CÁNCER RENAL (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 30
Fecha de subida 19/03/2016
Descargas 18
Subido por

Vista previa del texto

A.Bernabeu 1 CÁNCER RENAL CÁNCER RENAL CÁNCER RENAL.
 Hipernefroma o  Tumor de Grawitz  Origen : en los túbulos contorneados proximales del riñón INCIDENCIA Y MORTALIDAD A.Bernabeu 2 CÁNCER RENAL TUMORES RENALES.
EPIDEMIOLOGÍA.
 3 % de los cánceres del adulto  85 % de los tumores primarios del riñón  incidencia real en aumento en el mundo  hombres : mujeres = 2 : 1  5 a y 6a década  30 - 40% metástasis al momento del diagnóstico  En EEUU se diagnostican unos 30.000 nuevos casos cada año y ocasionan unas 15.000 muertes/año A.Bernabeu 3 CÁNCER RENAL A.Bernabeu 4 CÁNCER RENAL A.Bernabeu 5 CÁNCER RENAL FACTORES PREDISPONENTES.
 Tabaco  Obesidad  HTA  Exposición a carcinógenos : asbesto, cadmio, tinturas, cueros, petroquímicos, etc.
 Géneticos  Enfermedad quística adquirida: 35-50 % pacientes en diálisis, 30 veces mayor riesgo de que se malignicen los quistes.
 Poliquistosis renal: tm bilaterales 12/1-4 %, multicéntricos 28/ 6 %, sarcomatoides 33/1-5 %.
 Quimioterapia citotóxica previa, enfermedad autoinmune, o transplante de médula ósea están asociados con cáncer renal A.Bernabeu 6 CÁNCER RENAL ENFERMEDAD DE VON HIPPEL-LINDAU • VHL es un síndrome tumoral hereditario que predispone a los pacientes a presentar cáncer renal de células claras, angiomas retinianos, feocromocitomas, hemangiomas del sistema nervioso central, cistoadenomas epididimarios y tumores celulares de los islotes pancreáticos.
• El gen supresor de tumores VHL ha sido identificado en 3p24.
• El 80 % de los tumores renales esporádicos presentan alterado el gen supresor VHL .
A.Bernabeu 7 CÁNCER RENAL FAC TORES GENÉTICOS.
CÁNCER RENAL HEREDITARIO PAPILAR.
- tumores múltiples y bilaterales.
A.Bernabeu 8 CÁNCER RENAL - Asociados a mutaciones del oncogen c-met en el cromosoma 7 => receptor del factor de crecimiento de hepatócitos (rHGF).
Se presentan a los 70 años.
No suelen presentar metástasis.
SÍNDROME DE REED.
• Síndrome de Reed : leiomiomas cutáneos tm fibroides uterinos + cáncer renal únicos o múltiples y bilaterales.
• Los tm renales son agresivos => M+, y matan a las pacientes a los 30 años.
• Mutaciones en el gen FH (fumarato hidratasa) SÍNDROME DE BIRT-HOGG-DUBE.
• Síndrome de Birt-Hogg-Dube : o Hamartomas cutáneos en cabeza y cuello a partir de los 30 a + quistes pulmonares asociados a neumotorax + tumores renales ( cromófobos, oncocitomas o aspectos de ambos => oncocíticos).
o Pérdida de función del gen supresor de tumores BHD por mutación, localizado en el 17p A.Bernabeu 9 CÁNCER RENAL A.Bernabeu 10 CÁNCER RENAL Típicamente una lesión redonda, sólida. Pueden aparecer como lesiones quísticas complejas (Bosniak) Generalmente unilateral; 2% de bilateralidad (sincrónica o asincrónica) Su tamaño varía desde unos cm hasta tm que ocupan toda la cavidad abdominal Crecen lentamente desplazando el sistema colector y organos vecinos, los tm de mayor malignidad pueden infiltrar localmente órganos vecinos. También pueden crecer como trombos tumorales por la vena renal y vena cava y propagarse a distancia A.Bernabeu 11 CÁNCER RENAL A.Bernabeu 12 CÁNCER RENAL CLÍNICA Generalmente asintomáticos, hallazgos de estudios de imágenes (ecografía) Tríada clasica(<10 %): Dolor, hematuria y masa en el flanco Sindromes paraneoplásicos: Hipertensión Caquexia Perdida de peso Fiebre Neuromiopatia Amiloidosis VSG elevada Anemia Disfunción hepática Hipercalcemia A.Bernabeu 13 CÁNCER RENAL ESTUDIO RADIOLÓGICO.
Ecografía: Permite establecer la naturaleza de las masas ocupantes del riñón son sólidas o quísticas y diferenciar si Pielografía de Eliminación: Se puede observar el efecto de masa evidenciando la deformación o desplazamiento del sistema colector.
A.Bernabeu 14 CÁNCER RENAL Scanner abdominal: Permite caracterización exacta del tumor, su densidad, relación e infiltración con tejidos vecinos, compromiso de la vena renal, adenopatías y posibles metástasis en el resto del abdomen. Diferencia de 20 unidades Hounsfield en imágenes con y sin contraste.
RNM: Entrega prácticamente los mismos datos que el scanner, se utiliza solo frente a necesidades específicas.
Angio TAC y scanner 3D: Tienen aplicación en la planificación quirúrgica cuando se utilizan técnicas de alta complejidad.
DIAGNÓSTICO.
- Tomografía axial computada de abdomen.
o Compromiso renal y local o Compromiso vena renal y VCI o Compromiso ganglionar o Compromiso órganos abdominales (hígado, páncreas, suprarrenal, etc) Masa sólida, heterogénea, captante de medio de contraste, hipervascularizada, con o sin calcificaciones.
A.Bernabeu 15 CÁNCER RENAL A.Bernabeu 16 CÁNCER RENAL FACTORES HISTOLÓGICOS.
• Grado de Fuhrman • Subtipo histológico: – Células claras o convencional (80-90 %) – Papilar (10-15 %) • Tipo I (bajo grado, citoplasma cromófobo, buen prognóstico) • Tipo II (alto grado, citoplasma eosinófilo, tendencia a producir metástasis) – Cromófobo (4-5 %) – Oncocitomas – Túbulos colectores (ductos de Bellini) (muy raros) • Rasgos sarcomatoides • Invasión microvascular • Necrosis tumoral • Invasión de túbulos colectores CARCINOMA RENAL-POTENCIAL METASTÀSIC.
• EN NEOPLÀSIES DE < 7 CM: - Carcinoma renal de cèl·lules clares (80%).
- Carcinoma renal papil·lar (12%).
- Carcinoma renal de cèl·lules cromòfobes (5%).
- ALTRES (3%) A.Bernabeu 17 CÁNCER RENAL CARCIONOMA RENAL PAPILAR HEREDITARIO TIPO 1. AFECTACIÓN FAMILIAR.
CÁNCER RENAL CROMÓFOBO.
A.Bernabeu 18 CÁNCER RENAL FACTORES PRONÓSTICOS CLÍNICOS.
• Performance estatus :Índice de Karfnosky • Síntomas locales • Caquexia • Anemia • Nº de plaquetas FACTORES MOLECULARES.
• CAIX (carbonic anhidrasa IX) • VEGF (vascular endothelial growth factor) • HIF (hipoxia inducible factor) • Ki 67 • P53 • PTEN • E-cadherin • CD44 • Recientemente se ha identificado un perfil de expresión genética ha identificado 259 genes con significación pronóstica.
A.Bernabeu 19 CÁNCER RENAL ESTADIOS.
A.Bernabeu 20 CÁNCER RENAL TRATAMIENDO DE LA ENFERMEDAD LOCALIZADA.
- Cirugía: * Nefrectomía radical > Cirugía abierta.
> Cirugía Laparoscópica.
A.Bernabeu 21 CÁNCER RENAL - Otras alternativas quirúrgicas: * Nefrectomía parcial > Riñón único > Insuficiencia renal > Tm menores de 4 cm de diámetro * Tumorectomías Lesiones de bajo grado * Criocirugía ¿? * Radiofrecuencia La quimioterapia  MDR ( Multiple drugs resistance P-Glicoprotein) la radioterapia están contraindicadas.
TUMERECTOMÍA.
A.Bernabeu 22 CÁNCER RENAL  Absolutas o imperativas o  Relativas o  Riñón único anatómico o funcionante La función del riñón contralateral puede afectarse en el futuro por una enfermedad Electivas o Riñón contralateral sano A.Bernabeu 23 CÁNCER RENAL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
 Única terapia efectiva para Ca. Renal localizado.
 Intento curativo.
 o EC temprana.
o EC local avanzada.
Paliativo.
o Local.
o A distancia.
NEFRECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA.
- Mismo principio quirúrgico.
Control vascular.
Adrenalectomia.
Linfadenectomia.
- Igual control oncológico.
TNM.
- T1- T2, N0.
- T3 seleccionados * Mejor visualización.
* < sangrado.
* Trauma mínimo.
* < Estancia hospitalaria.
- T4 y metastáticos seleccionados * conversión.
CÁNCER RENAL CON METÁSTASIS.
A.Bernabeu 24 CÁNCER RENAL Un tercio de los pacientes diagnosticados de cáncer renal presentan Mx en el momento del diagnóstico.
Entre un 20-40% de los pacientes diagnosticados de cáncer renal localizado van a presentar Mx en el seguimiento por micrometástasis silentes en el momento del tto.
CÁNCER RENAL AVANZADO.
Nefrectomía citorreductiva Resección de metástasis Radioterapia paliativa Tratamientos sistémicos: inmunoterapia, quimioterapia, Antiangiogénicos.
NEFRECTOMÍA.
CIRUGÍA DE LAS METÁSTASIS.
INTRODUCCIÓN.
A.Bernabeu 25 CÁNCER RENAL - 30% de cáncer renal se presenta como enfermedad avanzada - Pronóstico sombrío (spv 8 m) - La inmunoterapia (IL-2 e IFN) era el tratamiento estándar hasta la fecha - Recientemente se han identificado dianas específicas: fármacos antiangiogénicos - ASCO 06 estudio randomizado Sunitinib frente a IFN. Primer beneficio demostrado sobre inmunoterapia.
ENFERMEDAD AVANZADA Y METASTÁSICA (T4, N+) o Previo a Tx. Adyuvante.
- Mejora SV en 50% con adyuvancia. (2 RCT) - SV 17 m. vs. 7 m.
o Como adyuvancia.
o Regresión espontánea.
o Depende de morbilidad.
INMUNOTERAPIA DEL CÁNCER RENAL.
* Interleukina 2 (IL-2) * Interferon INF Experiencia desde hace >10 años Problema toxicidad Leve aumento de la supervivencia (5 meses) A.Bernabeu 26 CÁNCER RENAL INMUNOTERAPIA TRAS NEFRECTOMÍA.
Beneficio en supervivencia en pacientes sometidos a nefrectomía previa a la administración de inmunoterapia demostrado en dos estudios aleatorizados.
IL-2 TRAS NEFRECTOMÍA.
Análisis retrospectivo de supervivencia en pacientes con mRCC tratados con nefrectomía + IL2, nefrectomía + IFN-, or IFN- solo.
Mejores resultados con nefrectomía + IL-2 Supervivencia mediana 16.7 meses Spv a 5 años 20% A.Bernabeu 27 CÁNCER RENAL NUEVOS FÁRMACOS.
o Farmacos antiangiogénicos. Via oral. Menos toxicidad. APROBADOS POR LA FDA o -Sorafenib o -Sunitinib o -Bezacizumab o -Everolimus o -Tensirolimus A.Bernabeu 28 CÁNCER RENAL RECOMENDACIONES ACTUALES DE 1ª Y 2ª LÍNEA CON ITKS TRATAMIENTO DEL CÁNCER RENAL METASTÁSICO. PRIMERA LÍNEA.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER RENAL METASTÁSICO. SEGUNDA LÍNEA.
A.Bernabeu 29 CÁNCER RENAL TRATAMIENTO DEL CÁNCER PAPILAR HEREDITARIO.
TRATAMIENTO DE CÁNCER RENAL AVANZADO.
o Queda pendiente definir el esquema óptimo o Necesitamos predictores de respuesta A.Bernabeu 30 CÁNCER RENAL o ¿Qué hacer en histologías no cél claras? o Papel de la nefrectomía citorreductiva integrada a las nuevas terapias o Tasas de RC realmente anecdóticas. NECESITAMOS CURAR!! o La inhibición de angiogénesis debe ser continuada o Toxicidades de uso crónico: sd nefrótico o Problema de resistencias tardías o Estudios de adyuvancia en marcha ...