Tema 19 (2015)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Patologia medicoquirurgica
Año del apunte 2015
Páginas 2
Fecha de subida 19/03/2015
Descargas 1
Subido por

Vista previa del texto

19. Fractures diafisàries de fémur Associades normalment a un traumatisme d’alta energia: hi ha dos grups d’edat tot i que la major part s’associen a gent jove. També es relaciona amb politraumatismes i fractures a altres regions, requereixen un maneig multidisciplinar a urgències. Les grans masses musculars provoquen que la fractura es pugui desplaçar fàcilment.
Distingim dos eixos, un anatòmic del fèmur que passa per la diàfisi i un eix mecànic estandarditzat (diferencia de 7º) del cap del fèmur als còndils femorals per on passen les forces. El fèmur te una curvatura anterior que implica un enclavat medul3lar especialment dissenyat. Fins a 5 cm distals al trocànter major encara es considera fractura subtrocanteria. A partir d’aquí considerem les fractures diafisàries del fèmur fins al tubercle adductor medial (a partir d’aquí parlarem de fractures distals).
Important la historia clínica per esbrinar el mecanisme lesional i l’energia de l’impacte.
La clínica es molt evident: dolor intens, deformitat de la cuixa i impotència funcional total (angulació de la cuixa anormal). Important veure com estan les parts toves al voltant de la fractura, aquestes fractures sagnen molt i això implica molt hematoma i possible síndrome compartimental. Cal fer un estudi hemodinàmica degut al sagnat (fins a 1.5l). Estudiar el pols i la sensibilitat i força distals a la fractura. Cal mirar el segment i l’articulació per sobre i per sota en el cas d’exploracions d’imatge. Demanar també una radiografia de maluc i pelvis per descartar fractures associades de coll femoral, que poden passar desapercebudes. Molts cops després d’una intervenció quirúrgica per fractura de fèmur s’explora el fèmur per assegurar la integritat de meniscs, lligaments, cartílags i càpsula.
Complicacions immediates: - - El malalt pot arribar a perdre sang com per tenir un shock hipovolèmic ( o també per fractura de pelvis associada amb afectació d’anell pelvià).
També pot haver lesió cutània degut al desplaçament de la fractura on l’os perfora pell múscul o vasos.
Pot haver lesió vascular o nerviosa, o pseudoaneurismes (lesió de la capa íntima del vas sense secció total), demanar angiografia i explorar absència o asimetria de polsos després de l’alineació de l’extremitat.
Embòlia greixosa: presencia de microglòbuls lipídics al parènquima pulmonar i circulació general després d’una fractura d’ossos llargs o un politraumatisme. Molts cops amb el fressat s’incrementa la probabilitat d’embòlia greixosa.
Síndrome d’embòlia greixosa: associació d’un conjunts de símptomes respiratoris, hematològics, neurològics i cutanis relacionats amb la obstrucció microcirculatoria. Es tracta amb estabilitat precoç amb una tracció tranesquelètica.
Tractament: es tracta amb un enclavat endomedul·lar. Quan no es pot fer inicialment posem una tracció transesquelètica i després s’enclava, o un fixador extern (pacient politraumàtic greu, fractures obertes grau III, comminució severa el fixador extern redueix la pèrdua sanguínia i la situació temporal, posteriorment es fa l’enclavat el fixador extern mai es deixa mes de dues setmanes o impossibilita l’enclavat per infecció) temporal i quan el malalt està preparat per la cirurgia es fa l’enclavat. El tractament quirúrgic permet estabilitzar i immobilitzar la fractura, reduint la hospitalització i promovent la deambulació i mobilitat precoç. No es necessita reducció anatòmica perfecte. Enclavat endomedul·lar bloquejat i fressat.
Enclavat endomedul·lar: planificació preoperatòria: - - Anterògrad: pel trocànter major. Retrògrad per avall. El clau va del trocànter fins al genoll.
Fressat del canal. Sempre que podem es fa el fressat ja que es necessita donar estabilitat al clau, com major superfície de contacte entre el clau i el canal endomedul·lar millor serà la osteosíntesi.
o Els no fressats: en casos de lesions de parts toves, politraumes i traumatismes toràcics amb afectació pulmonar.
Enforrellat. Ajuda a controlar les rotacions.
Fixació amb placa: quan no es pot fer l’enclavat endomedul·lar, en casos de pròtesi. La placa pont implica una major pèrdua sanguínia.
Complicacions secundàries: - Trombosis venosa profunda.
Infecció.
Pseudoartrosi: si als 6 mesos no ha consolidat no preocupa gaire en el cas del fèmur.
Deformitats. Si te una translació molt gran o una rotació externa de 20º el malalt tindrà deformitats que dificultaran la marxa.
Rigidesa i dolor articular.
Ossificació heterotòpica.
Fractures distals de fèmur: considerem fractura distal a partir del tubercle dels adductors. Quan arriben a la zona metafodiafisaria i tenen continuació fins al còndil femoral. NO permet cap desplaçament, molt curats per a reduir la fractura. Aquestes fractures són més típiques de gent gran (50%). El mecanisme lesional més freqüent és una caiguda d’alçada que durant l’impacte es dona un component de rotació en varo o valgo.
Lesions associades: fractures obertes, afectació vascular, fractura de ròtula o platets tibials, lesions lligamentoses o lesions condrals o meniscals.
Exploració física: s’aprecia deformitat i tumefacció al terç distal de la cuixa. Hemartrosi o vessament intraarticular.
Trofisme vasculonerviós distal per descartar lesió del ciàtic popliti extern i l’artèria poplítia. En aquest cas la radiologia complementaria va acompanyada del TAC que dona molta informació sobre fractures intraarticulars (saber fins on arriba el traç) i poder fer la nostra planificació preoperatòria.
Objectius del tractament: són fractures difícils de tractar ja que requereix establir bé els eixos, si són intraarticulars petits esglaons de 2 mil·límetres provocarà una artrosi posttraumàtica  reducció articular i dels còndils perfecte.
Els còndils han d’estar perfectament alineats a la diàfisi o també hi haurà artrosi posttraumàtica. Degut a ser intraarticular està predisposada a la rígides articular així que a més de tot això caldrà promoure una mobilització precoç.
Tractament conservador: en fractures no desplaçades en gent molt gran (baix nivell funcional previ). Es posa un guix durant 6 setmanes i descàrrega. Sol deixar moltes seqüeles fins i tot essent conservadors.
Tractament quirúrgic: volem aconseguir la restauració de la superfície articular, reducció metafisaria perfecte, fixació interna estable, empelt (injerto) en comminució metafisaria i reconstrucció de les lesions associades. Cal tenir en compte que tot i una fractura PERFECTAMENT REPARADA pot haver lesions condrals irreversibles.
- Tècniques quirúrgiques: o Fixació interna amb placa: abordatge anterolateral i reestablimentde la superfície articular. Implica un bon netejat de la fractura. En aquest cas cal “pelar molt el plàtan”.
o Enclavat endomedul·lar retrògrad.
o Fixació externa: en fractures oberts grau III i epifisàries comminutes.
Complicacions secundàries: la més freqüent és la rigidesa articular. També pot haver pseudoartrosi i infecció. Pot haver adherències greus que s’han de treure per via artroscòpia o amb manipulacions forçades a quiròfan amb anestèsia.
...