19. Cirurgia suprarenal (2017)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura Endocrinologia
Año del apunte 2017
Páginas 6
Fecha de subida 26/08/2017
Descargas 0
Subido por

Vista previa del texto

APMED.UdL 297 19. Cirurgia suprarenal Hi ha uns principis comuns en tota la cirurgia endocrina que ha de tenir els següents objectius: - Confirmar el diagnòstic - Localitzar el tumor - Oferir seguretat - Necessitat d’operar - Tàctica quirúrgica En la història de la cirurgia endocrina és important tenir presents algunes dates: - 1889: primera exèresi - 1923: exèresi de feocromocitoma, èxitus per xoc inexplicable - 1926: curació feocromocitoma - 1954: curació Conn - 1960: síntesi corticosa - 1970: aparició tècniques d’imatge: ecografia, TAC... Repassant l’anatomia vascular de les suprarenals, el més normal és que les artèries no estiguin individualitzades sinó que formen una mena de xarxa vascular que englobi la glàndula. D’altra banda, les venes sí que són individuals i varien el seu trajecte en funció de la glàndula dreta (drena directament a la cava) o esquerra. Fer un abordatge quirúrgic o un altre va en funció de: - Naturalesa de la malaltia: actualment és irrellevant ja que tan la patologia benigna com maligna es pot fer via laparoscòpica. - Tamany de la lesió; pot implicar la necessitat d’un accés ampli. Tanmateix les vies poden ser: - Cirurgia oberta anterior o posterior - Laparoscòpia anterior - Laparoscòpia posterior: més directa a la glàndula però s’ha de crear un espai de treball. Alguns detalls tècnics de l’operació: - Manipulació amb cura de la glàndula per la possibilitat de ruptura del tumor i crear implants. En els feocromocitomes pot haver crisis HTA o arítmies. 298 APMED.UdL - Exposició de grans vasos - Prevenir la lesió esplènica i pancreàtica, per la seva relació anatòmica amb la glàndula. D’aquests anteriors incisos, es poden deduir les complicacions intraoperatòries: - Hemorràgia de grans vasos: vena cava. - Lesions viscerals: pàncrees o melsa. *El tamany és una diferència fonamental amb altres tumors, no són ≥2m5cm. 19.1. Feocromocitoma El feocromocitoma és clàssicament un tumor de la medul·la suprarenal originat a partir del teixit cromacític però aquest existeix al llarg de tota la línia mitjana del cos des de la base del crani fins a la pelvis. Per tant, es pot localitzar a la glàndula suprarenal o altres territoris. El tractament del tumor és complex: - Pre-operatori: o Bloqueig α-adrenèrgic: fenoxibenzamina o Bloqueig β–adrenèrgic: propanolol - Intraoperatori: ATP, esmolol o propanolol. Manipular la glàndula significa que secreta catecolamines i, per tant, es necessita tractament. - Post-operatori: hormones si l’exèresi glandular és bilateral per compensar la falta de secreció (corticoides) i prevenir la hipoglucèmia. APMED.UdL 299 S’ha de descartar sempre l’associació a una síndrome de neoplàsia múltiple endocrina o MEN a un feocromocitoma. En cas d’associació, acostumar a ser un feocromocitoma bilateral, encara que no sincrònica, de baixa malignitat (<10%) i un espectre que ocupa des d’hiperplàsia medul·lar i evolució a feocromocitoma. Neurinomes de la llengua-> MEN 2B* Si apareixen simultàniament, en context d’un MEN, un carcinoma medul·lar de tiroides (CMT) i un feocromocitoma s’ha d’operar sempre primer el feocromocitoma. 19.2. Síndrome de Cushing Es tracta de l’augment dels nivells de cortisol que pot ser: - ACTH dependent: elevació en sang d’ACTH o Malaltia de Cushing o ACTH ectòpica - ACTH independent o Adenoma suprarenal o Carcinoma suprarenal o Hiperplàsia macronodular bilateral o Esteroides exògens La cirurgia és necessària en l’adenoma suprarenal però en altres casos està més discutida: - ACTH ectòpic d’origen desconegut - Fracàs de cirurgia hipofisiària - Pre-Cushin o Cushing infraclínic - Hiperplàsia nodular bilateral Les complicacions post-operatòria de la cirurgia de la síndrome de Cushing: - Unilateral o Risc operatori discret o Major índex de complicacions sèptiques o Es requereix un tractament substitutiu per evitar una insuficiència suprarenal aguda. 300 - APMED.UdL Bilateral o Tractament substitutiu imprescindible o Control farmacològic del hipercortisolisme o Risc operatori alt o Morbiditat important: TEP, ferida i infeccions pulmonars A llarg termini de l’adrenalectomia bilateral resulta en una menor supervivència a llarg termini i una mortalitat a 20 anys (20-30%) a causa d’infeccions, insuficiència suprarenal o problemes cardiovascular (IAM, TEP, AVC). El resultat a llarg termini pot ser: - Bons resultats 55% - Discrets 20% - Insuficients 25% I, a més a més: - HTA sense canvis en un 30-55% - Diabetis sense canvis en un 22% - Obesitat persisteix en un 50% - Amiotròfia i osteoporosis: atenuada en un 50% - Reparació lenta i mai completa La síndrome de Nelson és el desenvolupament de tumor hipofisiari després de l’adrenalectomia. S’associa a una síndrome tumoral a vegades greu que pot comprimir el quiasma òptic. Té una freqüència del 8-30% als 2-10anys. El tractament és l’exèresi i radioteràpia. S’assoleix la curació en un 29% després de l’exèresi. 19.3. Hiperaldosteronisme Hi ha dos tipus d’hiperaldosteronisme: - Primaris: o Adenoma: síndrome de Conn o Hiperplàsia adrenal bilateral - Secundaris: o Amb HTA: estenosis de l’artèria renal o tumor de les cèl·lules juxtaglomerulars o Sense HTA: disminució del volum intravascular o estats edematosos (síndrome nefròtica o cirrosis). APMED.UdL 301 La síndrome de Conn és una malaltia caracteritzada per l’existència d’un tumor benigne o adenoma de les glàndules suprarenals que produeix aldosterona originant uns nivells excessivament alts: hiperaldosteronèmia. Els nivells elevats d’aldosterona actuen sobre el ronyó fent que aquest òrgan augmenta l’eliminació de K+ i la reabsorció de Na i aigua per tant, es disminueixen els nivells de K (hipokalièmia) i augmenta el volum sanguini ocasionant HTA. Fins a 1% d’hipertensos tenen un hiperaldosteronisme. Té una freqüència 2:1 home: dona i una major incidència en 30-50 anys. 19.4. Carcinoma suprarenal El carcinoma de l’escorça suprarenal és un tumor molt infreqüent, representa 0.02% de tots els càncers. El diagnòstic és tardaner i té un mal pronòstic. Té una distribució bimodal en la infància i adults entre 40-50 anys. Clínicament destaca per: - Símptomes endocrins - Dolor abdominal 50% - Pèrdua de pes, anorèxia, febre - Massa abdominal palpable 30% - Símptomes per metàstasis Per poder fer un diagnòstic precoç és imprescindible establir primer la sospita. El tractament és una cirurgia agressiva, també de les recurrències i metàstasis, i radioteràpia de les metàstasis òssies. El tractament mèdic és el Op’-DDD o mitotane. S’ha de fer un seguiment a llarg termini per possibles metàstasis tardaneres o altres càncers (ex: càncer de còlon). 19.5. Incidentaloma suprarenal És l’aparició sense sospita d’una tumoració suprarenal en el curs d’una investigació amb una altra sospita diagnòstica. Requereix fer sempre un estudi endocrinològic. - >6cm: cirurgia - 4-6cm: cirurgia vs control - <4cm: control Sempre fer un estudi endocrinològic. 302 APMED.UdL ...

Comprar Previsualizar