Tema 5 Psicoterapia (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Salamanca
Grado Psicología - 4º curso
Asignatura Psicoterapia
Profesor A.G.D.L.H.
Año del apunte 2016
Páginas 22
Fecha de subida 25/10/2017
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Apuntes tomados en las clases de Psicoterapia, asignatura impartida por el profesor Antonio García de la Hoz. Curso 2016-2017. Nota final obtenida en la asignatura: 7'9.

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TEMA 5. LOS CASOS CLÁSICOS DE FREUD Y SU IMPORTANCIA TÉCNICA 1 Caso “Ratman” (1907-1908) A propósito de un caso de neurosis obsesiva (1909) El caso de “El hombre de las ratas” o “Ratman” constituye un historial muy complejo que duró unos nueve meses: empezó en septiembre de 1907 y acabó en julio de 1908. El paciente tenía 29 años cuando fue a terapia con Freud. Este se sentía muy identificado con el paciente, el caso es un claro ejemplo de contratransferencia positiva.
La importancia del caso “Ratman” 1) Único tratamiento de Freud reputado por él como exitoso.
2) Es su principal exposición sobre la neurosis obsesiva. Este trastorno es el que se conoce actualmente como TOC (trastorno obsesivo-compulsivo).
3) Primer paciente varón de sus casos famosos.
4) Único tratamiento de Freud del que poseemos sus notas clínicas diarias. De este historial se conservan las notas que Freud tomaba día a día sobre el paciente. Este es un aspecto importante ya que en las notas clínicas la madre del paciente es omnipresente, es la persona más nombrada por él en sus sesiones y, sin embargo, en el historial publicado no aparece. La que hace el papel fundamental para esta persona, un paciente neurótico obsesivo hombre, es la madre. Freud oculta el hecho de que, una vez que compartió con él sus honorarios, el paciente le contestó “tengo que consultárselo a mamá”.
5) Única visión del concepto de “Alianza terapéutica” en sus casos famosos.
6) Es el caso del que ofreció más conferencias y charlas a sus alumnos. La época en la Freud ve a este paciente es la época en la que empieza a tener alumnos. Estaba tan entusiasmado con el caso que en casi todas sus sesiones lo nombraba.
7) Exposición de 4 horas seguidas en el 1º Congreso Psicoanalítico (Salzburgo, 1908).
Otra evidencia más de que a Freud le interesaba enormemente este caso.
El paciente, un hombre de 29 años, le dice a Freud que hay tres aspectos fundamentales por los que sufre: 1. Ideas de suicidio. El paciente decía que cuando se afeitaba tenía el impulso de cortarse la yugular. Los neuróticos obsesivos nunca pasan al acto, se caracterizan por las ideas de suicidio, no por los intentos.
2. Ideas obsesivas. Temía hacer daño a las personas que le querían: su novia, a la que se refería como “la dama de mis pensamientos”, y su padre, aunque este ya había fallecido.
3. Rituales compulsivos. El paciente llevaba a cabo gran cantidad de los mismos. Por ejemplo, contaba los segundos que pasaban entre el relámpago y el trueno cuando había una tormenta, y tenía que hacerlo cada vez más rápido.
La historia de este sujeto se desencadena según él cuando está haciendo prácticas militares para reservista. En un momento de una marcha militar, un comandante comentó el siguiente tormento chino: los hombres que hacían mal las prácticas en el ejército eran condenados a hacer sus necesidades fisiológicas en un cajón lleno de ratas, que acababan entrando por el ano de la persona. La escucha de este tormento desencadenó todo su malestar. A sus 29 años no había terminado la carrera de Derecho porque estaba obsesionado con este tema.
El paciente juega con los significantes de los sonidos acústicos de las palabras. Las palabra “rata” le abre un campo de significaciones muy amplio: ratte (rata), rate (plazo para pagar una deuda), heiraten (casarse)… 2 COMPULSIÓN A LA REPETICIÓN (wiederholungszwang) EN EL CASO “RATMAN” La compulsión a la repetición viene a decir que todos los seres humanos por momentos repetimos estructuras. El concepto “repetición” es fundamental en psicoterapia. Freud lo teoriza en 1914, lo que no significa que no existiera antes. Concretamente en el caso de paciente, este concepto se observa a la perfección en los tres momentos siguientes: 1. INFANCIA (7 años). La primera historia ocurre cuando el paciente tiene 7 años. En su familia todas eran chicas menos él y su hermano menor. Un día el paciente escucha a la institutriz decir a las otras mujeres de la casa lo siguiente: “con el pequeño sí se podría hacer, pero Pablo es muy torpe y no acierta”. No sabe qué es lo que quería decir con estas palabras, pero al paciente le dolió sentirse pospuesto a su hermano.
2. ADOLESCENCIA (14 años). A los 14 años, ya con más consciencia, el paciente sufre lo que él llama la primera y más terrible desilusión de su vida. Se hace muy amigo de un estudiante 4 o 5 años mayor que él. El tener un amigo tan bueno eleva en gran medida su autoestima. En las neurosis obsesivas siempre aparece esta figura, complementaria a la que aparece en las histerias femeninas. La gran decepción llega cuando el paciente se da cuenta de que este estudiante lo utilizaba para entrar en su casa y cortejar a una de sus hermanas, que era quien le interesaba realmente. El estudiante ocupa ahora el sitio de la institutriz.
3. ADULTEZ (29 años). Freud describe en el historial un período intrincado en el que el paciente está especialmente agresivo con él. El hombre le dice que “su mujer es fea y se tira pedos”, que “tiene un despacho horroroso para ser un terapeuta tan famoso”, se mete con su hija, etc. (período de transferencia negativa). En un momento dado el paciente se plantea por qué Freud aguanta todos estos ataques y llega a la conclusión de que es porque Freud le quiere para yerno.
La primera y la segunda escena son escenas reales. La estructura es la misma: “prefieren a otro antes que a mí”; en el primer caso la institutriz prefiere a su hermano antes que a él y en el segundo el amigo prefiere a su hermana.
La tercera es una escena imaginaria (transferencial). Freud estaba verdaderamente fascinado con este paciente, pero el sujeto no piensa que lo puedan llegar a querer por ser él mismo: “no puede ser que Freud me aguante”. A lo largo de su vida ha sido engañado y manipulado, así que imagina que Freud tiene un interés en él, como el que tuvo en su día el estudiante.
3 Como le ha pasado lo mismo en la infancia y la adolescencia, repite la misma estructura en la adultez: “no soy capaz de despertar amor por mí mismo, tiene que haber un interés detrás”. El “no es posible que me aprecien” es la estructura de pensamiento fundamental del neurótico obsesivo, que siempre piensa en otros intereses antes que en el amor.
Freud piensa que hay un momento en el caso que es el verdadero desencadenante de la enfermedad, diferente al que dice el paciente (escucha del tormento de las ratas): una conversación que tuvo con su madre, en la cual la madre le dijo que cuando terminara la carrera de Derecho le iba a ofrecer en matrimonio con una prima rica. Freud piensa que esta conversación es el desencadenante verdadero de la enfermedad, al entrar en conflicto “la dama de mis pensamientos” y la persona que le propone su madre. Freud también piensa que el paciente no acaba la carrera por no hacer frente a este conflicto.
Este mismo conflicto lo tuvo el padre del paciente, ya que antes de casarse con su madre había cortejado a una chica muy bella, pero pobre. Cuando el padre tuvo este dilema cortó la historia con esa chica para casarse con la madre del paciente. El paciente piensa que su padre lo hizo mal. Ahora Ratman se encuentra en la misma situación, en el mismo dilema con el que se encontró su padre, en la obligación de elegir entre “la dama de mis pensamientos” (Gisela) y la prima rica que le ofrece su madre. Por no elegir es por lo que se ha convertido en neurótico obsesivo.
Esta historia se la cuenta su madre al paciente cuando el padre ya había muerto. La madre le decía que hiciera lo mismo que hizo su padre. Por otro lado, Ratman piensa que Freud le trata tan bien porque le quiere casar con su hija. Es decir, según el paciente, Freud está haciendo el papel de su madre. A Freud, igual que en el caso Dora, le adjudican un papel de mujer. Freud denomina este caso como exitoso probablemente porque hace un papel materno de verdad.
Padre de Ratman Chica guapa y pobre Madre de Ratman Ratman Gisela ("la dama de mis pensamientos") Prima rica de su madre Hay que hacer una distinción entre amor puro, pasión, y amor sádico. El amor sádico no tiene nada que ver con la perversión sádica, sino que es un amor en el que priman los intereses: el poder, el dinero, el prestigio, el acceso social, etc.
El paciente tenía una fantasía en la que la chica se casaba con otro, se iba a trabajar a una oficina con él, y después de cometer este un acto deleznable se arrojaba a sus pies y le decía al paciente que la salvara. Esta fantasía denota cierto sadismo en el paciente. Las relaciones de Ratman estaban dominadas por el amor sádico.
El obsesivo es una persona que siempre antepone en sus relaciones el interés al amor puro, ya que ese ha sido su aprendizaje. Lo que ha primado siempre en las relaciones de Ratman ha sido el interés de las otras personas.
4 El obsesivo es incapaz de enamorarse en el sentido recíproco de la palabra; convencer a una persona obsesiva de que la quieres es una ardua tarea. Si se la logra convencer estará curada.
Con un neurótico obsesivo hay que ponerse en el lugar de la persona culpable de que se desarrolle este tipo de relación amorosa, en este caso la madre de Ratman, y reparar lo que ha hecho. Es decir, la madre de Ratman es la que ha hecho a su hijo así.
Un paciente obsesivo le dijo al terapeuta que le gustaría que las sesiones fueran más democráticas. Le dijo, señalando al suelo, que le gustaría que estuviese ahí sentando. Por tanto, el paciente no quería que el terapeuta estuviese en su misma situación, sino más abajo. Esto es sadismo.
Los obsesivos son muy pulcros con el lenguaje, cuidan mucho sus palabras. En un momento determinado del proceso terapéutico, Ratman piensa en suicidarse. Empezó a correr en días que hacía mucho calor, a hacer escaladas, a dejar las comidas por la mitad, etc. (ideas de suicidio indirecto). Además, a veces tenía el impulso de tirarse por las montañas cuando escalaba (ideas de suicidio directo). En esos momentos, Gisela estaba siendo cortejada por un primo inglés llamado Richard (Dick). En alemán dick es gordo. Freud le dice a Ratman que quiere adelgazar porque está celoso de Dick, hecho que Ratman rechaza. Freud ha jugado mal con el lenguaje, tenía que haber dicho algo como “quieres eliminar a Dick” y ver qué hubiera respondido el paciente. En psicoterapia es tremendamente importante el cómo se manejan las palabras.
Los obsesivos son muy pulcros con el lenguaje, no se equivocan casi nunca, pero cuando fallan lo hacen de una forma estrepitosa. Muchos obsesivos tienen un modelo masculino. Cuando fallan con el lenguaje lo hacen casi siempre con el cambio de género. Que un hombre fornido diga “estoy muy asustada” podría relatar falta de virilidad.
¿Qué paso con Ratman? El paciente termina casándose con Gisela, con la mujer que quiere, y termina la carrera para ser abogado.
5 Caso “Wolfman” (1910-1914/1919-1920) Historia de una neurosis infantil (1918) Cronología y datos biográficos 1887 (24 de diciembre).- Cal. Juliano, usado en Rusia entonces (6 de enero).- Cal. Gregoriano, usado en el resto de Europa Nacimiento de Sergei Pankeieff (Petrov) en Ucrania Anna, hermana dos años mayor 1891.- Sueño de los lobos (4 años) 1892.- La familia se traslada a Odessa 1906.- Suicidio de su hermana Anna (22 años) al final del verano 1908.- Siendo atendido por Kraepelin en Múnich a causa de una “depresión”, se enamora de Teresa (enfermera del sanatorio). Se entera del suicidio de su padre (49 años) en Moscú.
1909.- Muerte de un tío, que padecía paranoia. Hereda una finca en Crimea 1910.- A principio de febrero, inicia la terapia con Freud (23 años) 1914 (28 de junio).- Fin de su análisis con Freud, coincidiendo con el asesinato del archiduque Fernando y su esposa en Sarajevo 1915.- Se casa con Teresa. Aprueba los exámenes de derecho en Odessa 1919.- Visita a Freud, quien le entrega un ejemplar de su propio caso clínico. Inicia un segundo análisis con Freud. Muerte de Elsa, hija del 1º matrimonio de Teresa 1920.- Termina su 2º análisis con Freud. Queda en la Ruina. Consigue un modesto empleo en una aseguradora 1926.- Inicia análisis con Ruth Mack Brunswick (39 años) 1927.- Inicio amistad con Muriel Gardiner, (joven psicoanalista norteamericana) 1938 (31 de marzo).- Suicidio de Teresa El “anschluss” 1950.- Jubilación anticipada 1951.- Episodio psicótico 1953.- Muerte de su madre (89 años) que vivía con él desde hacía 14 años, tras el suicidio de Teresa 6 7 Médicos, terapeutas, psicoanalistas El Hombre de los Lobos era un paciente rico que vio a los psiquiatras más prestigiosos de la Alemania de la época. Antes de Freud el paciente fue tratado por otros psicoterapeutas como Kraepelin y después de Freud también, ya que este no logró curarlo. Así, este paciente pasó prácticamente toda su vida en tratamiento.
Es un paciente emblemático para el Psicoanálisis, ya que recorre toda la historia europea; vive la I Guerra Mundial, se suicida su padre, su hermana y su novia, vive la II Guerra Mundial y se arruina con la revolución de Lenin, haciéndole Freud terapia gratis en este segundo periodo.
8 Existe una doble tradición a la hora de interpretar sueños: • Tradición Freudiana.
La interpretación de los sueños es un descubrimiento freudiano. Interpretar un sueño es darlo historia, no contenido. Además, hay que dar historia a cada elemento del sueño (esta es la base de la asociación libre).
Contamos con dos tipos de sueños analizados completamente por Freud: - Los propios sueños de Freud. En la obra La interpretación de los sueños Freud analizó sus propios sueños. Sin embargo, Freud no publicó en análisis completo de muchos de los mismos para evitar sobreexponerse, ya que se trata de algo muy privado.
- Sueños del Hombre de los Lobos. El Hombre de los Lobos es un paciente que Freud no llegó a entender bien nunca, ya que no encuadraba en su psicopatología (neurosis/psicosis) –Freud no tenía claro su diagnóstico. La psicopatología de este paciente empieza con una enfermedad veneria que sufre a los 18 años. Al paciente le diagnostican posteriormente un trastorno psicótico. Freud no cree que este sea su verdadero diagnóstico, pero tampoco lo ve neurótico. Lo que cree Freud que padece el paciente es un trastorno obsesivo mal curado. Sin embargo, el paciente en realidad sufría un trastorno de personalidad grave, el llamado “trastorno límite de la personalidad” (TLP o borderline) ahora.
El tratamiento con Freud duró cuatro años y medio aproximadamente, un periodo bastante extendido en el tiempo. A los tres años Freud se dio cuenta de que estaba estancado y amenazó al paciente con la ruptura de la psicoterapia si no avanzaba. Wolfman, temeroso de perder la relación con Freud, empezó a colaborar para cambiar esta situación. Este hecho ha quedado curiosamente como fundamento de la psicoterapia breve.
Esta es la etapa (a partir de los tres años de psicoterapia) en la que Freud analizó un sueño de angustia del paciente (lo que hoy llamaríamos “pesadilla”), que aparece a continuación. El paciente lo soñó por primera vez cuando tenía cuatro años, y desde entonces se le ha repetido en multitud de ocasiones, sin nunca llegar a una solución correcta del mismo.
A la hora de analizar un sueño Freud distinguía entre contenido manifiesto (lo que se sueña) y contenido latente (lo que está detrás de lo que se sueña). Lo que aparece en cursiva y negrita es el contenido manifiesto del sueño, el resto son comentarios respecto al mismo.
Cuando Freud ve al paciente en consulta este tiene unos 30 años. Pese a realizarse la psicoterapia con un paciente adulto, en su obra Historia de una neurosis infantil Freud construye la infancia del paciente a partir de las aproximadamente mil sesiones que comparte con el mismo; no es un historial sobre el adulto que ve. Por esta razón, por construir la infancia del paciente sin explicar bien lo que le ocurre de adulto, la principal crítica que se ha realizado a este historial es que es demasiado inventivo.
• Tradición Jungiana.
Los que más trabajan los sueños en psicoterapia son los psicoterapeutas Jungianos (Jung fue un discípulo de Freud). Según estos, hacemos lo mismo soñando que los psicóticos delirando. De este modo se realiza una interpretación de los delirios de los psicóticos y de los sueños de los que no lo son.
9 El sueño de los lobos “Soñé que era de noche y estaba acostado en mi cama (mi cama tenía los pies hacia la ventana, a través de la cual se veía una hilera de viejos nogales. Sé que cuando tuve este sueño era una noche de invierno). De pronto se abre sola la ventana, y veo, con gran sobresalto, que en las ramas de un grueso nogal que se alza ante la ventana hay encaramados unos cuantos lobos blancos. Eran seis o siete, totalmente blancos, y parecían más bien zorros o perros de ganado, pues tenían grandes colas como los zorros y enderezaban las orejas como los perros cuando ventean algo. Preso de horrible angustia, sin duda a ser comido por los lobos, empecé a gritar… Y desperté. Mi niñera acudió para ver lo que me pasaba y tardó largo rato en convencerme de que sólo había sido un sueño: tan clara y precisamente había visto abrirse la ventana y los lobos posados en el árbol. Por fin me tranquilicé, sintiéndome como salvado de un peligro, y volví a dormirme.
El único movimiento del sueño fue el abrirse la ventana, pues los lobos permanecieron quietos en las ramas del árbol, a derecha e izquierda del tronco y mirándome. Parecía como si toda su atención estuviera fija en mí. Creo que este fue mi primer sueño de angustia. Tendría entonces tres o cuatro años, cinco a lo más. Desde esa noche hasta mis once o doce años tuve siempre angustia de ver algo terrible en sueños”.
El sueño de los lobos, dibujado por El Hombre de los Lobos 10 Reglas técnicas freudianas para la interpretación de los sueños Para interpretar el sueño del Hombre de los Lobos Freud utiliza fundamentalmente tres “trucos”, tres reglas técnicas que se analizan a continuación.
1. La sensación de realidad (Wirlichkeitgefülh).
La primera cosa que llama la atención a Freud respecto al sueño del paciente es su sensación de realidad o Wirlichkeitgefülh (no existe una palabra en castellano para referirnos a la misma).
Algunas veces nos cuesta unos segundos darnos cuenta cuando despertamos de un sueño de que solo ha sido eso, un sueño. Esto ocurre principalmente en los sueños de angustia relacionados con la muerte y el sexo.
Según Freud, cuando despertamos con sentimiento de realidad tras un sueño es porque lo que hemos soñado nos invade mucho y esconde detrás una escena objetivamente real, algo que nos ha ocurrido en la vida real. Por tanto, como el Hombre de los Lobos despierta con sensación de realidad de su sueño, tiene que haber detrás una escena que ha ocurrido realmente antes lo de los cuatro años (edad a la que tiene este sueño el paciente).
2. La deformación por inversión elaborada por el paciente.
Como ya hemos mencionado en otras ocasiones, una regla fundamental en psicoterapia es pensar en quién soy yo para el paciente. En este caso, una pilar fundamental para la interpretación de los sueños es pensar quién soy yo en el sueño.
En psicoterapia gestáltica es importante la personificación que realiza el sujeto con cada elemento del sueño a la hora de interpretarlo. Por ejemplo, si el paciente sueña “voy viajando en 11 un tren viendo un prado verde” habría que preguntarle qué siente siendo un prado verde, qué siente siendo un tren.
Para Freud también es fundamental saber con qué se siente más identificado el paciente. Para ejemplificar esto comparte un sueño propio, una ocasión en la sueña que está en un barco y ve al capitán morir. Freud dice representarse más con el capitán del barco al que ve morir que con él mismo.
De este modo, el Hombre de los Lobos tendría que preguntarse quién es él en el sueño, si el que se angustia en el cama o el que mira fijamente. El Hombre de los Lobos refiere que la ventana que se abre son sus párpados, que se siente más identificado con los lobos que miran fijamente que con su propia imagen que mira en la cama. Es decir, quien mira fijamente es él. A Freud le llama la atención esta inversión que realiza el paciente, probablemente adoctrinado por él tras años de psicoterapia.
Por tanto, aplicando estas dos reglas básicas el paciente podría llevar a cabo la siguiente interpretación: “en el sueño soy yo quien mira con mucha atención una escena real que ha tenido lugar antes de los cuatro años”.
3. La deformación por inversión elaborada por Freud.
Lo que más le angustia al paciente es la absoluta inmovilidad de los lobos. Según Freud, esta absoluta inmovilidad de la escena oculta su movilidad real. Es decir, el paciente antes de los cuatro años ha visto una escena real con mucho movimiento.
Freud estudia mecanismos oníricos de deformación a la hora de interpretar sueños. Uno de los descubrimientos más importantes que realiza a través de la interpretación de este historial es lo que denomina “escena primaria”, la primera vez que el niño descubre a sus padres manteniendo relaciones sexuales; Freud teoriza la “escena primaria” a través de este historial.
Pensemos en una posible forma de creación del sadomasoquismo. ¿Qué ve un niño de dos años cuando descubre a sus padres haciendo el amor? Movimiento, susurros, gritos e incluso sangre si la mujer tiene la menstruación. Esta escena primera se asocia a algo violento, agresivo.
Posteriormente se descubre que esto es algo placentero y gozoso.
La escena primara que Freud construye a través del sueño de este paciente es una escena en la que el niño observa claramente la diferencia entre el sexo del padre y de la madre. Esta diferencia solo se puede observar si se practica sexo anal (“coito por detrás al modo de las fieras” en palabras de Freud). Freud construye esta escena así porque es la que permite observar la diferencia sexual anatómica y explicar los síntomas posteriores del paciente: problemas de estreñimiento (el paciente padecía estreñimiento crónico, la única manera que tenía de ir al baño era a través de laxantes), defecación con la excitación, etc. Seguramente cuando el niño vio a sus padres en esta escena defecó. Además, este paciente solo se enamoraba mirando los glúteos de las mujeres, esta era la única manera que tenía de sentir amor.
Así, Freud plantea por primera vez en este caso la universalidad del complejo de castración de la teoría psicoanalítica (visión del niño o de la niña de la diferencia sexual-anatómica); los síntomas de los adultos se deben explicar a partir de una escena primaria. El paciente a los cinco años tiene una alucinación de un dedo cortado. Como no había integrado la diferencia sexualanatómica, la alucina (lo que no se ha terminado de integrar se alucina).
12 Por tanto, la interpretación que hace Freud del sueño de Wolfman es que vio a su padres de niño practicando sexo. El paciente nunca terminó de integrar la diferencia sexual anatómica, nunca supo cómo funcionaban los hombres y las mujeres.
Freud descubre con este sueño lo importante que es para los niños comprender que hay dos sexos. El error de Freud fue pensar que el niño lo genera todo, sin considerar las aportaciones de los adultos de su alrededor, de sus padres. Lo que dicen los padres es muy importante y puede hacer que unos niños integren y otros no.
Sueño de la “Espe” (SP) Sueño del paciente en las últimas sesiones de psicoterapia con Freud. Wolfman aquí ya sabe mucho de psicoanálisis tras cuatro años, maneja los lapsus como quiere.
* El verdadero nombre del paciente es Sergei Petrov (S.P).
13 Caso “Schreber” (1910) Observaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia (Dementia paranoides) autobiográficamente descrito (1911) El caso “Schreber” constituye un caso práctico de paranoia, entonces llamada “dementia paranoides”. Es el caso más famoso de la psiquiatría, el más citado bibliográficamente.
La psicosis es la “bestia negra” de la psiquiatría, no llega a superarse nunca; la persona que tiene una estructura psicótica la tiene probablemente durante toda su vida.
Los pacientes paranoicos acuden muy poco a consulta, no creen estar mal. Las pocas veces que acuden suelen colocar al terapeuta en una difícil tesitura, planteándole el siguiente dilema: “me crees o no me crees”. Si el terapeuta le dice que le cree y que los que no tienen razón son los otros, el paciente se va. Si el terapeuta le dice que no le cree probablemente caiga en ser una de esas personas que le persiguen, entrando en su complejo delirante, haciendo que el paciente abandone también la terapia. Por tanto, en ninguno de los dos casos es fácil que el paciente se quede. Se deben utilizar recursos psicológicos para intentar conseguirlo, por ejemplo diciéndole: “a mí me da igual lo que piensen los demás, a mí el que me importas eres tú”.
A pesar de existir diferentes aproximaciones desde muy diferentes perspectivas, no hay ninguna teoría segura sobre el origen de los trastornos psicóticos. De hecho, Freud y las teorías dinámicas en general han buscado una explicación para los mismos sin demasiado éxito.
Para escribir este caso Freud leyó un libro que escribió el propio paciente en el que detallaba todos sus delirios; Freud no conoció a Schreber en persona (Freud vivía en Viena y Schreber en Leipzig). En general, las personas paranoides suelen escribir bastante. En este caso, al tratarse de un señor rico, el mismo paciente editó, pagó y distribuyó su propio libro, llegando uno de los ejemplares a las manos de Freud. El paciente murió poco antes de que Freud publicara su obra.
Fechas importantes 1842 (25 de julio).- Nacimiento 1861 (noviembre).- Fallecimiento del padre (51 años) 1877.- Suicidio del hermano, tres años mayor 1878.- Matrimonio Primera enfermedad 1884 (otoño).- Propuesto como candidato al Reichtag (octubre).- Semanas de internamiento en Sonnenstein (8 de diciembre).- Internamiento en la clínica Psiquiátrica de Leipzig (Prof. Flechig) 1885 (1 de junio).- Alta 1886 (enero).- Se hace cargo de un juzgado en Leipzig Schreber era un prestigioso abogado alemán al que le diagnostican hipocondría cuando le proponen como candidato al Reichtag (un organismo parecido al Parlamento) en el otoño de 14 1884. Hoy en día se tiende a pensar que la hipocondría es un paso previo a la paranoia, una especie de “delirio corporal”. A causa de esta primera enfermedad el paciente es internado en octubre en Sonnenstein durante unas semanas. Posteriormente, el 8 de diciembre es trasladado a la clínica Psiquiátrica de Leipzig, donde le trata el segundo psiquiatra más famoso de Alemania (el primero era Kraepelin): el profesor Flechig. Allí permanece internado 8 meses. El 1 de junio de 1885 Schreber recibe el alta y se hace cargo de un juzgado de Leipzig en enero de 1886.
Segunda enfermedad 1893 (junio).- Se le informa de su designación como presidente de la Corte de Apelaciones (1 de octubre).- Se hace cargo de esa presidencia (21 de noviembre).- Reingreso en la clínica de Flechig 1894 (14 de junio).- Se le traslada por unos días al asilo de Lindenhof (29 de junio).- Traslado al asilo de Sonnenstein 1900-1902.- Redacta sus “Memorias” e inicia el proceso para su alta 1902 (14 de julio).- Juicio en el que se le da el alta (efectiva el 20 de diciembre) 1903.- Publica sus memorias Desde 1886 y hasta 1893 el paciente está bien, pero cuando se le informa de su designación como presidente de la Corte de Apelaciones (un organismo parecido al Tribunal Supremo), recae (junio). Hasta aquí, las dos veces que el paciente enferma coinciden con su nombramiento para un puesto importante. El 1 de octubre se hace cargo de esa presidencia. En este año comienza su paranoia y tiene que ser reingresado en la clínica de Flechig el día 21 de noviembre.
En su delirio, el doctor Flechig se convierte en un perseguidor del paciente. Schreber no puede aguantar en su clínica y es trasladado el 14 de junio de 1894 al asilo de Lindenhof para cinco días después, el 19 de junio, ser trasladado al asilo de Sonnenstein.
El delirio fundamental de Schreber consistía en la creencia de que el doctor Flechig le quería castrar y violar. El delirio paranoico tiene siempre una base de verdad siempre. En este caso también, ya que en esta época la castración era un recurso psiquiátrico útil hasta la llegada del tratamiento farmacológico con neurolépticos, pero estaba infundado, ya que el doctor no le quería ni violar ni castrar.
Este brote paranoico le da al paciente a los 51 años. Es en este primer brote, en esta segunda enfermedad (la primera fue hipocondría), donde centra Freud su trabajo.
A la paranoia se le llama “locura de la edad tardía”, ya que los brotes paranoicos suelen suceder tarde, al contrario que en la esquizofrenia (demencia precoz). Un esquizofrénico puede tener su primer brote a los 16 años y un paranoico a los 50 o a los 51, como en el caso de este sujeto.
A la paranoia también se le denomina “locura lúcida”, ya que las personas paranoicas justifican y razonan tan asombrosamente bien sus delirios que pueden hacer creer que son ciertos. El 15 protagonista de este caso es un prestigioso abogado inteligente y lúcido en todos los aspectos de su vida menos en lo relacionado a su delirio.
En el periodo de 1900 a 1902 el paciente redacta sus “Memorias” e inicia el proceso para su alta, poniendo una denuncia a los directores del psiquiátrico alegando que “él no está loco” y que quiere irse. Muy pocos psicóticos o prácticamente ninguno van a reconocer su problema.
El 14 de julio de 1902 el paciente gana el juicio contra los psiquiatras y consigue que le den el alta, que se hace efectiva el día 20 de diciembre. No hay que olvidar que hablamos de un paciente muy inteligente que conocía las leyes a la perfección. Para ganar argumenta que los delirios que tiene actualmente no hacen daño a nadie.
¿Cuáles esos delirios finales? Al paciente, después de estar nueve años ingresado durante esta segunda crisis le quedan dos delirios. El primero es aullar como un lobo cuando sale y cuando se pone el sol. Los directores del psiquiátrico defendían que esto perturbaba a la comunidad. El paciente alegó que se iba a comprar una casa en el campo para así no molestar a nadie. El segundo delirio consiste en la creencia del paciente de que se estaba convirtiendo en mujer. Los psiquiatras defendían que esto era una auténtica locura. El paciente alegó que eso que le ocurría era una cosa que él sentía internamente, que estaba solo a sus ojos vista y que no molestaba a nadie.
En el año siguiente a recibir el alta (1903), el paciente publica el libro que llegará posteriormente a manos de Freud. El libro es un “compendio de delirios”; aparecen delirios de todos los tipos. Cuando el paciente publica sus memorias se va a vivir al campo con su madre y deja de trabajar.
Tercera enfermedad 1907 (mayo).- Muere su madre a los 92 años (14 de noviembre).- Enferma la esposa y luego él mismo (27 de noviembre).- Ingreso en el asilo de Leipzig-Dösen 1910 (verano).- Freud se encuentra con el libro de Schreber y escribe la monografía en diciembre 1911 (14 de abril).- Muerte de Schreber, poco antes de la publicación de la monografía freudiana 1912 (mayo).- Muere la esposa a los 52 años Freud no tiene en cuenta esta tercera enfermedad, que coincide con la muerte de su madre en mayo de 1907, la gran figura de apoyo del paciente. El 14 de noviembre Schreber enferma y tiene que ingresar en el asilo de Leipzig-Dösen el día 27 de ese mismo mes.
En verano de 1910, Freud se encuentra con el libro de Schreber. Escribe la monografía en diciembre de ese año.
El paciente muere el 14 de abril de 1911, poco antes de la publicación de la monografía freudiana. Lo que hace Freud en su obra es una especie de psicoanálisis aplicado.
16 El complejo delirante La segunda enfermedad, que es la que recoge Freud en su trabajo, comienza un día en el que al paciente, en un estado de semi-consciencia (un estado entre la vigilia y el sueño), le viene la siguiente idea a la cabeza: “sería maravilloso ser mujer en el momento de coito”. Esa idea le confunde, le perturba y le angustia enormemente, tanto que acaba siendo ingresado.
La primera noche que pasa en el hospital es particularmente espantosa; el paciente tiene ocho poluciones nocturnas y se intenta suicidar con una sábana.
A partir de este momento empieza todo el complejo delirante de Schreber. El delirio fundamental, como ya hemos dicho, es que el Doctor Flechig le quiere castrar y violar. El paciente pasa 9 años en el psiquiátrico delirando de múltiples maneras.
No existe una explicación certera para los delirios del paciente. Freud discute la peritación del psiquiatra que llevaba el caso, llamado Weber. Para Weber lo fundamental era el delirio de redención y la transformación en mujer era algo secundario. Por el contrario, para Freud lo fundamental era la transformación en mujer y la misión redentora era algo secundario.
Transformación en mujer Recordemos que la segunda enfermedad del paciente comienza con la idea de que sería maravilloso ser mujer en el momento del coito. Esta idea espantaba al paciente; al inicio del delirio al paciente le angustiaba y le perturba tanto esta idea que acaba ingresando en un psiquiátrico. Sin embargo, al final el paciente termina asumiendo su transformación en mujer, pensando que es una auténtica mujer.
Esta transformación en mujer era lo que más interesaba a Freud. Según este, el desarrollo del delirio sería el siguiente: 17 1) “Sería maravilloso ser mujer en el momento del coito”.
2) “El doctor Flechig me quiere violar y castrar”.
3) “Soy una mujer”.
Misión redentora El paciente tiene un delirio megalomaníaco: piensa que cansándose con Dios y dando luz a una gran cantidad de hijos suyos salvará el mundo.
Para interpretar los delirios de los pacientes psicóticos, que es lo que hace Freud en su trabajo, puede ser necesario buscar detrás de lo que dicen los pacientes en el delirio a las personas importantes que lo representan en la vida real. En este caso, Dios en el delirio representa al padre del paciente en la vida real, un hombre muy importante en la Alemania de la época.
Cuando el cuerpo del hombre muere, su alma entra en contacto por nervios o rayos con Dios (una idea parecida a la que defiende el Cristianismo, solo que en su delirio Dios está mucho más especificado). A ese contacto del alma con Dios lo denomina “proceso de purificación del alma” (algo parecido a lo que en el Cristianismo se denomina “purgatorio”). Este proceso tiene como resultado el “aprendizaje del lenguaje fundamental”, el cual describe como el proceso de aprender a decir las cosas de manera contraria a la realidad objetiva, a hablar con eufemismos, a nombrar las cosas por su contrario (por ejemplo, decir que una cosa es fea 18 cuando se quiere significar que es bonita). Cuando este lenguaje fundamental se aprende el alma queda purificada. Así se llega a un estado de bienaventuranza o voluptuosidad, un estado de contacto con Dios permanente. Se podría establecer una analogía entre el delirio del paciente y los estados de éxtasis, de gozo pleno ante la presencia de Dios de las personas místicas, como Santa Teresa de Jesús.
El caso Schreber es útil en cuanto a la comprensión de la psicosis. Una teoría génica de la psicosis, un posible origen de los trastornos psicóticos, son trastornos graves en la primera infancia.
Para entender el delirio del paciente pensemos en un niño que entra en contacto con su educador, en este caso pensemos en Schreber y su padre. En el libro del paciente apenas hay una palabra sobre su padre, y menos una palabra descalificativa; lo que hizo Freud fue interpretar las palabras del paciente, de un hombre de 51 años.
En un momento dado, el sistema falla. Por circunstancias inexplicables, la alta excitación del niño produce la atracción del padre, y se pone en peligro la existencia del sistema educativo del mismo. El padre, que no entiende a su hijo, se ve en la obligación de hacer algo para que aprenda. De este modo se establece una lucha entre el padre y su hijo.
19 El educador quiere volver loco al niño. El hijo, para no volverse loco, se ve en la obligación de pensar y siente la necesidad de satisfacer sus necesidades fisiológicas. El padre evita la excitación de su hijo, estorbando en la realización de estas necesidades (educación del control de esfínteres). Esta lucha termina con la victoria del hijo.
Por último, Freud compara cómo era antes del delirio y después del delirio el pensamiento religioso (escéptico/creyente) y la actitud hacia el sexo (ascético, severo/ voluptuoso, esposa de Dios) del paciente.
En el delirio siempre está presente una actitud femenina ante Dios. Hay que pensar en lo que puede significar tener una actitud femenina para un severo juez del siglo XIX.
De manera simplista, la idea subyacente sería la siguiente: “como no puedo con mi padre, me convierto en mujer”.
Schreber piensa que la voluptuosidad del hombre es distinta a la de la mujer; las mujeres tienen voluptuosidad por todo el cuerpo y los hombres solo en la zona genital.
Freud plantea que en los delirios, la persona perseguidora del paciente (como en este caso el doctor Flechig o Dios) representa siempre a una persona real afectuosamente cercana al mismo antes del delirio. Es decir, si un paciente piensa que le persigue Napoleón hay que buscar a qué persona real, importante y afectivamente intensa representa este personaje histórico en la realidad.
20 Otra tesis freudiana que, a diferencia de la anterior, ha sido muy cuestionada es que el delirio paranoico siempre se origina como una especie de defensa ante un aumento de homosexualidad en el paciente que este no puede soportar. Es decir, las personas, para evitar enfrentarse a su homosexualidad, deliran. Si esto fuera así, en las sociedades más permisivas con la homosexualidad no habría paranoicos, cosa que evidentemente no es cierta.
Análisis posfreudiano del caso “Schreber” Schreber se hizo famoso a partir de la obra de Freud, pero posteriormente se han realizado muchos más estudios sobre este paciente. En este último apartado vamos a hablar de lo posfreudiano, de lo que se ha averiguado tras el caso, de cuáles son las posibles razones que llevaron a este paciente a un brote paranoico tan estrepitoso a los 51 años.
EL ASESINATO DEL ALMA. LA PERSECUCIÓN DEL NIÑO EN LA FAMILIA AUTORITARIA (MORTON SCHATZMAN) Este libro recibe su título debido a uno de los delirios de Schreber: la creencia de que el doctor Flechig le quería violar, castrar y asesinar el alma. El autor de libro, Morton Schatzman, es un representante de la corriente antipsiquiátrica, un movimiento iniciado en Inglaterra en los años 60 en el cual los médicos trataban de aplicar una serie de técnicas diferentes a las que se hacían en su época con los pacientes psicóticos. El tratamiento común consistía en hacer a estos pacientes curas de sueño o de agua, encadenarles si estaban muy graves y, si eran psicóticos que ponían en peligro la vida de la comunidad, se les practicaba intervenciones muy drásticas y agresivas, como la castración o la lobotomía. A la antipsiquiatría se le ocurrió otro modo de tratar a estos pacientes, sacándolos de los hospitales, liberándolos y viviendo con ellos. Es decir, los médicos que seguían esta corriente se iban a vivir con los pacientes psicóticos, psiquiatras y pacientes vivían en la misma casa. Los psiquiatras querían hacer “revivir” a los pacientes. Puede que este sea el único tratamiento que podría llegar a curar la psicosis. Este movimiento nacido en Inglaterra se extendió a otros países europeos, como Alemania y Francia. Es importante tener en cuenta que el grado de contaminación cuando se vive con psicóticos es muy elevado, ya que, por ejemplo, muchos esquizofrénicos destacan por no tener adquiridos los hábitos normales de higiene. Ronald Laing y David Cooper, los creadores del movimiento antipsiquiátrico, acabaron uno haciendo versos en la India y el segundo suicidándose.
El padre era un médico muy famoso en la Alemania de Schreber; fue el que introdujo la gimnasia sueca, parecida a la ortopedia actual. Escribió gran cantidad de libros en el período comprendido entre 1839-1890 y estuvo a punto de ser Ministro de Educación. Schreber nació en la época en la que su padre estaba en su momento más productivo.
El autor del libro, para reestudiar el caso “Schreber”, ideó un método bastante original: a la vez que leía los libros del padre, trabajaba con las memorias del hijo. La impresión de Schatzman es que el paciente de adulto estaba recordando lo que le pasó con el método educativo del padre.
El padre era un tipo creativo a la hora de crear métodos ortopédicos. Algunos de sus aparatos los probaba con sus hijos varones (en la familia eran tres hermanas y dos hermanos). Resulta que uno de los hermanos acabó suicidándose y el otro siendo el caso más famoso de la Psiquiatría.
Al padre se le diagnosticó con neurosis obsesiva grave con instintos asesinos.
Por tanto, los delirios que tiene un hombre de 51 años parece que tienen mucho que ver con la educación recibida por parte del padre.
21 La primera y la segunda enfermedad del paciente tienen lugar cuando accede a lugares de poder, a posiciones de control. Podría ser como si el paciente no pudiera soportar estar en el lugar de su padre.
Como ya hemos dicho, en las memorias de Schreber no hay ni una sola palabra negativa hacia su padre. Según la tesis Schatzman esto es así porque su cuerpo recuerda pero él no.
El libro de Schreber fue censurado, solo quedaron por ahí algunas ediciones, una de las cuales llegó a manos de Freud.
Quizás fue censurado porque era evidente que el delirio de adulto del paciente se relacionaba con la educación que recibida cuando era niño.
Schatzman relaciona también el caso con la novela Walden II de Skinner. En esta novela absolutamente positivista, Skinner describe una ciudad ideal en la que la educación estaría totalmente controlada por normas, se le diría al niño todo lo que tiene que hacer. Lo que quiere decir el autor con este ejemplo es algo así como: “cuidado con la educación, una educación totalmente controlada puede llegar a hacer a un niño paranoico”.
LA TEORÍA DEL DOBLE VÍNCULO Por último, los terapeutas sistémicos hablan de un doble vínculo en el origen de la paranoia. Por ejemplo, una madre que dice a su hijo “te quiero mucho” con cara de asco (mensaje corporal antagónico). La persona quedaría atrapada en esta situación. En el caso Schreber el doble vínculo sería entre el mensaje del padre de “esto es por tu bien, porque te quiero mucho y quiero lo mejor para ti” y el ponerle todos esos incómodos aparatos ortopédicos.
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