Diarrea y estreñimiento (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Examen clinico
Año del apunte 2017
Páginas 8
Fecha de subida 18/06/2017
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Xavier Martínez Ormo EC (Dra. Bielsa) Diarrea y estreñimiento El esquema de la clase es: - Estreñimiento - Íleo - SIR: Síndrome de intestino irritable - Diarrea - Síntomas Estreñimiento En medicina se considera estreñimiento cuando en el último año durante al menos 12 semanas se presenten al menos dos de los siguientes síntomas: - Menos de 3 deposiciones a la semana - Heces duras o en forma de bolas - Necesidad de esfuerzo defecatorio - Tenesmo (sensación de evacuación incompleta) ¿Por qué se produce el estreñimiento? - Porque haya una estenosis, estrechez u obstrucción a la salida del recto. Un ejemplo sería un tumor que ha crecido hasta que estrecha el recto y no deja pasar las deposiciones. Esto normalmente es un estreñimiento de aparición reciente por lo que puede no llegar a las 12 semanas que dice la definición. Además las heces salen más pequeñas para intentar salvar la obstrucción. - Trastornos motores: no funciona bien la motilidad del esfínter anal. Las posibles causas son: • Disfunción miopática del esfínter: aparece por ejemplo en la esclerodermia que es una enfermedad sistémica que puede afectar a los músculos siendo uno de ellos el del esfínter. También puede ser secundario a la toma de fármacos. • Disfuncion neuropática, es decir, los nervios que inervan el músculo son los afectados. Esto aparece por la toma de fármacos o también puede aparecer por una enfermedad congénita que es la enfermedad de Hirschsprung en la cual no hay inervación desde el nacimiento del recto. • Origen extradigestivo que cause alteración de los nervios del esfínter anal. Como alteraciones del calcio, hipotiroidismo o dieta sin fibra. 1 Xavier Martínez Ormo - EC (Dra. Bielsa) Defecto reflejo de la defección: es la causa más frecuente y aparece por: • El retraso voluntario en la defecación que si esto se realiza durante mucho tiempo puede acarrear un estreñimiento crónico. • También puede ocurrir por lesiones nerviosas en la cola de caballo. Ocurre cuando se comprimen las raíces nerviosas a un nivel bajo de la columna pudiendo dañar los nervios que van al esfínter anal. Escala de heces llamada escala de Bristol: Íleo Significa una interrupción aguda del tránsito intestinal, es decir, se para el intestino. Esto se puede dar por varias razones y el problema es que el bolo fecal no avanza. Hay 3 tipos: - Mecánico simple - Mecánico con estrangulación - Adinámico Ø Íleo mecánico simple Hay un obstáculo mecánico y no hay afectación de los vasos en un inicio (a diferencia del mecánico con estrangulación). El obstáculo puede ser de 3 tipos: - Intraluminal: dentro de la luz. Puede ser un fecaloma (falta de agua en las heces haciendo un tapón) o un cálculo biliar enorme, tan grande que tapa el intestino (poco frecuente) - Intramural: pertenece a la propia luz y sería por ejemplo un tumor. - Extrínseca: bridas o adherencias que se producen por inflamación después de operaciones quirúrgicas abdominales. Esto a veces pasa en pacientes postoperados y puede pasar mucho tiempo hasta que da manifestaciones. 2 Xavier Martínez Ormo EC (Dra. Bielsa) En el íleo biliar se forma una fístula comunicante de la vesícula biliar con el intestino y cuando llega a una zona estrecha como es el intestino distal ahí se atasca y colapsa el intestino. Manifestaciones del íleo mecánico: - Hiperperistaltismo de lucha para intentar vencer el obstáculo, a veces lo consigue y a veces no. Por ejemplos si el problema es una brida normalmente el hiperperistaltismo es suficiente para solventar el problema. Es un mecanismo compensatorio de nuestro cuerpo. - Dolor abdominal cólico: seria como retortijones por el hiperperistaltismo. - Distensión abdominal: si el aire no puede avanzar se acumula. - Vómitos: más precoces y abundantes cuanto más alta sea la obstrucción. Ø Íleo mecánico con estrangulación Es lo mismo que el anterior pero está afectada también la circulación arterial y venosa del intestino de modo que provoca una necrosis isquémica e inflamación del peritoneo (más grave). Esto puede ocurrir por: - Una hernia: por un agujero herniario se ha escapado el intestino y después este se cierra y comprime tanto intestino como vasos que lo irrigan. No todas las hernias son estranguladas sino que puede ser que el intestino entra y salga de forma libre mientras no se cierre el agujero. Es más típico de adultos - Vólvulo: sobre todo en el intestino grueso. Se da la vuelta sobre sí mismo y se retuerce, es típico de ancianos. Para solucionarlo se puede intentar deshacer el nudo con colonoscopia pero en el caso de que haya isquemia se tiene que resecar esa parte. - Invaginación o intususcepción: aparece más en niños. Significa que se mete un trozo de intestino dentro de otro pudiendo estar comprometida la irrigación. 3 Xavier Martínez Ormo EC (Dra. Bielsa) La clínica es la misma que la del íleo mecánico simple pero aquí no se podrá resolver solo. Entonces tendrá: - Dolor cólico, distensión, abdominal, hiperperistaltismo de lucha (igual que el íleo mecánico simple) - En fase avanzada, como el intestino ha sufrido mucho por la falta de irrigación habrá: • Ausencia de ruidos hidroaéreos (ausencia de peristaltismo) por la isquemia intestinal. • Una depleción hidrosalina ya que en la zona habrá mucha inflamación y mucha salida de líquido. • Translocación bacteriana provocando una infección sistémica. Cuando no hay buena irrigación las células de la pared intestinal se mueren porque no tienen oxígeno y estas células son importantes porque además de traspasar los nutrientes hacia los capilares, impiden que las bacterias de la mucosa intestinal pasen a la sangre. Entonces, al romperse la barrera de paso las bacterias pasarán a la sangre provocando una bacteriemia. Los íleos mecánicos mas frecuentes, ya sean simples o por estrangulación son: - En intestino delgado: adherencias o bridas, y hernias. Las hernias se operan lo antes posible para que no se llegue al extremo de producir un íleo. - En el colon: tumores y vólvulos. Ø Íleo adinámico o paralítico No hay ninguna obstrucción ni isquemia pero se pierde la actividad peristáltica propulsora intestinal. Esto puede pasar por: - Inflamación del peritoneo: Quiere decir que hay una inflamación distal por lo que sea como una colecistitis y esta inflamación tan importante se transmite al peritoneo y esa inflamación hace que el intestino se pare. Se produce por actividad simpática. - Alteraciones del metabolismo sobre todo del calcio pues facilita el movimiento tanto del músculo liso como estriado Cuando hay un íleo paralitico en al radiografía vemos todo el intestino, tanto el delgado como el grueso, con edema. ¿Cómo lo diagnosticamos? Sobre todo porque ponemos el fonendo en el abdomen del paciente y no oímos nada, es decir no hay ruidos hidroaéreos. También tenemos distensión abdominal. 4 Xavier Martínez Ormo EC (Dra. Bielsa) Síndrome del intestino irritable La definición es la presencia durante al menos 12 semanas en los últimos 12 meses de dolor abdominal (no orgánico, es importante descartar causas orgánicas como cáncer de colon) y al menos dos de estos: - Dolor cede al defecar - Cambio en la frecuencia de deposiciones - Cambios en la consistencia de las heces Sin ser criterio diagnóstico, es frecuente que haya urgencia defecatoria y distensión abdominal Hay muchas teorías de por qué se produce pero ninguna está aprobada por el momento: - Puede ser que haya una alteración de la motilidad. Esto no quiere decir que tenga un íleo sino que el movimiento es diferente. - Puede ser que tenga una hipersensiblidad visceral diferente, es decir, que aquel dolor que noten proviene del propio peristaltismo. - Puede ser que haya factores psicosociales - Problema en la neurotransmisión como déficit de serotonina - Algún tipo de inflamación intestinal aunque si se les hace una biopsia no hay evidencia de ello. Diarrea Disminución de la consistencia de las heces por exceso de agua con mayor frecuencia del ritmo deposicional. Hay que diferenciarlo con la hiperdefecación o pseudodiarrea, es decir, para tener diarrea no vale con que esté aumentado el número de deposiciones sino que también tiene que ser líquida. ¿Por qué se pude producir? Tenemos 4 mecanismos: - Diarrea osmótica - Diarrea secretora - Diarrea exudativa - Diarrea motora 5 Xavier Martínez Ormo EC (Dra. Bielsa) Ø Diarrea osmótica Es un problema de presiones. El agua del intestino se absorbe de forma pasiva en función de los solutos, entonces si hay más solutos en la luz del intestino el agua irá hacia esa dirección produciendo una diarrea. Por ejemplo, si tenemos un déficit de lactasa (enzima que rompe la lactosa en glucosa y galactosa) no se puede absorber habiendo más solutos en la luz y entonces el agua pasará al intestino por presiones osmóticas. La mayoría de laxantes son productos que no se pueden absorber y eso provoca que se atraiga agua de los capilares. Las características son: - Cesa con el ayuno: Si no hay comoponentes en el intestino grueso cesará la diarrea - Las heces no son muy voluminosas - Osmolaridad fecal elevada - pH fecal bajo Ø Diarrea secretora El mecanismo fisiopatológico no lo va a preguntar porque es dependiente del AMPc y de receptores específicos. Lo que sí que tenemos que saber es que el problema está producido por: - Mayoritariamente por unas bacterias capaces de secretar una toxina que interfiere con los receptores de la luz intestinal. Como consecuencia habrá un aumento del AMPc y la salida de cloro hacia luz arrastrando agua. Son diarreas muy abundantes donde sale mucha agua. - También puede producirse por los ácidos grasos hidroxilados o ácidos biliares. Cuando no tenemos íleon terminal no podemos absorber los ácidos biliares estos inhibirán los receptores y aumentan la secreción de AMPc - Exceso de VIP. Aparece en los lipomas y son muy extraños En cuanto a la clínica de esta diarrea hay: - Persistencia en el ayuno porque mientras esté la toxina se bloquearán los receptores - Heces voluminosas y muy acuosas - Si calculásemos la osmolaridad fecal es igual a 2 multiplicado por la suma de sodio y potasio de las heces porque es lo que más se pierde 2 (Na+K) 6 Xavier Martínez Ormo EC (Dra. Bielsa) Ø Diarrea inflamatoria o exudativa Es la mas frecuente. La mucosa intestinal esta inflamada que provoca una mayor secreción de moco, pus, células que se eliminan hacia la luz intestinal. La causa mas frecuente de inflamación son las gastroenteritis por salmonella Shigella, Virus, protozoos. A veces puede haber sangre inclusive. Entonces, de forma aguda la causa más frecuente es una gastroenteritis bacteriana o vírica pero cuando es crónica las causas más comunes son colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn (enfermedades autoinmunes). La clínica cursa con: - Heces que pueden contener sangre y pus - Heces que tienen PMN visibles al microscopio. Ø Motora Es la diarrea más rara. Es un problema de inervación del intestino delgado que aumenta el peristaltismo que hace que no dé tiempo a reabsorber el liquido del intestino. La causa más frecuente es el hipertiroidismo por aumento del peristaltismo del intestino delgado. El hipoperistaltismo también puede provocar problemas como en el caso de la neuropatía diabética que provoca estasis del contenido intestinal y sobrecrecimiento intestinal (al final acabará en una translocación bacteriana porque el no movimiento del intestino también puede acarrear una infección sanguínea). No tiene por qué dar diarrea pero es un problema de inervación y por eso lo comenta. Síntomas Hablaremos de una serie de síntomas característicos de la vía digestiva: Ø Rectorragia Le tenemos que preguntar al paciente: • Cuándo noto la sangre en sus heces • Si está mezclada la sangre con heces • Hay estrías de sangre en la superficie de las heces • Cambio en su hábito intestinal • Sensación persistente de tener que defecar sin poder hacerlo Es importante preguntar porque la mayoría de rectorragias son secundarias a hemorroides y no tiene ninguna gravedad. Cuando hay hemorroides la sangre estará en la superficie de las heces y al final de las deposiciones siendo sangre roja. Si la sangre está mezclada con las heces eso indica que tiene que venir de más arriba y podemos pensar por ejemplo en colitis ulcerosa. 7 Xavier Martínez Ormo EC (Dra. Bielsa) Ø Tenesmo Es básicamente dolor persistente al defecar con sensación de vaciado incompleto. Si hay rectorragia y mucho dolor tenemos que descartar cáncer de colon o de recto Ø Melenas Melenas son deposiciones negras y alquitranadas. Esto significa que el tubo digestivo a sangrado por encima del ángulo de Treitz ya que le ha dado tiempo suficiente a que se digiera. Ø Esteatorrea La esteatorrea es la presencia de exceso de grasas en las heces por falta de absorción. Acabamos con un caso clínico: Mujer de 30 años. Desde hace 24 horas se queja de que hace 10 deposiciones líquidas con restos de sangre. Dolor abdominal cólico. Sin vómitos. No empeora con el ayuno. Es un caso de diarrea exudativa o inflamatoria. ¿Cómo haríamos el diagnostico?: - Diagnostico clínico: preguntaríamos sobre factores epidemiológicos. - Colonoscopia podría ser una enfermedad de Crohn. Es una diarrea aguda y por tanto esta se descarta pues Crohn es crónico - Coprocultivo: porque seguramente es una gastroenteritis enteroinvasiva - Buscaríamos leucocitos en heces Excepto la segunda, todas las demás estarían indicadas. 8 ...