PMQSL-17-Patología quirúrgica de la rodilla (2016)

Resumen Español
Universidad Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura PMQSL
Año del apunte 2016
Páginas 5
Fecha de subida 31/03/2016
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J 16 PMQ Locomotor 17-Patología quirúrgica de la rodilla INTRODUCCIÓN: La rodilla es una articulación del tipo tróclea bicondílea doble donde hay tres articulaciones funcionales: 1.femororotuliana, 2. Menisco-femoral, 3. Meniscotibial.
MENISCOS: Son en su mayoría avasculares salvo en la porción periférica, donde una rotura provocará un hemartros. Suelen afectarse con mayor frecuencia en: varones 10:1, rodilla derecha, menisco interno.
Menisco interno: Se lesiona con la flexión forzada y rotación externa. Existe una clasificación anatomopatológica de las lesiones (clasificación de Trillat): la más frecuente es el estadío II formación de bandeleta con clínica de bloqueo, inestabilidad e hidrartrosis. El estadío III corresponde a la luxación en asa de cubo.
Menisco externo: se lesiona con flexión y rotación interna forzadas. El 52% de las lesiones se deben a causas traumáticas puras.
Exploración, signos físicos: Bloqueos (típico en las luxaciones en asa de cubo), resaltes (ruidos)test de McMurray, dolor provocadotest de Oudart.
Diferenciamos las lesiones meniscales de las ligamentosas por la ausencia de laxitudes.
Diagnóstico: Rx convencional (descarta lesión ósea asociada), RNM, Artroscopia (confirma clínica y RNM y permite la reparación qx) Tratamiento: -Ortopédico Inmovilización 3 semanas y potenciar el cuádriceps.
-Reducción del bloqueo (con anestesia general) si lo hubiese y a continuación artroscopia quirúrgica.
-CIRUGÍA (meniscectomía parcial artroscópica) si bloqueos de repetición; pacientes jóvenes ; déficit funcional y deportivo importante.
Patología quirúrgica de la rodilla 1 J 16 PMQ Locomotor LIGAMENTOS Traumatismos indirectos: movimientos forzados a partir de posición normal.
a)Lesiones por valgo-rotación externa (de menor a mayor dificultad de rotura): LLI < LCA < desinserción/rotura del menisco interno < LCP < rotura menisco externo y/o ruptura semimembranoso o de los músculos de la pata de ganso.
Tríada interna de O’DONOGHUE: LLI + LCA + DESINSERCIÓN y no rotura de menisco interno.
Pentada interna de TRILLAT: se añade a lo anterior LCP + Ruptura menisco externo o ruptura del semimembranoso o de los músculos de la pata de ganso.
b)Lesiones por varo-rotación interna: LLE-Tubérculo de Gerdy-bandeleta de Maissiat (tendón del músculo tensor de la fascia lata) < LCA < Menisco externo < LCP Tríada externa: Ruptura LLE-TG-BM + LCA + DESINSERCIÓN M.E.
Pentada externa: se añade a lo anterior  LCP + rotura tendón del bíceps y elongación del nervio CPE. Puede asociar lesión del músculo poplíteo.
Traumatismos apoyados : choque directo sobre la tibia El típico ejemplo del accidente de moto donde hay lesión por choque directo con rodilla flexionada ruptura aislada del LCP.
Traumatismos por hiperextensión: diferente según el traumatismo sea apoyado o no.
Varo-rotación interna-hiperextensión  LCP (con pie apoyado), LCA (con pie sin apoyar: ejemplo de patada fallida al balón) Valgo-rotación externa-flexión  LCA Clínica y diagnóstico Dolor, inflamación, impotencia funcional, derrame articular (la rotura del LCA es la causa más frecuente de hemartros), laxitud articular (se explora con las maniobras de las imágenes siguientes).
Patología quirúrgica de la rodilla 2 J 16 PMQ Locomotor Pruebas complementarias: Rx simple y en varo o en valgo, RNM (la más empleada).
Tratamiento: Ortopédico en lesiones aisladas de ligamentos laterales (LLI o LLE) y LCP (qx da malos resultados) Quirúrgico  LCA (salvo en pacientes ancianos). La cirugía es una plastia ligamentosa con tendón rotuliano o de los isquiotibiales.
LUXACIONES Luxación de la rótula: Siempre se rompe el retináculo lateral interno. Se trata mediante una reducción de la luxación y se inmoviliza. Cirugía si: sospecha de cuerpo libre intraarticular; inestabilidad rotuliana ; episodios de repetición; paciente deportista.
Subluxación crónica de la rótula: Tratamiento mediante cirugía artroscópica con técnicas sobre cartílago y retináculos.
CONDROMALACIA ROTULIANA Degeneración del cartílago articular de la rótula. No siempre asocia clínica. Es más frecuente en mujeres y suele aparecer a los 20-30 años de edad. No hay una asociación clara con la actividad física. Si se deja progresar acaba desapareciendo el cartílago (artrosis verdadera). Se empieza a tratar siempre con medidas conservadoras (potenciación musculatura + infiltraciones PRP/ác. Hialurónico) durante al menos 6 meses antes de plantearse la cirugía.
ENFERMEDAD OSGOOD-SCHLATTER Es una epifisitis de la tuberosidad anterior de la tibia como consecuencia de la hiperactividad física en niños. Hay dolor localizado y puede quedar una tuberosidad anterior tibial exagerada como secuela. El tratamiento será conservador, reservándose la cirugía para casos extremos.
Patología quirúrgica de la rodilla 3 J 16 PMQ Locomotor OSTEOCONDRITIS DISECANTE DE LA RODILLA Consiste en una separación gradual del cartílago articular de su hueso subcondral. Afecta más a hombres y suele ser bilateral en un 20%.
La clínica es de dolor (signo de Wilson: dolor con rodilla en 30º de flexión y forzando rotación interna) y la localización más frecuente es en el cóndilo interno (85%).
Diagnóstico: Rx A-P y del túnel intercondíleo (a veces se aprecia fragmento óseo subcondral o artrolito) pero la RNM es de elección. Haremos diagnóstico diferencial con la enfermedad de Ahlbäck : osteonecrosis espontánea de la rodilla en adultos. Produce dolor súbito de rodilla; es más frecuente en mujeres y suele ser unilateral.
Tratamiento: Restaurar vascularización del fragmento y evitar que se vuelva a desprender. Conservador en niños < 12 años y con fragmento no completamente desprendido. Cirugía en resto de casos.
HIGROMAS, QUISTES SINOVIALES Higromas: Acumulación de líquido en las bolsas serosas de músculos y tendones. La clínica es la de una tumoración lisa de crecimiento lento. Tto conservador (frío y AINES), AB si hubiera infección, paracentesis en casos refractarios.
Higroma prerrotuliano: Inflamación de la bolsa sinovial prerrotuliana. Frecuente en quienes trabajan de rodillas. Tto igual que caso anterior.
Quistes sinoviales (Gangliones): quistes (suelen ser hernias) en la cara externa de las sinoviales articulares o tendinosas.
Son más frecuentes en torno a la rodilla y la muñeca. En el hueco poplíteo se forman quistes sinoviales del semimembranoso y reciben el nombre de quistes de Baker. Dx diferencial con quistes meniscales, aneurismas, sarcomas de partes blandas.
Tto conservador: estallido manual o punción evacuadora con infiltración de corticoides. Cirugía si hubiese mucho dolor o el ganglión fuera de gran tamaño (la recidiva es la norma).
DESVIACIONES ANGULARES DE LA RODILLA Genu valgum: La causa más frecuente es la idiopática (94%).
Tto: de los 2 a 6 años se corrige espontáneamente en el 95% de los casos. En la adolescencia qx si distancia intermaleolar con rodillas juntas es > de 10 cm. Haremos una epifisiodesis interna (grapas) de la epífisis femoral distal (esto en < 12 años) o una osteotomía supracondílea del fémur distal (esto en > 12 años). Cuando la deformidad en valgo es por debajo de la rodilla haremos una osteotomía proximal de tibia y peroné.
Genu varum: es normal en el lactante y niño pequeño. Evoluciona normalmente al valgo y luego se vuelve a corregir. No es necesaria la osteotomía de la tibia o la epifisiodesis del lado externo de la fisis femoral dilstal y/o proximal tibial.
Genu recurvatum: Desplazamiento anterior de la rodilla con respecto al fémur. Se asocia a otras anomalías congénitas, siendo la más frecuente (45%) la luxación congénita de cadera. El tratamiento debe ser lo más temprano posible mediante una reducción cerrada, reservándose la cirugía para casos refractarios (alargamiento del tendón del cuádriceps y liberación de estructuras que se oponen a la reducción.). En pacientes adultos con luxación congénita no tratada que desarrolla artrosis haremos artrodesis de rodilla.
PATOLOGÍA PERIARTICULAR Casi todos estos procesos se asocian a la práctica deportiva habitual en gente joven. Tienen un tratamiento similar (reposo, AINEs, infiltraciones locales para casos resistentes) y las principales son: Inflamación de la grasa de Hoffa: entre el ligamento rotuliano y la cara anterior de la tibia.
Bursitis de los tendones de la pata de ganso: Dolor en cara interna por debajo de la interlínea. Haremos Dx diferencial con patología meniscal y realizaremos exploración clínica completa ya que es punto de dolor referido de otras patologías de la rodilla. Es necesario hacer Rx y RNM para descartar otras patologías.
Bursitis del ligamento colateral medial: Dx diferencial con lesión meniscal. Haremos RNM.
Patología quirúrgica de la rodilla 4 J 16 PMQ Locomotor Síndrome de la cintilla iliotibial: Dolor en cara externa por encima de la interlínea en los primeros grados de flexo-extensión de la rodilla. Se asocia a actividades como la carrera de largas distancias.
Tendinitis del poplíteo: Dolor en interlínea a nivel del lig. Colateral lateral normalmente asociado a carreras de fondo. Dx diferencial con lesiones de menisco externo. Haremos RNM.
Tendinitis del bíceps: Fácil diagnóstico porque el tendón es superficial en zona externa posterior.
Atrapamiento del safeno interno: Dolor urente difuso en cara medial de rodilla y pierna que se agrava con la actividad. En casos refractarios a tto conservador es necesaria la liberación quirúrgica.
OSTEONECROSIS DE RODILLA (Enfermedad de Ahlbäck) La localización suele ser en el cóndilo medial y la etiología responde a procesos generalizados: LES, corticoterapia, alcoholismo, inmunosupresores o idiopática. Afecta más a mujeres (3:1) de edad avanzada (80% en > 60 años).
Clínica y Rx: La clínica se corresponde muy bien con la radiología (5 estadíos: desde la ausencia de signos (I) hasta los cambios artrósicos con aplanamiento del cóndilo(V) ). El cuadro clínico es de inicio brusco con dolor intenso en zona medial de la rodilla, seguido de claudicación antiálgica importante y odolor a la movilidad de la rodilla; puede haber hidrartros.
Se diagnostica con RNM. Gammagrafía puede ser de ayuda en estadío I.
Tto: Sintomático y de descarga (AINEs, fisioterapia, bastones, cuñas laterales en el zapato). Qx (osteotomía valguizante) cuando haya afectación > 50% del cóndilo. En mayores de 65 años se prefiere la artroplastia de sustitución.
GONARTROSIS Artrosis sintomática más frecuente de MMII. Suele ser en compartimento interno y se asocia más con el genu varo que con el genu valgo.
La clínica es de características artrósicas: dolor al inicio de la actividad que mejora a los minutos pero que aumenta posteriormente. En reposo no hay dolor y se pierde movilidad conforme progresa la enfermedad.
Radiología: La Rx se hace en bipedestación con rodilla en carga. Signos: pinzamiento de la línea articular, esclerosis subcondral, quistes subcondrales, osteofitos, cuerpos libres intraarticulares, luxaciones.
Tratamiento: Conservador: formas iniciales, desestimación de qx o pacientes ancianos con artrosis de lenta evolución pérdida de peso, AINEs, infiltraciones con hialorunatos (efecto analgésico) o corticoides (sólo para gases sinovíticas agudas).
Quirúrgico: Formas sintomáticas refractarias al tratamiento conservador: Reconstrucción mediante sustitución protésica (de elección). Se reserva la cirugía paliativa para formas incipientes, pacientes jóvenes o activos con larga esperanza de vida.
Lo que se hace en estos casos son perforaciones o extirpación de superficie articular, limpieza articular y osteotomías de corrección de ejes.
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