22 Anticonceptius orals (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmacologia i Terapèutica 2
Año del apunte 2016
Páginas 6
Fecha de subida 26/04/2016
Descargas 14
Subido por

Vista previa del texto

Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 BLOC 5: TRASTORNS UROLÒGICS I GINECOLÒGICS TEMA 22: ANTICONCEPTIUS HORMONALS. INTERRUPCIÓ FARMACOLÒGICA DE L’EMBARÀS. ANTIESTRÒGENS HORMONES SEXUALS: ESTRÒGENS I PROGESTÀGENS Estrògens • Desenvolupament de les característiques sexuals femenines • Control del cicle reproductiu • Efectes metabòlics i cardiovasculars Progestàgens • Preparació de l’úter per la implantació de l’òvul fecundat: hormona principal de l’embaràs • Preparació de les mames per la lactància Control de la secreció per l’eix hipotàlem-hipòfisi.
La hipòfisi secreta les gonadotropines: FSH i LH que actuen sobre l’ovari, i aquest respon secretant diferents concentracions d’estrògens i progestàgens 1. A la primera fase del cicle (fase fol·licular) destaca la secreció d’estrògens per part de l’ovari 2. A meitat del cicle es produeix un pic de LH: és el que provoca l’ovulació 3. A la segona meitat, apareix el cos luti i un pic de secreció de progestàgens 4. Si no es produeix embaràs, el cos luti degenera i llavors baixen estrògens i progestàgens, fet que produeix la menstruació ESTRÒGENS: ETINILESTRADIOL Derivat de l’estradiol amb un component etinil al C17 per a que sigui actiu via oral (l’estradiol es metabolitza quasi al 100% per efecte 1r pas hepàtic) Disminució de les dosis administrades al llarg dels anys: a l’inici eren 150 µg, ara les dosis ja són de 30-35 o 15-20 µg. La reducció de les dosis al mínim permet mantenir l’efecte anticonceptiu alhora que es minimitzen els seus efectes adversos PROGESTÀGENS Classificats segons el seu origen estructural • Derivats de la 17-hidroxiprogesterona • Medroxiprogesterona • Clormadinona ** • Ciproterona ** Derivats de la 19-nortestosterona • • Primera generació: en desús • Segona generació: levonorgestrel. Mantenen efectes proandrogènics • Tercera generació: desogestrel, gestodè, dienogest, nomegestrol, norgestimat
 Presenten menys efectes proandrogènics però major risc de produir TEV • Derivat de l’espironolactona • Drospirenona ** ** Efecte antiandrogènic 1 de 6 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 MECANISME D’ACCIÓ DELS ANTICONCEPTIUS COMBINATS L’administració continuada d’estrògens i progestàgens afavoreix la retroalimentació negativa sobre l’hipòfisi: s’inhibeix la secreció de gonadotropines. Al no haver-hi el pic d’alliberament de LH no hi ha ni desenvolupament fol·licular ni tampoc ovulació.
Alhora es produeixen altres efectes a nivell uterí que també presenten acció anticonceptiva: • Atròfia de l’endometri: dificulta la implantació de l’òvul fecundat (en cas que hi fos) • Espessiment del mucus cervical: impedeixen la migració dels espermatozoides • Reducció de la motilitat de les trompes de Fal·lopi: impedeixen el viatge ascendent dels espermatozoides Els preparats que contenen únicament progestàgens no aconsegueixen inhibir totalment l’ovulació: la seva eficàcia anticonceptiva recau principalment en els efectes locals uterins No retarden l’aparició de la menopausa: aquesta depèn de la capacitat intrínseca dels ovaris de secretar hormones, no de la quantitat de fol·licles que quedin al seu interior. A més, es recomana l’ús d’anticonceptius hormonals en l’època de premenopausa • Normalitza els desajustos hormonals • Evita embarassos: podrien aparèixer degut als desajustos hormonals • Minimitza els efectes menopàusics 1. FORMES COMBINADES VIA ORAL: E+PG • PREPARATS MONOFÀSICS • Totes les píndoles tenen la mateixa composició d’E i PG. Tractament de 21 dies (3 setmanes) seguits de 7 dies de descans, durant els quals apareix una hemorràgia per deprivació • PREPARATS VARIABLES O MULTIFÀSICS: formulacions bi, tri o polifàsiques • Dosis combinades d’E i P que van canviant al llarg del cicle • Més semblança al patró fisiològic • No presenten cap avantatge ni en l’eficàcia ni en els efectes adversos 2. FORMES COMBINADES PER ALTRES VIES • ANELLS VAGINALS (Nuvaring ®) • 1 anell/cicle (3 setmanes), 1 setmana de descans • PEGATS TD (Evra ®) • 1 pegat/setmana durant 3 setmanes, 1 setmana de descans • Cada setmana aplicar el pegat a un lloc diferent: canvi del punt d’aplicació 3. FORMES UNITÀRIES: NOMÉS PG • VIA ORAL: MINIPÍNDOLA DE DESOGESTREL (Cerazet ®) • Es produeix ovulació en 40-50% de casos • L’eficàcia anticonceptiva es basa en els mecanismes locals sobre l’úter i l’endometri: atròfia de l’endometri, espessiment del moc cervical i reducció de motilitat de les trompes de Fal·lopi • Eficàcia anticonceptiva garantida si l’administració és molt regular: < 3 h de marge • Administració continuada sense setmana de descans • Irregularitats menstruals • Indicació: dones en les que els estrògens estan contraindicats. Lactància • IMPLANTS SUBCUTANIS • Etonorgestrel • 1 implant/3 anys • DISPOSITIUS INTRAUTERINS • DIUs amb levonorgestrel: 52 mg • Alliberació de 20 µg/dia, durada de 5 anys • Indicació: dones que ja han tingut fills i que presenten menstruacions molt abundants • INJECCIÓ IM DEPOT • Medroxiprogesterona acetat 2 de 6 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 EFECTES ADVERSOS Comuns: nàusees i vòmits (als primers mesos de tractament, canviant de preparat acostumen a desaparèixer), cefalees, augment de pes (no demostrat: excepcionalment s’han demostrat retencions de líquids, però no augment de greix) Poc freqüents: • Infart de miocardi i accidents cerebrovasculars • Malaltia tromboembòlica venosa (MTEV) • Hipertensió • Trastorns hepàtics: icterícia i adenomes INFART DE MIOCARDI El risc és baix, però s’incrementa en dones > 35 anys i fumadores ACCIDENT CEREBROVASCULAR Incidència baixa en dones en edat reproductiva: AC orals combinats incrementen el risc, però en valor absolut l’augment és molt petit.
Aquest risc augmenta en: • Edat • Migranya amb aura • Tabaquisme No es recomana utilitzar AC orals combinats en dones amb migranya amb aura i dones > 35 anys amb migranya sense aura o fumadores MALALTIA TROMBOEMBÒLICA VENOSA (MTEV) El responsable en aquest cas és el component progestagen Augment del risc especialment en progestàgens de 3a o 4a generació (gestodè, desogestrel, drospirenona): 8x. En realitat, el propi embaràs comporta un risc relatiu de 12x (vers el control)..
És un risc rellevant en dones fumadores, obeses, amb trombofílies congènites, immobilitzades, o amb antecedents familiars o personals de MTEV RISC DE CÀNCER DE MAMA Estudis amb resultats força contradictoris i que no arriben a una conclusió comuna • La majoria d’ells no troben relació entre el càncer de mama i l’ús d’AC hormonals • En els que sí que troben augment de risc, aquest desapareix a l’abandonar-los • Factor de risc més important: ús perllongat en edats primerenques abans del primer embaràs • L’augment del risc és tan petit que pot ser degut a l’ús de dosis alts d’estrògens, al disseny dels estudis, a biaixos en la selecció de casos o fins i tot a l’heterogeneïtat de la malaltia Potencial risc d’incrementar el càncer de coll d’úter en tractaments llargs, >5 anys (cofactor amb HPV: els AC no seran mai el factor principal). Quan s’abandona l’ús dels AC disminueix el suposat increment del risc 3 de 6 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 EFECTE PROTECTOR • En càncer d’ovari: a més anys d’ús, més protecció (a l’inhibir el desenvolupament fol·licular, els ovaris es troben en repòs) • Càncer d’endometri INTERACCIONS: DISMINUEIXEN L’EFECTE ANTICONCEPTIU • Inductors enzimàtics: es recomana anticoncepció addicional • Antiepilèptics: carbamazepina, fenitoïna, fenobarbital, topiramat • Antivirals: inh de la proteasa (excepte indinavir), inh transcriptasa inversa no nucleosídics • Antituberculosos: rifabutina, rifampicina. Mantenir anticoncepció addicional fins 1 mes després d’acabar el tractament • Reducció de la circulació enterohepàtica dels estrògens: els estrògens presenten metabòlits de glucuronoconjugació, que són excretats per bilis i eliminats per la femta. Certa part d’ells es desconjuga per part de la microbiota bacteriana i es reabsorbeix (cicle enterohepàtic) • Antibiòtics d’ampli espectre: ampicil·lina, amoxicil·lina, penicil·lina V, doxiciclina
 Disminuirien la microbiota intestinal i hi hauria menor grau de desconjugació, i per tant, de reabsorció d’estrògens.
 Les últimes revisions al respecte diuen que no caldria implantar anticoncepció addicional; tot i això, no estaria de més CONTRAINDICACIONS DELS AC COMBINATS Categoria IV de l’OMS: totalment desaconsellats en • Lactància materna durant les 6 primeres setmanes postpart • Dones fumadores i > 35 anys • HTA • Migranya amb aura • Diabetis de > 20 anys d’evolució i/o afectació orgànica • TVP o TEP passat o actuals • Trombofílies amb mutacions conegudes • Immobilitzacions perllongades, generalment per cirurgies majors • Cardiopatia isquèmica, ACV o presència de múltiples factors de risc CV • Valvulopaties cardíaques complicades • Càncer de mama (fins a 5 anys després) • Malalties hepàtiques greus: hepatitis vírica activa, cirrosi, tumors hepàtics benignes o malignes En la majoria d’aquestes situacions, es poden administrar AC amb només PG (excepte càncer de mama) ANTICONCEPCIÓ D’EMERGÈNCIA Prevenció d’un embaràs no desitjat després d’un coit sense protecció o quan ha fallat el mètode anticonceptiu. Existeixen varies opcions: • Fàrmacs: levonorgestrel, ulipristal • Introducció d’un DIU de coure MECANISME D’ACCIÓ LNG/ULI En últim terme, el que aconsegueixen és impedir l’ovulació o bé retardar-la Es postula que addicionalment poden provocar un espessiment de la mucositat cervical, dificultant el pas dels espermatozoides No inhibeixen la implantació: no són fàrmacs abortius. Si la fecundació s’ha produït, no poden actuar sobre l’òvul fecundat 4 de 6 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 L’òvul és viable el dia de l’ovulació +1. L’esperma és viable fins a 5 dies després del coit La finestra de fertilitat se situa entre 4 dies abans i 1 després de l’ovulació. Si es suprimeix l’ovulació, perfecte; si no, el simple fet de desplaçar aquesta finestra (al retardar l’ovulació) també aconsegueix l’efecte anticonceptiu: l’esperma ja no serà viable i no es fecundarà l’òvul No són efectius si s’administren després de l’ovulació ULI és més efectiu que LNG, però la diferència és petita ULI és eficaç fins a 120h post-coit, LNG fins a 72h En els dos casos, usar tan aviat com sigui possible (major eficàcia) Efectes adversos comuns: mal de cap, dismenorrea, nàusees, alteracions menstruals No són teratogènics: si es produeix embaràs, el fetus no resulta afectat No presenten contraindicacions de cap tipus Popularment es diu que no es poden administrar >3 cops; mèdicament no és cert, no hi ha una contraindicació clara (l’error és conceptual: no s’ha d’utilitzar mai com a AC) • Interaccions: inductors enzimàtics redueixen eficàcia • ULI: menor absorció amb fàrmacs que increenten el pH gàstric • • • • • • • • El mètode més efectiu és el DIU de coure, i continua oferint protecció durant almenys 10 anys INTERRUPCIÓ VOLUNTÀRIA DE L’EMBARÀS (IVE) Segons la llei de l’avortament es permet la IVE a petició de la dona durant les primeres 14 setmanes de gestació • Mètode farmacològic: només durant les 9 primeres setmanes • Mètode quirúrgic: fins la setmana 14 El mètode farmacològic s’administra seqüencialment i consta de: 1. Mifepristona: antagonista dels receptors de progesterona
 Dosi única VO, 200 mg 2. Misoprostol: anàleg de PGE1 que contractura l’úter per produir l’expulsió
 Al cap de 24-48h de la mifepristona. 800 µg La utilització de mifepristona o misoprostol sols és menys eficaç que la combinació.
Avantatges del misoprostol respecte a altres PG: • Estabilitat a temperatura ambient, seguretat i baix cost • Possibilitat d’administració per diverses vies • Sublingual i oral: absorció molt ràpida, més efectes adversos • Vaginal i bucal: BD i eficàcia similars, pic màxim als 30-40 min. Major eficàcia: normalment es recomana via bucal (al propi domicili) 5 de 6 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 EFECTES ADVERSOS • Dolor: és el més freqüent. Es tracta preventivament recomanant ibuprofè + paracetamolcodeïna (30 min abans del misoprostol) • Sagnat que pot ser excessiu • Nàusees i/o vòmits, diarrea • Mal de cap, febre PRECAUCIONS • És molt important verificar que s’ha produït l’expulsió: el misopostrol sí que és teratogènic (indueix malformacions fetals) • Cal excloure embaràs ectòpic: contraindicada la interrupció d’embaràs farmacològica ALTRES INDICACIONS DE LA MIFEPRISTONA • Estovament i dilatació del coll uterí abans de la interrupció quirúrgica de l’embaràs • Inducció del part en la mort fetal intrauterina • No aprovat com a AC d’emergència a Espanya ANTIESTRÒGENS L’acció antiestrogènica es pot aconseguir mitjançant: ANTAGONISTES DEL R ESTROGÈNIC • Antagonistes purs: fulvestrant. S’uneix al R estrogènic i n’impedeix la dimerització; addicionalment en promou també la degradació • Via IM • Tractament del càncer de mama • Moduladors selectius del R estrogènic: poden actuar com agonistes o antagonistes segons el teixit • Clomifè: tractament infertilitat • Raloxifè: tractament osteoporosi • Tamoxifè: tractament càncer de mama, és antagonista al teixit mamari + agonista uterí • Estimula les cèl·ls uterines: pot provocar l’aparició de càncer d’úter • Admin VO INHIBICIÓ DE LA SÍNTESI ESTROGÈNICA • Inhibidors de l’aromatasa, que és l’enzim encarregat de transformar els andrògens en estrògens. Tractament del càncer de mama, admin VO • Aminoglutetimida • Anastrozol • Letrozol • Exemestà 6 de 6 ...