Tema 4.5 - Interaccions Farmacològiques (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 3º curso
Asignatura Farmacologia general
Año del apunte 2016
Páginas 7
Fecha de subida 07/04/2016
Descargas 10
Subido por

Vista previa del texto

Carla Triguero Unybook: ctriguero TEMA 4.5 – INTERACCIONS FARMACOLÒGIQUES DEFINICIÓ INTERACCIÓ FARMACOLÒGICA (=INTERACCIÓ MEDICAMENTOSA = IM) Qualsevol alteració de la resposta previsible a l’acció d’un fàrmac com a conseqüència de l’acció concurrent a l’organisme d’una altre substància química no produïda per ell mateix → No són Interaccions farmacològiques ni les interferències analítiques ni les incompatibilitats farmacèutiques ! A part dels medicaments, es poden produir interaccions amb: - Components de la dieta - Substancies polutants - Tabac - Alcohol (qualsevol substància aliena al organisme) En la gran majoria del casos, les interaccions es poden considerat com EFECTE ADVERS Representen entre un 6 - 30% de tots els efectes adversos reconeguts de la farmacoteràpia.
Poden donar: - Menys efecte - Mes efecte - Més toxicitat TIPUS I MECANISMES DE PRODUCCIÓ Es poden produir per: - FARMACODINAMIA: afecta al mecanisme d’acció - FARMACOCINÈTICA : afecta a com el fàrmac és tractat a dins del organisme.
· MECANISMES FARMACODINAMICS: 1. Els fàrmacs A i B interaccionen sobre el mateix tipus de receptor → podem tenir 2 situacions: - Que els dos siguin Agonistes o els 2 siguin Antagonistes del mateix receptor → donen el mateix estímul.
Tindrem un fenomen de SINÈRGIA ADDITIVA (l’efecte farmacològic de A + B és la suma del efecte farmacològic del A i l’efecte del B) - Si un es Agonista i l’altre és Antagonista del receptor → ANTAGONISME COMPETITIU Exemples: · Sinergia additiva: Antiparkinsonià anticolinèrgic i antidepressiu tricíclic (els 2 tenen activitat anticolinèrgica): podem tenir psicosi tòxica, xerostomia (sequedat), paràlisi intestinal... per excés del efecte anticolinèrgic · Antagonisme competitiu: hipertens i asmàtic: se li dona antagonista beta-adrenèrgic i un agonista beta-adrenèrgic: resultat→ pràcticament no hi haurà efecte farmacològic.
Si això passa, seria un ERROR DE PRESCRIPCIÓ 2. Si els fàrmac A i B actuen en receptors diferents : - A i B produeixen efectes similars → SINÈRGIA DE POTENCIACIÓ (POTENCIACIÓ) → l’efecte dels 2 fàrmacs és superior al que tindries sumant els efectes de A i B per separat.
o Directa:  Cardiodepresió per associació de antagonistes beta-adrenèrgic i verapamil (afecta als canals de Ca2+ i també produeix cardiodepresió)  Ototoxicitat per associació d’un aminoglucòsid i àcid etacrínic  Cardiopatia isquèmica per associació de nitrats i sidenafil.
o Indirecta: el mecanisme del fàrmac B facilita l’acció del fàrmac A  Associació de anticoagulants cumarínics (sintron) i antibiòtics per via oral 1 Carla Triguero - Unybook: ctriguero A i B produeixen efectes oposats→ ANTAGONSIME FUNCIONAL Exemples: o AINES i teràpia Antihipertensiva: AINES poden anular la acció hipertensiva perquè els AINES augmenten una mica la pressió arterial.
o Preparacions anticatarrals amb vasoconstrictors adrenèrgics (efedrina) i teràpia antihipertensiva amb agonistes beta-adrenèrgics.
o Antidiabètics orals i glucocorticoides POTENCIACIÓ AMB INTERÈS TERAPEUTIC Exemples: · MECANISMES FARMACOCINÈTICS: - Absorció Distribució Eliminació o Metabolisme  Inhibició  Inducció o Excreció Les interaccions medicamentoses es produeixen quan varia un 20% de la concentració en estat estacionari (entre toxicitat i no efecte) La concentració en estat estacionari (Css) depèn de la Dosi, de la pauta posològica (τ) i de les característiques farmacocinètiques: Biodisponibilitat (f) i Aclariment (Cl)  Css= f/Cl + D/τ Quan les modificacions en f o CL provoquen canvis de la Css superior al 20% produeixen interaccions medicamentoses (IM) de rellevància clínica.
D’aquest 20%, la gran majoria son modificacions degudes al aclariment (80%) – inducció o inhibició metabòlica principalment.
I un 20-30% es deuen a canvis a la biodisponibilitat (f) → modificacions pH gastrointestinal, primer pas hepàtic, etc.
CANVIS EN LA BIODISPONIBILITAT Depèn de la forma farmacèutica del fàrmac→ quan mes complexa és, més elevat es el risc de que doni interaccions medicamentoses .
Per ordre creixent de probabilitat: xarop, capsules toves, capsules, comprimits i comprimits estèrics.
Quan mes petita és la biodisponibilitat d’un fàrmac , més sensible és a donar interaccions medicamentoses amb altres compostos o fàrmacs que modifiquin la biodisponibilitat. (fàrmacs amb una biodisponibilitat oral inferior al 50% són els més sensibles) 2 Carla Triguero Unybook: ctriguero EFECTE DE PRIMER PAS HEPÀTIC Quan es modifica la intensitat del primer pas hepàtic s’altera el metabolisme dels fàrmacs Ex: propanolol te un gran efecte de primer pas i nifedipí es un vasodilatador. Si es donen conjuntament, la vasodilatació fa que incrementi el flux hepàtic, si no es te en compte, arriba molt mes ràpidament propanolol al fetge i pot destruir-se al 100 % per metabolisme del efecte de primer pas i que no arribi propanolol a circulació sanguínia.
INTERACCIONS FARMACOCINÈTIQUES: ABSORCIÓ Modificacions de la motilitat: si s’accelera el transit intestinal, s’elimina mes ràpidament i si es relenteix el transit intestinal te mes temps per absorbir-se Els fàrmacs procinètics incrementen la velocitat d’aborció dels fàrmacs liposolubles Si es formen complexes insolubles en la llum intestinal hi haurà menys absorció.
Exemples: Tetraciclines i fluoroquinolones conjuntament amb antiàcids, llet... formen complexes i s’eliminen - També les resines d’intercanvi iònic i fàrmacs aniònics. (La resina te carregues positives i s’hi enganxen fàrmacs amb carrega negativa i s’eliminen) S’ha de separar temporalment la administració 2-4 h dels fàrmacs.
INTERACCIONS FARMACOCINÈTIQUES: ELIMINACIÓ PER METABOLISME ACLARIMENT: - Químic: Metabolisme - Físic: Excreció · Químic: METABOLISME - INDUCCIÓ: Si el fàrmac A indueix al B, el B tindrà menys efecte→ Pèrdua de la eficàcia terapèutica Es manifesta entre 1 i 3 setmanes després de l’inici de l’administració del inductor i si deixem d’administrar el fàrmac A, el fenomen inductiu també triga uns dies en desaparèixer.
Mecanisme de la inducció: actuen sobre els factors de transcripció dels gens que codifiquen les proteïnes (Enzims) i per això triga dies.
- INHIBICIÓ: Si el fàrmac A inhibeix el metabolisme del fàrmac B, incrementa l’efecte, s’acumula el fàrmac dins del organisme i podem tenir toxicitat.
Detectem l’increment de la toxicitat immediatament (al contrari de la inducció) Si deixem d’administrar el fàrmac inhibidor, també es immediat, al moment es recupera el metabolisme i torna a la normalitat.
Fàrmacs més sensibles a la inhibició metabòlica: fàrmacs amb vida mitja molt curta (en qüestió de 2,3 hores s’elimina del organisme) Exemples: eritromicina, cimetidina, verapamil, diltiazem...
 Inducció lenta i desapareix efecte, inhibició ràpida i augmenta l’efecte (toxicitat) !!! 3 Carla Triguero Unybook: ctriguero PATRONS MÉS COMUNS D’IM FARMACOCINÈTIQUES PER ALTERACIONS DEL METABOLISME - Inhibidor afegir a un substrat: Increment de la Cp del substrat.
Paroxetina (inh. CYP2D6) + nortriprilina (sub. CYP2D6) = Toxicitat per nortriptilina - Substrat afegir a un inhibidor: Toxicitat immediata del substrat.
Inici de tractament amb nortriptilina en pacient controlat amb quinidina (inh. CYP2D6) - Inductor afegir a substrat: Pèrdua d’efecte del substrat al llarg del temps.
Iniciar tractament amb carbamazepina (ind. CYP3A4) en una dona que pren anticonceptius orals (sub.CYP3A4) - Substrat afegir a un Inductor: Manca de resposta terapèutica Iniciar un tractament immunosupressor amb ciclosporina (sub CYP3A4) en una persona que pren herba de Sant Joan ( Ind. CYP3A4) - Neutralització de la inhibició: Pèrdua d’efecte del substrat si es retira l’inhibidor.
Pacient estabilitzat amb cimetidina (Inh. CYP2D6) i nortriptilina (Sub. CYP2D6) que deixa de prendre bruscament la cimetidina.
- Neutralització de la inducció: Aparició progressiva de toxicitat del substrat si es retira l’inductor, Fumador crònic (Ind. CYP1A2) en tractament amb clozapina (Sub. CYP1A2) deixa de fumar bruscament per ingrés hospitalari de llarga durada.
INTERACCIONS FARMACOCINÈTIQUES: ELIMINACIÓ PER EXCRECIÓ Sobretot a nivell renal P-glicoproteïnes: barrera de defensa de substancies estranyes al organisme Els gens que codifiquen les para-glicoproteïnes son induïbles. Molts inductors del metabolisme a més indueixen les pglicoproteïnes i incrementen l’aclariment del fàrmacs pels 2 mecanismes (metabolisme i excreció) Molts fàrmacs inhibidors del metabolisme també son inhibidors de la p-glicoproteïna i també incrementa l’aclariment pes 2 mecanismes INTERACCIONS FARMACOCINÈTIQUES: DISTRIBUCIÓ Poden haver-hi trastorns per desplaçament de unió a les proteïnes plasmàtiques AINES, Anticoagulants cumarinics, sulfonilurees hipoglucemiants Poden competir entre ells quan s’administren conjuntament i el que guanya desplaça al altre i queda mes quantitat de fàrmac lliure.
Si s’incrementa la quantitat de fàrmac lliure, s’elimina més ràpid.
Manifestació clínica: Combinació de dos o més mecanismes: Paracetamol o AINES + anticoagulants cumarínics →Molts antiinflamatoris son anticoagulants plaquetaris-> a part del increment de la fracció lliure del anticoagulant, ja ell es anticoagulant, hi pot haver una manifestació.
FACTORS QUE INFLUEIXEN EN ELS DESENVOLUPAMENT DE INTERACCIONS: Factors que depenen del pacient o del fàrmac.
Pacient: - Genètics - Malalties - Dieta - Medi ambient - Tabac, alcohol...
Factors farmacològics: - Dosi - Duració, Pauta - Seqüència - Via d’administració - Forma de dosificació Com hi ha tants factors, hi ha una gran variabilitat i la resposta clínica final pot ser molt variable.
4 Carla Triguero Unybook: ctriguero FACTORS RELACIONATS AMB EL FÀRMAC: · ENTORN CLÍNIC - Medi Hospitalari o Pacients fràgils i moltes vegades polimedicats o Fa que quan es doni una IM normalment sigui de caràcter greu o 2-30% dels pacients - Medi ambulatori: o Pacients que no estan tan controlats o Poden prendre altres coses: productes naturals, OTCs...
o IM més lleus o 9-70% de pacients · PRESCRIPCIÓ Te un increment exponencial: el Risc de IM es del 13% per 2 Fàrmacs i del 82% per 7 Fàrmacs.
És molt important conèixer el grau de medicació del pacient i el grau de ingesta d’altres substàncies (plantes medicinals) FÀRMACS DE VENDA LLIURE SUSCEPTIBLES A PRODUIR IM: - Antiàcids: poden modificar la absorció dels fàrmacs a nivell del tub digestiu, perquè modifiquen el pH i a més molts porten cations divalents que poden formar quelats.
- AINES: Facilitat de unir-se a les proteïnes plasmàtiques (desplacen els altres Fàrmacs) i a més són irritants gàstrics i antiagregants.
- Anticatarrals: Tenen fàrmacs que intenten evitar la congestió nasal, producció de moc (activitat adrenèrgica)-> pot produir hipertensió. També tenen component anticolinèrgic i pot empitjorar el control de la pressió intraocular (glaucoma).
Conèixer la medicació de venda lliure és molt important per evitar la aparició de IM PLANTES MEDICINALS SUSCEPTIBLES A PRODUÏR IM: - Herba de Sant Joan: Efecte inductor del metabolisme - Cardo marià: hepatoprotector. Potent inhibidor del metabolisme - Regalèssia: Te una acció molt similar a la aldosterona i produiex retenció hidrosalina amb hipopotassemia (IM amb antihipertenius, glococorticoides, dioxina,etc.) - Ginko: pot afavorir la aparició de hemorràgies.
Factors que faciliten l’aparició de IM amb les plantes medicinals: - Manca d’estandardització - Adulteracions incontrolades - Contaminacions fúngiques FÀRMACS D’ALT RISC: - Fàrmacs desconeguts: nous o poc utilitzats - Fàrmacs de marge terapèutic estret, pendent pronunciada de la corba dosi/efecte, efecte potencialment letal: dioxina i fàrmacs cardiovasculars, liti, anticoagulants e hipoglucemiants orals, etc.
- Fàrmacs que afecten molts receptors (fenotiazines neurolèptiques) - Fàrmacs de metabolisme saturable - Fàrmacs amb reconeguda activitat inductora o inhibidora del metabolisme.
Exemples: · Fàrmacs inhibidors del metabolisme - Cimetidina - Ciprofloxacino - Eritromicina, claritromicina - Fluoxetina - Keto-, micoconazol - Verapamil, diltiazem · Fàrmacs inductors del metabolisme - Carbamazepina - Fenitoïna - Rifampicina - Barbitúrics - Glutetimida i aminoglutetimida 5 Carla Triguero Unybook: ctriguero · POSOLOGIA I VIES D’ADMINISTRACIÓ - Dosis administrades i duració del tractament. IM més probable en tractaments crònics.
- Via d’administració i coincidència temporal (problema quan es donen al mateix temps i per la mateixa via).
- Cronofarmacologia (depèn de la hora del dia de la administració) CARACTERISTIQUE DEL PACIENT: · Alimentació i hàbits: - Suc de pomelo: inhibidor del metabolisme - Soja: inhibidor del metabolisme i interactua amb la p-glicoroteïna - Llet: quelació amb Calci - IMAOs: metabolitza la tiramina que es troba en molts aliments fermentats (formatge, vi, fumats...) - Anticoagulants orals i Aliments rics en vitamina K - Vitamina C · Alcohol: - Intoxicació aguda : inhibició del metabolisme - Intoxicació crònica: Inductor metabolisme - Potencia la depressió del SNC - Potencia la toxicitat gàstrica dels AINES - Potencia el risc de hipoglucèmia · Tabac: - Hidrocarburs aromàtics del fum actuen com inductors del CYP1A2 (AINES, anticoagulants) - La vasoconstricció perifèrica per la nicotina dificulta la absorció de insulina i l’efecte terapèutic dels antihipertensius.
· FARMACOGENÈTICA: Els polimorfismes poden afectar a tot tipus de gens (enzims metabòlics, receptors, transportadors, etc.) És el factor més desconegut: caracteritzar el perfil del polimorfismes d’interès farmacològic del pacient.
· EDAT Com més grans som mes fràgils i mes sensibles als efectes adversos dels fàrmacs i a les interaccions medicamentoses Amb la edat es deterioren progressivament els processos metabòlics d’eliminació dels fàrmacs, tant a nivell renal com hepàtic.
Fractura de fèmur o cadera per pèrdua d’agilitat mental, somnolència, etc. provoquen moltes morts després Possible malnutrició, pèrdua de memòria, etc.
6 Carla Triguero Unybook: ctriguero · PATOLOGIES ASSOCIADES - Persones amb patologies continues, cròniques, tenen mes probabilitats de tenir IM amb manifestacions clíniques.
- Malalties hepàtiques o renals que afectin a la eliminació dels fàrmacs - La osteoporosi facilita la producció de fractures davant caigudes, sobretot en persones grans - La insuficiència cardíaca crònica fa al cor més sensible a l’efecte combinat de cardiodepressors (propanolol + verapamil) - Canvis bruscos del pes corporal afecten enormement la concentració plasmàtica de fàrmacs liposolubles - Les patologies mes associades a IM son: asma, malalties cardíaques, diabetis, epilèpsia i hipotiroïdisme CLASSIFICACIÓ DE LES INTERACCIONS: · Per gravetat: - Greu: pot produir lesions o danys al pacient - Moderada: precisa seguiment, pot alentir el restabliment del pacient - Lleu: No representa cap inconvenient · Per Probabilitat: - Definida: Confirmada per assajos clínics o estudis de similar potència.
- Probable: Documentada en tres o més casos - Possible: Documentada en menys de tres casos Classificació combinada: GRAVETAT I PROBABILITAT: - Nivell 1: Risc molt alt, IM greu i definida. Està absolutament contraindicada - Nivell 2: Risc alt. IM greu i possible; moderada i definida, o moderada i probable. Vigilar i ajustar posologia - Nivell 3: Risc mitja: IM moderada i possible, lleu i definida o lleu i probable. Vigilar i ajustar posologia - Nivell 4: Risc baix. IM lleu i possible. No presenta rellevància clínica.
Hi ha 4 normes generals per poder controlar la possible aparició de IM: 1. Bona formació i bona informació: o Conèixer adequadament els diversos grups farmacològics, el mecanisme de producció de IM i el risc associat d’aparició de IM.
2. Identificar els principis actiu implicats o Fàrmacs “descontrolats (OTCs) o Hàbits dietètics o Farmacoteràpia “natural” o Fàrmacs d’alt risc:  “desconeguts”  Poc marge terapèutic  Inductors o inhibidors enzimàtics  Metabolisme saturable 3. Identificar els pacients d’alt risc o fràgils o Pacient geriàtric o Pacient amb problemes renals o hepàtics o Pacient amb malalties cròniques (cardiovasculars, asma, diabetis..) o Recopilar història farmacològica 4. Combinació de risc = fàrmacs amb alta probabilitat de IM + pacient fràgil o Indicar dosis i pautes d’administració o Advertir sobre la utilització de fàrmacs OTCs i productes naturals o Informar de la possible simptomatologia de la interacció, aturar tractament i informar al facultatiu o Opcionalment, posar-se en contacte amb el facultatiu: substituir un dels p.a. per un altre equivalent de menys risc? 7 ...