21. Malaltia renal en l'embaràs (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 6
Fecha de subida 23/03/2016
Descargas 14
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   21.  Malaltia  renal  en  l’embaràs     La  malaltia  renal  en  l’embaràs  es  pot  tractar  de:     -­‐ Fracàs  renal  agut   -­‐ Malaltia  renal  pre-­‐existent   -­‐ HTA  en  l’embaràs:     o Pre-­‐eclàmpsia-­‐eclàmpsia   o HTA  crònica  prèvia   o HTA  més  preclàmpsia     o HTA  gestacional  transitòria.       Durant  l’embaràs,  hi  ha  diferents  canvis  hemodinàmics  i  en  la  funció  renal:     -­‐ -­‐ Augmenta  la  despesa  cardíaca  30-­‐50%   o Decúbit  lateral  esquerra:  augmenta   o Decúbit  supí:  disminueix   Expansió  del  volum:     o Retenció  de  Na+:  aprox  1000mEq   o Retenció  d’aigua:  aprox  6-­‐8L   Les  conseqüències  d’aquests  canvis  durant  l’embaràs  són:   -­‐ Mínim  edema   -­‐ Anèmia  fisiològica  per  dilució     -­‐ Mínima  hiponatrèmia  dilucional   -­‐ Augment  del  flux  plasmàtic  renal  i  del  FG  que  deriva  a:     o Disminució  creatinina  plasmàtica  0.4-­‐0.5mg/dL   o Disminució  de  l’àcid  úric  plasmàtic   o Hipercalciúria     L’augment  de  la  despesa  cardíaca  i  del  volum  no  s’associa  a  HTA  gràcies  a  alguns  canvis  a   nivells   dels   vasos.   Hi   ha   una   vasodilatació   general   que   suposa   una   disminució   de   la   resistència  perifèrica  i,  per  tant,  una  disminució  de  la  tensió  arterial.     En  el  1r-­‐2n  trimestre  disminueix  i  en  el  3r  trimestre  assoleix  els  nivells  pre-­‐gestacionals.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   El  ronyó  en  l’embaràs  també  sofreix  canvis  anatòmics:  augment  del  tamany  renal  (aprox  1   cm)  i  dilatació  del  tracte  urinari  conduint  a  un  estat  d’estasis  i  hidronefrosis  que  comporta   un  major  risc  d’infecció  d’orina.           Una  creatinina  de  0.8mg/dL  pot  reflectir  una  IR  en  un  pacient  amb  creatinina  prèvia  igual,   de  0.8mg/dL.     L’àcid  úric  té  valor  en  el  diagnòstic  precoç  de  la  preclàmpsia.  El  seu  augment  reflecteix  una   disminució  de  la  volèmia.       La   HTA   gestacions   pot   cursar   amb   disfunció   d’òrgans   (preeclàmpsia-­‐eclàmpsia)   o   sense   disfunció   d’òrgans   (transitòria,   lleu).   La   HTA   crònica   prèvia   fa   més   probable   una   preeclàmpsia  afegida.       La   tríada   durant   l’embaràs   de   HTA,   proteïnúria   i   edemes   defineix   la   pre-­‐eclàmpsia.   Si   s’afegeixen  convulsions,  manifestacions  del  SNC,  es  parla  d’eclàmpsia.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     Generalment,  la  malaltia  renal  en  l’embaràs  s’inicia  després  de  la  setmana  20,  en  algunes   ocasions  a  la  meitat  del  2n  trimestre  i  en  altres  en  el  moment  del  part  o  post-­‐part.     És   més   freqüent   en   les   primípares   2/3,   en   les   pacients   amb   antecedents   familiars   o   personals,  embarassos  múltiples  o  nefropaties  associades.       La   patogènia   es   tracta   d’una   disminució   del   diàmetre   de   les   artèries   de   la   placenta   que   condueix   a   una   isquèmia   úter-­‐placenta   amb   repercussió   en   el   fetus,   provocant   un   retard   del  creixement,  i  la  mare,  en  que  hi  ha  vasoconstricció,  disminució  de  la  volèmia  i  es  pot   iniciar  una  CID  (Coagulació  Intravascular  Disseminada).  Conseqüentment,  en  la  mare  hi  ha   una  hiperfusió  generalitzada  amb  repercussions  sobre:  fetge,  ronyons,  cervell  i  placenta.       Clínica   Preeclàmpsia   Eclàmpsia   -­‐ HTA   -­‐ HTA   -­‐ Proteïnúria:  de  rang  perifèric   -­‐ Proteïnúria:  de  rang  perifèric   -­‐ Edemes:   retenció   de   Na+   i   augment   de   -­‐ Edemes:   retenció   de   Na+   i   augment   de   massa   massa   -­‐ Hiperuricèmia:  retenció  d’urat   -­‐ Disminució   -­‐ FG:   creatinina   -­‐ normal   o   -­‐ Hiperuricèmia:  retenció  d’urat   Disminució   FG:   creatinina   normal   o   lleugerament  augmentada   lleugerament  augmentada   Fracàs   renal   agut,   en   cas   de   CID   o   necrosis   -­‐ Fracàs   renal   agut,   en   cas   de   CID   o   necrosis   cortical  bilateral  per  isquèmia   cortical  bilateral  per  isquèmia   -­‐ Convulsions       A   vegades   la   clínica   de   l’eclàmpsia   no   està   relacionada   amb   els   nivells   de   TA   i,   en   la   meitat   dels  casos,  es  dóna  en  el  post-­‐part.     Les   convulsions   impliquen   l’ingrés   de   la   pacient   a   UCI   i   l’inici   de   tractament   anticonvulsionant.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   En  el  laboratori  s’obtenen  diferents  valors:     -­‐ Hematòcrit:  ≥40%,  reflecteix  hemoconcentració   -­‐ Plaquetes:  <150.000,  reflecteix  activació  i  consum   -­‐ Creatinina:  >1mg/dL,  reflecteix  disminució  del  FG   -­‐ Àcid  úric:  ≥5.5mg/dL,  reflecteix  disminució  de  FG   -­‐ Enzims  hepàtics  elevats,  reflecteix  isquèmia  hepàtica   -­‐ Proteïnúria  >1g/24h   -­‐ Calci  urinari  baix  <100mg/dL     Quan  la  preeclàmpsia  s’associa  amb:     -­‐ H:  hemòlisis   -­‐ EL:  enzims  del  fetge  (liver)   -­‐ LP:  baixes  plaquetes  (low  platelets)     En  aquest  context  es  parla  de  síndrome  HELLP  una  situació  molt  greu.       El  pronòstic  varia  en  funció  del  desenvolupament  del  país.  En  països  subdesenvolupats  hi   ha  una  alta  mortalitat  materna  però  en  països  desenvolupats  la  mortalitat  materna  és  poc   freqüent  i  la  mortalitat  perinatal  té  una  freqüència  de  20/1000  casos.         L’únic  tractament  és  el  part.  Les  indicacions  per  a  provocar  el  part  són:     -­‐ Evidència  de  disfunció  d’òrgans   -­‐ Incapacitat  per  a  controlar  la  TA   -­‐ Inadequat  creixement  fetal   I,  les  indicacions  absolutes  per  a  provocar  el  part,  inclouen:     -­‐ IR   -­‐ CID   -­‐ Alteracions  neurològiques     -­‐ HELLP   -­‐ Alteracions  visuals     S’ha  d’establir  un  diagnòstic  diferencial  entre:     -­‐ HTA   gestacional:   no   dóna   evidència   de   disfunció   orgànica   i   s’inicia   després   de   la   setmana  20  de  gestació.  Retorna  a  valors  normals  post-­‐part.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   HTA   crònica:   s’inicia   abans   de   la   setmana   20   de   gestació   i   no   assoleix   valors   normals   post-­‐part.     -­‐ Preeclàmpsia/Eclàmpsia:   s’inicia   després   de   la   setmana   20   de   gestació   i   retorna   als   valors  normals  post-­‐part.  Acompanyada  d’  ≥1  factors:     o Proteïnúria  >1g   o Creat  >1mg/dL   o AST  >50UI/L  i/o  dolor  hipocondri  dret   o Alteracions  neurològiques:  cefalees,  clonus,  hiperreflèxia   o Alteracions  hematològiques:  plaquetopènia,  hemòlisis   o Retard  del  creixement  uterí     S’ha  d’establir  un  control   estricte   de   la   tensió   arterial.  Si  és  elevada  hi  ha  risc  d’hemorràgia   cerebral   per   a   la   mare   i   si   és   baixa   hi   ha   risc   de   disminució   de     perfusió   de   la   placenta   i   la   conseqüent  mort  fetal.     S’ha   de   tractar   en   aquells   casos   que   la   pacient   estigui   simptomàtica   o   la   TA   estigui   persistentment  ≥160/90.     Els   hipotensors   que   poden   ser   utilitzats   són:   labetalol,   alfametildopa,   clonidina   o   hidralazina.   Està  contraindicat  l’ús  de  IECAs,  ARAII  i  diürètics.       La  HTA   en   l’embaràs   es  defineix  per  una  elevació  de  TAS≥25mmHg  i  elevació  de  TAD≥15mmHg   respecte  a  abans  de  l’embaràs  o  al  1r  trimestre.  El  percentil  50  dicta  que:     -­‐ 1r  trimestre  116/70   -­‐ 2n  trimestre  111/70   -­‐ 3r  trimestre  114/70   La  clínica  associada  és  diversa:  dolor  en  epigastri   i   hipocondri   drets,   retard   creixement   fetal,   placenta   prèvia,   clonus,   hiperreflèxia,   edemes,   proteïnúria   i   IRA,   CID,   edema   de   pulmó,   escotomes,  cefalees  i  convulsions.     Endoteliosis:  edema  de  cèl·lules  endotelials,  dipòsit  de  fibrina   subendotelial.*     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     El   fracàs   renal   agut   es   pot   donar   per   diferents   causes   al   primer   trimestres   de   l’embaràs   (avortament   sèptic,   vòmits)   o   al   tercer   trimestre   de   l’embaràs   (pielonefritis   aguda,   CID,   hemorràgia,  degeneració  grassa  aguda  del  fetge,  preeclàmpsia...).  Té  una  distribució  bimodal.     S’ha   millorat   la   seva   incidència   gràcies   a   la   legalització   de   l’avortament   i   a   la   millora   dels   cuidats   obstètrics  amb  una  incidència  actual  de  1/20.000  embarassos  en  els  països  desenvolupats  que   contrasta  amb  la  incidència  1/1000  parts  en  poblacions  subdesenvolupades.  El  mateix  succeeix   amb  els  índexs  de  mortalitat.     Així  doncs,  es  pot  associar  a:     -­‐ Necrosis  tubular  aguda  (NTA):  avortament  sèptic,  hiperemesis   -­‐ Microangiopatia  trombòtica:     -­‐ o Púrpura  trombòtica  trombocitopènica:  abans  del  part  (ante-­‐partum)   o Síndrome  hemolítica  urèmica:  després  del  part  (post-­‐partum)   o Preeclàmpsia,  síndrome  HELLP   Necrosis   cortical   bilateral:   pot   estar   causada   per:   placenta   prèvia,   embolisme   de   líquid   amniòtics,   mort   fetal   perllongada...   Es   manifesta   clínicament   per   oligúria,   hematúria   i   dolor  lumbar.  Hi  ha  una  recuperació  parcial  de  la  funció  renal  gràcies  a  la  diàlisis.       ...