13. Malalties tubulars renals (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 7
Fecha de subida 16/03/2016
Descargas 19
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   13.  Malalties  tubulars  renals     Les   malalties   tubulars   renals   o   tubulopaties   són   trastorns   tubulars   renals   d’alteració   del   transport   d’ions   i/o   de   soluts   orgànics   amb   una   excessiva   excreció   per   orina   amb   la   clínica   i   trastorns  derivats  que  es  generen.       13.1.  Diabetis  insípida  nefrogènica  (DIN)   És  una  patologia  rara  conseqüència  d’un  error  en  la  concentració  de  l’orina   malgrat  uns  nivells  alts  o  normals  de  vasopressina.  Tan  el  filtrat  glomerular   com  l’excreció  de  soluts  són  normals.       La  seva  etiologia  es  genètica  i  es  pot  deure  a:       -­‐ 90%  associada  a  una  mutació  recessiva  lligada  a  l’X  del  gen  que  codifica  el  receptor  2  de   la  vasopressina  AVPR2  localitzat  en  Xq28.     -­‐ 10%  associada  autosòmica  recessiva  del  gen  que  codifica  per  a  la  proteïna  aquaporina  2   (AQP2)   localitzat   en   12q13.   Les   aquaporines   són   canals   d’aigua   localitzats   en   el   túbul   col·lector.     També   hi   pot   haver   una   disminució   de   l’expressió   de   l’aquaporina   per   liti   o   demeclociclina,   hipopotassèmia,  obstrucció  ureteral  o  IRC.       Atès   que   la   seva   etiologia   és   genètica   és   una   malaltia   característica   de   la   infància   i   que   clínicament  es  manifesta  per:  poliúria,  polidípsia,  crisis  de  deshidratació  hipernatrèmica  (orina   hipotònica),  convulsions,  retard  mental  i  dilatació  del  tracte  urinari  inferior.       Es  diagnostica  a  partir  de:     -­‐ Poliúria     -­‐ Osmolaritat  urinària  disminuïda  <200mosmol/kg  (>800mosol/kg)   -­‐ Hipernatrèmia  Na>147mmol/L     -­‐ Osmolaritat  plasmàtica  >300mosmol/kg.         UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   S’ha  de  fer  un  diagnòstic  diferencial  de  la  diabetis  insípida  central  i  de  la  polidípsia  primària.  La   diferenciació  entre  la  causa  central  o  nefrogènica  de  la  diabetis  insípida  es  realitza  a  través  del   test   de   la   vasopressina.   S’administra   l’hormona   via   nasal   o   intramuscular   i   es   recull   l’orina   durant  les  següents  6h.  En  els  malalts  amb  una  diabetis  insípida  nefrogènica  (DIN)  no  hi  haurà   alteracions   i   seguiran   presentant   poliúria   amb   osmolaritat   baixa.   En   canvi,   els   pacients   amb   una   diabetis  insípida  central  (DIC)  o  una  polidípsia  primària  la  concentració  d’orina  es  normalitza.       El  tractament  no  farmacològic  es  basa  en  una  correcta  hidratació  i  la  restricció  de  sal  i  proteïnes   en  la  dieta.  En  el  tractament  farmacològic  s’introdueixen  dos  fàrmacs:     -­‐ Tiazida:   diürètic   que   habilita   un   increment   de   la   reabsorció   proximal   de   Na   i   aigua   secundària   a   la   hipovolèmia   que   produirà   una   disminució   de   l’aportació   d’aigua   en   els   llocs  insensibles  a  l’ADH  o  vasopressina.     S’associa  a  un  diürètic  estalviador  de  K+  com  l’amilorida.     -­‐ Indometacina   o   ibuprofè:   inhibidors   de   les   prostaglandines,   les   quals   antagonitzen   l’hormona  antidiürètica  ADH.       13.2.  Síndrome  de  Fanconi   És   una   disfunció   global   del   túbul   proximal   que   conduirà   a   l’excessiva   excreció   urinària   d’aminoàcids,  glucosa,  fosfat,  bicarbonat,  urat,  sodi,  potassi  i  proteïnes.     D’aquí   en   deriven   tot   un   seguit   de   problemes   clínics:   acidèmia,   deshidratació,   alteracions   electrolítiques,  raquitisme,  osteomalàcia  i  error  en  el  creixement.                       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   Respecte  a  l’etiologia  d’aquesta  síndrome,  pot  ser  hereditària  o  adquirida:       Hereditàries   Adquirides   -­‐ Cistinosi   -­‐ Metalls  pesats:  Pb,  Cd,  Hg   -­‐ Galactossèmia   -­‐ Fàrmacs:  cisplatí,  fosfamida,  gentamicina,   -­‐ Intolerància  fructosa   azatioprina,  valproat  sòdic,  suramina,   -­‐ Tirosinèmia   ranitidina,  estreptozocina   -­‐ Wilson   -­‐ Sde  Lowe   -­‐ Glicogenosi   -­‐ Citopaties  mitocondrials   -­‐ Idiopàtica   -­‐ Altres:  pegament  inhalat,  tetraciclines   caducades   -­‐ Disproteïnèmies:  MM,  Sde  Sjögren  amiloïdosi,   proteïnúria  de  cadenes  lleugeres   -­‐ Síndrome  nefròtica,  trasplantaments  renals,   tumors  mesemquimals   -­‐ Fase  recuperació  NTA   -­‐ HiperPTH  primari  i  secundari   -­‐ Nefropatia  balcans,  túbulintersticial   -­‐ Malaltia  quística  adquirida       Les  anormalitats  metabòliques  associades  a  una  síndrome  de  Fanconi  són:     -­‐ Natriüresi  i  caliuresi  amb  bicarbonatúria:  hipopotassèmia   -­‐ Hipofosfatèmia   -­‐ Dèficit  vitaminaD  (1,25OH2D3)  i  augment  PTH   -­‐ Hiperaminoacidúria   -­‐ Glucosúria   -­‐ Hipouricèmia   -­‐ Hipocarnitèmia     Clínicament  es  tradueix  com:     -­‐ Poliúria  i  polidípsia:  diüresi  osmòtica  i  hipopotassèmia   -­‐ Deshidratació   -­‐ Acidosi  metabòlica  hiperclorèmica  (ATR  proximal)   -­‐ Osteomalàcia  i  raquitisme   -­‐ Retard  creixement   -­‐ Proteïnúria       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   El  tractament  és  etiològic,  és  a  dir,  depèn  de  la  causa  de  la  malaltia,  com  per  exemple:  intoxicació   per  metalls,  mieloma  múltiple...     En  cas  de  que  la  causa  no  sigui  tractable  o  mentre  s’estigui  produint  lesió  al  túbul  es  tracta  amb   alcalins   (citrat,   lactat,   acetat   de   potassi)   i   suplements   de   magnesi,   fosfat   i/o   vitamina   D   i   carnitina.       5.3.  Síndrome  de  Bartter  i  Síndrome  de  Gitelman     Ambdós   síndromes   són   tubulopaties   perdedores   de   sal   amb   normotensió   i   poc   freqüents.   Es   caracteritzen  per:     -­‐ Alcalosi  metabòlica  hipopotassèmica  i  hipoclorèmica  amb  Cl-­‐  urinari  elevat  >20mEq/L.     -­‐ Nivells  de  renina  i  aldosterona  alts;  però  hi  ha  normotensió     -­‐ Nivells  alts  de  prostaglandines  E.     A   més   a   més,   en   la   síndrome   Giterlman   hi   ha   una   hipomagnesèmia,   hipermagnesúria   i   hipocalciúria.     És  important  distingir-­‐los  puix  que  la  hipomagnessèmia  molts  cops  s’associa  a  hipopotassèmia.   A   vigilar,   quan   una   hipopotassèmia   no   millora   tot   i   tractar-­‐la   s’ha   de   sospitar   d’una   hipomagnessèmia  associada,  un  fet  característic  de  malalts  enòlics  molt  desnutrits.  Fins  que  no   es  recuperi  el  Mg2+  el  K+  no  començarà  a  pujar.       La   síndrome     de   Bartter   s’explica   per   la   pèrdua   de   la   reabsorció   de   Na+   i   Cl-­‐   en   la   porció   ascendent  gruixuda  de  la  nansa  de  Henle  per  mutacions  d’herència  autosòmica  recessiva  amb  un   resultat   similar   a   l’acció   d’un   diürètic   de   nansa   en:   cotransportador   NKCC2,   ROMK   (canal   de   K+)   i  ClC-­‐Kb  (canal  de  Cl-­‐).       La  síndrome   de   Gitelman  és  deu  a  una  mutació,  també  d’herència  autosòmica  recessiva,  amb   una  efecte  similar  a  un  diürètic  tiazídic  en  que  es  veu  afectat  el  cotransportador  Na/Cl  del  túbul   contornejat  distal  (NCCT).       El  tractament  és:     -­‐ Suplement  de  K+,  IECA,  espironolactona  o  triamterene  per  a  corregir  la  hipopotassèmia.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   Indometacina   o   ibuprofè:   disminueix   la   perfusió   cortical   reduint   la   quantitat   de   Na+   i   Cl-­‐   que  es  dóna  a  nivell  distal.     -­‐ Suplement  de  Mg2+  en  la  síndrome  de  Gitelman       13.4.  Acidosi  Tubular  Renal  (ATR)   És   una   patologia   més   freqüent   que   les   anteriors,   una   acidosi   o   acidèmia   metabòlica   per   un   defecte  de  la  reabsorció  del  bicarbonat  filtrat  o  per  excreció  dels  hidrogenions  (impossibilita  la   regeneració  de  bicarbonat)  pels  túbuls  renals.     Es  tracta  d’una  acidosi  metabòlica  hiperclorèmica  amb  un  anion  gap  normal:       Per  a  mantenir  els  nivells  correctes  de  bicarbonat  (22-­‐24mEg/L),  el  ronyó  té  dos  mecanismes:     -­‐ Conservar   el   que   existeix,   és   a   dir,   reabsorbir   el   bicarbonat   filtrat   pel   glomèrul   a   nivell   del  tub  proximal.     -­‐ Generar  nou  bicarbonat,  en  el  túbul  distal  on  es  regenera  per  la  combinació  d’amoníac  i   protons.                               *Reabsorció  HCO3-­‐  al  túbul  proximal             *Síntesi  de  nou  HCO3-­‐  al  túbul  distal     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   En   funció   de   quin   mecanisme   falla,   la   reabsorció   a   nivell   del   túbul   proximal   o   la   generació   a   nivell  del  túbul  distal,  es  parla  de  dos  tipus  d’ATR  que  es  manifesten  de  manera  diferent:     -­‐ ATR  proximal  o  tipus  II:   dèficit   de   reabsorció   de   bicarbonat   a   nivell   del   túbul   proximal   amb   disminució   del   bicarbonat   plasmàtic   fins   a   nivells   que   la   quantitat   filtrada   pugui   ésser   reabsorbida.   El   llindar   de   reabsorció   està   baix,   no   està   anul·lat,   i   en   acidosis   extremes  pot  acidificar-­‐se  l’orina.     Les  possibles  causes  són:     o Síndrome  de  Fanconi:  ATR  forma  part  d’aquesta  síndrome   o Mieloma  múltiple:  la  més  freqüent  en  adults   o Alteració   de   l’anhidrasa   carbònica:   per   dèficits   familiars   o   la   presa   del   fàrmac   acetazolamida.       -­‐ ATR   distal   hipopotassèmica   o   tipus   I:   per   un   dèficit   de   secreció   distal   de   H+.   No   es   poden  eliminar  hidrogenions  ni  lliures  ni  combinats  amb  fosfat  monosòdic  o  amoni.   Com   a  conseqüència  poden  aparèixer:     o Nefrolitiasis   i   nefrocalcinosi:   per   orina   alcalina   i   hipercalciúria   (desplaçament   de   Ca2+  del  l’ós  per  H+).     o Raquitisme  i  osteomalàcia,  pel  desplaçament  del  Ca2+  però  és  menys  freqüent.     o Poliúria:  per  la  nefrocalcinosi   o Tetània  i  alteració  ritme  cardíac:  per  disminució  de  K+  i  excessiu  intercanvi  Na-­‐K.     Les  causes  d’ATR1  són:     o Idiopàtica   o Genètica  o  familiar:  Ehler-­‐Danlos,  Marfan   o Autoimmune:   hipergammaglobulinèmia,   síndrome   Sjögren,   cirrosi   biliar   primària   o  LES.     o Amfotericina  B   o Toluè   o HiperPTH,  hipercalciúria  idiopàtica,  intoxicació  per  vitamina  D   o Malalties  túbul-­‐intersticials.       -­‐ ATR  distal  hiperpotassèmica  o  tipus  IV:  la  reabsorció  de   Na+   va   acoblada   en   direcció   contraria   a   la   secreció   d’hidrogenions   i   K+   en   les   cèl·lules   principals   del   túbul   col·lector  cortical,  i  afavorida  per  l’acció  de  l’aldosterona.  Si   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   hi  ha  una  alteració  d’aquest  mecanisme,  no  hi  haurà  intercanvi  i  s’acumularà  en  plasma   tan   K+   com   hidrogenions   i   es   perdrà   Na+   per   l’orina,   traduint-­‐se   en   una   acidèmia   i   hiperpotassèmia.       L’ATR   IV   és   un   dèficit   de   l’actuació   de   l’aldosterona   o   de   síntesi   d’aldosterona   (hipoaldosteronisme   hiporreninèmic).   És   el   tipus   d’acidèmia   amb   una   hiperpotassèmia   més  marcada.     Les  causes  són:     o Dèficit   d’aldosterona:   primari   o   hiporreninèmic   (baixa   renina).   Per   exemple   en:   malalties   renals   (nefropatia   diabètica),   expansió   de   volum   (glomerulonefritis   agudes,   fàrmacs   (AINE,   IECA,   ciclosporina),   infecció   per   VIC   o   algunes   uropaties   obstructives.     o Resistència   a   l’aldosterona:   es   dóna   en   malalties   túbul-­‐intersticials,   fàrmacs   que   tanquen   el   canal   de   Na   del   túbul   contornejat   (amiloride,   espironolactona,   pentamidina,  trimetroprim...)  o  pseudohipoaldosteronisme.                             *   Trobem   en   la   taula   el   pH   urinari   més   alt   en   ATR   I   distal   puix   que   no   es   poden   excretar   els   hidrogenions   per   l’orina.   A   més,   el   percentatge  de  bicarbonat  eliminar  per  orina  és  major  en  la  ATR  II  proximal  ja  que  la  disfunció  del  túbul  proximal  no  en  permet  la   seva  recuperació.  Per  últim,  els  nivells  alts  de  K+  permeten  diferents  l’ATR  IV  de  la  resta.         ...