilos) o bien aislamos el microorganismo en un cultivo. Por tanto, un cirrótico en el que aspiramos líquido y vemos mas de 500 neutrófilos o vemos en cultivo un germen hablaremos de peritonitis bacteriana espontanea. Lo más común es que se cause por 1 solo germen. Si la peritonitis es secundaria a la perforación del apéndice lo más común es que sea causada por más de un germen (polimicrobiana) debido a que en el intestino tenemos muchos gérmenes. Entonces si en un cirrótico sospechamos infección porque por ejemplo presenta fiebre lo que pediremos será recuento de leucocitos y cultivo del líquido ascítico (el gradiente de albúmina no nos hace falta porque ya sabemos que es cirrótico). 4 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Porcel) Hay dos situaciones que se dan en el cirrótico que no cumplen estos criterios de peritonitis bacteriana espontanea pero se le parece: - Ascitis neutrocitica: son pacientes en los que hay entre 250-500 neutrófilos y da negativo en el cultivo. Si hubiese más de 500 hablaríamos de peritonitis bacteriana espontanea, nos da igual el cultivo (al revés también sirve para el diagnóstico). - Bacterascitis no neutrocitica: es cuando hay menos de 250 neutrófilos pero da positivo en el cultivo. - Pacientes que están en diálisis peritoneal se les puede infectar el líquido ascítico como consecuencia de tener un catéter dentro del peritoneo. Líquido sinovial La extracción de liquido sinovial de la rodilla se denomina artrocentesis. Lo normal es hacerla en la rodilla aunque se pueden hacer en otros sitios per hay que tener mas técnica. Esto se hace cuando hay una inflamación (artritis) y tenemos acúmulo de liquido en la cavidad sinovial. Las causas son varias. También se hacen artrocentesis como medida terapéutica, por ejemplo los pacientes que tienen una infección de la cavidad articular que es lo que se denomina artritis séptica se les tiene que evacuar el líquido acumulado o pus (aparte de darles ATB). También tenemos enfermedades sobretodo reumáticas en las que podemos aliviar los síntomas del paciente añadiendo antiinflamatorios dentro de la cavidad articular por ejemplo glucocorticoides. Cuando extraemos liquido de una rodilla inflamada lo más importante es diferenciar si esta está infectada o no. Las causas de acumulo de liquido en el espacio sinovial son: - Procesos degenerativos como una artrosis. - Procesos inflamatorios no infecciosos que son un montón de enfermedades reumáticas como la artritis reumatidoide o la artritis microcristalina (gota). - Infección: artritis séptica y esta es la que no se nos puede pasar. 5 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Porcel) Ante toda monoartritis (no poliartritis, el enfoque es diferente) nuestra preocupación es si es una infección bacteriana o no. Y para eso hacemos una artrocentesis y aspiramos y analizamos el liquido. Y esto nos permite distinguir las tres causas anteriores: - Normal: tener menos de 200 leucocitos y estos no son de predominio neutrofilico (menos del 25%). - No inflamatorio (=procesos degenerativos, artrosis): no se pasa de 2000 leucocitos. Los leucos NO son de predominio neutrofílico (menos del 25%). - Inflamatorio (=gota): los leucocitos pueden llegar hasta 100.000. Los leucos son de predominio neutrofílico (más del 50%). Para diferenciar este tipo del séptico tenemos que analizar el líquido a través de la luz polarizada que nos permite ver la presencia de cristales. Si hay cristales es una artritis inflamatoria o microcristalina (gota) y si no los hay es séptica. - Séptico: Si el liquido tiene más de 100.000 leucocitos siempre tiene una artritis séptica. SIEMPRE SI O SI. Además estos leucos son de predominio neutrofílico (>75%). No hay cristales. En este caso el cultivo será positivo, al contrario que todos los casos anteriores en que será negativo. Liquido pleural En cada hemitórax aproximadamente tenemos 10 ml de líquido pleural (prácticamente nada) que sirve como lubricante para los movimientos respiratorios entre el pulmón y la pared torácica. Entonces, en condiciones normales no encontramos líquido en la pleura de modo que si se acumula es porque alguna enfermedad lo provoca. La toracocentesis es el análisis del liquido pleural para conocer la causa de un derrame. ¿Cuando hacemos la toracocentesis? Cuando tenemos acumulo de líquido pleural y queremos saber la causa. Las causas de acumulo de liquido en el espacio pleural son: - Insuficiencia cardiaca - Cáncer - Infecciones bacterianas - Tuberculosis Con estas 4 causas diagnosticamos el 85% de las causas posibles de derrame pleural. 6 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Porcel) En la practica para saber cual de esas 4 causas más comunes está produciendo el acumulo de liquido pleural clasificamos este liquido en: - Trasudado: ultrafiltrado de plasma, la pleura no está enferma que simplemente actua de membrana pasiva (deja pasar líquido). Esto ocurre en la IC por aumento de la presión hidrostática venosa capilar que hace que salga liquido y en la cirrosis por el mismo mecanismo. - Exudado: la pleura está enferma ya sea porque está inflamada o haya un tumor. El aumento de la permeabilidad de los capilares pleurales provoca el exudado. La cuestión es en la practica, ¿como se sabe si el liquido es exudado o trasudado? Utilizamos el análisis de liquido pleural y el análisis de sangre para saber que tipo de liquido es. Entonces según los criterios de Light podemos diferenciar estos dos líquidos. Estos criterios nos dicen que si se cumplen una de estas 3 condiciones es un exudado: - Cuando el cociente proteínas liquido pleural/proteínas séricas es >0,5 - Que el cociente de lactato deshidrogenasa pleural/LDH sérica es >0,6 - Que la lactato deshidrogenasa en el liquido pleural sea 2/3 del limite superior que la LDH en suero. Por ejemplo, la LDH en este hospital en suero el limite superior de la normalidad son los 380 de modo que 2/3 más o menos son 250. De modo que más de 250 de LDH en liquido pleural indica exudado. Entonces en la practica si vemos un trasudado asumimos el diagnostico de insuficiencia cardiaca o cirrosis y este se trata con diuréticos. Si el paciente tiene un exudado es más complicado porque hay muchas causas y por tanto tengo que seguir investigando. El más frecuente es tener cáncer por tanto tenemos que hacer una citología de líquido pleural para ver si anatomopatólogo ve células malignas. También puede tener una neumonía que se ha complicado con un derrame lo que se llama derrame pleural paraneumónico y este líquido se tiene que drenar. Otra cosa que puede tener es una tuberculosis pleural o otras causas (embolia pulmonar o pericarditis). Entonces para diferenciar la causa del exudado lo que tenemos que hacer es: - Ver que célula predomina en el líquido porque si predominan los neutrófilos estamos ante un proceso agudo y si predomina el linfocito es un proceso sub agudo o crónico. - El proceso agudo más común es la neumonía y para confirmarlo haríamos cultivo del liquido pleural. - Si predominan linfocitos pensaremos en cáncer o TBC. Hacemos una citología para ver células malignas o miramos el ADA que para ser patológico tiene que estar por encima de 35. 7 ...

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