6. Trastorns de l'eliminció (2017)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Oberta de Cataluña (UOC)
Grado Psicología - 2º curso
Asignatura Psicopatologia
Año del apunte 2017
Páginas 11
Fecha de subida 07/11/2017
Descargas 0
Subido por

Vista previa del texto

Mireia Simó 6. TRASTORNS DE L’ELIMINACIOÓ 1.INTRODUCCIÓ Els trastorns de l’eliminació fan referencia a diversos problemes relacionats amb dos funcions fisiològiques elementals: la micció i la defecació. Per les seves pròpies característiques, aquests trastorns provoquen molt malestar psicològic cosa que dóna lloc a l’aparició de nous problemes que poden interferir en el desenvolupament d’altres àrees. La gravetat dels problemes d’aquests trastorns es troba estretament vinculada a la seva duració.
Mostren una tendència natural a remetre amb l’edat. A l’arribar a l’adolescència, la majoria dels enurètics estan lliures del trastorn. La taxa de remissió espontània de l’encopresi és major que la de l’enuresi.
En el DSM-5 respecte l’anterior edició hi ha un canvi: els trastorns d’eliminació s’han ubicat en una classificació independent, mentre que en l’anterior (DSM-IV) estaven inclosos dins els trastorns amb inici a la infància i l’adolescència. A la nova categoria de trastorns del desenvolupament és on s’hi troben ara els trastorns anteriorment classificats en trastorns amb inicia a la infància i l’adolescència, però no els trastorns d’eliminació, cosa que no s’acaba d’entendre molt ja que els trastorns d’eliminació s’associen a un retard maduratiu dels mecanismes involucrats en la continència i el seu diagnòstic és més freqüent en la segona infància que en l’adolescència.
2.ENURESI L’adquisició de control voluntari dels esfínters és una fita evolutiva que té una gran importància social, per això el seu retràs dins dels rangs d’edat normatius pot ocasionar problemes de significació clínica dins l’àrea personal, familiar i social.
Per aconseguir el control de la continència són necessàries unes condicions prèvies: • • Desenvolupament neuromuscular apropiat Adequat entrenament en els hàbits higiènics  Seqüència evolutiva: Als 4 anys la majoria (90%) de nens ha adquirit el control voluntari de la micció i la defecació diürna (control diürn complet). La continència nocturna d’orina és l’última etapa i la més difícil (cap als 5 anys la majoria ja ho aconsegueixen (85%), i als 6 ja el 90%) Mireia Simó 2.1.DEFINICIÓ I QUADRE CLÍNIC Històricament s’ha definit com a “emissió involuntària d’orina a una edat en la que el nen ja hauria d’haver adquirit el control voluntari de la micció i no existeix causa mèdica que justifiqui el quadre”.
DSM-5(APA) Enuresi Emissió repetida d’orina al llit o a la roba (involuntària o intencionada).
Emissió durant el dia o la nit, de forma involuntària o intencionada CIE-10(OMS) Enuresi no orgànica Emissió involuntària o intencionada d’orina al llit o a la roba ICCS Incontinència urinària- enuresi Incontinència intermitent d’orina durant el son (involuntària), tant si és en horari nocturn com diürn (migdiada) Edat Freqüència 5 2 episodis/setmana 5 5 No especificada, sembla adoptar la proposta OMS Durada Tipus 3 mesos Nocturna Diürna: - Incontinència d’urgència - Aplaçament del buidat Nocturna i diürna Denominació Definició Curs - Primària Secundària - 2 episodis/mes menors de 7a - 1 episodi/mes 7anys o més 3 mesos Nocturna Diürna Nocturna i diürna - Primària Secundària 6 mesos Nocturna: - Monosimptomàtica (primària o secundària) - No monosimptomàtica (primària o secundària) Incontinència diürna funcional - Primària - Secundària (posterior a sis mesos de continència) Els criteris diagnòstics que s’han de complir són: freqüència, durada i edat. En el cas del DSM5 també es consideraria diagnosticable si el problema generés malestar clínicament significatiu o deteriorament social, acadèmic o en altres àrees del funcionament. En els tres casos es considera que l’enuresi NO s’hauria de diagnosticar abans dels 5 anys. Tampoc es farà el diagnòstic si el problema està causat per l’efecte d’una substància o per la presència d’una malaltia mèdica que pugui ser responsable del fenomen.
Si comparem els criteris diagnòstic de freqüència del DSM-5 i la CIE-10 observem que molts nens als quals no se’ls podria diagnosticar si seguíssim el DSM-5, sí que es podria fer si es seguís el CIE-10.
Pel que fa a l’ICCS entén que només s’hauria de parlar d’enuresi quan el nen es fa pipi estan adormit, però no quan ho fa en període de vigília tal i com proposen el DSM-5 i la CIE10. La ICCS admet el terme enuresi nocturna (i la seva definició és actualment la més acceptada en la comunitat científica) però rebutja el d’enuresi diürna i en el seu lloc proposa utilitzar “incontinència diürna”.
Mireia Simó 2.2.TIPUS ENURESI DSM-5 i CIE-10 coincideixen en el sistema de classificació: • Només nocturna (ICCS: enuresi monosimptomàtica): més freqüent. L’orina s’escapa únicament durant el son nocturn.
• Només diürna (ICCS: incontinència diürna funcional): l’orina s’escapa únicament mentre el nen està despert. El nen utilitza estratègies retentives (ex: creuar les cames per pressionar el perineu) o o • Incontinència d’urgència: el nen experimenta una necessitat imperiosa d’orinar i inestabilitat del detrusor (múscul que conforma les parets de la bufeta) Aplaçament del buidat: el nen retarda voluntàriament la necessitat d’orinar fins que finalment es produeix la pèrdua d’orina Nocturna i diürna (ICCS: enuresis no monosimptomàtica) Atent al curs del problema estableix dos tipus d’enuresi: • • Primària: el nen MAI ha adquirit la continència d’orina Secundària: l’enuresi apareix després d’un període de continència Classificació segons la ICCS El terme enuresi només fa referència a l’enuresi nocturna. Proposa 4 tipus d’enuresi segons 2 variables: temps que el nen ha estat sec i absència/presència de símptomes del tracte urinari inferior • • • • Enuresi primària: el nen mai ha estat sec o no ha mantingut la continència d’orina per un període continuat de 6 mesos Enuresi secundaria: el nen ha patit una recaiguda després d’un període de continència de 6 mesos o més Enuresi monosimptomàtica: l’únic símptoma destacable és que el nen s’orina quan dorm, però no s’aprecien altres símptomes miccionals o gastrointestinals (estrenyiment, encopresis) que suggerissin un disfunció vesical Enuresi no monosimptomatica: enuresi acompanyada d’altres símptomes: incontinència diürna, urgència, degoteig postmiccional, anomalies en el flux d’orina...
Pel que fa a la incontinència diürna, la majoria són funcionals, és a dir, no s’aprecien anomalies orgàniques (estructurals, neurològiques...) causalment responsables de la incontinència • • Incontinència d’urgència (coincideix amb la subclassificació del DSM-5) Aplaçament del buit (coincideix amb la subclassificació del DSM-5) Mireia Simó • Buit disfuncional: contracció paradoxal de l’esfínter extern durant l’acte d’orinar que dóna lloc a un flux d’orina intermitent o fraccionat i a un buidat incomplet de la bufeta que potencia el risc d’infeccions i la incontinència 1 2.3.EPIDEMIOLOGIA: PREVALENÇA ENURESIS NOCTURNA • • • • • • Prevalença disminueix amb l’edat: o 5 anys: 5-10-15% (freqüent en la població infantil) o 10 anys: 3-5% o >15 anys: 1% 5-14 Espanya: >10% Ratio 2:1 L’enuresi primària és 3 vegades més freqüent que la secundària L’enuresi monosimptomatica supera en més del doble a la no monosimptomatica La incontinència diürna d’orina és considerablement menor a l’enuresi nocturna (2-3% en nens de 7 anys) però és més freqüent en dones La prevalença variarà segons els criteris diagnòstics que s’utilitzin 2.4.COMORBILITAT • • • • • Enuresi nocturna primària: evitació social i problemes d’autoestima (la situació acaba interferint en la rutina quotidiana i en l’àmbit de relació del nen: anar a dormir a casa d’un amic, campaments...). Es senten diferents i tenen por de ser “descoberts” pels seus companys Enuresi nocturna secundària: problemes emocionals i conductuals TDAH: sembla que la coexistència dels dos trastorns afecta negativament a la taxa de remissió espontània de l’enuresi Incontinència diürna (situació de major vulnerabilitat psicològica): problemes emocionals i conductuals Incontinència nocturna i diürna: més risc de patir problemes conductuals La incontinència d’orina per sobre dels 10 anys augmenta el risc de desenvolupar trastorns de conducta, independentment del tipus d’incontinència diagnosticat (duració del trastorn com a variable determinant perquè es produeixin altres alteracions psicològiques).
1 Una micció funcionalment normal requereix de la contracció del detrusor i la relaxació completa de l’esfínter extern i la musculatura pèlvica Mireia Simó 2.5.ETIOLOGIA ENURESI Trastorn del desenvolupament vinculat a un retard en la maduració del SNC genèticament determinat 2.5.1. TEORIES EXPLICATIVES • Predisposició genètica: la presencia del trastorn és major entre nens amb antecedents familiars d’enuresi (60%) i la prevalença és més elevada entre bessons MZ que entre DZ. En el cas de la incontinència diürna també sembla que existeixi aquesta predisposició genètica.
• Factors fisiològics o Maduració neurològica o Poliúria nocturna (vinculada al dèficit de vasopressina): alteració en el ritme circadià de l’alliberació de vasopressina (hormona antidiürètica) que no arriba als nivells nocturns esperats, cosa que dóna lloc a que els ronyons produeixin més orina, que excediria la capacitat funcional de la bufeta provocant l’episodi enurètic.
o Hiperactivitat del detrusor (acompanyada d’una capacitat vesical reduïda): contraccions del detrusor durant la fase d’ompliment provoquen elevació de la pressió intravesical abans que la bufeta estigui completament distesa, cosa que provoca l’episodi enurètic. En el funcionament normal les contraccions no comencen fins que la bufeta està plena o Alt llindar d’activació per despertar-se del son: explicaria perquè davant dels estímuls fisiològics (distensió vesical/contraccions del detrusor) que precedeixen la micció no es desperten o Restrenyiment o Infeccions d’orina • Factors psicològics: l’enuresi és un problema bioconducual ocasionat per la interacció entre un cert retràs maduratiu transmès genèticament i una historia d’aprenentatge que pot facilitar o demorar l’adquisició natural de les respostes involucrades en la continència o Mal aprenentatge: trastorn de l’aprenentatge dels mecanismes que permeten el control conscient i voluntari de la micció o Esdeveniments vitals estressants, condicions ambientals adverses (produeixen un alt nivell d’ansietat): influència negativa en el procés d’adquisició de la continència nocturna dins dels rangs d’edat normatiu. Ex: divorci dels pares en els primers anys de vida Enuresi secundaria: s’ha trobat associada a una incidència d’esdeveniments vitals estressants i problemes emocionals i conductuals previs a l’inici del trastorn Mireia Simó 2.6. CURS I DETERIORAMENT Curs: tendeix a remetre, rarament cronifica Deteriorament: vergonya, baixa autoestima, rebuig companys, limita oportunitats socials, conflictivitat familiar 2.7. DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL Abans de diagnosticar enuresi o incontinència diürna és necessari descartar qualsevol problema mèdic (espina bífida, epilèpsia, alteracions estructurals del tracte urinari...) o fàrmac (diürètic) que pugui ser responsable de les escapades d’orina DSM-5: NO s’ha de fer el diagnòstic en presència d’una bufeta neurogènica o de qualsevol altra malaltia mèdica que ocasioni poliuria o urgència (diabetis mellitus o diabetis insípida no tractades) o durant una infecció aguda del tracte urinari • Bufeta neurogènica: mal funcionament de la dinàmica miccional ocasionada per una alteració neurològica del SNC o SNP. Segons l’afectació neurològica, la bufeta o l’esfínter poden trobar-se en un estat d’hiperactivitat o d’inactivitat.
Mireia Simó 3.ENCOPRESI Més estigmatitzat que l’enuresi degut al rebuig social que provoca un problema d’aquesta naturalesa 3.1.DEFINICIÓ DSM-5: Emissió repetida de femtes en llocs inapropiats (roba o terra), de forma involuntària o deliberada (més freqüent de forma involuntària), quan el nen ha superat els 4 anys i no existeix una causa mèdica que justifiqui el trastorn (malalties o ingestió de certs fàrmacs). Per fer el diagnòstic es necessita una freqüència mínima d’1 episodi d’encopresi mensual durant mínim 3 mesos consecutius.
CIE-10: Coincideix amb el DSM-5 amb la definició, l’edat, la freqüència i l’exclusió de causes mèdiques, però canvia la denominació per encopresi no orgànica i senyala una duració del problema de 6 mesos Mireia Simó Criteris diagnòstics proposats pel Rome-III: 3.2. TIPUS S’organitzen al voltant de 2 factors: presència/absència d’estrenyiment i curs del problema (primària/secundària) DSM-5 distingeix 2 subtipus (la clau per diagnosticar un o l’altre és esbrinar si existeix estrenyiment): • Amb estrenyiment i incontinència per sobreeiximent (encopresi retentiva): deposicions poc freqüents, retenció fecal, episodis d’incontinència amb femtes pobrament estructurades o líquides degut a l’acumulació de femtes en el recte i a l’entrada de nou material fecal que provoca l’escapament per sobreeiximent.
• Sense restrenyiment ni incontinència per sobreeiximent (encopresi no retentiva): freqüència de defecació normal, femtes de consistència normal L’estrenyiment implica l’existència d’alguna dificultat o demora en el trànsit de les femtes en algun tram del seu recorregut. Característiques: defecacions poc freqüents i doloroses, femtes dures, seques i difícils d’expulsar, esforç excessiu per defecar, sensació d’evacuació incompleta... el risc d’incontinència augmenta quan l’estrenyiment es cronifica (més de 8 setmanes) degut a les alteracions que ocasiona en el funcionament anorrectal.
Atenent al curs del trastorn, el DSM-5 distingeix: • • Encopresi primària Encopresi secundària Mireia Simó CRITERI Causal Curs Temporal Freqüència Presentació TIPUS Funcional – orgànica Primària – secundària Nocturna – diürna Regular – esporàdica Amb restrenyiment –sense restrenyiment (retentiva – no retentiva) 3.3. EPIDEMIOLOGIA • • • • • Prevalença o 4a: 1-4% o 7a: 1-2% o 11-12a: 1,6% Distribució per sexes 3-6:1 (clar predomini del sexe masculí en tots els rangs d’edat) Encopresi retentiva més freqüent (80-95%) que la no retentiva. No és d’estranyar si tenim en compte que l’estrenyiment funcional és un problema molt freqüent en la població infantil (10%) Encopresi primària i secundària mostren distribució similar Els episodis d’encopresi nocturna són poc freqüents (normalment són a la tarda) però poden ocórrer en casos en què existeix una retenció fecal extrema durant el dia, un estrenyiment de llarga duració o un fecaloma rectal de gran mida 3.4.COMORBILITAT • • • • • • • • • • • • Enuresis (sobretot entre encopresi retentiva i incontinència diürna d’orina) Vergonya i infelicitat Tendència a aïllar-se per evitar situacions d’interacció compromeses Baixa autoestima Ansietat (per separació, generalitzada...) Fòbies Depressió QI baix TDAH Negativisme desafiant (conductes d’oposició) Actes antisocials (contra persones, animals i propietat) Conductes d’assetjament (com a víctima o com agent actiu) Tant en l’encopresi amb o sense estrenyiment solen aparèixer problemes emocionals i conductuals amb una freqüència similar.
Mireia Simó La majoria dels pares pensen que els seus fills defequen a la roba perquè són descuidats, mandrosos i poc polits. La conflictivitat familiar s’agreuja quan el nen, per evitar que el renyin, amaga la roba bruta, roman tacat després d l’incident o es nega a canviar-se quan se li ordena.
Un percentatge molt elevat de les famílies amb nens encoprètics (80%) presenten problemes familiars de significació clínica.
3.5. ETIOLOGIA No s’han identificat mecanismes causals primaris • • • Factors fisiològics associats a l’estrenyiment: l’acumulació de material fecal en el recte provoca una sèrie de canvis fisiològics que afecten a la dinàmica normal de la defecació i poden conduir a incontinència a través de diferents mecanismes. Sembla ser que existeix una predisposició genètica a l’estrenyiment però no cap a l’encopresi.
Factors nutricionals (problemes dietètics) Experiències desagradables associades a la defecació Encopresi sense estrenyiment: no presenta alteracions fisiològiques en el funcionament gastrointestinal. Tot i així molts nens mostren contracció paradoxal de l’esfínter i ho fan per no haver d’interrompre l’activitat que estan fent: quan senten el desig de defecar, deixen escapar una petita quantitat i desprès contrauen l’esfínter, impedint que l’evacuació finalitzi. El que sí que presenta és vinculació amb el TDAH, conductes d’oposició i un entrenament del control d’esfínters inexistent o defectuós • Aprenentatge (fracàs o inadequació de l’entrenament en el control d’esfínters, hàbits de defecació poc saludables). Causes de la demora o el mal aprenentatge: temperament difícil del nen els primers anys de vida, l’estil de criança dels pares, retard en el desenvolupament d’habilitats motores, de comunicació i socials i la presència de depressió/ansietat en les mares • Exposició a successos estressants: inici de l’escola i evitació dels lavabos escolars són els desencadenants més comuns d’encopresi secundària 3.6. CURS I PRONÒSTIC • • Alta taxa de remissions espontànies (28%), la cronicitat és rara Possibilitat curs llarg Mireia Simó 3.7.DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL El diagnòstic d’encopresi no s’ha d’aplicar si existeix alguna causa mèdica o farmacològica potencialment responsable de la incontinència.
• Estrenyiment de tipus orgànic (amb o sense incontinència): anomalies anorectals, alteracions neurològiques (com la malaltia de Hirschsprung,un trastorn neuromuscular del tracte gastrointestinal), trastorns endocrins i metabòlics...
• Incontinència sense estrenyiment de causa orgànica: trastorns del tracte gastrointestinal que cursen diarrea (ex: intolerància a la lactosa) o seqüeles de lesions postquirúrgiques ocasionades en els músculs esfinterians ...

Comprar Previsualizar