Psicologia Clínica I 3.2 (2015)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Psicologia Clínica
Año del apunte 2015
Páginas 60
Fecha de subida 11/04/2016
Descargas 7
Subido por

Vista previa del texto

Universidad de Barcelona Facultad de Psicología Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos PSICOLOGÍA CLÍNICA (APUNTES) 6o cuatrimestre Curso 2014-15 2 1. LA PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA SALUD.
Los trastornos psicológicos afectan a un 33% de la población adulta mundial, anualmente (a un 38% a nivel europeo).
Constituyen uno de los principales problemas en el ámbito de la salud.
Los trastornos mentales (depresión, dependencia del alcohol, esquizofrenia, demencia, epilepsia, etc.) constituyen el 13% de la carga global de enfermedades, por encima del cáncer y de los t.
cardiovasculares.
Hacia 2020 el suicidio causará 1’5 millones de muertes cada año (además, entre 15 y 30 millones de personas harán un intento de suicidio).
A nivel europeo, los trastornos cerebrales son los principales contribuyentes a la carga total de enfermedad en Europa (27%). Los trastornos mentales explican el 76% de la carga de los trastornos cerebrales y el 20% de la carga total {depresión unipolar (27%) y el derrame cerebral (10%).}.
El coste económico de los problemas de salud mental se estima entre el 3/4% del PIB europeo.
El 40% de las personas que perciben algún tipo de ayuda económica por incapacidad lo hacen por la presencia de un trastorno mental.
Sólo el 26% de las personas con trastornos mentales son tratadas por un profesional de la salud.
Objetivos en salud mental y neurológica: 1. Identificación de los factores de riesgo y de protección.
2. Mejora de las estrategias de prevención y potenciación de la aplicación de intervenciones tempranas (SAP).
3. Diseño de tratamientos más eficaces y programas para luchar contra la discriminación social.
4. Aumento de recursos humanos y mejora de la formación de los profesionales -para la aplicación de tratamientos basados en la evidencia científica-.
5. Integración de los trastornos de salud mental con otros trastornos de larga duración.
3 1.1. Definición y características de la Psicología Clínica.
- Intervención psicológica. Aplicación de principios y técnicas psicológicos por parte de un profesional acreditado con el fin de ayudar a personas a comprender, reducir o prevenir la ocurrencia, de los problemas y/o mejorar las capacidades personales o relacionales de las personas aun en ausencia de problemas. Los campos de aplicaciones son muy variados: clínica, educación, área laboral, programas comunitarios, deporte.
- Psicología clínica y de la salud. Especialización de la psicología que aplica los principios, técnicas y conocimientos científicos desarrollados para evaluar, diagnosticar, explicar, tratar o modificar y/o prevenir las anomalías o los trastornos mentales o cualquier otro comportamiento relevante para los procesos de salud y enfermedad.
- Terapia psicológica o psicoterapia. Centrada en ayudar a otras personas a comprender sus problemas, reducirlos o resolverlos y mejorar su calidad de vida mediante cambios emocionales, conductuales e interpersonales.
Se trata de una relación interpersonal (≥ 2participantes) = terapeuta (entrenamiento y experiencia especial en el manejo de problemas psicológicos).
+ cliente (experimenta algún problema en su ajuste emocional, conductual o interpersonal) → relación terapéutica (alianza de ayuda con propósitos bien definidos. Se utilizan métodos de naturaleza psicológica (basados en alguna teoría formal). La mayoría de los terapeutas emplean varias técnicas de intervención (insight, reducir sufrimiento emocional, aumentar la fe y sus expectativas en lograr cambios, etc.).
La terapia debe estar basada en una teoría científica de la personalidad, de sus trastornos y de la modificación de estos, y debe presentar evaluaciones empíricas de sus efectos, positivos y negativos.
Es llevada cabo por psicólogos clínicos y por psiquiatras y, según los países, trabajadores sociales, consejeros religiosos, consejeros matrimoniales y enfermeras psiquiátricas; así como por paraprofesionales (con supervisión).
En psicoterapia tratar una enuresis primaria mediante el método de la alarma? Previamente se ha establecido un vínculo con niño y padres, se ha hecho una evaluación psicológico mediante los métodos necesarios. Posteriormente se 4 sigue un protocolo de aplicación para que se lleve a cabo el aprendizaje. Hay unas técnicas psicológicas basadas en un modelo conceptual.
A nivel de psicoterapia realizada por internet (lo ideal es la complementariedad entre psicoterapia presencial-online).
- una de las ventajas es que personas incapacitadas (fobia social, por ejemplo) podría ser una entrada, más eficaz si se combina con terapia presencial.
- cuando hay un problema de ubicación y traslado.
- menor coste económico y mayor accesibilidad.
- pérdida de comunicación no verbal.
- limitación para determinadas técnicas.
- confidencialidad vulnerable.
- no poder garantizar la veracidad.
1.2. Actividades de los psicólogos clínicos y de la salud.
Evaluación, tratamiento/prevención/Promoción, investigación, enseñanza, asesoramiento y dirección/gestión.
- Evaluación. Trata de identificar, especificar y cuantificar las conductas, capacidades, problemas recursos y limitaciones de una o más personas así como las variables personales y ambientales que los mantiene, con la finalidad de explicar y modificar el comportamiento o llevar a cabo cualquier tipo de análisis o intervención psicológica: diagnóstico, pronóstico -predecir la evolución o respuesta-, orientación -aconsejar, ayudar-, selección -elegir-, valoración de los resultados conseguidos con la intervención.
Metodología básica utilizada: entrevista, cuestionarios y escalas, autoobservación, pruebas cognitivas objetivas, registros psicofisiológicos, pruebas médicas y datos de archivo/documentos históricos.
5 - Tratamiento, prevención y promoción. El psicólogo ayuda a otras personas a comprender sus problemas, reducir o superar estos (tratamiento), prevenir la ocurrencia de los mismos (prevención) o mejorar las capacidades personales (promoción).
- tratamiento presencial, no presencial, autoayuda - hay diversos tipos de prevención - promoción de conductas saludables 1a clasificación.
- Prevención 1aria: dirigida a evitar la aparición de problemas (programa antidrogas, programa de trasmisión de enfermedades sexuales).
- promoción de la salud. enseñar a potenciar repertorios saludables de conductas para mantener la salud y mejorar la calidad de vida (promoción de inteligencia emocional).
- Prevención 2aria. actuar sobre los problemas en fase temprana para que no se agraven.
- Tratamiento. intervenir sobre problemas ya consolidados.
- Prevención 3aria. dirigida a prevenir recaídas en un problema ya tratado o evitar complicaciones posteriores de problemas crónicos.
Ejemplos en personas que presentan trastorno de pánico - prevención primaria (conceptualización de la ansiedad e intento reducir que esto ocurra), control de la ansiedad, gestión del estrés) para evitar que en algún momento pueda producir una crisis de ansiedad o ataque de pánico.
- promoción de la salud. terapia cognitivo-conductual; técnicas de respiración y relajación o yoga, meditación.
- prevención secundaria. trabajar sobre los factores estresores e indicadores, donde ya se han dado crisis de ansiedad, sin llegar al trastorno. técnicas de relajación y respiración - tratamiento. una vez que se haya instaurado el trastorno. terapia cognitivo-conductual.
6 - prevención terciaria. mantenimiento de recaídas (hay factores de mantenimiento y precipitantes, predisponentes).
2a clasificación: - Prevención. antigua prevención 1aria.
- Universal. dirigida a la población general, independientemente de que se tengan factores de riesgo para el trastorno.
- Selectiva. dirigida a personas de riesgo mayor a desarrollar el trastorno (ya sea por sus caract. sociodemográficas, familiares, ambientales o estilos de vida).
- Indicada (intervención o atención temprana). dirigida a personas con manifestaciones subclínicas precursoras del trastorno o que tienen algún marcador biológico predisponente.
- Tratamiento. intervención sobre problemas incipientes o establecidos.
- Mantenimiento = antigua prevención 3aria. (prevención de recaídas) Los tipos de intervención: psicoanálisis, terapia psicodinámica, terapia de conducta, terapia cognitivo-conductual, análisis transaccional, terapia sistémica). Con individuos, parejas, familias, grupos y comunidades.
Lugares de intervención: centros de salud mental, servicios hospitalarios de psiquiatría, servicios psiquiátricos de especialidades médicas.
Pueden alcanzarse metas más o menos limitadas o ambiciosas: resolver conflictos inconscientes (enfoque psicoanalítico), ayudar a aceptarse a sí mismo (terapia no directiva), integrar sentimientos conflictivos (Gestalt), etc.
Puede aplicarse en régimen ambulatorio o de internado y ser conducida por uno o más psicólogos, así como extenderse de 5 a 50 sesiones de alrededor de 1 hora (2-2’5 si el tratamiento es en grupo). Desde poco o nada hasta muy estructuradas, apoyarse en ciertas técnicas o únicamente en la relación. Pueden ser gratuitas o más o menos onerosa y sus resultados suelen ser positivos.
7 Al menos ⅓ de los pacientes abandona el tratamiento. Un porcentaje significativo no cambian, unos pocos empeoran y entre los que mejoran, algunos recaen.
Es preferible la intervención presencial o la complementariedad.
La intervención no presencial por sí sola es útil cuando el cliente: - tiene dificultades físicas o geográficas.
- quiere seguir la terapia con el mismo terapeuta, pero debe ausentarse.
- desea un anonimato mayor o total.
- es capaz de comunicarse eficazmente.
- posee los recursos para manejar sus problemas.
- presenta un trastorno no muy grave.
- desea simplemente hacer una consulta.
Desventajas: - Se pierde parcial o totalmente la comunicación no verbal.
- Disminuye la espontaneidad y naturalidad.
- Se requiere de una gran habilidad en la comunicación escrita.
- Aumenta la dificultad de evaluación con exactitud.
- Es más difícil enseñar técnicas terapéuticas y controlar el tratamiento.
Los programas de autoayuda (contacto mínimo con el terapeuta) han obtenido resultados relativamente satisfactorios con t. fóbicos, de pánico y TOC, insomnio, etc. Especialmente indicados si el trastorno no es muy grave y la motivación elevada. Los puros no.
- Investigación. Mediante metodología científica (de tipo experimental si es posible) se valora y evalúa empíricamente, la adecuación o eficacia de las formulaciones teóricas y los procedimientos de evaluación e intervención. Es deseable tener en cuenta los resultados de la investigación 8 clínica. Ejemplos de investigación importantes son: construcción y validación de pruebas psicométricas, estudio de causa y consecuencias de t., comparación de tratamiento psicológico y farmacológicos, etc.
- Enseñanza. Llevada a cabo por psicólogos en universidades o instituciones y centros privados.
Dirigida a estudiantes de psicología, psicólogos en ejercicio, a otros profesionales y al público en general.
Un tipo especial es la formación de futuros psicólogos clínicos y la supervisión sistemática, de los casos que llevan y de las investigaciones que realizan. Requiere instrucciones, práctica, retroalimentación y reforzamiento.
- Asesoramiento. Ayuda y aconsejamiento que el psicólogo puede ofrecer a organizaciones de distintos tipos, que también puede ser solicitado por personas que trabajan en éstas. Puede tratar directamente o aconsejar cómo se puede manejar un caso problemático, reunirse periódicamente con los miembros de una institución para discutir métodos de manejo de los problemas que se presentan con los pacientes, clientes o personal o dirigirse a los aspectos de la organización que están provocando los problemas.
- Dirección y gestión. De un organismo o institución e incluye funciones como organización de recursos, coordinación de actividades del personal, distribución del presupuesto, contratación, etc.
1.3. Niveles de intervención (clínico y sanitario).
- Individual. Uno de los más frecuentes. Se trabaja con la persona para ayudarle a reducir o superar un trastorno, eliminar o reducir comportamientos de riesgo, adquirir o potenciar hábitos saludables, afrontar una enfermedad crónica, etc. Puede ser útil la colaboración de allegados).
- Pareja o Familia. Recomendadas cuando el problema es de dos o más miembros y, todos ellos, están dispuestos a participar. Puede ser precedida, seguida o acompañada de terapia individual.Se busca que se den cuenta de su propia contribución al problema y de los cambios positivos que pueden realizar, así como que mejoren sus pautas de comunicación e interacción de cara a la resolución del problema.
La terapia de pareja está indicada frente a: conflictos de valores, creencias, estilos de vida o metas, afecto, fidelidad. La de familia: problemas de comunicación, crisis familiares o problemas de algún miembro, etc.
9 - Grupo. Depende de que se pueda contar con varias personas que presenten problemas similares o tengan un objetivo común. Parece recomendable ya que, es al menos igual de eficaz que el individual y presenta además una serie de ventajas adicionales: - descubrir que los propios problemas no son únicos, mayores expectativas de mejora, disposición de varios modelos, puntos de vista y fuentes de inf. y retroalimentación, mayor credibilidad, aumento de motivación, etc.
- posibilidad de ayuda mutua dentro y fuera de la sesiones, facilitación independencia terapéutica, sentirse parte de algo que se valora, desarrollo habilidades sociales, potenciación liberación emocional.
- aprendizaje nuevas reglas básicas de la vida, nuevos comportamiento, creencias y sentimientos. Ahorro de tiempo y esfuerzo.
Inconvenientes: - la dinámica de grupo puede escapar del control del terapeuta, modelos de comportamientos negativos pueden contagiarse, consejos e inf. inadecuados por parte de los miembros, celos del progreso de otros, ansiedad creada por algunas situaciones.
- pérdida de flexibilidad necesaria para solucionar problemas individuales, creación de un grado excesivo de cohesión.
- no adecuada para pacientes prolijos (verborreicos, interferirán en la dinámica de grupo), con rasgos paranoides (ideaciones paranoides que interfieran o que no estén motivados porque nos boicotean) o narcisistas (no recibirían la atención que necesitan), o no motivados.
El tamaño: 5-7 personas. Puede llegar a 12. A partir de 6 se requiere un coterapeuta. Debe ser lo suficientemente amplio para facilitar el contacto con varias personas, pero no tanto como para dispersar la atención del terapeuta, dificultar o trivializar las interacciones del grupo o favorecer la aparición de miembros aislados.
La duración será de 2-2’5 horas. Se han de conocer y cumplir ciertas normas: consentimiento voluntario, asistencia, puntualidad, participación, etc.
10 El terapeuta no debe ejercer el papel de un líder autoritario, ni permitir que el grupo pierda de vista los objetivos de la terapia.
La labores del terapeuta son establecer las normas de funcionamiento, velar el cumplimiento, moderar las intervenciones, etc. Debe conocer lo roles que surgen dentro de los grupos.
- Comunidad. Se trata de modificar el medio en el que viven las personas con la finalidad de ayudar a muchas personas a prevenir o resolver problemas o adquirir nuevas capacidades.
Mediante la introducción de cambios en instituciones y programas existentes o la creación de nuevos servicios y programas.
Además de las habilidades clínicas, se requiere competencia para entenderse con las organizaciones sociales.
- cambios en instituciones: hospitales, escuelas, prisiones.
- nuevos servicios: pisos protegidos, programas para prevenir infarto o consumo de drogas.
Peligros: puede satisfacer no tanto los objetivos de los miembros de la comunidad, sino los de la clase dirigente políticos y económicos, puede ir dirigida simplemente a cubrir un expediente sin que haya una intención verdadera de cambiar las cosas o estar muy centrada en los efectos a corto plazo.
El fracaso tiene mayores repercusiones que las de una intervención con individuos, familiar o grupos. Los efectos perjudiciales pueden afectar a más personas.
1.4. Áreas de aplicación.
- Clínica. fobias y miedos específicos, fobias sociales, agorafobia, víctimas de malos tratos, mutismo selectivo, enuresis, deficiencia mental (discapacidad intelectual), etc.
- De salud. sistema cardiovascular, neuromuscular, gastrointestinal, genitourinario, respiratorio, visual, etc.
- De problemas cotidianos (sin diagnóstico clínico). falta de aserción, bajo estado de ánimo, problemas de pareja, toma de decisiones, organización del tiempo, etc.
11 - Promoción de recursos en personas o colectivos sanos. entrenamiento en resolución de problemas o habilidades sociales, a policías, a deportistas, a maestros, a médicos, etc.
1.5. La formación del psicólogo clínico.
El título de licenciado o graduado en Psicología no habilita, por sí mismo, para ejercer dentro del ámbito sanitario pero es necesario y requisito para acceder a las dos vías que permiten trabajar en dicho sector - máster en Psicología General Sanitaria - PIR Contexto legal - - 1998.especialidad sanitaria del Psicólogo Especialista en Psicología Clínica: - vía PIR - proceso de homologación extraordinario para profesionales que ejercían.
2003. Ley de Ordenación de los Profesiones Sanitarias (LOPS) excluye a la psicología como profesión sanitaria. Solo se consideran a los psicólogos especialistas en Psicología Clínica.
- 2011 52000 psicólogos colegiados (en sanitarios 20000 en contextos sanitarios, 8000 con título de especialista.
- 2011 Ley General de Salud Pública → se crea la profesión generalista de psicólogo Psicólogo General Sanitario - realización de investigaciones, evaluaciones e intervenciones psicológicas sobre aquellos aspectos del comportamiento y la actividad de las personas que influyen en la promoción y mejora del estado general de su salud, siempre que no requiera de la atención especializada por parte de otros profesionales sanitarios - todos los centros dentro del Sistema Nacional de Salud concertados.
1. Graduados 2. Máster 12 3. PIR 1.6. Aspectos éticos y legales en la práctica de la Psicología clínica.
Hay dos principios deontológicos fundamentales: el de beneficencia (ir siempre en beneficio del cliente), y el de autonomía (que el cliente tome sus propias decisiones, sea responsable de sus actos, etc.). Pero cuando ambos entran en conflicto, prima el de beneficencia.
Entre los 13-15 años se considera, que un menor, es suficientemente maduro; la edad límite está en los 16 años (primará la elección del menor) a no ser que exista un perjuicio para su integridad o para la de terceros (lo que se comunicará a los tutores legales). La mejor opción es que se de el contexto más adecuado para comunicarlo y, que sea el propio cliente.
A de los 12 se tendrá en cuenta la opinión del menor.
13 14 2. HABILIDADES TERAPÉUTICAS.
2.1. Introducción.
La relación terapéutica puede definirse como los sentimientos y actitudes que los participantes en la terapia tienen entre sí y la manera en que los expresan. (elemento necesario, pero no suficiente) explica la mejora de los pacientes al menos en la misma medida que el método de tratamiento utilizado (alianza, empatía, retroalimentación, cohesión, acuerdo metas, colaboración, cordialidad). También se requieren de técnicas específicas.
Relación terapéutica o positiva: sentimientos de agrado, respeto y confianza por parte del cliente hacia el terapeuta combinados con sentimientos similares de parte de este hacia el cliente. Es un predictor positivo de buenos resultados terapéuticos.
La relación es totalmente asimétrica (centrada en las necesidades del cliente), no altruista y sujeta a una serie de reglas formales de funcionamiento (frecuencia, duración, lugar, honorarios, etc.).
Se debe experimentar un sentimiento de “nosotros” y constituir un equipo, una alianza en el trabajo conjunto hacia la consecución de los objetivos terapéuticos.
Esta alianza terapéutica debe constituirse por: un vínculo emocional positivo y, acuerdo mutuo sobre las metas de la intervención y tareas terapéuticas.
La relación terapéutica se extiende con aquellas personas con las que interactúa en el contexto de la intervención.
Factores que favorecen la relación terapéutica: - - características personales generales: - interés por las personas.
- autoconocimiento.
- autorregulación (creencias, emociones, errores) actitudes básicas: - escucha activa.
15 - - empatía.
- aceptación del cliente.
- autenticidad.
Habilidades de comunicación: - clarificación, paráfrasis, reflejo y síntesis.
- preguntas, confrontación, interpretación, información.
2.2. Características personales generales para ser terapeuta (facilitadores básicos).
- interés sincero por las personas y su bienestar. Por tanto, se evita el voyeurismo (satisfacción de la curiosidad personal), el abuso de poder y autoridad inherentes al rol de terapeuta y la autoterapia (centrarse en los problemas del cliente relacionados con las dificultades del propio terapeuta). Como psicólogos trabajamos con personas y, por lo tanto, una de las actitudes básicas que favorecen la alianza es un interés genuino por la persona (aceptación de la diversidad cultural, religiosa, de filosofías, de formas de ver la vida, etc.) - saber y aceptar que hay estilos de vida diferentes y creer en los aspectos positivos que pueden desarrollar las personas.
- autoconocimiento (conocer los propios recursos y limitaciones tanto personales como técnicos).
Conocer realmente cuales son mis capacidades, limitaciones, dificultades, creencias, valores y en qué medida puede llegar a interferir en el buen curso de la terapia.
- conocer cuales son los propios recursos y limitaciones tanto personales como técnicos.
- limitaciones personales serían temor al fracaso, necesidad excesiva de control, necesidad de aprobación, etc.
- el autoconocimiento debe ir acompañado de una autorregulación suficiente para que los propios problemas no interfieran en el tratamiento.
- el terapeuta debería detectar cuándo siente fuertes reacciones emocionales en respuesta a su pacientes y saber manejarlas.
16 Recursos: - - Observar nuestro comportamiento y reacciones emocionales.
- analizar las causas de las propias emociones y comportamientos.
- analizar las propias contradicciones y/o polaridades.
- analizar los propios miedos y prejuicios.
- solicitar la opinión - solicitar crítica - entrenamiento autorregulación (para que los propios problemas y dificultades no interfieran en el tratamiento).
- contratransferencia, analizar sus propias motivaciones y reacciones internas e impedir que influyan negativamente. Se trata de una aplicación del autoconocimiento, detectar cuándo experimenta fuertes reacciones emocionales en respuesta a sus pacientes.
- posibilidad u obligación de realizar terapia personal.
- fomentar el desarrollo personal en los programas de formación de terapeutas.
- tener un buen ajuste psicológico general.
- experiencia vital (facilita la comprensión de los sentimientos y vivencias de los pacientes).
- conocimiento de contextos socioculturales diversos.
- confiar en su propia habilidad y técnicas terapéuticas.
- energía y persistencia (ya que el logro de resultados requiere tiempo).
- flexibilidad (adaptación de los métodos y técnicas a los problemas y caract. del cliente).
- cumplimiento de principios éticos y profesionales.
2.4. Características personales generales para ser terapeuta.
17 - Motivaciones funcionales - interés natural por la gente y curiosidad sobre sí mismos y los demás - capacidad de escuchar, conversar, de introspección, de negación de las gratificaciones personales, de tomarse las cosas con humor.
- - - empatía y comprensión.
- conocimiento y aceptación de las propias emociones, positivas y negativas.
- tolerancia a la ambigüedad.
- satisfacción por tener poder e influencia sobre otras personas.
Motivaciones disfuncionales - comprenderse mejor a sí mismo y superar los propios problemas personales.
- ayudar a otros a superar problemas no superados en la propia vida.
- superar la sensación de soledad.
- deseo de abuso de poder.
- necesidad desmesurada de dar amor o de sentirse amado.
- deseo de rebelarse contra la autoridad.
Otras motivaciones. independencia a la hora de trabajar, trabajar con diversidad de personas, reconocimiento y prestigio de la profesión, satisfacción personal al ayudar a otros.
2.2. Actitudes básicas del terapeuta que favorecen la relación -escucha, empatía, etc.-.
T: Cuénteme qué es lo que pasa P: La verdad es que he perdido la ilusión por todo ¿Trabajar? ¿para qué? ¿Los amigos?, cada uno va a lo suyo. ¿Mi mujer?, podría no estar en casa y sería lo mismo.
¿Los hijos?, cada uno hace su vida y sólo aparecen cuando quieren que cuidemos a los niños.
18 Vivir así no tiene sentido. Nada va a cambiar. Creo que voy a abandonar y dejarlo correr todo.
La verdad es que ni tendría que haber venido.
1. Cuénteme algo más sobre esto.
2. Piensa que todo va a seguir igual.
3. Entiendo cómo se siente.
4. Está tan desesperado que ha pensado en quitarse la vida.
5. Ha perdido la esperanza de que las cosas cambien y se encuentra muy desmoralizado. Si le parece…. ¿por qué no me cuenta algo más sobre esto? *Pero ha venido aquí y quizá tenga aún alguna esperanza? 6. ¿Qué quiere decir con “abandonar y dejarlo correr todo”? 7. Hace unos años yo también pasé por un situación está y la superé. No se ha establecido el vínculo ● Habilidades básicas. Existen asociaciones significativas positivas entre las actitudes básicas y los resultados del tratamiento.
○ Escucha activa. Saber escuchar es fundamental en terapia.
- Se facilita que los clientes hablen sobre sí mismos y sus problemas y comunican información relevante.
- Aumentan las probabilidades de comprender mejor al cliente.
- Se potencia la relación terapéutica.
- Se anima los clientes a ser más responsables de su proceso de cambio y a ver al terapeuta más como un colaborador que como un experto.
- Es más probable que la intervención terapéutica tenga éxito..
■ Recibir el mensaje. Implica atención e interés por el mismo. Hay que atender a diversos aspectos del cliente: 19 ● comunicación no verbal y vocal (expresiones faciales, mirada, postura, orientación, corporal, gestos, entonación, volumen, etc) y cambios en esta.
● comunicación verbal: lo que dice y en qué momento, lo que dice implícitamente, lo que no dice, emociones explícitas e implícitas, temas recurrentes, contradicciones.
● actitud hacia el terapeuta y la terapia. espontánea.
Algunos de los obstáculos para la escucha eficaz son: no tener interés por el cliente o sus problemas, la tendencia a juzgar los mensajes del cliente, experimentar reacciones emocionales, variables situacionales, presión impuesta para resolver los problemas, no respetar los temas importantes para el cliente, etc.
■ Procesar el mensaje, es decir, saber discriminar las partes importantes del mismo y establecer su significado.
● los valores/creencias y las emociones experimentadas puede llevar a interpretar sesgadamente el mensaje.
● hay que observar los propios pensamientos y emociones en la sesión y autorregularlos en caso necesario.
■ Emitir respuestas de escucha.
● mirada amigable, asentamientos de cabeza, inclinación y orientación hacia el cliente, “ ya veo”) ● respuestas verbales congruentes con lo que ha manifestado el cliente (clarificaciones, reflejos).
○ Empatía.
■ La empatía es la capacidad de: ● comprender a las personas desde su propio marco de referencia en vez del correspondiente al terapeuta, y 20 ● saber comunicar a la persona interesada esta comprensión.
Implica entrar en el marco de referencia del cliente y comprender sus sentimientos, percepciones y acciones, ver las cosas no como son “objetivamente” o como las vería uno mismo, sino tal como el cliente las experimenta. Más allá de comprender, hay que captar las implicaciones emocionales, cognitivas y conductuales que los pensamientos y sentimientos tienen en su vida.
Es preciso comunicar al paciente la comprensión de los sentimientos y significados que expresa de modo manifiesto o latente.
El paciente ha de llegar a sentirse comprendido.
■ Medios de comunicar empatía: ● escucha activa (“ya veo”, “entiendo”) ● tratar los aspectos que son importantes para el cliente ● preguntas tendentes a clarificar ● paráfrasis y síntesis ● reflejo. mostrar la expresión de los sentimientos del cliente, ya hayan sido directamente expresado o permanezcan a nivel preconsciente Los aspectos no verbales pueden potenciar o debilitar la comunicación de la actitud empática.
Además, la comunicación de la actitud empática tiene la función de: - revelar el deseo del terapeuta de comprender al cliente - permitir a este corregir las percepciones erróneas del terapeuta - facilitar que el cliente sea más consciente de sus propios sentimientos Permite: - comprender mejor las conductas negativas - evitar emitir juicios sobre estas 21 - reducir las reacciones emocionales ante las mismas - pensar mejor en posibles soluciones Es especialmente con aquellos clientes que no vienen por propia iniciativa.
Se debe tener cuidado de no proyectar sus propias actitudes y expectativas en el cliente.
Debe buscarse un equilibrio entre la comprensión empática y la comprobación objetiva de las afirmaciones e inferencias del cliente.
A diferencia de la simpatía, contiene un componente intelectual además de emocional, implica conocer la base cognitiva de los sentimientos del cliente y mantenerse independiente de estos para preservar la objetividad hacia sus problemas.
Puede potenciarse mediante un entrenamiento en habilidades (inversión de roles, ejercicio propuesto por Rogers) P: No podía soportar la presión de los viajes continuos, la competitividad, la necesidad de ganar más y de ser siempre el mejor. Cuando me ofrecieron los estimulantes, todo me pareció más fácil. Ahora cada vez los necesito más.
T: Tomar estimulantes es solo una solución a corto plazo.
T: La presión era tan fuerte que te resultaba difícil encontrar una salida.
T: te sentiste desbordado por tanta presión, así que tomar estimulantes te pareció una buena solución P: Este ha sido un dia malo; he tenido que contener el llanto tres o cuatro veces.
Lo peor es que ni siquiera estoy seguro de que es lo que está mal.
T: ¿Qué sucedió exactamente? T: Te sientes muy mal. Has llorado interiormente y debe ser un tanto alarmante el ni siquiera saber por que te sientes así.
T: Te has sentido mal y no sabes exactamente por qué; sin embargo, pareces tener alguna idea al respecto.
○ Aceptación incondicional del cliente.
22 ■ Implica aceptar al cliente tal como es, sin juicios, y valorarlo como persona merecedora de dignidad.
● nivel alto. se acepta al cliente como es, sin imposición de condiciones.
● nivel bajo. se evalúan las conductas del cliente, se expresa disgusto o desaprobación o aprobación de un modo selectivo.
■ Componente fundamental: ● Actitud no valorativa. Aceptar incondicionalmente al cliente como persona, sin emitir juicios de valor sobre sus persnamientas, sentimientos y conductas.Se ha de mostrar el compromiso hacia el cliente y el esfuerzo por comprenderlo.
● Aceptación. Aunque ciertas acciones y pensamientos pueden parecer reprobables, hay que mantener una acitud no crítica. Esto no impide hacer reflexionar al paciente sobre los pros y los contras de sus conductas.
P: Desearía que mi hijo estuviera muerto.
T: ¿No le hace sentir mal llegar a pensar esto? Se está juzgando.
T: La vida con su hijo le resulta imposible Hombre que no entiende que su esposa no sea capaz de afrontar un cáncer de buen pronóstico y no hace más que recriminarla.
P: Esta mujer no aprenderá nunca! Ten que espabilar de una vez por todas! T: ¿Se ha parado a pensar que signifca para su mujer tener cáncer? T: ¿Qué piensa usted de la forma en que reacciona ante su mujer? T: ¿Parece que le exaspera que su mujer no sea capaz de enfrentarse a la enfermedad de otra manera? 23 ○ Autenticidad. Implica ser uno mismo, expresarse con naturalidad, sin deliberar sobre todo lo que se dice y hace; ser capaz de expresar algo de sí mismo.
El terapeuta poco auténtico enmascara sus sentimientos y opiniones.
Sin embargo, la espontaneidad total no es adecuada; la expresión de experiencias, opiniones y sentimientos debe ser un beneficio del cliente.
Las autorrevelaciones del terapeuta pueden ser útiles si son poco frecuentes y concisas, y se ha decidido que puede beneficiar al cliente.
Se ha de conjugar la sinceridad con el tacto, la diplomacia y la oportunidad para no perjudicar al cliente o a la relación terapéutica.
Así como reconocer los propios errores ■ Componentes: ● conductas no verbales (ocular, sonrisa, orientación corporal) ● poco énfasis de su rol ,autoridad o estatus por parte del terapeuta ● espontaneidad o capacidad para expresarse con naturalidad ● autorrevelación. ofrecimiento controlado de información sobre sí mismo y sobre sus reacciones a la situación terapéutica. Con mayor autorrevelación, más mejora a corto plazo, también, algunos estudios, muestran el beneficio derivado del tratamiento.
○ Deben ser una respuesta directa a preocupaciones expresadas por el cliente y en su beneficio ○ deben adaptarse a lo expresado por el cliente y a su estado anímico, así como acompañarse de una actitud empática ○ la mayor o menor intimidad dependerá de la fase de la terapia ○ ha de ser concisas y poco frecuentes 24 Puede ser conveniente que el terapeuta comunique la existencia de problemas pasados de algún modo similares a los del cliente y el modo en que logró superarlos.
Así como referirse a los sentimientos y percepciones que el terapeuta tienen sobre lo que sucede entre el cliente y él Si es positiva, puede tener que ver con los avances del cliente o con aspectos personales satisfactorios.
El intercambio sistemático de opiniones y emociones dentro de la terapia o el mantener contactos no profesionales fuera de la misma está desaconsejado.
● Otras características que favorecen la relación.
○ Cordialidad. Expresar verbal y no verbalmente interés y aprecio por el cliente, así como ánimo y aprobación, cuando sea oportuno. (contacto visual, sonrisas, asentimientos, voz suave y modulada, postura relajada, inclinación corporal).
El contacto físico puede ser muy útil en momentos de estrés emocional.
El comportamiento no verbal del terapeuta debe estar en consonancia con el clima de la terapia y el contexto de lo que está ocurriendo.
El exceso de cordialidad puede dar lugar también a efectos perjudiciales, puede resultar aversivo para determinados clientes.
Además la cordialidad manifestada variará a menudo en función de la fase de la terapia.
○ Competencia. Capacidad para ayudar a sus clientes a resolver sus problemas mejorar su confianza en sí mismo (sensación de dominio y control). Incluye todas las habilidades necesarias para ello (autoconocimiento, autocontrol, relacionales o técnicas), a parte de las características personales; historia de desarrollo, competencia relacionada con la experiencia, etc., y con su nivel de entrenamiento en la aplicación de programas específicos de tratamiento.
25 Lo más importante es el nivel de habilidad terapéutica adquirido, así como la experiencia terapéutica y el nivel de entrenamiento en programas específicos parecen estar asociados a mejores resultados.
La percepción (contacto ocular, disposición frontal, fluidez discurso, respuestas de atención, etc.) que el cliente tiene de la competencia, aumenta la confianza del cliente hacia el terapeuta.
○ Confianza. Percepción de que el terapeuta trabajará para ayudarle y de que no le engañará o perjudicará de ningún modo. Se ■ ■ Recepción por parte del cliente de diferentes características: ● competencia ● sinceridad ● motivos e intenciones del terapeuta ● aceptación sin juicios de valor ● cordialidad ● confidencialidad ● dinamismo y seguridad ● respuestas no defensivas a las “pruebas de confianza” maniobras sutiles: ● solicitar información ● relatar un secreto ● pedir un favor ● subvalorarse ● molestar al terapeuta 26 ● preguntar por las razones ○ Atracción. correlación positiva entre percepción como atractivo y resultados.
○ Grado de directividad. Grado en que se dan instrucciones, se proporciona información y retroalimentación, se hacen preguntas para obtener información, se ofrece ayuda específica, se estructuran y delimitan tareas, se anima a realizarlas, se desafían las ideas del paciente, etc. Tanto el exceso como el déficit de directividad son negativos. Aun así, se aconseja ser lo menos directivo que las condiciones permitan.
■ Ser directivo: dispuestos a ser dirigidos, motivados para alcanzar metas, gravemente perturbados, en situación de crisis, con dificultad para establecer límites.
Dependerá de: ■ tipo de problema ■ locus de control del cliente ■ libertad de elección que el cliente cree que tiene ■ fase de l terapia ■ sexo, cualificación profesional y edad del cliente 2.3. Otras pautas para potenciar la relación terapéutica Se aconseja evitar: exclamaciones de sorpresa negativa, expresiones de excesiva preocupación, juicios moralistas, falsas promesas, manifestaciones de impaciencia, etc. así como mostrarse: rígido, tenso, cansado aburrido, defensivo, crítico, culpabilizador, distante o distraído.
Se aconseja mantener una mentalidad abierta, el humor es también una habilidad importante, pero ha de ser empleado con medida y adaptado a la situación y al cliente, es muy útil para reducir el nivel de tensión y salvar momentos de apuro, el exceso no es recomendable.
El sexo del terapeuta y la etnia o similitud étnica no parece ser una variable relevante en general (sin embargo hay más abandones sí terapeuta y cliente son de diferentes etnias).
27 Respecto a la edad, los terapeutas muy jóvenes pueden ser percibidos como más inexpertos.
2.4. Habilidades de comunicación ● Habilidades de escucha. atender a lo que el cliente comunica, procesar los datos atendidos y emitir respuestas de escucha verbales y no verbales.
○ clarificación. pedir al cliente que aclare el significado de un mensaje vago, ambiguo o implícito, mediante preguntas, pidiendo la explicación o preguntas de comprobación. Si no clarifica puede solicitarse una nueva aclaración o preguntas cerradas.
○ paráfrasis. recapitulación con otras palabras o la expresión resumida y organizada del contenido principal del mensaje del cliente. El propósito es comunicar al cliente que se ha comprendido su mensaje, animarle a profundizar en ciertas ideas, enfatizar el contenido, clarificar la esencia de un problema, etc. Su uso excesivo propicia hace pensar que no se aporta nada nuevo.
○ reflejo. expresión por parte del terapeuta de los sentimientos del cliente, tanto de los explícitos como de los implícitos. 1o han de ser aceptados los reflejos de sentimientos explícitos para pasar a hacer reflejos de los implícitos.
Implica captar los sentimientos expresados explícita o implícitamente por el cliente a través de su conducta verbal y no verbal. Hay que devolver el sentimientos con las propias palabras e intentando que estas correspondan al mismo tipo de afecto y nivel de intensidad.
○ síntesis. empleo de paráfrasis y/o reflejos que resumen lo que el cliente ha comunicado durante parte de una sesión o a lo largo de una o más sesiones. El propósito es: unir los múltiples elementos, identificar temas comunes que se ponen de manifiesto después de diversas intervenciones, resumir el progreso logrado, etc.
● Competencias de acción. reflejan un estilo más directivo que las respuestas de escucha y van dirigidas a facilitar el cambio por parte de los clientes. Deben estar fundamentadas en la escucha previa del cliente.
○ preguntas. persiguen el propósito de clarificar, solicitar nueva información, hacer reflexionar, etc. Las preguntas abiertas solicitan inf. amplia, las cerradas buscan una respuesta breve; su empleo frecuente puede ser visto como interrogatorio, si se facilitan alternativas, han de ser varias, para evitar las sugerencias.
A la hora de hacer preguntas: 28 ○ - Tener claro el propósito que se persigue - emplear el método hipotético-deductivo para generar nuevas preguntas - moderar el empleo de las pregunta en que haya un “por qué” - resistir la tentación de hacer preguntas intempestivas - emplear un lenguaje comprensivo para el paciente - formular una sola pregunta cada vez - dejar al paciente tiempo para pensar - evitar preguntas acusadoras confrontación. consiste en describir específicamente (y no en términos vagos) al cliente una posible discrepancia entre 2 mensajes, con la finalidad de aclararla, ser más consciente de la misma, explorarla y resolverla.
Es preferible utilizar la conjunción “y” o expresiones como: “por un lado…; por otro” No debe ser utilizada para expresar frustración, enfado o cualquier otra emoción negativa hacia el cliente, como ataque o inculpación.
Las congruencias han de abordarse una vez se ha establecido una relación positiva.
Hay 4 formas típicas de reacción por parte del cliente: - aceptación aparente - aceptación auténtica - confusión o desconcierto - negación - desacreditar al terapeuta - persuadir al terapeuta - quitar importancia al tema - buscar apoyo en otras fuentes - aceptar el reto 29 ○ interpretación. comunicar al cliente las posibles relaciones entre sus conductas, emociones, pensamientos y acontecimientos con el fin de proporcionar una explicación a sus problemas y comportamientos. Persigue que el paciente tenga una nueva perspectiva sobre sus problemas que le sirva de ayuda para cambiar.
- poco profundas -existe poca discrepancia, generan menos resistencia-.
- interpretaciones centradas en causas que puede controlar el cliente. son más eficaces que causas que no pueda cambiar.
- interpretaciones con connotación positiva funcionan mejor.
Se debe hacer la interpretación cuando: se disponga de inf. suficiente y datos que la avalen, comprobar que el cliente esté emocionalmente preparado, asegurarse de que habrá tiempo suficiente para discutirla, emplear lenguaje asequible y buscar la colaboración del cliente.
Las pautas para facilitar el acuerdo son: actitud amistosa y empática, evitar la jerga profesional, alentar las preguntas del cliente y escuchar y respetar sus críticas y objeciones, presentar las explicaciones, razones convincentes, inf. de experiencias similares, no adoptar una postura de antagonismo o polémica.
La reacción puede ser de mayor comprensión y facilitación del cambio conductual o de resistencia, menor comunicación y hostilidad.
○ información. comunicación de datos o hechos sobre aspectos que supuestamente desconoce el cliente (no es lo mismo que aconsejar -recomendar o prescribir-).
La inf. eficaz se presenta como algo que el cliente podría hacer o considerar (no como un debería).Requiere identificar la inf. de que dispone el cliente, evaluar la validez y suficiencia de la misma, identificar la inf. que se quiere transmitir y decidir cuándo darla.
Informar respeta y fomenta la independencia del paciente y genera mucha menos resistencia.
Comprensión: forma inteligible, ilustrar, limitar la cantidad, dedicar el tiempo necesaria, hacer preguntar sobre lo dicho y/o pedir que explique cons sus propias palabras lo explicado.
30 Recuerdo: lenguaje claro, enfatizar ideas, frases cortas y pocas, repetir, ilustrar, dar normas específicas, dar por escrito, pedir que el cliente explique con sus palabras la inf. y solicitar resúmenes escritos.
Las metáforas son un posible modo de proporcionar inf. al paciente. Hay que tener claro el concepto que se desea comunicar.
● Habilidades del entrevistador.
○ preparar un orden del día ○ exponer por su cuenta y de un modo amplio sus problemas ○ saber cuándo hablar y cuándo escuchar, evitar las interrupciones frecuentes, largos silencios y divagaciones del cliente sin propósito ○ tomar nota de los temas importantes ○ clarificar los términos ambiguos ○ interpretar las señales verbales y no verbales ○ hacer preguntas abiertas para iniciar un tema y cerradas para centrar un tema, elegir bien las palabras, evitar imprecisiones, desvíos de tema, hablar suave y moduladamente, sentarse cerca del cliente, emitir señales de escucha activa.
○ controlar las respuestas emocionales inadecuadas, ○ reforzar al cliente por sus conductas 2.3. Adaptación de la intervención a las características del cliente.
● Forma de definir los problemas y de comunicar la información.
Frente a un motivo de consulta vago, abstracto y cambiante; queja principal de un problema que no es el más importante; denominar el problema en términos que no tienen por qué significar lo mismo que para el terapeuta, etc. el terapeuta debe hacer las preguntas pertinentes para concretar las conductas problema.
La presentación de inf parcial y/o deformada (conveniencia, autoconocimiento inadecuado, dificultades de expresión, etc.). Por ello se debe recoger inf. de otras fuentes.
● Motivación y expectativas.
Acudir a consulta no implica necesariamente que se quiera cambiar y lo que lo están no lo están lo bastante como para invertir el esfuerzo necesario. La motivación requiere la percepción positiva del terapeuta, estar de acuerdo con la hipótesis explicativa, con las metas y métodos, que 31 se anticipen resultados favorables, etc. Puede inferirse por la conducta, porcentaje de sesiones a que acude, participación, cumplimiento de actividades, etc.
Las expectativas del cliente hacen referencia al tipo de terapia, resultados de la terapia y autoeficacia Se piensa que con 10 sesiones o menos se obtendrá solución, cuando en realidad son 25 sesiones o más.
Las expectativas de autoeficacia aumentan a lo largo del tratamiento.
● Variables demográficas: sexo, edad, clase social, nivel educativo. La edad requiere la adaptación de tratamiento. El abandono del tratamiento se relaciona con las personas de clase social baja.
● Tipo de problema. El terapeuta ha de adoptar un estilo más directivo cuanto mayor sea la gravedad del trastorno y menos el grado de autocontrol.
● Enfermedades o déficits físicos incapacitantes.
2.4. Estrategias para mejorar el cumplimiento de la intervención.
● Fuentes de resistencia: ○ internas (objetivos no terapéuticos, falta de motivación, expectativas negativas o poco realistas, elevada reactancia -resistirse ante las sugerencias o instrucciones-, falta de confianza, falta de habilidades, etc.).
○ externas (retirada de reforzamiento social o aplicación de castigos -desaprobación-, fatal de apoyo social para el cambio o inducción y reforzamiento por parte de otros, cambios ambientales interferidores, actuaciones inadecuadas del terapeuta, etc.).
● Estrategias para facilitar el cumplimiento: ○ reforzar verbalmente al cliente por haber venido a terapia ○ buena relación con el cliente ○ explicar la necesidad de la evaluación, en qué consistirá y cuánto durará y dar retroalimentación.
○ conceptualizar los problemas del cliente de un modo comprensible y plausible para él y llegar a un acuerdo ○ proporcionar apoyo al paciente respecto a circunstancias difíciles de su vida ○ llegar a un acuerdo sobre los objetivos terapéuticos y sobre el orden en que se trabajarán ○ motivar al paciente hacia los objetivos 32 ○ presentar, justificar y acordar el plan de entrenamiento ○ potenciar la autoatribución de logros, supervisar y alabar los esfuerzos ○ sistema de apoyo familiar y/o social ○ autorregistro 33 34 3. TÉCNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACIÓN (RESPIRACIÓN Y RELAJACIÓN) 3.1. Introducción.
Origen: prácticas de meditación de las religiones orientales, orígenes del hinduismo (contemplación y sabiduría, estados conciencia alterados y relajación corporal).
Implica: aspectos tanto fisiológicos como cognitivos, con ejercicios personales o con ayuda de sustancias.
Se ha convertido en: el control de la activación corporal. Es posible separar efectos fisiológicos (desactivación física) de los psicológicos (desactivación mental).
Interés de la modificación de conducta por estas técnicas: Wolpe, quehacer de la psicología clínica.
Procedimiento adecuado para tratar: ansiedad, insomnio, disfunciones sexuales, tics… Es una de las técnicas más utilizadas y con mayor prestigio por su eficacia en psicología clínica.
Los procedimientos son versiones o adaptaciones de los de Jacobson o Schultz.
Recurso para la persona de cara a controlar (autocontrol) su tensión cotidiana, prevenir trastornos y en consecuencia, mejorar su calidad de vida.
3.2. La activación y sus posibilidades de control.
El incremento en los niveles de activación es una respuesta básica y útil para hacer frente a demandas del medio.
Si los incrementos se producen de forma intensa, duradera reiterada, pueden a corto o medio plazo producir efectos perjudiciales para la salud (hipocondría, fobia).
Aprender a controlar los niveles de activación es una habilidad que influye tanto en la prevención como en la superación de trastornos.
Los procedimientos para disminuir la activación han de tener en cuenta tanto las demandas ambientales, como los aspectos cognitivos y las actuaciones (conductas).
Las técnicas de relajación, sobre todo, se dirigen a controlar los incrementos en la activación.
35 3.3. Efectos de las técnicas de control de la activación.
Se le han atribuido desde efectos únicamente fisiológicos hasta “reorganización completa de la vida”.
Además de los cambios subjetivos (sensación de calma y tranquilidad, reducción de respuesta de ansiedad, sensación de paz y bienestar).
Lacey defiende diferentes tipos de activación, por tanto, no todas las técnicas de relajación tendrán efectos equivalentes.
Relajación cognitiva: Relajación orgánica: - SN central: disminuye activación cortical - SN periférico: disminuye la tensión y tono muscular - SN autónomo (disminuye frecuencia respiratoria, aumento volumen aire inspirado, mejora regularidad ciclo respiratorio, aumento riego sanguíneo, etc.).
- disminuye la activación SN simpático - aumenta la activación SN parasimpático - reducción metabolismo basal - cambios endocrinos (disminuye secreción adrenalina y noradrenalina, liberación de corticosteroides y colesterol y ácidos grasos en plasma) 36 - cambios en otros sistemas orgánicos (incremento del nivel de leucocitos y posible aumento del funcionamiento del sistema inmunológico, disminuye azúcar en sangre, aumento en la recuperación tisular) 3.4. Técnicas de relajación.
Hay procedimientos centrados en la modificación de los aspectos fisiológicos y otros hacia los factores (cognitivos) que provocan la aparición de la activación (demandas de la situación, actuaciones para controlarlas y aspectos cognitivos. Los aspectos fisiológicos y cognitivos se dan en constante interacción e integración.
Procedimientos de relajación más utilizados en la actualidad: relajación diferencial, entrenamiento autógeno, control de la respiración, técnicas de biofeedback, yoga, meditación trascendental, visualización o relajación en imaginación, relajación inducida, hipnosis.
La diferencia se hace a partir: eficacia demostrada o facilidad de su aprendizaje y utilización.
3.4. Selección del procedimiento de control de la activación.
37 - comenzar por el proceso más sencillo y fácil.
- modelo de efectos específicos (la más relacionada con el componente principal del problema (fisiológico, motor o cognitivo).
- modelos general de Benson: da igual la técnica, todas tienen los mismos efectos.
- modelo específico más efectos generales: combinación.
- modelo jerárquico de Smith: empezar por técnicas que implican aspectos más somáticos y estructurados (relajación diferencial) e ir ascendiendo hasta las más complejas, cognitivas y menos estructuradas.
Valoración de las principales técnicas de relajación: - efectos: intensidad sobre los componentes fisiológicos, cognitivos o motores y la rapidez con que se consiguen los efectos.
- aprendizaje: facilidad y rapidez de aprendizaje.
- utilización: posibilidades de uso de forma cotidiana, en situación de tensión y de forma diferencial.
Las técnicas más indicadas son la respiración y la relajación diferencial. El yoga puede producir efectos más intensos y completos, pero debido a lo prolongado y difícil aprendizaje, no es tan factible.
38 3.4. Control de la respiración. Enseñar un control voluntario adecuado de las condiciones óptimas, para después generalizar y automatizarlo en todo tipo de situaciones.
Una mayor “ventilación” pulmonar facilitará el aporte de oxígeno necesario para el buen funcionamiento del organismo. La respiración es una respuesta automática, pero se puede controlar voluntariamente - Ansiedad y estrés. Una respiración rápida y superficial, produce un uso reducido de la cap.
funcional pulmonar, mala oxigenación, mucho trabajo para el sistema cardiovascular, mucho gasto orgánico y aumento en la sensación de tensión general del organismo.
- Una inspiración lenta, regular y con volúmenes elevados de aire en cada inspiración facilitará una buena oxigenación pulmonar y de todos los tejidos, un menor trabajo cardiovascular, así como una reducción de la activación general del organismo.
3.4.1. Procedimiento básico. Condiciones que faciliten su realización (postura cómoda, ojos cerrados, ropas holgadas, eliminación estímulos distractores….) así como desconectar de posibles exigencias o preocupaciones y centrarse en las sensaciones corporales, o visualizar una escena agradable.
Cada ejercicio oscila entre 2-3 minutos, repitiéndose, con un descanso de 1-2 minutos.
- identificar la propia respiración - dirigir el aire inspirado a la parte inferior de sus pulmones - dirigir el aire inspirado a la parte inferior y media de sus pulmones - llevar a cabo una inspiración completa en tres partes: vientre, estómago, pecho - hacer la espiración más completa, pausada y regular - establecer una adecuada alternancia respiratoria - generalizar la respiración completa a las condiciones habituales Para un adecuado aprendizaje se han de practicar en el medio habitual integrados en la vida cotidiana, realizarse 3-4 períodos de entrenamiento por día (4-6 minutos o incluso menos).
3.4.2. Problemas: - al forzar la respiración puede producirse hiperventilación (mareo o malestar).
- taquicardia (maniobra de inervación vagal) 3.4.3. Variaciones: - respiración contando - atención focalizada en la resp.
- resp. profunda 39 - resp. mediante suspiro 3.5. Relajación diferencial. (Jacobson). Conseguir que la persona identifique las señales de sus músculos cuando están en tensión y que, ponga en marcha las habilidades aprendidas para reducirlas (se relaje). Se basa en distinguir las sensaciones que se producen al tensar o destensar los músculos Para aprender a identificar las sensaciones de tensión, primero se tensan de forma voluntaria e intensa, luego se relajan.
1. recorrido pormenorizado de los principales grupos musculares con ejercicios de tensiónrelajación.
2. recorrido abreviado, juntando los distintos grupos musculares en ocho ejercicios con ejercicios de tensión-relajación y recorrido mental.
3. recorrido de grande spartes, juntando los distintos grupos musculares en cuatro ejercicios, con ejercicios de tensión-relajación, y recorrido mental 4. ejercicios de generalización y relajación diferencial 3.6. Programas de relajación alternativos.
3.6.1. Programa de Bernstein y Borkovec. similar relajación diferencia pero con menor gasto temporal.
16 grupos musculares 3.6.2. Propuesta de Öst. procedimiento abreviado para aprender a relajarse a voluntad en 20-30’’.
40 41 42 4. TÉCNICAS EXPOSICIÓN Consisten en afrontar, de forma sistemática y deliberada, situaciones o estímulos internos que generan ansiedad u otras emociones negativas y/o provocan el impulso de realizar una acción determinada. Se deberían combinar con técnicas cognitivas.
La persona debe mantenerse en la situación o bien afrontar el estímulo interno hasta que la emoción o el impulso se reduzcan significativamente, hasta que sea capaz de tolerar la emoción negativa y/o compruebe que las consecuencias anticipadas no ocurren.
En algunos trastornos se debe aplicar la prevención de respuesta, ya que el cliente debe exponerse a una situación que genera ansiedad y, además, controlar el impulso a realizar una acción. Aun así, en la mayoría de trastornos hay una prevención gradual de acciones que se consideran inadecuadas.
Antes de empezar con las exposiciones se aconseja entrenar al cliente en estrategias que aporten recursos para afrontar las situaciones de forma más adaptativa (respiración y/o relajación, autoinstrucciones, reestructuración cognitiva o entrenamiento en habilidades sociales).
¿Son eficaces las técnicas de exposición? Son el tratamiento de elección o parte fundamental en los trastornos de: ansiedad, trastornos adictivos, pesadillas, pena mórbida (duelo), bulimia, hipocondría, ira, etc.
¿Por qué son eficaces las técnicas de exposición? - extinción de respuestas condicionadas de ansiedad. se afrontan las situaciones o estímulos temidos sin que ocurran las consecuencias aversivas.
- habituación o reducción de la activación fisiológica y emocional tras la pres. rep. del e - aumento autoeficacia - aumento expectativas de mejora - disminución interpretaciones amenazantes - procesamiento emocional (habituación y cambio cognitivo) - aceptación emocional La exposición permite: - aprender a romper o reducir la asociación entre los estímulos internos/situaciones y las reacciones emocionales negativas o impulsos.
- aprender que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren.
43 - aprender que uno puede llegar a manejar o tolerar las reacciones emocionales y controlar los propios impulsos.
4.1. Exposición en vivo (EV).
Implica exponerse sistemática y deliberadamente a situaciones temidas reales en la vida diaria; por ejemplo, sitios altos, transportes públicos, hablar con figuras de autoridad, extraerse sangre, etc.
4.1.1. EV en la ansiedad.
La evitación (evitar totalmente, conductas defensivas para prevenir o minimizar las supuestas amenazas) es una variable clave en el mantenimiento de la ansiedad.
La evitación genera evitación, es un reforzador negativo.
Las TE permiten comprobar vivencialmente que su ansiedad se reduce y que sus predicciones negativas son erróneas.
Existen muchas versiones de EV, pero con puntos comunes, como el de explicar la naturaleza del trastorno y la fisiología y psicología de la ansiedad (para modificar creencias erróneas).
4.1.1.1. Guías de aplicación de EV con estrategias de afrontamiento: - Justificación de la técnica. explicación de los fundamentos, objetivos y procedimientos (gradual, velocidad decidida conjuntamente, no hará cosas que no desee, irá dominando las situaciones que ahora ve como difíciles, etc.) - Graduación de la exposición. puede comenzar por situaciones poco, moderadamente o muy temidas.
- Jerarquía de exposición. (10-20) ordenar de mayor a menor ansiedad las situaciones problemáticas. Se puede generar una jerarquía multitemática o diversas jerarquías. Hay que favorecer la máxima iniciativa por parte del cliente para identificar las situaciones que la integrarán. Si son muchas se elegirá una muestra representativa (pertinentes y significativas). En la última fase del tratamiento es importante incluir factores que influyen en el miedo/evitación.
La exposición deberá llevarse a cabo en diversidad de lugares y contextos y con diversos e temidos.
- ordenamiento por rangos (de menor ansiedad a mayor) - ordenamientos por USAs (unidades subjetivas de ansiedad) de 0 a 10.
44 - ordenamiento mediante análogos visuales 4.1.1.2. Duración.
Permanecer en la situación hasta que experimente una reducción sustancial de la ansiedad y desaparezca el posible deseo de escapar Cuando las situaciones temidas son de duración corta, debe repetirse la exposición el número de veces necesario para que la ansiedad disminuya significativamente.
Una reducción sustancial o significativa de la ansiedad puede definirse como la disminución de al menos el 50% de la ansiedad máx. exp., hasta que sea nula o leve (2 o menos en una escala de 0 a 8). Se aconseja que se dedique 1-2 horas diarias a afrontar las situaciones temidas.
La exposición intermitente (interrumpida o dosificada).
El aprendizaje correctivo se enfoca a que el cliente se centre en que las consecuencias que temen no ocurren o lo hacen raramente o que puede afrontar el estímulo temido y tolerar la ansiedad.
En la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) el objetivo es practicar la aceptación de las experiencias internas (sensaciones, pensamientos y emociones) y aprender a responder de un modo más libre y flexible en su presencia.
4.1.1.3. Velocidad de la exposición.
- perspectiva de habituación. se repite cada paso de la jerarquía (el mismo día o lo antes posible) hasta lograr 2 exposiciones consecutivas de ansiedad nula o leve (2 de 0-8) o hasta reducir la ansiedad rápidamente.
- perspectiva del aprendizaje correctivo. se repite 1 paso hasta que se aprende verdaderamente que las consecuencias que teme no ocurren.
- perspectiva de la autoeficacia. repite 1 paso hasta que siten suficiente confianza para afrontar el siguiente.
4.1.1.4. Periodicidad de la exposición.
5-6 exposiciones a la semana, incluso en los días “malos” 4.1.1.5. Implicación en la exposición.
Mejoras más cuando atienden y procesan emocionalmente las señales de miedo, reconocen las reacciones de ansiedad y aceptan las estrategias de afrontamiento, en lugar de centrarse en los pensamientos catastróficos.
45 Se deben ir eliminando gradualmente las conductas defensivas (ir preguntando, autorregistro, preguntar a personas allegadas).
las estrategias de afrontamiento también puede convertirse en conductas defensivas, por lo que se hará lo antes posible la EV sin estas.
4.1.1.6. Nivel de ansiedad durante la exposición.
Hay que aceptar las reacciones de ansiedad, no luchar contra ellas, si comienza a ser excesiva, pueden emplear las estrategias de afrontamiento para manejarla, pero no para intentar eliminarla.
Los episodios de ansiedad tienen una duración limitada Cuando al cliente le es imposible permanecer en la situación: abandone, se tranquilice, piense en los factores y en las soluciones, vuelva a afrontar la situación).
4.1.2. Exposición en grupo.
- ventajas. los problemas no son únicos, facilita la exposición debido al reforzamiento, provoca competitividad amistosa que estimula la exposición, genera mejoras sociales adicionales, ofrece tratamiento a más clientes por menos coste.
- desventajas. celos, pérdida de la flexibilidad, ansiedad por alguna situación, algunos pueden hacer modelados negativos.
Exposición simulada o ensayo conductual en la fobia social. AEV + práctica simulada de situaciones problemáticas. Es más fácil de conducir en grupo (roles). Los pasos de la jerarquía son individualizados. Es necesaria la retroalimentación y reforzamiento. Es posible la grabación en vídeo Exposición más prevención de respuesta en el TOC. Las TE pretenden romper el círculo que mantienen el problema induciendo al cliente a afrontar las situaciones y conseguir, una habituación de la ansiedad y las comprobaciones de erroneidad de las predicciones.
Los contenidos más frecuentes de las obsesiones son: contaminación, dudas repetidas, impulsos de carácter agresivo u horrendo.
La exposición más prevención de respuesta (EPR) implica ep. repetida y prolongada.
Se eligen entre 10 y 20 situaciones para cada miedo obsesivo. Se trabaja con la situación moderada (4050 USAs de 100). Las exp. tendrán lugar en el entorno natural, con la supervisión del terapeuta o persona entrenada (al menos en las 1as). Posteriormente se discutirán aspectos como los riesgos, la 46 sobrestimación de su probabilidad y otros errores cognitivos. Cada paso de la jerarquía se trabaja en 1 sesión (hasta reducir la ansiedad en un 40-50%).
Exposición en la bulimia nerviosa.
- Exp. a la tentación más prevención de la ingesta y de los atracones, aguantar el tiempo necesario hasta que se reduzca el impulso a comer.
- - disminuir el impulso de comer y aumentar la confianza en sí mismo para el manejo.
Exp. a comer los alimentos evitados más prevención del vómito.
- aprender a reducir la ansiedad sin acudir al vómito y someter a prueba las consec.
- Restablecer gradualmente 3 comidas y 2 tentempiés e introducir los alimentos evitados.
- Afrontar situaciones relacionadas con comida, que crean ansiedad y se tienden a evitar.
- Exp. a la apariencia física y reducir los sentimientos negativos.
- Eliminación de conductas defensivas.
Exposición en el juego patológico. EPR exposición ante el estímulo hasta que el impulso desaparezca sin realizar la conducta. Un mínimo de 30’ de exp (nivel de ansiedad 3 o menos) Exposición en el alcoholismo. Se explican los fundamentos, objetivos y procedimiento, 8 sesiones de 30-50’, análisis previa del aliento, exp. a ver-tocar-oler su bebida preferida, valoración de las ganas de 0 a 10, señales visuales. Exp. combinada con estrategias de resolución de problemas (imaginal, en vivo).
4.2. Exposición imaginal.
Implica imaginar que se están afrontando las situaciones problemáticas y/o que se experimentan los estímulos internos que generan ansiedad o disparan ciertos impulsos. Rememorar el entorno físico, las respuestas somáticas, emociones, pensamientos y consecuencias temidas.
Se ha utilizado eficazmente en: t. fóbicos, ansiedad generalizada, TPEPT, TPEA, TOC.
Puede ser menos eficaz que la EV y puede ser difícil en niños menor de 12 años.
Aplicaciones: - En situaciones en las cuales es difícil aplicar la EV o resulta caro hacerlo.
47 - Para afrontar eventos internos como miedo a tener una enfermedad o pensar que uno va a volverse loco.
- Si a pesar de EV, se sigue teniendo miedo a las peores consecuencias temidas.
- Si paciente no se atreve a empezar con EV - Si hay contratiempos en la EV y cliente no se atreve a seguir.
- En clientes que cumplen poco con la EV (evitan, se escapan, no cumplen tareas acordadas) Procedimiento (que lista de sensaciones o estímulos generan ansiedad, rabia, tensión; se hace una jerarquía de exposición y se hace la exposición en imaginación.
Aplicación: En colaboración con el cliente se hace una descripción de una situación x, para que el paciente pueda imaginarla (elementos cognitivos, emocionales….) teniendo en cuenta siempre su lógica, la actividad radicará en la capacidad del cliente para revivirla.
1. Evaluación y entrenamiento de la capacidad de imaginación. Primero hay que saber si el cliente será capaz o no de imaginarla (evaluación de la capacidad de imaginación del cliente).
- Si es necesario se hará un entrenamiento en imaginación, en el caso de que no tenga la habilidad suficiente de reexperimentar las situaciones.
- preparar al cliente para la presentación de la escena y presentación de la escena, evaluación de la calidad con la que ha imaginado la escena.
Dificultades. Reproducción vaga de la escena incapacidad para mantener la escena, falta de implicación en la escena, modificación de la escena para atenuar la ansiedad, modificación de la escena que incrementa la ansiedad, perseverancia en la escena.
Elaboración de una jerarquía.
- el número de ítems depende de las caract. del problema y del tipo de exposición. Exposición breve (10-20 ítems, aumento del nivel de ansiedad) - en la exposición prolongada o no se emplea jerarquía o el núm. de ítems es inferior - las escenas deben ser variadas, de contenido concreto y relevantes, incluso, realidad virtual 48 Tipos de exposición imaginal: - muy breve (desensibilización sistemática). cada escena se imagina 60’’, si no es posible por la ansiedad generada se pide una respuesta inhibidora (relajación).
- breve cada visualización 10 minutos. cada escena se imagina hasta que se reduce significativamente la ansiedad mediante estrategias de afrontamiento.
Empleada en t. de pánico, de ansiedad generalizada, fobias específicas, miedo a hablar en público y ansiedad ante los exámenes.
La exposición es graduada, dura unos 20 minutos - si experimenta ansiedad, comunicarlo o seguir imaginando y aplicar las estrategias de afrontamiento.
- si no indica ansiedad, mantener la visualización durante 60’’.
- cuando ya no siente ansiedad se continúa la visualización durante otros 60’’.
- para pasar al siguiente paso se han de lograr 2 visualizaciones consecutivas de 60’’ con afrontamiento de la ansiedad.
- prolongada 25-120 minutos. TAG, TOC, TPEPT, TPEA, TF.
Graduación de la exposición (cierto nivel de jerarquización), estrategias de afrontamiento, forma de presentación de las escenas (repitiendo la lectura, verbalización, etc), evaluación periodicidad el nivel de ansiedad, estrategia de “rebobinar y mantener”, imaginación deliberada de las consecuencias temidas, criterios para dar por terminada la presentación de una escena ( 2 USAs).
Contraindicada en niños.
- sin estrategia de afrontamiento. reducción de la activación emocional (fisiológica y subjetiva) ante los e temidos sin estrategias de afrontamiento.
- con estrategias de afrontamiento tras la exposición. evocar vívidamente las imágenes y reevocarla y mantenerla (al menos 25-30’).
49 - con estrategias de afrontamiento durante la exposición. revivir el trauma en la imaginación, reestructuración cognitiva sin exposición (modificación de los significados erróneos), reestructuración cognitiva dentro de la exposición Diferenciación entre métodos de exposición prolongada (25-120 minutos): - en función de la graduación de la exposición.
- sin jerarquía - jerarquía por USAs o incorporando más detalles (más vívido, mayor implicación y mayor exposición, lo que genera mayor ansiedad).
- - - En función de las estrategias de afrontamiento: - sin estrategias - estrategias durante la exposición o tras la misma Forma de presentación de las escenas - terapeuta lee la escena una vez o la va repitiendo - paciente verbaliza lo que imagina - paciente alterna entre imaginación y verbalización - paciente escucha por auriculares la escena grabada Evaluación periódica del nivel de ansiedad y/o de la viveza de la imagen: - ansiedad cada 5-10 minutos o tras cada repetición escena - evaluar o no cada 15 min la viveza de la imagen - Inclusión o no de estrategia de “rebobinar y mantener” - inclusión o no de la imaginación deliberada de las consecuencias temidas.
- Criterios para terminar la presentación de una escena.
50 - reducción del grado de malestar al menos en un 40-50% - nivel de ansiedad muy bajo (menor o igual a 2 de 0 a 8) Ejemplo posible análisis funcional TOC (las situaciones que generan ansiedad (obsesiones) son de higiene o contaminación -ver una caca en la calle, ir al lavabo, ropa en contacto con suelo, toca la basura, contacto con persona indigente, etc.) Se dispara la ansiedad y realiza conductas y rituales (compulsiones - lavar la ropa, limpiar con lejía o alcohol; como evitación: girar la vista, marchar del lugar, etc.-). Esto genera disminución de relaciones sociales, disminución de actividades gratificantes, problemas relación hijos o pareja, lo que genera: ansiedad, humor depresivo, irritabilidad, inquietud, indecisión, etc. A corto plazo se reduce la ansiedad, pero a medio y largo plazo se mantiene el miedo y la ansiedad, por tanto, se generan sentimientos de autoevaluación negativa y culpa.
Un posible tratamiento podrían ser las técnicas de exposición (tanto en vivo como en imaginación). Lo más eficaz es la exposición en vivo, y no está demostrado que la exposición en vivo sea más eficaz al haber realizado la imaginación previamente.
La exposición prolongada está menos indicada si: - Intolerancia a niveles altos de activación.
- Deterioro psicológico marcado (por psicosis, depresión, riesgo de suicidios, mal funcionamiento cognitivo).
- Gran perturbación por ataques frecuentes de pánico o ansiedad generalizada elevada.
- Motivación insuficiente.
- Problemas médicos importantes (hipertensión, enfermedad coronaria).
- Embarazo.
4.3. Exposición interoceptiva.
Implica exponerse a las sensaciones corporales que están asociadas con la ansiedad/pánico (mareo, taquicardia) y que son inducidas a través de diversos medios (hiperventilar, retener la respiración).
51 En este tipo de terapia hay que tener cuidado con personas con problemas médicos. Siempre se debe plantear la justificación de la técnica. Así como identificar ejercicios (p.ej. hiperventilar) para provocar las sensaciones temidas y hacer una jerarquía.
- correr sin desplazarse del sitio levantando las rodillas tan alto como se pueda. taquicardi - dar vueltas sobre uno mismo. mareo - hiperventilar (20-30 veces por minuto). presión - respirar a través de una pajita plegada. ahogo - mirarse fijamente en un espejo colocado a un metro. despersonalización o desrealización (soy espectadora, irrealidad, no soy yo).
- colocar la cabeza entre las piernas durante 30 segundos y luego levantarse rápidamente hasta la posición vertical. mareo - tensar los músculos de todo el cuerpo. tensión, hormigueo Finalmente, hay que realizar un informe: sensaciones, intensidad (0-10), ansiedad sentida y similitud con las sensación de pánico.
Se le pedirá al paciente que, una vez elegidos los ejercicios mediante la jerarquización, identifique las consecuencias temidas.
El terapeuta modelará cada ejercicio y el paciente lo practica (con la finalidad de demostrar que sus miedos no ocurrirán): - experimentando fuertemente las sensaciones - concentrándose objetivamente en ellas - sin aplicar conductas defensivas ni estrategias de afrontamiento Tras notar sensaciones temidas, paciente lo indica y sigue 0’5-3 minutos más.
El paciente valora si ha ocurrido o no lo que le preocupa y la ansiedad máxima experimentada.
Posible aplicación de estrategias de afrontamiento al final.
52 Se repite cada ejercicio hasta que la ansiedad es baja y paciente aprende a no temer lo que ocurre.
Puede irse aumentando la intensidad y/o duración de los ejercicios.
Se practica en casa lo trabajado en la sesión.
Se practican actividades cotidianas productoras de sensaciones temidas: ejercicios, baño caliente, beber café.
Se integran los ejercicios interoceptivos con la EV.
4.4. Exposición mediante ayudas de audio y/o vídeo.
4.5. Exposición utilizando la escritura o los juegos.
4.6. Exposición mediante realidad virtual.
4.7. Exposición simulada.
53 54 5. TÉCNICAS EXPERIENCIALES 5.1. Fundamentos y conceptualización.
Las técnicas experienciales son una reformulación de los enfoques de: Rogers y (la terapia centrada en el cliente) y Perls (la terapia Gestalt).
Afirma que la persona organiza la información de sí mismo, los otros y el mundo en esquemas emocionales (concepto holístico) no conscientes que influyen en: la información que atendemos y recuperamos y en cómo la valoramos y respondemos ante ella.
La disfunción surge cuando: - Los valores (nuestros deberías, normas, pautas, reglas que he incorporado como lo que debe ser, debo actuar, deben pensar, etc. contradicen o anulan o distorsionan la experiencia que yo estoy teniendo) aprendidos de cómo se debería ser dominan, contradicen, anulan distorsionan o ignoran la experiencia emocional y las propias necesidades.
Estos “debería” si cuadran a nivel cognitivo con los imperativos categóricos (reglas estrictas de cómo han de ser, pensar, actuar, sentir; y categóricos porque no admiten alternativa) - Los aprendizajes o experiencias traumáticas llevan a esquemas no adaptativos: la persona no acepta sus emociones y necesidades primarias 5.2. Objetivos de la terapia.
Los objetivos de la terapia son lograr que los clientes: - accedan a los esquemas emocionales (de forma que puedan llegar a reelaborar sus esquemas de una forma más adaptativa. Es decir, reexperimentar aquella en lo que no me autorizo a sentir, para darle legitimidad, y para con ello, acceder a otro tipo de esquemas más adecuado) - simbolicen su experiencia de modo más adecuado - vuelvan a procesar experiencias relevantes para los esquemas disfuncionales.
Este procesamiento emocional genera la reorganización de las viejas estructuras esquemáticas y la creación de nuevos esquemas.
55 Es decir, permite cambiar los complejos componentes cognitivo, afectivo, sensorial, motivacional y de acción relacional de los esquemas emocionales.
5.3. Componentes básicos de la terapia.
● principios del tratamiento, para facilitar la relación. (son prioritarios y esenciales -empatía, escucha activa, etc.-) ● ○ Armonía empática (comprender la experiencia interna del cliente).
○ Vínculo empático (comunicar empatía con aceptación incondicional y autenticidad) ○ Colaboración en la tarea (implicación del cliente en los objetivos y tareas) Principios para facilitar las tareas terapéuticas.
○ Procesamiento experiencial o vivencial (no conceptual) de lo abordado en sesión. Lo importante es que la persona haga un procesamiento vivencial, emocional.
■ Focalización de la atención. en sensaciones internas y estímulos externos, para activar los esquemas emocionales.
■ Búsqueda vivencial. acceder a los esquemas emocionales, reorganizar la experiencia y construir una nueva visión de sí mismo.
■ Expresión activa de las reacciones emocionales. a través de técnicas como la silla vacía o las dos sillas. debe ser espontánea.
■ Contacto interpersonal con el terapeuta. si es bueno, facilita las nuevas experiencias que rebaten creencias y aprendizajes erróneos.
○ Fomentar crecimiento/autodeterminación. Se fomentará si yo acepto y reconozco sus derechos, iniciativas del cliente respecto a la decisión e implicación en tareas y objetivos, entonces se dará mayor autonomía al cliente.
○ Facilitar conclusión de tareas terapéuticas. El terapeuta debe intentar mantener al paciente en la tarea hasta que ésta concluya (a través de una persistencia amable).
5.4. Modos de respuesta del terapeuta.
56 Es lo que el terapeuta hace para materializar los principios de tratamiento.
● Esenciales. Son básicos y más congruentes con el tratamiento y para llevar a cabo los principios básicos en que se rige la terapia experiencial anteriormente comentados.
○ ○ Comprensión empática ■ Reflejo empático: “Pensar en esto le causa mucho dolor”.
■ Respuestas de seguimiento: ya veo, entiendo, sí.
Exploración empático ■ Reflejo exploratorio. Comunica tentativamente una comprensión parcial en proceso: “Me da la impresión de que te sentiste defraudado al oírle decir eso”.
■ Pregunta exploratoria: “¿Qué está sintiendo ahora?”.
■ Conjetura empática (reflejo y pregunta). Adivinar lo que cliente puede estar sintiendo, pero aún no ha dicho. “Me parece que se siente muy triste. ¿Es así realmente?” ○ Dirección del proceso ■ Sugerencias de atención. “Trata de quedarte un poco mas con ese sentimiento”.
■ Sugerencias de acción. expresar emociones a una persona imaginaria.
■ Tareas para cas de forma de conciencia. Se pide al cliente que se fije cuándo y cómo experimentar ciertas cosas.
○ Presencia vivencial para fomentar el vínculo. El terapeuta gestione adecuadamente sus respuestas a nivel verbal y no verbal.
● Adicionales.
○ Enseñanza vivencial. Dar información sobre el tratamiento o el proceso experiencial. P.
ej., para introducir una tarea.
57 ○ Observación del proceso. Tomar conciencia de aspectos no mencionados de la propia experiencia. P. ej., “estás retorciendo tus manos en este momento”.
○ Autorrevelación (para potenciar relación terapéutica). Del mismo proceso (en el aquí y ahora) o personales. Suelen ser mínimas.
● Amodales (generalmente no se darán). Son interpretaciones, consejos, soluciones. Usados excepcionalmente (p. ej., si hay tendencias suicidas).
5.4.1. Empatía o directividad.
Siempre hay que tener en cuenta el manejo de una respuesta empática o directiva, dado que el equilibrio entre respuesta empática y directividad es un punto esencial.
La actitud directiva es experimental (“intenta esto a ver si encaja”) y va dirigida a promover el descubrimiento y crear significados.
La decisión fundamental en este proceso es cuando conducta y cuándo responder con empatía: - cuando el cliente se experimenta de forma congruente, hay que responder empáticamente para facilitar el descubrimiento y los nuevos significados.
- cuando el paciente está bloqueado o implicado en algún proceso disfuncional, se le dan sugerencias para mejorar el procesamiento emocional.
5.5. Tareas terapéuticas.
Indicador Tarea Reacción problemática inesperada o exagerada. Despliega evocador sistemático. Reexperimentar El cliente expresa que frente a una situación la situación, pero no en el momento de la reacción, reaccionó de forma desproporcionada.
sino desde momentos antes a que de lugar.
“De repente me sentí furioso con mi padre, me sentí muy extraño” Sensaciones poco claras (confusas, Focalización de Gendlin.
desdibujadas). “No se muy bien lo que siento 1. Concentrarse en el cuerpo y ver lo que se acerca de x, me da la impresión de que algo no siente cuando uno se pregunta cómo va su 58 está bien, pero no estoy segura” vida. No responder racionalmente, dejar que el cuerpo lo haga. Introspección importante de las sensaciones que todo eso me genera No centrarse en la 1a preocupación que surja; dejar que surjan otras.
2. Elegir uno de los problemas y fijarse en lo que siente mi cuerpo. Hay que obtener una sensación de cómo se siente todo el problema, permitirse sentir la vaga y difusa sensación sentida.
3. Anclamos esta sensación asociandola a una frase, palabra o imagen. Permanecer con la sensación hasta que sensación e imagen, palabra o frase encajen.
4. Resonar. ir y venir entre palabra (o imagen) y la sensación sentida. Si coinciden, tener varias veces la sensación de coincidencia.
5. Preguntarse qué hay en el problema que ha hecho encontrar dicha palabra, no responderse.
6. Recibir de modo amistoso lo que ha sucedido, incorporarlo.
Escisión autoevaluadora (me juzgo, autoevalúo, Diálogo de las dos sillas. Establecer un diálogo observo un conflicto entre lo que debería y lo que para llegar a una conciliación.
siente, soy ,etc.) Escisiones autointerruptoras. (conflicto, en este Representación en 2 sillas. En una silla se pondré caso la escisión bloquea, surge un sentimiento y se la parte que controla y bloquea y en la otra la parte bloquea). “He dejado de sentir, he suprimido todos sumisa y pasiva (la bloqueada).
mis sentimientos”.
Asuntos no resueltos. experiencias traumáticas, La silla vacía. Lo que se persigue es la expresión 59 duelos no elaborados, cosas que han quedado de lo que la persona siente en relación al conflicto.
pendientes dado que siguen activando una Lo que he sentido y la necesidad.
emoción (paulatinamente se van bloqueando y vuelven a resurgir).
Vulnerabilidad ante terapeuta o emociones.
Afirmación empática y de aceptación.
5.5.1. Asuntos no resueltos.
Experiencias dolorosas, traumáticas o frustrantes que generan necesidades no satisfechas y pueden bloquear la expresión de sentimientos relacionados con estas.
Las emociones inexpresadas (resentimiento, rabia, dolor, desilusión) y las necesidades no satisfechas perduran como asuntos no resueltos. Volverán a surgir, no lo se gestionar y lo bloque e interrumpo (al principio es voluntaria) pero, posteriormente, la interrupción deliberada al principio se convierte en automática.
La no resolución implica que la secuencia de activación e interrupción se va repitiendo y produce emociones negativas (tensión, resentimiento, dolor, etc.): Hay que reexperimentar el asunto no resuelto y permitir que la emoción y la necesidad se expresen 5.5.1.1. Silla vacía.
Se comienza con un indicador de asuntos no resueltos (p. ej., resentimiento, rabia, dolor, desesperanza).
Se anima l cliente a un diálogo entre sí mismo y el otro significativo (representado por el cliente).
Ela otra silla se ocupa con mucha menor frecuencia que en el diálogo de las dos silla: básicamente en el diálogo inicial y en la resolución.
El cliente expresa sus sentimientos y necesidades previamente interrumpidas.
la expresión emocional puede verse impedida por: - deberías contra la misma - escisiones autointerrupturas (no sentir la emoción desde el principio o interrumpirla automáticamente).
60 ...