TEMA 10. BACTERIAS GRAM POSITIVAS (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Complutense de Madrid (UCM)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Micriobiología clínica
Año del apunte 2017
Páginas 6
Fecha de subida 19/06/2017
Descargas 1
Subido por

Descripción

Apuntes de Microbiología clínica curso 2016/2017. Profesor: Rafael Rotger Anglada. Grupo A.

Vista previa del texto

TEMA 10. BACTERIAS GRAM POSITIVAS MICOPLASMAS Son bacterias que carecen de peptidoglicano por lo que no se tiñen con Gram. Las vemos dentro del grupo de Gram positivas porque genéticamente proceden de estas, aunque no son ni Gram positivas ni negativas. Los micoplasmas son importantes como causa de enfermedades.
Mycoplasma pneumoniae es causa de neumonía. Hay otras que pueden producir infecciones de transmisión sexual pero también pueden ser comensales como Mycoplasma hominis o Ureaplasma urealyticum. Estas dos últimas bacterias son comensales pero también pueden producir uretritis o cervicitis.
Al no tener pared, tampoco tienen una forma definida. Como su pared es débil y blanda, refuerzan su membrana plasmática con esteroles. Por esta razón, al cultivarlas, se añaden estos lípidos al medio (medios complejos, suero con colesterol, etc). Es importante evitar que crezcan otras bacterias por lo que podemos añadir cualquier β-lactámico como penicilina que no afecta a los micoplasmas.
El tratamiento se lleva a cabo con tetraciclinas (doxiciclina) o macrólidos.
BACTERIAS GRAM POSITIVAS Phylum Firmicutes Podemos hacer una división de entrada porque hay un grupo de Gram positivas anaerobias estrictas, el género Clostridium. El resto pueden ser anaerobios facultativos, aerotolerantes o, incluso, aerobios estrictos.
Hay otra diferencia dentro de Firmicutes y es que algunos son esporulados como el género Clostridium y el género Bacilli.
Género Clostridium Se trata de un género de anaerobios estrictos e incluye varias especies patógenas debido a toxinas.
Hay muchas especies de este género que forman parte de la microbiota intestinal.
- Clostridium botullinum: botulismo.
Clostridium tetani: tétanos.
Clostridium perfringens: diarrea, gangrena.
Clostridium difficile: oportunista, diarrea.
Se pueden teñir mediante tinciones de Gram o tinciones de esporas, que se suelen encontrar en el extremo. Se deben cultivar en un medio anaerobio y crecen en prácticamente todos los medios de cultivo. Los podemos cultivar en agar sangre (muchas son hemolíticas) pero también podemos utilizar muchos otros medios, debido a la estructura de la pared, ya que, al no tener membrana externa, muchos de los enzimas salen al exterior (exoenzimas). Muchas de estas enzimas están implicadas en la virulencia (producen lesiones en los tejidos). Estas bacterias obtienen sus nutrientes destruyendo los tejidos del huésped por estas enzimas.
1 Se utilizan medios con yema de huevo que es rica en lecitina y nos permite identificar la lecitinasa, una exoenzima que destruye la lecitina.
Cuando crecen bacterias productoras de esta enzima se producen halos en el medio. No todas producen las mismas enzimas por lo que las podemos utilizar para diferenciar distintas especies de Clostridium.
Género Bacillus Son anaerobios facultativos bacilos Gram positivos esporulados. Hay muy pocas especies patógenas, la mayoría son bacterias ambientales que encontramos en la naturaleza como bacterias de vida libre.
Un patógeno muy clásico es Bacillus antracis (arma biológica) que produce el carbono C o ántrax maligno que produce una zoonosis. Existe otra que puede producir intoxicación alimentaria al liberar toxinas en los alimentos, que es Bacillus cereus. Algunas, como en el caso de Clostridium producen enzimas que se pueden identificar, y nos sirven para diferenciar especies.
Género Listeria Es un bacilo Gram positivo no esporulado. Tiene una especie que afecta al ser humano que es Listeria monocytogenes. Esta bacteria induce la diferenciación de los monocitos. Se forman granulomas o acúmulos de células mononucleadas. Da lugar a infecciones mediadas por linfocitos T y puede dar problemas en neonatos, ancianos y embarazadas. Es sensible a penicilina y ampicilina (No hay problemas de resistencia). Se puede cultivar en agar sangre ya que es un poco hemolítica.
Género Staphylococcaceae Son cocos que forman racimos. Son cocos Gram positivos que no ofrecen dudas ya que se tiñen muy bien. La especie patógena es Staphylococcus aureus que, aunque puede formar parte de la microbiota en la piel o en la boca, es un patógeno oportunista. Puede producir infecciones en la piel o intoxicaciones alimentarias. Existen otras especies que pueden producir otro tipo de infecciones como son Staphylococcus saprophyticus (infección urinaria) y Staphylococcus epidermidis (comensal en la piel y patógeno oportunista).
Producen catalasa que es capaz de romper el agua oxigenada desprendiendo oxígeno. Esto nos permite distinguir Staphylococcus de otros cocos Gram positivos.
Crecen en casi todo tipo de medios, aunque hay un medio específico para aislarlos que es un medio con manitol y nos permite identificarlos según lo fermenten o no. También contratos medios con mucho cloruro sódico ya que estas bacterias, al tener una fuerte pared, resisten altas presiones osmóticas.
2 Staphylococcus aureus se distingue de otras especies por la prueba de la coagulasa. Si ponemos una gota de suero en contacto con Staphylococcus aureus es capaz de coagularlo.
Este género presenta problemas de resistencia. En los Gram positivos, la pared es distinta ya que el peptidoglicano es más grueso y consistente que en Gram negativas pero no presentan membrana externa. Los antibióticos difunden fácilmente y llegan a las PBPs por lo que no podemos hablar de problemas de permeabilidad. Sin embargo, algunos cocos Gram positivos, como Staphylococcus producen β-lactamasa. Esta β-lactamasa es activa sobre penicilina y cefalosporinas de primera generación.
Contra estos Staphylococcus productores de β-lactamasas, utilizamos unas penicilinas de repuesto, las del grupo de la Meticilina. Es un grupo muy voluminoso que produce un impedimento estérico que impide su hidrólisis por ninguna β-lactamasa. La meticilina no se usa normalmente ya que se suele utilizar cloxacilina, porque tiene más ventajas farmacocinéticas.
Con el tiempo han aparecido Staphylococcus aureus resistentes a cloxacilina. Los resistentes a meticilina, lo son también a prácticamente todos los β-lactámicos. La resistencia a meticilina se debe a un cambio en las PBPs. Tienen una nueva PBP sin afinidad por los β-lactámicos. Las cepas resistentes a meticilina han adquirido un nuevo gen por transferencia horizontal que codifica para esta nueva PBP2a.
Staphylococcus suele ser una bacteria multirresistente (macrólidos, tetraciclinas, fluroquinolonas, etc). Sin embargo, se mantienen sensibles a vancomicina. La vancomicina es del grupo de los glicopéptidos. Estos antibióticos inhiben la síntesis del peptidoglicano pero mediante otros mecanismos. Antiguamente se consideraba demasiado tóxico para ser utilizado en terapéutica pero debido a las resistencias que han surgido, se ha vuelto a incorporar al arsenal terapéutico. Se ha mejorado la calidad del antibiótico en cuanto a su pureza y dosificación para evitar en la medida de lo posible los efectos tóxicos.
A la hora de decidir si la bacteria es sensible o resistente, un parámetro a tener en cuenta es el tiempo durante el cual la concentración del antibiótico es mayor que la CMI. La cloxacilina plantea algunos problemas porque no presenta efecto post-antibiótico y tiene una semivida bastante corta. Por esta razón, en los hospitales, se emplea en perfusión continua.
Bacterias lácticas Son bacterias muy empleadas en alimentación pero también hay patógenos entre ellas. Se diferencian de los Staphylococcus en que no presentan catalasa y por tanto, son catalasa negativos.
Crecen bien en agar sangre ya que los glóbulos rojos suministran catalasa y les protegen de las formas reactivas del oxígeno que podrían formarse.
Dentro de estas bacterias podemos destacar Lactobacillus spp, que es un bacilo Gram positivo, no esporulado y no produce infecciones. Lactobacillus es un comensal importante y probiótico.
Streptococcus es un coco Gram positivo y presenta especies comensales y especies patógenas.
Reciben su nombre de la forma que adoptan en las preparaciones, ya que aparecen en cadenas.
- Streptococcus pyogenes: genera pus. Son un tipo de bacterias que al producir infecciones extracelulares generan mucha inflamación fagocitaria. Atraen a muchos fagocitos que fagocitan 3 a las bacterias y van muriendo y acumulándose, el acúmulo de células blancas o leucocitos forma el pus. Por esto son infecciones purulentas. Estas bacterias son β-hemolíticos en agar sangre, lo que los diferencia de otras especies.
- Streptococcus agalactiae: es un patógeno oportunista, ya que puede formar parte de la microbiota. Puede afectar sobre todo a niños y ancianos. Son β-hemoliticos y la diferenciación de la especie anterior se puede realizar mediante serología, con anticuerpos. Mediante serología, los vamos a agrupar en los distintos grupos de Lancefield. S. agalactiae pertenece al grupo B mientras que S. pyogenes pertenece al grupo A.
- Streptococcus pneumoniae: puede aparecer como comensal pero también puede producir neumonía, meningitis y sepsis. Se conoce como neumococo y se diferencia de los demás en que es α-hemolitico. Se caracteriza porque presenta una cápsula muy grande de polisacárido y en las tinciones se puede ver un halo alrededor. Aunque parece también en cadenas, se ven muchos en parejas.
- Streptococcus spp: son comensales pero pueden dar lugar a infecciones. Pueden ser αhemolíticos, no hemolíticos, etc. Pueden producir infecciones del endocardio, pero son bacterias de la microbiota oral de los dientes. Hay un Streptococcus que previene la caries dental ya que produce bacteriocinas, denominado Streptococcus dentisani. Esta bacteria es capaz de inhibir el crecimiento de Streptococcus mutans, que produce las caries.
Dentro de Streptococcus hay problemas de resistencia, y entre ellos, neumococo es el que más resistencias presenta. En el caso de los neumococos, no se ha descrito ninguna β-lactamasa. Los neumococos sufren cambios en las PBPs, modificando las que ya tienen por mutaciones o por recombinación genética con otras especies de Streptococcus. El resultado es la resistencia.
La resistencia que consiguen con estos cambios en las PBPs no es muy alta y en algunos casos se pueden tratar con β-lactámicos en algunas infecciones. Un neumococo no sensible, puede ser tratable si está pulmón mientras que no es tratable si está en meninges. Gracias a la vacuna contra el neumococo, la situación en España ha mejorado en los últimos años.
Otro tipo de resistencia que presentan los neumococos es a los macrólidos. La eritromicina pertenece al grupo de los macrólidos y son antibióticos que inhiben la síntesis de proteínas y son muy eficaces frente a bacterias intracelulares aunque también se han utilizado mucho contra Gram positivas cuando no disponemos de un β-lactámico. Los macrólidos se unen al ribosoma y bloquean la síntesis de proteínas. Se colocan en el tunel de salida del péptido bloqueándolo.
Hay un mecanismo de resistencia en bacterias que es una metilasa que introduce un grupo metilo en el rRNA. Al metilarlo, ya no se puede fijar el macrólido por lo que el ribosoma se hace resistente, y por tanto, la bacteria también. Esta metilasa es una enzima inducible en presencia del antibiótico.
La clindamicina actúa de la misma manera aunque pertenece a otro grupo de antibióticos. La resistencia a macrólidos también confiere resistencia a clindamicina. Se produce un halo achatado en el antibiograma porque la clindamicina por sí sola no induce la producción de metilasa pero si está en contacto con eritromicina sí la produce, por lo que en la vecindad de eritromicina la bacteria sí se hace resistente a clindamicina (resistencia cruzada). Hay otro mecanismo de resistencia que sirve para muchos antibióticos y son las bombas de eflujo.
4 Otro género que podemos destacar dentro de las bacterias lácticas es el género Enterococcus. Tienen un aspecto parecido a Streptococcus. Es una bacteria comensal que se encuentra en el intestino pero puede producir algunas infecciones. Pueden produce endocarditis y ser causa de infección urinaria.
Al ser bacterias intestinales crecen bien en presencia de bilis, pero también crecen en agar sangre.
Se pueden identificar en agar con bilis y mediante la prueba de la esculina (positiva). Es importante la resistencia de este género, que va a ir muy ligada a cada especie. Normalmente son resistentes a cefalosporinas debido a la estructura de sus PBPs. A pesar de esto, se puede emplear una penicilina o ampicilina asociadas a otros antibióticos como aminoglucósidos para obtener un efecto sinérgico.
Cuando aparece resistencia es debido a cambios en las PBPs que, de no unirse a cefalosporinas, pasan a no unirse a penicilinas. Es importante identificar la especie porque hay especies sensibles y otras resistentes.
La vancomicina no solo se emplea para Staphylococcus resistentes a meticilina sino también para Enterococcus resistentes. Sin embargo, también ha aparecido resistencia a vancomicina, pero por suerte, es poco común. La vancomicina y los glicopéptidos se unen a los residuos D-alanina y como son moléculas muy grandes, inhiben todo el proceso de síntesis (trans-glucosidasa y trans-peptidasa).
Los Enterococcus modifican la cadena peptídica cuando la sintetizan, sustituyendo el residuo Dalanina por D-lactato. Así, la vancomicina no reconoce el extremo de la cadena peptídica y no puede producir sus efectos.
Por estas resistencias, han surgido antibióticos eficaces frente a este tipo de bacterias multirresistente como son el linezolid y la daptomicina.
ELECCIÓN DE ANTIBIÓTICOS - Bacilos Gram positivos: penicilina, ampicilina, macrólidos, fluoroquinolonas.
- Cocos Gram positivos: • Streptococcus: penicilina, ampicilina/amoxicilina.
• Streptococcus pneumoniae (neumococo): penicilina, ampicilina, cefalosporinas de 3ª generación como ceftriaxona o cefotaxima. Si es resistente a penicilina se emplean cefalosporinas de 3ª generación y se puede combinar con vancomicina para reforzar el efecto.
• Enterococcus: según la especie y la infección. Si es sensible se emplea ampicilina combinada con un aminoglucósido. Si es resistente se utiliza daptomicina y linezolid. La vancomicina sería una alternativa.
• Staphylococcus: más del 50% son resistentes a penicilinas mediada por penicilinasa. El antibiótico de elección es la cloxacilina. Si es resistente se emplea vancomina o daptomicina y linezolid. Linezolid es inhibidor de la síntesis de proteínas eficaz frente Gram positivos.
También se podrían emplear estreptograminas, que están representadas por el Synercid, 5 compuesto por dalfopristina y quinupristina. Las cefalosporinas de 5ª generación, como la ceftarolina, son otra opción a tener en cuenta.
La tigeciclina es un antibiótico de amplio espectro bastante nuevo y relacionado con las tetraciclinas, con las que comparte el mecanismo de acción. Es activo frente a bacterias resistentes tanto Gram positivos como negativos. Por último, encontramos la clindamicina, que es de elección para anaerobios y alternativa a penicilinas para Gram positivos.
Los aminoglucósidos y las fluoroquinolonas son dos grupos de antibióticos de amplio espectro que puede funcionar con bacterias resistentes.
6 ...