05. Pneumònia (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties de l'aparell respiratori
Año del apunte 2016
Páginas 11
Fecha de subida 09/04/2016
Descargas 29
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   5.  Pneumònia     Una  pneumònia  és  una  infecció  d’afectació  respiratòria  i  amb  diferents  grups  clínics:     -­‐ Pneumònia  Adquirida  a  la  Comunitat  (PAC)   -­‐ Pneumònia  nosocomial  o  intrahospitalària:  a  les  ≥48h  o  més  de  l’ingrés,  fins  als  15  dies.   Poden  ser  precoces,  quan  es  donen  els  primers  4  dies,  o  tardaneres,  ≥5  dies.     -­‐ Pneumònia   associada   a   ventilació   mecànica:   48-­‐72h   de   la   intubació   que   dificulta   la   respiració   i   apareix   tos   i   expectoració   afavorint   la   infecció   per   microorganismes   no   habituals,  a  més  d’estar  també  en  un  àmbit  hospitalari.     -­‐ Pneumònia   de   residències   o   institucions:   similar   a   la   pneumònia   intrahospitalària,   pròpia  com  aquells  ingressats  en  una  residència.  Hi  ha  més  freqüències  de  grams  negatiu   i  estafilococs.       La  definició  de  PAC,  segons  SEPAR,  es  basa  en  la  radiografia  de  tòrax,  i  l’explica  com:     “La  PAC  és  una  infecció  aguda  del  parènquima  pulmonar  que  afecta  a  pacients  no  hospitalitzats  i   que   es   caracteritza   per   l’aparició   de   febre   i/o   símptomes   respiratoris   conjuntament   amb   la   presència  d’infiltrats  pulmonars  en  la  radiografia  de  tòrax.  “     Respecta   la   seva   epidemiologia   la   incidència   de   la   malaltia   oscil·la   entre   5-­‐10   cassos   /1000hab/any   sent   més   freqüent   en   homes,   edats   extremes,   hivern   i   associada   a   diversos   factors  de  risc  (alcohol,  tabac,  malnutrició,  urèmia,  MPOC).     Presenta  una  mortalitat  propera  al  5-­‐10%  en  aquells  pacients  hospitalitzats  i  que  arriba  prop  del   40%  dels  malalts  ingressats  en  cuidats  intensius.       La  fisiopatologia  de  la  infecció  i  malaltia  pot  tenir  diferents  vies:     -­‐ Aspiració   del   contingut   orofaringe:   de   la   flora   oral   (via   respiratòria   superior),   micro/macro  aspiracions.  Explica  perquè  els  malalts  que  estan  hospitalitzats  presenten   una  pneumònia  de  tipus  diferent.     -­‐ Inhalació  d’aerosols:  virus,  M.  tuberculosis,  Anthrax.     -­‐ Hematògena:   menys   freqüent.   Un   focus   sèptic   com   una   endocarditis   dreta   o   una   septicèmia  deriva  a  una  pneumònia.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   Arbre  traqueo-­‐bronquial:  disseminació  contínua.       L’evolució  de  la  PAC,  sense  antibiòtic,  és  possible  que  aquesta  es  curi  sola.  La  seva  evolució  té  4   estadis:     -­‐ Congestió   -­‐ Hepatització  vermella   -­‐ Hepatització  gris   -­‐ Resolució       Els  factors  de  risc  associats  són:     -­‐ Edat  >65  o  <5  anys   -­‐ Alcoholisme  i  desnutrició   -­‐ Immunodepressió   -­‐ Tabaquisme   -­‐ Malalties:   MPOC,   neoplàsies,   IC,   malaltia   hepàtica   crònica,   IRC,   DM,   malaltia   post   esplenectomia,  DM,  alcoholisme  i  desnutrició,  bronquièctasis...     En  la  sala  d’urgències  és  important  establir  un  diagnòstic  i  definir  l’etiologia  per  a  poder  deduir   la  conducta  i  escollir  la  millor  antibioteràpia  possible.       El  diagnòstic  diferencial  s’ha  de  fer  entre  la  pneumònia  típica  i  atípica:     Criteri   Pneumònia  típica   Pneumònia  atípica   Començament  abrupte   Febre  alta   Començament  insidiós   Tos   Tos  seca   Expectoració  purulenta   Sense  dolor  pleurític   Dolor  pleurític   No  consolidació   Clínica   Consolidació   Radiografia   Patró  de  consolidació  alveolar   Patró  intersticial   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   Leucocitosis   No  leucocitosis   Neutrofília   Limfocitosis  ocasional   Para-­‐clínica     Els   agents   etiològics   més   freqüents   amb   la   seva   prevalença   en   la   comunitat,   hospital   i   UCI;   respectivament.  Són:     Microorganismes   Comunitat  %   Hospitals  %   UCI%   No  identificats   44%   37%   41%   Streptococcus  pneumoniae   14%   25%   17%   Mycoplasma  pneumoniae   16%   6%   -­‐   Virus   15%   10%   4%   Legionella  spp   2%   3%   10%   Haemophilius  influenzae   1%   5%   3%   Bacils  gram  negatius   -­‐   -­‐   5%   Staphylococcus  aureus   -­‐   -­‐   5%     Els  gèrmens  clàssics  poden  començar  d’una  forma  típica  o  atípica.     Hi  ha  casos  de  clínica  dual  en  que  els  primers  apareixen  símptomes  atípics  i  seguit  als  pocs  dies   apareixen  símptomes  típics.  És  una  característica  de  la  Legionella  pneumophila,  encara  que  pot   passar  amb  altres  tipus  de  microbis.       En  la  radiografia  de  tòrax  es  distingeix:       -­‐ Condensació  lobar   -­‐ Patró  intersticial:  en  alguns  casos.  TAC  amb  vidre  desllustrat.     -­‐ Patró  de  broncopneumònia:  petits  infiltrats  derivats  a  bilaterals.         UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean                       Usuari:    marepean       En  les  analítiques  és  característic:       -­‐ Leucocitosis   -­‐ Neutrofílica   -­‐ PCR  elevada:  marcador  inflamatori  inespecífic.     -­‐ Dímers  D:  poden  augmentar  amb  les  infeccions  agudes.       Existeixen  diferents  índex  de  gravetat:     -­‐ Pneumònia  Severity  index  (PSI)  Fine  MJ  et  al.     Amb  una  sèrie  de  criteris  es  van  acumulant  punts  i  es  valora  en  funció  de  la  taula:     -­‐ o FINE  1:  <50  anys,  no  comorbilitat,  examen  físic  normal.  Tractament  ambulatori.     o FINE  II:  ≤70  baix  risc.  Tractament  ambulatori     o FINE  III  71-­‐90  alt  risc.  Observació  i  valoració  en  24h.     o FINE  IV  91-­‐130  alt  risc     o FINE  V  >130  alt  risc   British  Toracic  Society  modificat  (CURB)  Lim  WS  et  al.     o Confusió:  alteració  estat  mental   o R:  freqüència  respiratòria  >30/min   o B:  TAS  <90mmHg  o  TAD  ≤60mmHg.     o >65  anys     El  diagnòstic  etiològic  s’estableix  amb  diferents  proves  complementàries:     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   Tinció   de   gram   i   cultiu   d’expectoració:   és   adequat   per   a   cultiu   si   l’esput   és   PMN   >25   i   les   cèl·lules  epitelials  són  <10.  Té  una  sensibilitat  50%.  El  seu  principal  avantatge  és  que  pot   realitzar-­‐se  a  nivell  ambulatori.     -­‐ Hemocultius:  sensibilitat  5-­‐15%.  No  totes  les  pneumònies  fan  septicèmia.  El  patogen  més   aïllat   és   el   pneumococ.   Només   estan   indicats   solament   en   malalts   d’alt   risc   amb   neutropènia   febril   secundària   a   la   pneumònia,   asplènia,   CAP   greu,   hepatopaties   cròniques  o  deficiència  del  complement.     -­‐ Proves  amb  antígens:  permeten  detectar  antígens  de  Legionella  i  Pneumococ  en  orina.     -­‐ Detecció  de  virus:  IF  directa  o  indirecta  per  a  detectar  virus  Influenzae  A  i  B,  ADV,  VRS  i   Parainfluenza.  Confirmació  amb  PCR.     -­‐ Serologia:   IgM   per   a   Mycoplasma   o   Chlamydia.   No   serveixen   per   a   l’estudi   agut   de   la   malaltia.       Les  tècniques  diagnòstiques  no  invasives  són:     -­‐ Esput  espontani  o  induït   -­‐ Hemocultius   -­‐ Serologies  (sang)   -­‐ Antígens  urinaris     -­‐ Tècniques  moleculars  en  esputs  (detecció  DNA).     D’altra  banda,  les  tècniques  invasives:     -­‐ Broncoscòpia  (BAS,  BAL,  BTB)   -­‐ Punció  transtoràcica     -­‐ Bronco-­‐aspirat  (intubats)   -­‐ Biòpsia  quirúrgica     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     *Tècniques  microbiològiques  a  efectuar  en  un  pacients  amb  PAC  .     En  el  tractament  de  la  pneumònia  s’ha  de  conèixer  abans  l’etiologia:     -­‐ Pneumococ   resistent   a   drogues   i   resistent   a   penicil·lina,   30%.   La   població   diana   reuneix  alguna  d’aquestes  característiques:     -­‐ -­‐ o Edat  >65anys   o Teràpia  antibiòtica  3  mesos  abans.     o Alcoholisme   o Malaltia  immunosupressora,  amb  esteroides.     o Comorbilitats  mèdiques  múltiples.     o Exposició  en  un  centre  de  cuidats  diaris   Gram  negatius  entèrics:  la  població  diana  es  correspon  a:     o Residència  en  un  lloc  de  cuidats   o Malaltia  cardio-­‐pulmonar  subjacent   o Comorbilitats  mèdiques  múltiples   o Teràpia  antibiòtica  recent   Pseudomona  Aeruginosa:  la  població  diana  es  correspon  a:   o Malaltia  pulmonar  estructural  (Bronquiectàsia)  i  FEV1  <35%   o Ús  d’esteroides  >10mg/dia   o Teràpia  antibiòtica  d’ampli  espectre  >7  dies  en  el  mes  anterior   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   o Usuari:    marepean   Malnutrició       El  tractament  antibiòtic  empíric  de  la  PAC,  segons  el  conscens  del  SEPAR  2010  es  resumeix  en   el  següents  quadres:         UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     *Dosis  i  vies  d’administració  d’antibiòtics  en  la  PAC     La  profilaxis  consta  de  dues  vessants:         -­‐ Vacuna  antigripal  60-­‐80%  de  protecció  en  funció  de  l’edat  i  de  les  soques   -­‐ Vacuna  antipneumocòccica:  indicada  a  partir  dels  65  anys  o  amb  comorbilitat.     o Polisacàrida  23  valent:  antiga.     o Conjugada-­‐13:  actua  davant  de  més  serotips.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean                                 UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean                       Usuari:    marepean   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean       Usuari:    marepean   ...