Neuropsicologia II 3.1 (2014)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Neuropsicologia
Año del apunte 2014
Páginas 58
Fecha de subida 11/04/2016
Descargas 6
Subido por

Vista previa del texto

BLOC TEMÀTIC II 2.
ATENCIÓ.
Quan hi ha una afectació cerebral més o menys greu, una de les funcions que es veuen alterades, és l’atenció. A més, té un component de gravetat atès que és un component base pel que fa a les altres funcions (memòria, percepció, llenguatge, etc.).
2.1.
Tipus d’atenció.
La neuropsicologia clínica fa una classificació de l’atenció en què trobem l’atenció selectiva (focal), sostinguda (vigilància), dividida (alternant o mental tracking) i d’alerta. Atencions dissociades que tenen una base biològica darrera i una rellevància clínica.
(1) Des del punt de vista neuropsicològic tenim l’atenció d’alerta o Arousal (la qual cosa ens permet està desperts), i la qual és necessària per a que es donin la resta.
(2) A partir d’aquí, comença l’atenció, l’atenció selectiva o focal és la capacitat de parar atenció en un aspecte determinat, inhibir coses irrellevants.
(3) A més, l’atenció sostinguda, la capacitat de mantenir l’atenció en un aspecte determinat al llarg del temps.
(4) Finalment, l’atenció dividida i alternant (requereix que la resta estiguin preservades) on es divideix l’atenció en la realització de diverses tasques a l’hora.
La possibilitat de tenir atenció d’alerta (bàsica) depèn de la formació reticular per la via retículo-talamocorticals, és a dir, té una base biològica. És necessària l’activació des del tàlem perquè existeixi atenció d’alerta, pels altres tipus d’atenció (selectiva, sostinguda i dividida trobem les regions fronto-parietals.
2.2.
Trastorns de l’atenció i la seva avaluació neuropsicològica.
2.2.1.
Trastorns de la consciència.
Són trastorns prevalents atès que es donen en molts tipus de patologies. Molts cops, quan es donen traumatismes cranioencefàlics, però també en tota la patologia vascular (ictus isquèmics, hemorràgies intracerebral i subaracnoidea, així com la isquèmia cerebral global per parada cardíaca), porten lligats un posterior trastorn de la consciència.
El principal problema és que des del punt de vista neurològic i psiconeurològic no hi ha un acord absolut sobre què és consciència. Com és una paraula amb moltes accepcions varia molt d’un idioma a un altre.
La idea de consciència es divideix en dos grans camps (wakefulness, awareness), camps que estan dissociats, atès que pots estar conscient i no ser conscient.
1 Dissociació de la consciència: - Wakefulness (alerta, vigília, Arousal, estar conscient, despert). Depèn dels sistemes subcorticals i les seves projeccions. Es sap quan es pot o no obrir els ulls de forma voluntària, així com induïda, des de l’observació clínica externa.
- Awareness (consciència, ser conscient, tenir coneixement d’allò que passa). Aquest, està dividit en dos variants, no independents.
Cal tenir en compte que hi ha una base neural diferent per la interacció amb el món que per al nostre món intern.
- Internal awareness. Té a veure amb els propis pensaments interns, i coincideixen les àrees que s’activen amb la xarxa de Default, és a dir, de la xarxa quan un està en repòs.
Correpon a regions de processament de la part medial del cervell (cingulat anterior).
- External awareness. Activa sobretot les regions que tenen a veure amb el processament de la inf. externa (auditiu, visual), etc. Correspon a regions temporals, parietals, etc. S’és conscient d’allò que passa a l’entorn, ens permetrà dur a terme els mecanismes d’atenció selectiva, sostinguda o dividia.
Quan somiem estem amb una certa activitat però l’estat d’alerta és baix. L’anestèsia general d’una manera estaríem més avall en l’escala anterior. En el coma perdem tota l’alerta i l’activitat de estar conscient.
2 Alguns dels trastorns de la consciència es donen bàsicament per dany cerebral (traumatismes…): - Coma. És el trastorn més greu de la consciència. Implicaria l’afectació bàsica de l’estar despert, de wakefulness (estar conscient), per tant, no estàs despert. No hi ha ni activitat ni estat d’alerta.
- Estat vegetatiu / síndrome de vigília sense resposta (Vegetative / Unresponsive Wakefulness Syndrome, VS / UWS). Hi ha estat d’alerta però no hi ha activitat o interacció amb el món.
- Estat de mínima consciència (Minimally Conscious State, MCS) - Pseudocoma (síndrome d’enllustrament o Fals coma) (Locked-in syndrome, LIS) Internament no té problemes de consciència atès que té pensament, però no ho pot transmetre. De fet no és un trastorn de la consciència.
Vigília / Son wakefulness Estar alerta Consciència awareness estar actiu o interaccionar COMA Absent Cap VS / UWS o Estat Vegetatiu Present ulls oberts Cap no actiu Present s’està despert Parcial Connexió parcial amb el món Pot localitzar estímuls nocius, toca o agafar subjectes acomodant-se a la mesura i forma, seguiment de consignes inconsistent, seguiment visual mantingut, verbalització o gests inconsistents però intel·ligibles. Plor o somriure contingent.
Present Pacients tetraplègics, amb funció auditiva i visual preservada però, són afònics / anàrtrics, tenen moviment d’ulls vertical i parpelleig usualment intacte, així com l’emoció preservada.
MCS o Estat de Mínima Consciència LIS o Pseudo - coma Present Altres Cap funció auditiva, visual, comunicativa ni emocional.
Pot presentar moviments de retirada a estímuls nocius, o moviments sense propòsit ocasionals, sobresalts davant estímuls auditius i visuals, respostes breus d’orientació a sons i fixació visual breu. Plor o somriure reflexa.
Pot presentar respostes reflexes no contingents.
→ LIS (no és un trastorn de la consciència) Es pot haver tingut un traumatisme cranioencefàlic que ha afectat a les parts motores, per tant, no pot respondre, només amb els ulls.
Emergència MCS. Quan es surt de l’Estat de la mínima consicència és quan el 3 forma pacient és capaç d’utilitzar de funcional un objecte i es comunicar-se, també, de forma funcional.
Mitjançant la ressonància magnètica funcional, en estat de repòs, hi ha més activació en l’estat de mínima consciència que en l’estat vegetatiu o síndrome de vigília sense resposta.
Com definim l’estat de coma o l’estat de consciència? Es fa mitjançant l’Escala de coma de Glasgow. A partir dels anys 70, es basa en tres paràmetres: apertura dels ulls, resposta verbal i resposta motora. En cada un d’aquesta la puntuació mínima és un 3, atès que no hi hauria apertura dels ulls, no hi ha resposta motora, no hi ha resposta verbal. Després dins cada paràmetre hi ha diferents escales (apertura ulls 1-4), (resposta motora 1-6) o (resposta verbal 1-5). Tenir una valoració del nivell de consciència menor a 8 implica tenir coma.
Obertura d’ulls (1-4) Respota motora (1-6) Resposta verbal (1-5) Valoració del nivel de consciencia (coma ≤ 8) 4 S’ha disesenyat una escala més àmplia per a facilitar la diferenciació entre els diferents estats de consciència: el CRS-R Coma Recovery Scale-Revised.
Es pot fer el diagnòstic de coma, VS / UWS, i el MCS i l’aparició d’aquest estat.
A més, és la millor escala per distingir l’Estat de Mínima Consciència (MCS) del Síndrome Vegetatiu (VS / UWS).
2.2.2.
Deliri.
Segons els criteris del DSM-V, el deliri és un trastorn de l’atenció i de la consciència (de l’aspecte awareness, és a dir, persones que estan despertes però que tenen problemes per a mantenir l’atenció).
Respecte altres trastorns, és un símptoma relativament abrupte, que comença en hores o dies, no és un problema atencional de base o permanent, sinó que de forma brusca comença a tenir aquestes alteracions, alteracions que a més, fluctuen al llarg del dia. A més, es poden afegir altres problemes de cognició.
Allò important és ser capaç de diagnosticar el deliri en sí, perquè a diferència dels grans trastorns de la consciència deguts a causes fàcilment detectables (traumatismes o isquèmia), els deliri es pot donar sense que es sàpiga el precipitant. Aquest és comú en persones gran que no tenen una capacitat cognitiva normal i pateixen deterior. Es pot donar per un canvi de medicament, per una operació quirúrgica, problemes metabòlics, etc. Per tant, per algun motiu concret no pot mantenir una atenció i consciència normal, de forma brusca.
No hi ha una exploració determinada, però hi ha un aspecte fonamental aquí, que serveix en altres contexts, que té a veure amb l’orientació i l’avaluació d’aquesta, atès que és fonamental en neuropsicologia en molts tipus de pacients. Si no sabem si un pacient està suficientment orientat, és difícil avaluar altres funcions.
Hi ha diverses bateries per a l’avaluació de l’orientació com per exemple la Bateria de memòria de Wechsler (WMS) o el WAIS. que tenen un apartat específic de preguntes d’orientació: temps (dia de la setmana, dia del mes, mes, any), lloc (tipus de centre, ciutat) i persona (nombre, edat, estat civil). En aquests casos, la persona té dificultats per a accedir a la informació concreta i real que pertany a aquest record.
5 2.2.3.
Alteració de l’atenció selectiva, sostinguda o dividida.
Les patologies i condicions que poden afectar l’atenció poden ser des de la patologia vascular, traumatismes cranioencefàlics (TCE), demències subcorticals (un dels diagnòstics diferencials d’aquesta demència són els trastorns d’atenció, atès que dins un deterior cognitiu, un dels primers símptomes està l’atenció), esquizofrènia (cada cop més, els estudis en patologies psiquiàtriques, trobem l’atenció afectada), depressió i trastorn bipolar, ansietat i trastorn obsessiu-compulsiu, TDAH. Fins i tot, podem parlar d’apatia, fatiga (s’ha de tenir en compte que proves molt demandants o proves d’atenció sostinguda, el rendiment es veurà afectat) o envelliment (normalment, les proves atencionals tenen proves de velocitat, i això és important, atès que al llarg del cicle vital, la velocitat disminueix, cosa que es veu reflectida a les proves); atès que en totes les proves d’atenció, són tres factors a tenir en compte.
Per a la interpretació de la resta de funcions (memòria, llenguatge, etc.) és necessari tenir informació respecte l’atenció.
Proves d’atenció: - Atenció selectiva.
● Clau de nombres 90’’ (WAIS) i Symbol digit modalities test, SDMT. Cal tenir en compte, que no hi ha cap prova que avaluï una única funció. La SDMT té una versió oral (la qual cosa pot permetre veure si és un problema atencional o de psicomotricitat).
● Trail Making A. Una de les tasques més clàssiques en neuropsicologia. És del 1958. Es mesura el temps que es triga en realitzar la prova (unió per ordre dels nombres). De nou cal tenir la capacitat visual preservada, ser capaç de saber reconèixer, saber contar, tenir la capacitat psicomotriu o control motor preservat.
Es sol utiltzar en totes les avaluacions neuropsicològiques.
- Atenció sostinguda.
● Continuous performance test, CPT. Van apareixent lletres en la pantalla de forma sostinguda.
S’ha d’anar apretant l’espai cada cop que apareix un lletre, excepte si és la x. Els erros d’omissió són aquells que tenen a veure amb l’atenció sostinguda (hauria d’apretar i no ho faig perquè m’he despistat). Els errors de comissió (quan dono reposta i no hauria de donar-la). A més, es registra el temps de reacció, per tant, la velocitat.
En aquest cas, no s’utilitza en totes les avaluacions neuropsicològiques, sinó que s’utilitza quan es preveu que la funció atencional pot estar afectada.
6 - Atenció dividida.
● Trail Making Test - part B. La diferència és que aquí hi ha lletres si nombres.
Totes aquestes proves inclouen aspecte de velocitat de processament, i aquest, és un paràmetre essencial en l’avaluació neuropsicològica. Atès que hi ha molta patologia que afecta la velocitat, sobretot, de substància blanca (atès que és la responsable de connectar les diferents regions), si aquesta connexió no és correcta, la velocitat de processament disminuirà.
El Test of Everyday Attention. És una avaluació ecològica de diferents tipus d’atenció. S’administra entre els 18 i 50 anys i dura uns 45-60 minuts. No hi ha adaptació espanyola.
2.2.4.
Negligències.
Les negligències és un dels símptomes més clàssics en neuropsicologia. Pel que fa a l’etiologia (causa) estem en el context de patologia lesional greu. La causa més habitual és un ictus o un accident vascular cerebral (hemorràgia, ha perdut la consciència i està hospitalitzada). És un síndrome d’accident cerebral. És sol parlar de lesions cerebral de l’hemisferi dret, en l’hemisferi esquerra. La principal lesió greu sol ser el parietal, després frontals, temporal i a vegades, subcorticals. els casos més greus són aquells en què hi ha grans lesions.
Hipodensitat a l’hemisferi dret.
Són dificultats per a detectar, actuar o inclòs pensar en la informació d’una part de l’espai, no degut al dèficit sensorial primari o motor. Es parla quan no s’atén a un espai determinat, és a dir, no s’és conscient. Si es té una hemianòpsia i no es veu en un hemicamp concret i veiem una taca fosca, no explica la negligència, perquè s’és conscient que no es veu; en la negligència, es detecta o percep però no s’atén a la informació.
Com a tots els síndromes no tenen una consistència total en tots els moments dels dia, exercicis, etc.
Cada pacient és variable però, la idea general, és que no es detecta la informació d’un hemicamp concret (esquerre), la qual cosa, vol dir que la informació està a l’espai en què no atenc. Pel que fa a l’actuació, es pot avaluar mitjançant fent un dibuix. Pel que fa a pensar, hi ha l’experiment de Farah MJ.
Tot això són símptomes de negligència o heminegligència.
S’han descrit casos amb dissociacions:  Perceptiva (atenció a un espai, al so…)  Motor (intencional, no utilitzo el braç esquerre) 7  Personal. La negligència personal greu es dóna en casos de lesions massives de forma aguda, són aquells casos que a nivell hospitalari sempre han cridat l’atenció. L’heminegligència personal pot arribar a dir que una part del seu cos no és seva. Això, normalment, evoluciona i millora, però es pot mantenir a nivell personal no fent-li cas a la part del cos.
 Extrapersonal. Allò més típic és negligir l’espai que està afora, no amb la pròpia persona, tot i això hi ha 2 variants:  negligir segons la representació centrada en la persona (més comú).
 negligir segons la representació centrada en l’objecte.
La detecció inicial és per observació del pacient. També es pot fer ús de tècniques específiques: 1. Tasques de Bisecció de línies.
2. Tasques de Cancel·lació 3. Tasques d’extinció davant estímuls simultanis.
Així com també, es pot avaluar mitjançant diferents modalitats sensorials (avaluació amb estímuls visuals, estímuls auditius o somatosensorials).
8 3.
MEMÒRIA.
L’alteració en memòria és molt comú, per tant, és gairebé impossible que no s’avaluï la memòria en l’àmbit neuropsicològic, en un pacient amb qualsevol patologia, atès que dóna molta informació a nivell cerebral.
Contextualització: Des del punt de vista neuropsicològic, ens hem de guiar pel cas HM, atès que és el pacient amnèsic millor descrit de la literatura, el qual es comença a estudiar després de l’operació quirúrgica de l’epilèpsia, atès que posteriorment, pateix amnèsia. Se li extirparen els temporal medials (incloent l’hipocamp) i a partir d’aquest moment, el símptoma principal és que té problemes en la memòria declarativa, és a dir, no és capaç a aprendre informació nova relativa a ell i al seu entorn, per tant, tant episòdica com semàntica. A part, té una pèrdua de la memòria o amnèsia anterògrada (tampoc recorda els anys anteriors a l’operació). En aquest punt, apareix la diferenciació entre els tipus de memòria i els tipus de patologia en memòria.
Una de les tasques per avaluar HM consisteix en desplaçar-se per l’espai intern o laberint. Mentre es realitza la tasca, allò que veu HM és la imatge especular, no allà on dibuixa directament ni la seva mà. És una tasca difícil, però s’aprèn a fer amb més rapidesa, millora l’execució, etc. es tracta d’un aprenentatge procedimental. (àrees motores).
En el cas d’HM s’observa com si hi ha aprenentatge però, de tipus procedimental, treball (prefrontal), així com de memòria immediata (àrees de processament per a cada modalitat). En canvi, amb allò que depèn de l’hipocamp, no ho preserva, memòria de tipus episòdic (informació declarativa associada a l’aprenentatge).
Així doncs, la informació declarativa, és independent d’altres aprenentatges, com és el cas del procedimental, és a dir, hi ha dissociació en els diferents tipus de memòria, atès que depenen de regions cerebrals diferents. Quan un pacient té un greu trastorn en memòria procedimental, no es parla d’amnèsia.
3.1.
Tipus de memòria.
Declarativa (o explícita) - Semàntica.
- Episòdica.
No declarativa (o implícita) - Procedimental.
- Priming.
- Condicionament.
- Operativa (de treball).
9 3.1.1.
Memòria DECLARATIVA (o explícita). Hipocampo-depenent.
1) Coneixement del món (On està Berlín?) → memòria semàntica 2) Experiències personals (Què vas fer el darrer Nadal?) → memòria episòdica Tenim una memòria declarativa o explícita, la qual inclou aspectes de tipus semàntic i episòdic.
HM no recordava haver fet el laberint (episòdica) però, a més, tampoc aprenia que l’aparell era concret per fer aquella tasca (semàntica).
Normalment, quan parlem de la memòria semàntica ens referim a conceptes del coneixement del món, separant la nostra pròpia experiència, és a dir, no es necessita una referència contextual d’espai i temps.
Pel que fa a la memòria semàntica (orientada a la representació general de concepte sense la necessitat d’un context). Per a la codificació intervindran estructures límbiques (ganglis basals, hipocamp), la informació purament semàntica s’emmagatzemarà arreu de tota l’escorça (imatge auditiva, visual, tàctil, olfactiva…). Per a l’emmagatzematge intervindran les àrees d’associació, la informació es corticalitza, és a dir, passa de l’hipocamp a l’escorça, per la qual cosa es torna independent de l’hipocamp i, en la recuperació l’escorça frontó-temporal dreta.
Però, quan ens referim a la memòria episòdica, aquesta està relacionada amb el context sòcio-cultural i, per tant, a la persona, a les experiències personals, per evocar-se, es necessita una referència espai-temps.
Cal tenir en compte, que la memòria episòdica està lligada a aspectes autobiogràfics semàntics (data de naixement), però, a vegades, no es recorda el moment (episòdica). La pèrdua d’informació semàntica autobiogràfica va associat a la lesió cerebral.
Enconding and consolidation Storage Retrieval La informació contextual, aquella que té a veure amb on i quan, tindrà l’entrada o consolidació mitjançant els sistemes límbics (ganglis basals i hipocamp) i l’escorça prefrontal, mentre que l’emmatzematge es durà a terme en les àrees d’associació i regions límbiques; es corticalitza però es depenent de l’hipocamp, per tant, si hi ha una lesió hipocampal, és més probable que abans es perdi informació episòdica que no semàntica. La recuperació en l’escorça prefrontal.
10 L’element diferenciador és el record, l’evocació de la informació. Clàssicament es pensava que l’hipocamp no era necessari per a recordar informació. Afegint informació, sembla que la informació semàntica està independitzada totalment del ‘hipocamp. Però les persones que tenen problemes en el hipocamp, també tindran dificultats per a recuperar informació episòdica.
3.1.2.
Memòria NO DECLARATIVA (o implícita).
 Operativa o de treball. No es considera una memòria declarativa, no és depenent de l’hipocamp i, de fet, tot i que es segui amnèsic, es pot realitzar una tasca curta o mantenir una conversació. A nivell d’exploració és molt rellevant. Té relació amb les funcions executives i frontals.
 Procedimental. En les tasques procedimentals, només s’avalua quan es sospita que aportarà una informació específica.
o o Una de les tasques és El rotor de persecució (The pursuit rotor task), on un element es desplaça i la persona ha de seguir aquest desplaçament, per tant, és una tasca motora.
La lectura en mirall es pot utilitzar per a fer una exploració procedimental sense control motor, llevat de l’ocular.
Per a consolidar, emmagatzemar i recuperar informació, pel que fa a memòria procedimental, intervenen els ganglis basals i les àrees motores.
 Condicionament. Es basa en l’establiment d’una associació entre dos estímuls o entre la resposta emesa davant un estímul i les conseqüències d’aquesta resposta.
 Priming. Es basa facilitació, la probabilitat de reconèixer un estímul és major si es té informació prèvia. És un tipus d’aprenentatge perceptual. El priming facilita el reconeixement posterior sense necessitat que siguis conscient que ho hagis vist prèviament. En aquest tipus d’aprenentatge, per a la consolidació, emmagatzematge i recuperació de la informació intervenen l’escorça primària i les àrees d’associació posterior.
11 Nomenclatura de la memòria: - A curt i llarg termini. En Neuropsicologia, atès que el llarg termini és molt ampli, i que del curt es passi al llarg, no està tan clar; cada cop és més habitual parlar de memòria immediata: si no hi ha demora, no es necessita l’hipocamp per a realitzar les tasques, per tant, les persones amnèsiques poden tenir la memòria immediata preservada (realització correcta d’una tasca de record de dígits), la mateixa tasca de memòria immediata és atencional però, no és hipocampodepenent.
Quan es deixa un temps entre la presentació de l’estímul i la tasca a realitzar, passem a la memòria demorada, atès que en el moment en què es recorda més de 30’’, hi ha hagut un procés de consolidació, per tant, es necessita el funcionament dels sistemes hipocampals.
- Aprenentatge i Memòria. Parlem d’aprenentatge quan observem com s’aprèn un material determinat que se li ha administrat a un pacient. Una vegada valorat aquest, es pot valorar si aquella informació s’ha consolidat, en aquest punt, parlem de memòria.
- Codificació i Evocació. S un és incapaç d’evocar una informació que prèviament se li ha donat, l’ha codificat? l’ha consolidat? mai ha arribat a estar emmagatzemada? Quan HM no recorda les coses que van passar a partir de l’operació, estem suposant que el dèficit principal va ser de codificació i consolidació, això, que es dóna en les amnèsies importants, no es la forma més comú en la resta de pacients.
Quan les persones grans no són capaces d’evocar una informació, no és que no s’hagi codificat o consolidat, sinó que hi ha dificultats per a recuperar-la. En aquests casos, per a saber si hi un problema d’evocació i si la informació està o no, es donen pistes o es fa reconeixement.
En trastorns lligats la demència normal, malalties vasculars, les persones tenen dificultats per a evocar la informació però milloren per pistes o reconeixement (el fenomen de la punta de la llengua). Des del punt de vista neuropsicològic és rellevant, atès que discriminarà entre tipus de demències.
- Retrògrada i Anterògrada. Tot allò que succeeix abans de l’esdeveniment (accident, TCE, cirurgia) es informació retrògrada. A partir d’aquest moment, si es tenen problemes per a aprendre informació nova, es tindrà amnèsia anterògrada.
Quan es té una lesió amb un punt contret en el temps, retrògrad i anterògrada estan claríssims.
Però, en persones que els trastorns són seguits i que no tenen un punt contret en el temps, els termes anterògrada i retrògrada són més complicats de definir.
12 - Recent i Remota. Són termes relacionats amb la memòria retrògrada. Perdre la remota és més difícil de perdre que la recent. Si es tenen problemes per a emmagatzemar d’informació, quan s’ha d’evocat allò consolidat (remot) és més fàcil que allò més recent.
Quan es parla de memòria remota, s’explora semànticament, atès que és de la que tens pautes de fins a quin punt és correcta o no. Quan es vol veure el pas d’allò remot a recent, s’estudia la informació per dècades, demanar informació coneguda (anys 60, 70 i 80...i veure si hi ha un gradient.
3.2.
Avaluació neuropsicològica.
Les proves més utilitzades en neuropsicologia: Escala de memòria de Wechsler-III TOMAL, test de memòria i aprenentatge Test conductual de memòria Rivermead Test d’aprenentatge auditiu-verbal de Rey Test d’aprenentatge verbal de Califòrnia Rey. Test de còpia d’una figura complexa Escala de memòria de Wechsler-III. (WMS-III).
Temps: 1’ 30’’ Edat: 16 – 89 anys 11 proves: 6 principals i 5 opcionals.
Validació espanyola.
És quasi tan antiga que la del WAIS i sorgeix en el context amnèsic, es suposa que aquests tindran un quocient de memòria menor que els normals. Les darreres versions organitzen les proves en els 3 tipus de memòria (treball, immediata-repetició i demorada-lapse de temps; les dues darreres de forma visual-dret i auditiva-esquerre).
La memòria de treball és molt important en l’avaluació neuropsicològica.
13 - Span de dígits.
- Directe (immediat i atencional).
implica escorça temporoparietal (parietal esquerre, 39 i 40) Invers (atencional i un processament, és a dir, memòria de treball). Implica memòria de treball i, per tant, les regions dorso-parietals (temporal).
Per a segons quins casos, si tot està bé, pot mancar d’importància, però en pacients amb lesió, l’execució de la memòria immediata pot ser correcta però la de treball no.
- Span espacial.
Es realitza mitjançant els Cubs de Corsi. es treballa memòria immediata i de treball o operativa però, sense component verbal, sinó visual. Sorgeixen per a donar una alternativa a les proves de dígits en què es treballi l’hemisferi dret.
TOMAL, test de memòria i aprenentatge.
14 tests dividits en dos escales (verbal i no verbal) S’obtenen índex de memòria (generals i específics) Edat: 5-19 anys Test Conductual de Memòria de Rivermead i Test Conductual de Memòria de Rivermead per nens.
Detecta problemes de memòria quotidiana: Nom, objecte personal, cita, dibuixos, història immediata i demorada, reconeixement de cares, recorregut immediat i demorat, missatge, orientació, data.
Bárbara Wilson és l’autora d’aquesta prova i una de les persones més importats en l’avaluació de la memòria i rehabilitació d’aquesta. Es trobava amb pacients amnèsics i tenia la sensació que la WMS tenia poca correlació amb les queixes que els pacients presentaven en el dia a dia.
La WMS és més utilitzada per detectar lesions senzilles, l’elecció de la prova a administrar serà sempre segons el propòsit del pacient i el tipus de pacient.
En aquest cas però, no hi ha Baremació.
14 Rey Auditory-Verbal Learning Test (AVLT).
Temps: 25 – 30 minuts Edat: 16 – 96 anys Es presenta una llista de paraules que l’examinador llegeix 5 cops en veu alta, se li demana al pacient que es repeteixin cada cop que s’acaba la llista. El 1r cop s’avalua memòria immediata (normalment però, la retenció de paraules immediata és de 7), Al repetir-lo 5 cops, permet fer una corba d’aprenentatge. Si es té un trastorn greu, s’utilitzen llistes de paraules menors..
Tots els pacients que tenen problemes d’aprenentatge, no tenen perquè tenir problemes de memòria immediata. Si és un pacient amb problemes d’aprenentatge però amb memòria immediata preservada: hi haurà una línia plana.
Si es demana la repetició de la llista als 30 minuts s’avalua la memòria demorada, hi ha persones amb corbes normals però en la demorada decauen o que en memòria immediata recorden el mateix que la demorada.
A nivell visual, no hi ha una tasca amb la qual sigui fàcil de realitzar una corba d’aprenentatge visual.
California Verbal Learning Test (CVLT).
- Test d’aprenentatge verbal Espanya-Complutense (TAVEC).
- Test d’aprenentatge verbal Espanya-Complutense Infantil (TAVECI).
L’element diferenciador amb la prova de Rey és que en CVLT les llistes tenen més facilitat per a establir estratègies d’aprenentatge atès que es poden relacionar entre si. a més, es sol passar amb una línia d’interferència, per la qual cosa, s’observa si hi ha susceptibilitat d’interferència.
    Corba d’aprenentatge Estabilitat de l’aprenentatge Retenció de la informació a curt i a llarg termini.
Ús d’estratègies d’aprenentatge i susceptibilitat a la interferència 15 Rey. Test de còpia d’una figura complexa.
S’utilitza bastant sempre que es tingui una població mínimament escolaritzada.
La primera part implica copiar la figura (funcions visuoespacial, constructives…) , però després es recorda de forma immediata o demorada mitjançant l’execució del dibuix. La memòria es valora segons els resultats de la còpia. una altra qüestió es que introdueix elements perceptius i grafomotors també inclou elements organizoperceptius (frontal).
3.3.
Trastorns de la memòria.
3.3.1.
Envelliment. No és una causa d’amnèsia, però si que la capacitat d’aprenentatge i d’evocació lliure disminueix amb l’edat, per tant, un dels símptomes més comuns és la dificultat per evocar informació (trobar les paraules). es consideraria un trastorn de memòria dins la normalitat de l’envelliment.
3.3.2.
Demències. No totes les demències cursen amb trastorns de la memòria rellevants.
Normalment, no s’utilitza el terme amnèsia, atès que la demència, sempre, implica vàries funcions cognitives.
3.3.3.
Traumatismes cranio-encefàlics. El més habitual en els TCE és que produeixin problemes per a adquirir nova informació, per aprendre, tot i això, hi ha un concepte d’amnèsia posttraumàtica.
3.3.4.
Epilèpsia. És un clàssic en els trastorns de memòria, sense ser amnèsies. La part més comú de l’epilèpsia no és arribar a la cirurgia, sinó ser tractades amb medicament. La zona més comú que desencadena crisis són els temporals-medials. Les crisis danyen el teixit nirviós.
L’afectació dependrà de la quantitat de crisi, de la intensitat, etc.
3.3.5.
Alcoholisme crònic/ desnutrició. Síndrome de Wernicke. En aquests casos, sempre que hi ha una afectació cerebral, és molt variable en els següents casos: 3.3.6.
Hidrocefàlia.
3.3.7.
Esclerosis múltiple.
3.3.10.
Esquizofrènia.
3.3.8.
Sida.
3.3.11.
Depressió.
3.3.9.
Meningitis.
16 Amnèsies. L’amnèsia és un trastorn molt greu de la memòria declarativa amb preservació de les altres funcions cognitives.
Les ubicacions clàssiques de les regions afectades de les lesions que causen amnèsia són: - Formació hipocampal Temporal medial.
(circumvolució parahipocàmpica) - Diencèfal (tàlem (no tots els nuclis estan igual d’implicats) i cossos mamil·lars (mamil·lo-talàmiques) (estructures en forma mames que pertanyen a l’hipotàlem, independents i forta connexió amb el tàlem)) - Cervell basal anterior (nuclis basals de Mainer, banda diagonal de broca, nucli accumbens) Totes aquestes regions tenen fortes connexions amb la regió hipocàmpica, es solen situar en una d’aquestes tres regions, tot i que a vegades hi ha solapaments.
Les causes més comuns o clàssiques de l’amnèsia relacionades amb cada una de les ubicacions.
- Lesió lòbuls temporals medials.
- anòxia (manca oxigen) per parada cardíaca.
L’anòxia és una de les causes més comuns és l’amnèsia per parada cardíaca, aquesta produeix una anòxia, més o menys important, en funció del temps que es prolongui la parada cardíaca, serà més o menys greu, atès que pot arribar a produir la mort cerebral. Afecta els lòbuls temporals medials.
Si és breu una de les zones que s’afecten més o sofreixen més són les regions de l’hipocamp i el parahipocamp, per tant, quan és curta es pot observar que en la recuperació, es presentarà una atròfia de l’hipocamp (seccions coronals és on millor es veu) l’atròfia es pot mesurar o comparar amb la gent normal de la mateixa edat. Però, cal tenir en compte que el volum de l’hipocamp disminueix al llarg de la vida.
Lesió hipocamp i parahipocamp, per tant, lesió més greu, problemes en recuperar i reconèixer i (zones parahipocàmpiques relacionades amb la consolidació) informació.
17 Estudi. Tot i que les regions clàssiques de l’amnèsia (hipocamp i tàlem dorsomedial) hi ha altres regions com l’ínsula, el precuneus o l’escorça cingulada) també es veuen afectades.
- - Lesions vasculars (hemorràgia i isquèmia de l’artèria cerebral posterior ACP l’estructura irrigada serà l’hipocamp) Infart territori arteria cerebral posterior (irriga a moltes regions) a major afectació major dèficit de memòria, si és hipocamp, parahipocamp i l’espleni (part posterior del cos callós que connecta parts temporals i medials dels dos hemisferis), serà més greu.
- Encefalitis herpètica. infecció cerebral pel virus de l’herpes simple.
L’Encefalitis per Herpes simple, és un virus comú, però l’encefalitis herpètica, no. Atès que és infecciosa els símptomes inicials són febrils, mals de caps si progressa, poden haver-h alteracions de formalitat neurològica, cognitives, etc. si es detecta ràpid es tracta amb Aciclobir intravenosa i es controla la infecció, si no es detecta precoçment. temporal medial i a vegades, frontal. si no es tracta la persona pot arribar a morir. i si és tard es lesionen les zones temporal medials, original , amígdales.
18 - Zones Diencefàliques.
- Síndrome de Wernicke - Korsakoff.
Està causat per l’abús crònic d’alcohol que pot portar a un dèficit de tiamina (vitamina B1). A part de malalties digestives, tumors, etc. A més, l’abús crònic d’alcohol també porta a una malnutrició.
Es parla de Wernicke-Kosakoff atès que té dos fases Al començament, en la fase aguda es dóna Encefalopatia de Wernicke, la qual cosa, implica l’afectació aguda de l’encèfal: Estat confusional, on l’estat atencional fluctua.
Desorientació en temps, espai i persona.
Fabulació (confusió d’informació, de forma espontània, normalment) Atès que l’Encefalopatia està deguda a la manca de Tiamina, el tractament es basa en l’administració de tiamina.
Pacients amb Encefalitis, superen aquesta fase aguda, llavors, alguns pacients es queden amb el que de forma crònica s’anomena Síndrome de Korsakoff, l’autèntica Amnèsia.
En la fase crònica es dóna Síndrome de Korsakoff, que implica: Amnèsia anterògrada, és a dir, es tenen dificultats per a la introducció de nova informació.
Amnèsia retrògrada amb gradient temporal, és a dir, com més ens allunyem en el temps (memòria remota) més recorda el pacient.
Memòria immediata i implícita preservades.
Es classifica d’Amnèsia Encefàlica perque perquè es trobaren lesions dels cossos mamil·lars.
En el següent estudi observem: - Imatge superior. Afectació de les zones en la fase aguda: cossos mamil·lars, tàlem, fòrnix, col·licles i substància gris periventricular.
- A les imatges de la part inferior. Afectació de les zones en la fase crònica. Són regions relacionades amb pacients que són alcohòlics, per tant, a part dels cossos mamil·lars apareixen altres regions arrel dels efectes propis de l’alcohol: afectació del lòbul frontal i del cerebel). Això fa que a part, de l’amnèsia prototípica, tinguin disfuncions en el funcionament frontal (Memòria de Treball, àrees premotores i executives….
19 En el següent estudi de revisió on: a) persona control, o normal.
b) Alcohòlic.
c) Wernicke + alcoholisme.
Observem: - La dilatació en augment dels ventricles. Dilatació que es dóna atès que els ventricles passen a ocupar la pèrdua de teixit per la degeneració.
- Lesions vasculars (infarts o hemorràgies talàmiques).
Quan hi ha afectació cerebral, el rendiment general (vocabulari i les semblances) no es sol veure afectat, Està orientat, amb les capacitats executives, perceptives , etc.
atencionals normals; però la memòria immediat i de treball estan bé, l’aprenentatge verbal i visual és normal. Però, en el cas de la memòria demorada verbal i visual, les puntuacions cauen abruptament i, en memòria de reconeixement verbal i visual, també es donen puntuacions baixes → tot això mostra que és un perfil d’amnèsia Diencefàlica o talàmica.
- Cervell basal anterior. Es veuen afectades zones com: els nuclis basals de Meynert, banda diagonal de broca, el nucli septal, que és una zona petita, però molt connectada amb l’hipocamp i tàlem com amb altres regions frontals.
- Lesions vasculars (Aneurismes AcoA artèria comunicant anterior).
L’artèria comunicant anterior, és una zona molt típica d’aneurismes (dilatacions dels vasos sanguinis, per la qual cosa, hi ha un risc major de rompre’s i sagnar i produir una hemorràgia) a més, són típics d’intervenció quirúrgica.
Una proporció important de les persones que eren intervingudes quedaven amb problemes amnèsics, perfil semblant als anteriors (anterògrada, retrògrada amb gradient temporal, etc.). I potser, de forma aguda i inclòs crònica, les fabulacions són molt comuns (més que en Korsakoff i més espontànies) una cosa és fabular quan es fa una pregunta i no 20 es pot accedir a la informació correcte, però a vegades, n’hi han espontànies i repetitives; el pacient pot ser conscient però li és difícil aturar-ho.
S’integra en Amnèsia perquè sempre hi ha un perfil de memòria anterògrada, episòdica i sempre dins l’afectació de l’hipocamp.
L’Amnèsia global transitòria és un síndrome que té unes característiques particulars. Es dóna en un període breu de 24 h de pèrdua total de memòria anterògrada, confirmada per un observador, no hi ha pèrdua de consciència ni de la identitat personal. Però, si hi ha alteració de les capacitats cognitives que es limiten a l’amnèsia. no hi ha signes focals ni epilèptics, no hi ha fets recents de traumes i en la fase aguda es presencien símptomes vegetatius lleu (mal de cap, nàusees)...
Avui en dia, es diu que es tracta d’una disfunció parahipocàmpica, però transitòria.
S’ha relacionat amb la migranya, però el factor més clar és l’edat (50-70 anys) Cal tenir en compte que, també, a vegades hi ha una confusió amb els Accidents transitoris isquèmics (on es té clar que hi ha hagut una isquèmica).
A la imatge s’observen dos focus de difusió anòmala i coincident a amb el període d’amnèsia global transitòria.
21 22 4.
PERCEPCIÓ.
4.1.
De la percepció al reconeixement.
Tots som conscient que percebem objectes reals, dibuixos, colors, lletres, gent, llocs, etc., tot això té unes característiques pròpies, que es poden veure afectades de forma diferencial, atès que els circuits cerebrals de la modalitat visual són propers però diferents per a reconèixer cada un d’aquests aspectes.
El reconeixement visual és el que té més teixit cerebral i que ens permet una major discriminació de característiques diferents.
Vies: - Via baixa o ventral, la via del què, què estic veient Via alta o dorsal, la via de l’on, ubicació d’allò que veig Estan situades a l’àrea visual primària però, es trobem segregades, és a dir, funcionen de forma independent per la qual cosa es poden danyar de forma independent.
4.2.
Avaluació neuropsicològica. La major part de l’avaluació neuropsicològica es refereix a la modalitat visual.
Facial Recognition Test (Tasca perceptiva d’emparellament, no de reconeixement).
Dins el conjunt de Tests de Benton és una de les tasques més conegudes i utilitzades per avaluar funcions que no són verbals.
És una tasca centrada en el reconeixement de cares, per tant, les zones implicades són les occipito-temporals. Es presenta una fotografia principal i altres 6, en les quals hem d’identificar (emparellar la informació que correspon amb la primera) És una tasca centrada bàsicament en la via ventral (el què).
És una tasca bastant circumscrita a la percepció, atès que és molt fàcil, ja que té pocs elements diferents d’allò purament perceptiu.
23 Judgement of Line Orientation.
És una tasca de via alta o dorsal, atès que des del punt de vista de la via ventral (què) les línies són iguals, allò que fa que es contesti bé, és la ubicació relativa en l’espai, per tant, localitzar en un punt determinat.
Tot i que a sembli fàcil, quan els estímuls es tornen més complicats, és una tasca, que pot resultar llarga i poc ecològica (atès que no té res a veure amb la vida diària).
Visual form discrimination.
Tasca en què apareix tant la via baixa o ventral (atès que s’han de diferenciar els elements, però, essencialment és una tasca de via altra o dorsal.
Detecta erros de tipus diferent, atès que 1 és certa i les altres són d’error sistemàtic.
Imatges superposades (Popperlreuter).
És una tasca molt habitual en persones grans i demències.
Popperlreuter va ser qui en la 1a Guerra Mundial va dissenyar proves per a l’avaluació de l’hemisferi dret.
Es tracta d’identifica els 5 objectes superposats en el dibuix. Es tracta d’una tasca de via ventral (identificació de què és cada cosa).
Si no hi ha un problema de percepció però es falla en la tasca, pot haver-hi un biaix cultural o que no es sàpiga el nom (no és un problema del reconeixement dels objectes sinó la incapacitat de dir el nom de l’objecte).
Test dels rellotges (dissenyat per Luria).
La persona ha de dir l’hora que marca cada un dels rellotges. En aquesta prova has de saber què és un rellotge i saber llegir l’hora. S’ha de tenir clara la ubicació dels números en el rellotge, així com la ubicació en l’espai de les agulles.
El que encerti o no realment l’hora, depèn bàsicament de l’orientació en l’espai de les agulles, per tant, impera la via dorsal.
24 És molt sensible a l’inici de trastorns visuoespacials.
Hi ha casos en què fallen en la tasca (sense context) però encerten l’hora en mirar el seu rellotge saben que es troben en un context determinat).
Escala d’intel·ligència de Wechsler.
Primer, s’ha de veure, veure colors (visuoperceptiu via ventral, tot i que es podria fer bé sense discriminar els colors seguint la tonalitat diferent), després percebre i identificar les formes (cub, triangle…) Després, els elements visuoespacials (via dorsal) Finalment, s’ha d’imitar l’exemple, és a dir, l’element visuoconstructiu, aquell que es permet reproduir amb els cubs que tinc la imatge d’exemple que s’ha donat.
Es sol utilitzar per a valorar els elements visuoconstructius, atès que ja hi ha altres tasques visuoperceptives i visuoespacials.
Test de la figura complexa Rey.
Consisteix en copiar i després memoritzar,de forma immediata o demorada. En la primera part, part de còpia, es necessiten habilitats visuals i perceptives (percebre la figura) i, un cop que es té preservat allò perceptiu (via baixa) i allò visuoespacial (via alta); després ve l’aspecte visuoconstructiu que té un aspecte visuomotor important.
Es considera una tasca visuo (perceptiva, espacial i constructiva) que controla i identifica fàcilment els problemes però es pot alterar per moltes causes diferents, i s’haurien de passar altres proves per veure on està el problema exactament.
Test Barcelona revisat.
Té 41 subtests en els que hi ha tasques de modalitat visual i per a valorar la percepció tàctil i olorífera.
Compta amb una versió completa, abreujada i un perfil d’afàsies. De forma completa, el temps és de 3 hores però, de forma abreujada de 45 minuts. S’administra a adults, a partir dels 20 anys i té validació espanyola 25 4.3.
Trastorns de la percepció.
4.3.1.
Alteracions visuoespacials i visuoconstructives.
Aquestes es donaran per dany a zones occipito-parietals però, essencialment al parietal, zona més rellevant de la via alta o dorsal (via de l’on).
La simptomatologia sol ser més clara quan les lesions es donen bilateralment.
Alteracions visuoespacials.
Síndrome de Balint. És el síndrome (conjunt de símptomes) més relacionat amb les alteracions visuoespacials (via dorsal) control de l’espai, construcció, etc.
Pot donar-se per anòxia cerebral, si es dóna dany en les zones limítrofes es pot quedar en síndrome de Balint per amnèsia.
- Apràxia oculomotora. incapacitat de canviar la mirada quan s’exposa un estímul en el qual ha de fixar-se. Mirada desorganitzada, sense punteria, erràtica. no es pot mantenir la fixació. és un problema de la direcció de la mirada, la persona amb apràxia oculomotora ens identificarà (via ventral preservada) perquè ens veu però, voluntàriament, no pot fer un rastreig, per tant, la sensació és erràtica.
També se’n parla de Simultagnòsia (no reconeixement de coses simultànies).
- Restricció espacial de l’atenció. Incapacitat d’alliberar la mirada de l’objecte en el qual s’ha fixat la vista. Està molt relacionada amb l’apràxia oculomotora, atès que molts cops es queda enganxada en allò que veu i, voluntàriament, no pot dirigir el rastreig cap a un altre element.
- Atàxia òptica: dificultat per a agafar els estímuls presentats, atès que la mirada no guia correctament per a agafar l’estímul.
26 Aquelles relacionades amb l’alteració visuoconstructiva. El problema és que, clàssicament, s’ha recol·locat de diferents maneres. (donar el pes en l’aspecte de control motor complex).
- Lesió en l’hemisferi esquerre. Són bàsicament versions simplificades del que seria una bicicleta.
- Lesió en l’hemisferi dret. Hi ha desorganització i desestructuració dins l’espai que determina l’estructura d’una bicicleta.
Hi ha més problemes constructius quan les lesions són bilaterals, atès que junten ambdós problemes.
4.3.2.
Agnòsies. (via ventral o baixa).
Es tracta d’un trastorn per lesió cerebral, del reconeixement, és un trastorn lligat a una modalitat específica, és la diferència clau entre les agnòsies i altres tipus de trastorns (si no reconec un estímul ni tocant-lo, ni veient-lo, no serà una agnòsia).
Allò que es pot donar és que tinguis vàries agnòsies a l’hora però d’una mateixa modalitat, és a dir, modalitats específiques però dins una modalitat sensorial.
Modalitat sensorial Modalitats específiques Visual Agnòsia visual per objectes Prosopagnoòsia Topogràfica Cromàtica Alèxia Agnòsica Auditiva Agnòsia Auditiva per sons Agnòsia Verbal pura Amúsia Somato-sensorial Tàctil Digital Desorientació dreta-esquerra 27 Dins la modalitat visual, la lesió cerebral primària seria una ceguera cortical, és a dir, no es veu per una lesió cerebral primària, no per tenir una agnòsia. Per tant, les lesions en les zones cerebrals primàries, corticals, no són agnòsies, per la qual, cosa s’ha de tenir clar quan es diagnostica d’Agnòsia que no es té un trastorn directe de la visió. Pel que fa a la identificació dels gustos i de l’oloració, un cop que es transgredeix la línia de la lesió cerebral primària, és molt difícil identificar si és una agnòsia o no.
Quan es parla d’Agnòsia es refereix a àrees secundàries i terciàries. Però, la percepció depèn bastant de l’experiència prèvia (és quelcom après, aprèn a reconèixer a posar una etiqueta i a associar-ho a informació semàntica).
A nivell visual estem a la via del què (què forma té, què color té….) Com és la via del què, les agnòsies, normalment, es donaran per: lesions occipitals i/o temporals, - en molts casos bilaterals - o unilateralment dretes (hemisferi desenvolupat en visió).
Tall coronal a l’altura occipital, lesió de la via occipital (cas més comú). Aquest tipus de lesió és més comú que una lesió bilateral en les regions laterals, atès que en patologia vascular, les dues artèries posteriors (Agnòsia) que venen d’una via diferent que les medials.
Agnòsia aperceptiva, es pot donar de forma general (funcionalment és com si fossin cecs, veuen no entropessen amb les coses però no entenen re del que veuen) o de forma específica (colors, cares, objectes representats) - Bona agudesa visual - El dèficit comença en la percepció - No pot copiar ni aparellar - No pot reconèixer objectes 28 Agnòsia associativa.
Podríem suposar que si es pot copiar no és un problema aperceptiu sinó associatiu, perquè: - Percepció normal - Copia normal - Dèficit en el reconeixement, no sé quines són les característiques ni com es diu. Però si li dones la clau i la toca si la reconeixerà, però és incapaç la imatge que percep amb la informació que ll té emmagatzemada que inclou el nom, l’ús, etc.
Les agnòsies visuals es poden classificar en funció de l’estímul que no es reconeix: o Agnòsia visual per objectes: no es reconeixen els objectes visualment, ara bé, no són tots els objectes (a no ser que sigui molt greu). En general, si no es presenten solapats o entre molts altres objectes, es poden reconèixer, més quan estan en directe que no pas si és un dibuix sense tridimensionalitat.
o Prosopagnòsia: trastorn del reconeixement de les cares. És més freqüent que sigui una agnòsia associativa. Pot ser que no es reconegui a si mateix al mirall, fins i tot. Quan la lesió és aperceptiva, és a l’occipital, mentre que quan és associativa, és més anterior. Per tal de fer l’avaluació, es fan servir cares de famosos. En les agnòsies associatives, que són les típiques, no es pot usar el test de reconeixement de cares perquè les persones sí que tenen la capacitat d’aparellar.
29 o Agnòsia topogràfica: les persones no poden reconèixer els edificis ni localitzacions concretes i també acostuma a ser una alteració associativa.
o Acromatòpsia i agnòsia cromàtica. És una agnòsia visual als colors. En el primer cas, és aperceptiva i no es veuen els colors, es considera que s’hi veu amb tonalitats de grisos, però no poden diferenciar els diferents estímuls. En el segon cas, l’alteració és associativa i es veuen els colors bé, però no es poden reconèixer, no es poden dir quins són. Una classificació de colors la farà millor, però tampoc perfecte perquè no té la categorització.
o Alèxia agnòsica: no reconeix les lletres. En general, hi ha una lesió a l’hemisferi esquerra, que agafa la part posterior del cos callós. L’àrea 39 de Brodmann o angular s’encarrega de la lectoescriptura i està preservada, ja que el que hi ha lesionat és la connexió. La persona podria escriure, perquè la codificació de les lletres està bé, però llavors no ho podria comprovar.
Poden, però, llegir en Braille (d’això se n’ocupa el parietal). Ara bé, les lletres en moviment, van per la via alta i, per això, movent les lletres sí que podrien llegir.
30 Agnòsia auditiva (lesions temporal) o Agnòsia auditiva per sons.
o Agnòsia verbal pura: no es reconeix el llenguatge selectivament, és a dir, no és qualsevol so.
o Amúsia: és especial per la música. O bé es percep com un soroll o es sap que és música i es pot cantar, però no es pot reconèixer la peça musical (aquest últim cas seria l’associatiu).
Agnòsia somatosensorial (lesions parietals) o Agnòsia tàctil: no reconeixen pel tacte (si la lesió és a l’hemisferi dret, no reconeixen els estímuls amb la mà esquerra).
o Agnòsia digital: no poden reconèixer els dits (quin és l’índex, el polze...) o Desorientació dreta-esquerra (síndrome de Gerstmann).
Quan es dóna el síndrome, hi ha agnòsia digital, desorientació dreta-esquerra, agrafia (problemes d’escriptura) i acalcúlia (és una lesió a l’angular esquerra).
31 32 5.
LLENGUATGE.
5.1. Components del llenguatge.
En l’avaluació del llenguatge, s’han d’avaluar tots els components d’aquest, la qual cosa determina els tipus d’afàsies. És un dels temes més clàssics en neuropsicologia, atès que hi ha molts pacients afàsics i, per tant, dany vascular en l’hemisferi esquerre.
El tema de les afàsies és molt antic en neuropsicologia, la qual cosa fa que des del segle XIX s’intenti interpretar el funcionament del llenguatge dins els sistema cerebral, sobretot, el mal funcionament.
El model de Wernicke-Geschwind, és un model puntuat per Wernicke (1a persona que parla de les lesions en l’àrea de Wernicke i la pèrdua de comprensió en el llenguatge), també, parla de la connexió entre els circuits. Geschwind es qüestionà perquè els afàsics tenen afeccions diferents. La lesió en Broca implica la producció, lesions en l’àrea de Wernicke provoquen problemes en la comprensió. La persona amb lesió en el fascicle arquejat (informació de la zona posterior a l’anterior) i, per tant, hi haurà una alteració de la repetició (afàsia de conducció).
A partir d’aquest model, els components del llenguatge (oral i escrit) es defineixen en relació a aquestes estructures.
- Llenguatge espontani. Es veurà alterat quan hi hagi lesions en Broca (àrea de Brodmann 44).
- Comprensió. Es veurà alterada quan es donin lesions en Wernicke (àrea de Brodmann 22).
- Repetició. Es veurà alterada quan es donin lesions al Fascicle Arquejat (àrea de Brodmann 39).
- Denominació (capacitat d’anomenar les coses). És la més làbil, no hi ha cap afàsic sense problemes de denominació. Es dóna amb lesions al Gir Supramarginal (àrea de Brodmann 40.
Aquests quatre paràmetres defineixen els diferents tipus d’afàsies, on sempre predominarà l’alteració d’un o més dels components.
33 Els estudis funcionals mostren que en àrees que s’activen quan es fa un processament determinat (fonològic, semàntic o sintàctic) hi ha solapament, però una cosa és el que s’activi normalment.
Per a entrar en el camp de les afàsies, cal tenir en compte que, el llenguatge està clarament lateralitzat, la majoria de persones es queden afàsiques en un hemisferi cerebral i quan la lesió es dóna a l’altre hemisferi no es dóna afàsia.
Amb el test de Wada, els dretans en el 99% dels casos tenen el llenguatge lateralitzat en l’hemisferi esquerre. Però, l’1% el tenen lateralitzat en l’hemisferi dret. Això és conegut des del segle XIX (Afàsia creuada = persona dretana té lesió en l’hemisferi dret i es queda afàsica).
En el cas dels esquerrans, un 70% té lateralitzat el llenguatge en l’hemisferi esquerre, el 15% en l’hemisferi dret i(més comú en els esquerrans tenir una afàsia en l’hemisferi dret), i el 15% té el llenguatge bilateralitzat. La recuperació és millor, atès que hi ha una major compensació de l’altre hemisferi.
5.2. Avaluació neuropsicològica.
En qualsevol persona amb problemes del llenguatge per lesió cerebral, cal avaluar els 4 components bàsics (llenguatge espontani, repetició i denominació),com a avaluació neuropsicològica mínima atès que determinaran el perfil de l’afàsia. Tot i això, el llenguatge espontani és un dels més rellevants en l’exploració de les afàsies, però no l’únic.
o Quan l’exploració es basa en deixar parlar al pacient, allò que es pretén explorar és si els paràmetres del llenguatge espontani (caracteritzats per la manca o excés de fluïdesa), és a dir, classificar l’afàsia no fluida o fluida ● Test pel diagnòstic de l’Afàsia de Boston (H.
Goodglass). S’administra a majors de 5 anys i té una forma estàndard, abreviada i ampliada.
34 Sempre s’ha de donar marge a que la persona parli de forma voluntària o espontània, s’han de fer preguntes àmplies.
Les proves porten informació de tasca específica per a avaluar.
Ens hem de fixar en: la longitud de les frases, la prosòdica (aprosòdia: pèrdua entonació, hiperprosòdia: exagerar i la disprosòdica) la gramàtica (paragramatisme o disgramatisme: alteració de l’ordre normal; agramatisme o parla telegràfica: excessiva simplificació de la gramàtica) i l’agilitat articulatòria.
- menys fluid: Parla telegràfica.
Lacònic.
Estereotípies (coses que es diuen fàcilment quan la persona té dificultats greus per expressarse).
- més fluid: Parafàsies fonèmiques i semàntiques (error en el llenguatge parlat de forma estricta).
Paralísies (error en escriure).
Parafàsies fonèmiques. pèrdua, desplaçament, addició de fonemes que no corresponen a allò que estem parlant.
Parafàsies semàntica. es substitueix una paraula amb un significat per una altra..
Neologismes (per l’oient), però per l’afàsic és una parafàsia.
Jerga. es parla amb tants canvis i alteracions. l’oint és incapaç de saber de què s’està parlant.
Logorrea. parlar en excés.
Es pot donar el cas de la jerga juntament amb la logorrea, per tant, és anosognòsia (no té percepció del seu problema).
Exemples.
caja galletas, silla, caerse, agua → parla telegràfica, agramàtic, no fluid. Perfil típic de llenguatge no fluid.
- o parafàsia semàntica (vol dir quelcom que no troba, els substantius més rellevants no apareixen), anòmia (manca de trobar els noms de les coses), estereotípia Es seguiria amb la comprensió (designació i ordres), paràmetre mes difícil d’interpretar. Si es parla amb la família dels afàsics, dóna la impressió que entenen tot i que el problema es troba en l’expressió.
35 Una cosa és la comprensió estricta del llenguatge i l’altra és la comprensió de les cares, la situació, en definitiva, del context.
El que s’avalua en neuropsicologia és si el pacient compren el llenguatge de forma estricte, mitjançant la designació (sense donar pistes) i les ordres (i que no sigui esperable).
● Test de Token. És una de les tasques més clàssiques perquè ofereixen una puntuació variada.
● Peabody, Test de Vocabulari en imatges.
3. Pel que fa a la repetició. (Síl·labes, Paraules, Frases). Normalment, qui no repeteix paraules senzilles no sol repetir frases, però pot haver-hi diferències entre síl·labes i paraules (amb o sense significat) atès que intervenen vies diferents.
Repeticions amb parafàsies, pacient que fan parafàsies en el llenguatge quotidià. O ens podem trobar, Ecolàlia (tendència a la repetició que es dóna en pacients afàsics, que pot arribar a l’extrem de canviar la persona i la concordança).
4. En el cas de la denominació.
- Espontània. Es pot observar si es té anomia.
- Per Consigna. Consisteix en demanar en un temps limitat paraules que comencin per una lletra concreta (consigna fonèmica) o noms d’animals, productes (consigna semàntica). Seria una denominació per consigna, en general es relaciona amb el funcionament frontal (fluència verbal per consigna).
- Per Confrontació visual. Dir el nom de quelcom que veus. En aquest cas, s’utilitza del Test de Denominació de Boston, si la denominació no és espontània, es pot ajudar mitjançant pistes semàntiques. Es relaciona amb el teixit del lòbul temporal (afàsia clàssica).
Es sol veure si la persona té perífrasi o circumloquis (es poden donar en persones que fan una bona descripció del que succeeix o en persones que no se’ls entén bé, però quan tu li demanes el nom d’una cosa, no la troba).
36 5.3. Trastorns del llenguatge: 5.3.1. Afàsies.
Pèrdua o alteració del llenguatge com a conseqüència d’algun tipus de dany cerebral adquirit. Es pot donar en qualsevol moment de la vida. Normalment, es pensa en una persona adulta que té un rendiment del llenguatge adequat i rere una lesió es perd; però, si un nen té una lesió cerebral en l’àrea del llenguatge, aquesta afectarà al llenguatge.
El diagnòstic diferencial més rellevant en el cas de l’Afàsia és doble, com és un trastorn cerebral i del llenguatge, hi ha dos punts de confusió: - Quan realment tenim una lesió cerebral (SNC) però no es produeix un trastorn del llenguatge, sinó de l’articulació del llenguatge → Anàrtria (total) a i Disàrtria (lleu).
S’avaluaria mitjançant l’escriptura, per exemple.
- La Disfàsia no és lesional. Trastorn del desenvolupament del llenguatge on no hi ha dany cerebral present en neuroimatge però, si hi ha una disfunció cerebral.
Per definició és deguda a un dany cerebral, per tant, s’ha de tenir una causa (etiologia) clara d’aquest dany cerebral.
- La etiologia més comú de totes és la vascular (accident vascular cerebral, ictus) i, normalment, és un accident vascular de l’artèria cerebral medial esquerra (irriga a les principals àrees del llenguatge en la majoria de les persones).
- En segon lloc es pot deure a un TCE (traumatisme cranioencefàlic), les contusions més típiques no afecten a les regions del llenguatge.
- També, els tumors, atès que poden afectar regions frontals temporals relacionades amb el llenguatge.
- L’afàsia en la demència cursa amb altres trastorns cognitius, però algunes ho fan amb afàsia (Alzheimer).
Tipus d’afàsies: Tots els afàsics tenen alteracions en tots els aspectes del llenguatge explicats per una lesió cerebral, però amb predominis d’una funció determinada alterada, o relativament preservada. Les afàsies són sindròmiques (segons el perfil del llenguatge) no en funció de la lesió.
37 Afectació de les regions bàsiques del llenguatge.
● Afàsia de Broca. El perfil del llenguatge és de predomini en l’alteració de l’expressió del llenguatge (oral, escrita), en comparació amb la comprensió relativament preservada. El tipus ve determinat pel perfil del llenguatge, no perquè la lesió sigui a l’àrea de Broca.
● Afàsia de Wernicke. Perfil del llenguatge on predomina l’alteració de la comprensió i que té un llenguatge fluid.
● Afàsia de Conducció. Wernicke va ser el primer que va fer un model on deia les lesions anteriors Broca (expressió), les posteriors Wernicke (comprensió) i la relació entre Broca i Wernicke (repetició) lesió del fascicle arquejat. Afàsia en què el problema més rellevant és la predominança de l’alteració de la repetició amb un llenguatge fluid i amb una comprensió preservada.
● Afàsia Global. Tots els aspectes bàsics del llenguatge estan afectats, el pacient ni compren bé, ni s’expressa bé, ni repeteix adequadament. Té un perfil en què els quatre elements del llenguatge estan alterats de la mateixa manera. Es donen perquè hi ha lesió tant en Broca i Wernicke. Quan les dues àrees estan lesionades, no hi ha predomini.
Afàsies Transcorticals. Es caracteritzen per tenir una repetició relativament preservada. Cada una d’elles es sembla a les anteriors, però amb la repetició millor ● Afàsia Motora Transcortical (Broca). No fluent, amb comprensió relativament preservada i amb repetició millor que la clàssica. Es relacionen amb lesions properes a l’àrea de Broca, sense arribar-hi directament.
● Afàsia Sensorial Transcortical (Wernicke). Afàsia fluent, amb problemes de comprensió i una repetició massa preservada per ser un Wernicke. S’associa a lesions properes a Wernicke sense afectar a l’àrea.
● Afàsia Mixta Transcortical (Global). Afàsia on hi ha problemes de comprensió i expressió amb una repetició preservada. Està relacionada amb la presència de dos lesions, propera a Broca i una altra propera a Wernicke.
● Afàsia Nominal o Anòmica. Perfil en què predomina l’alteració de la denominació però, els altres components (fluïdesa, comprensió, repetició) relativament preservats. Aquestes, són afàsies residuals (evolucions d’altres afàsies cap a una millora del pacient.
38 Arbre diagnòstic: Broca Motora Transcortical Global Global Broca Motora Transcortical Broca Motora Transcortical Wernicke Conducció Sensorial Transcortical Wernicke Sensorial Transcortical Wernicke Conducció Sensorial Transcortical Atenent a la part lesional: - 44 Broca (expressió) - 22 Wernicke (comprensió) - 39 Angular (regió clau per a la lectura) - 40 Supramarginal (40 esquerra és una zona fonamental per al gest simbòlic, capacitat de fer gestos de tipus comunicatiu; i això, és molt important en el tema de les afàsies, perquè la capacitat de comunicar-se mitjançant gestos, afavorirà per a avaluar la preservació de l’àrea 40). Broca i Wernicke estan connectats pel fascicle arquejat (conducció) estan en la substància blanca per davall de l’àrea 40.
39 El mètode del Sistema Naeser és el mètode més clàssic en la localització de les diferents lesions cerebral que causen afàsies. És un mètode de Tomografia Computeritzada (encara, allò que té un pacient amb una afàsia tindrà una TC).
Ens ajudarà a identificar en quin tall estem mitjançant una regla mnemotècnica, les regions presents en aquest, i si aquestes estan alterades o preservades.
Partim de com s’obtenen les imatge de TC. La nomenclatura és: - Tall B. Tall Broca (1r tall que passa per l’àrea de Broca).
- Tall W. Tall Wernicke.
- Tall BW. Tall Broca-Wernicke.
- Tall SM. Tall Supramarginal (ventricles laterals) - Tall SM + 1. Tall Supramarginal + 1.
40 B. Tall Broca. Lesió a Broca (hipodensitat) correspon a una lesió crònica. El teixit va ser danyat i ha estat substituït per LCR BW. Broca lesionat i W preservat.
W. Preservat SM. Preservat SM1. Preservat En relació a les àrees del llenguatge hi ha una lesió que inclou l’àrea de Broca, però no de Wernicke.
L’esquema de lesions més relacionades a un tipus d’Afàsia Esquema de l’Afàsia de Broca Esquema que representa una Afàsia de Wernicke atès que en W i BW apareix lesionada l’àrea de Wernicke 41 Esquema que representa una Afàsia Global, atès que B i W estan alterats.
Tall B. B alterat, per tant, Afàsia de Broca Tall W. W Preservat Tall SM Tall BW. Broca alterat i Wernicke preservat 42 Tall W. Alterat.
Afàsia de Wernicke Tall Supramarginal Afàsia Mixta Transcortical Afàsia Global Tall B. Afàsia de Broca Tall Supramarginal Afàsia Motora Transcortical Tall Supramarginal Afàsia Sensorial Transcortical Afàsia de Conducció 43 .
44 45 46 5.3.2. Alèxies, agrafies i acalcúlies.
L’Alèxia és un trastorn en la lectura; l’agrafia de l’escriptura i l’acalcúlia del càlcul, totes elles degudes a danys en el teixit cerebral Les més comuns, són aquelles que es donen en el context de les afàsies; tot i que es poden donar sense patir Afàsia.
 Alèxia central o amb agrafia. Persones que tenen problemes per a llegir i escriure per la lesió de l’àrea 39. Seria bàsicament una alèxia central, sense tenir una afectació important en altres aspectes del llenguatge.
 Alèxia sense agrafia o pura o agnòsica. L’agnòsia és un trastorn del reconeixement en el que el pacient no reconeix les paraules i, per tant, el pacient no pot llegir. En l’hemisferi esquerre (àrees 39 i 49, on associem les paraules amb allò que volen dir) quan es relaciona amb l’espleni, la informació no arriba de forma fàcil a l’àrea 39, tenim una alèxia, agnòsica (problema de reconeixement) i pura o sense agrafia (perquè en no ser un problema central de la lectoescriptura sinó de desconnexió).
 Agrafia pura. No és habitual, perquè vol dir que hi ha problemes per a escriure, senes problemes de llenguatge, ni de lectura, ni de motor o visuoespacials.
 Agrafia motora. Són aquelles en les que hi ha alteracions del processament motor. No és tant el motor primari (no puc escriure perquè no puc moure la mà) però sí, hi ha dificultats per a controlar el procés motor específic per a escriure. En un dels tipus de pacients en què es veuen alteracions d’agrafia d’aquest tipus és en la malaltia de Parkinson (afectació ganglis basals).
La micrografia és un exemple d’agrafia motora.
 Agrafia visuoespacial. lesions parietals dretes, tenen dificultats per a escriure perquè no són capaços d’organitzar la lectura en l’espai.
L’acalcúlia seria la conseqüència de la pèrdua de la capacitat de càlcul arrel de dany cerebral adquirit.
 acalcúlia visuoespacial.
 acalcúlia associat a lesions parietals esquerres, associats a la simbologia del número (reconèixerlos i donar la simbologia adequada).
El síndrome de Gerstmann és un síndrome on es dóna l’agnòsia digital i la desorientació dreta i esquerra, típics de l’agnòsia, i l’agrafia i l’acalcúlia.
47 48 6.
MOVIMENT.
6.1. De la intenció al moviment.
Qualsevol de les funcions cognitives implica circuits diferents, però, en el moviment, s’inscriuen molts aspectes de la Neurologia, com per exemple, l’Hemiplegia (lesió en l’escorça motora primària, per la qual cosa, no es pot realitzar qualsevol tipus de moviment). A diferència de l’escorça motora primària, la via extrapiramidal inclou els ganglis basals i permet que l’acte motor sigui precís. En aquest cas, un dels trastorns que trobem és el Parkinson.
Des de la Neuropsicologia ens centrarem en allò motor i cognitiu, per la qual cosa, parlem de connexions fronto-parietals. És a dir, el control complex del moviment té a veure amb regions parietals i pre-motores. El control complex fa referència actes motors apresos o no.
El tema de les apràxies és un tema molt clàssic en la neuropsicologia, atès que des del segle XIX, persones amb lesions en l’hemisferi esquerre, sobretot arrel d’accidents vasculars tenen problemes en el control motor.
Les principals connexions fronto-parietals que sustenten l’acte motor complex són: l’àrea parietal superior i inferior, així com les regions frontoparietals (acte motor cognitiu), la qual cosa podem observar en les tractografies.
49 6.2. Avaluació neuropsicològica.
Luria DNA. Diagnòstic Neuropsicològic d’Adults. Són 2 bateries, 1 per a nens i una per adults, on trobem l’avaluació d’apràxies.
Test Barcelona revisat. Hi ha 42 subtests. Compta amb una versió completa, abreujada i perfil d’afàsies.
El temps d’administració és de 3h (forma completa) i de 45 min (forma abreujada). L’edat d’administració és a partir dels 20 anys, és a dir, per a adults.
Es solen valorar d’una forma clínica, estratègies més o menys senzilles que el clínic coneix.
 Actes transitius. Aquells actes motors que es basen en un únic moviment i que ens permeten l’ús d’objectes [objecte real (tàctil)], per tant, parlem d’actes apresos com: rentar-se les dents, tallar paper, clavar un clau….
També, hi ha actes transitius en que s’implica una seqüència de passos, per tant, no és un únic moviment, sinó que són una sèrie de moviments en una seqüència determinada (preparar una carta per a enviar, servir un got d’aigua).
Tot i que es realitzen amb objectes, també es pot fer sense l’objecte en sí (exploració de pantomima o mímica, fes com si…[ordre verbal]) la qual cosa és més difícil, atès que els objectes tenen unes característiques que condueixen a una forma determinada d’utilitzar, per tant, hi ha un element extern que licita l’acte motor. Implica la comprensió oral d’una expressió L’altre estratègia clàssica és la [imitació (visual)], la imitació implica la comprensió visual. En aquest cas, es pot evitar un moviment que no sabem que significa, però no implica que sigui un esquema motor que es tingui interioritzat. Per tant, generalment és més fàcil, atès que no implica activar de forma voluntària el propi acte motor.
 Actes Intransitius. actes motors que no impliquen l’ús d’objectes.
 Amb significat. estan en el nostre repertori o aprenentatge previ de gestos (saludar, dir adéu, fer autoestop, etc.). Es pot avaluar el gest simbòlic (amb significat) mitjançant l’ordre verbal o la imitació. Són gestos que ens ajuden a comunicar-nos i si el pacient té problemes de comunicació perquè són afàsics o tenen una demència, la comunicació per gestos és important. La simbologia del gest està associada al llenguatge. Parietal esquerra (àrea 40).
 Sense significat.
50 6.3. Trastorns del moviment.
6.3.1. Apràxies. És un trastorn motor per lesió cerebral, però no qualsevol trsatorn per lesió cerebral és apràxia. Per tant, a vegades, parlem de trastorn cognitiu motor.
Pel que fa a l’etiologia de les apràxies: o La degeneració cortico-basal.
o La malaltia de l’Alzheimer. És un síndrome afaso-apracto-agnòsico (de llenguatge, de control motor cognitiu i de reconeixement) tot per lesió cerebral. En l’Alzheimer la simptomatologia sol empitjorar arrel del caràcter degeneratiu de la malaltia.
o AVC o Ictus. En els accidents cerebrovasculars la simptomatologia sol millorar.
o Altres, TCE...
 Apràxia ideomotora o ideomotriu. Alteració dels moviments intencionats de braç o mà o dit. S’avalua mitjançant l’ordre o la imitació tant d’acte transitius amb objectes o intransitius simbòlics o no simbòlics.
La majoria d’estudis es fan amb pantomima, demanant a pacients que facin com si….
El punt de major solapament en tots aquest pacient amb problemes apràxics és el parietal inferior de l’hemisferi esquerre (39 i 40).
Una vegada he activat, s’ha d’enviar la informació en les regions premotores que participaran en el tipus de moviment en si. i després l’ordre es porta a l’àrea motora primària.
¿apràxia unilateral? per desconnexió del cos callós. Fa referència als casos en què la lesió no és bàsicament del parietal (lloc on s’emmagatzema l’acte motor) sinó que és del cos callós. Quan es vol enviar l’ordre a la mà per a fer un gest, no es necessita el cos callós, atès que la mà dreta és controlada per l’hemisferi esquerre. Però si es vol moure la mà esquerra, la informació ha de creuar el cos callós, atès que l’ordre surt de l’hemisferi dret.
 Apràxia ideacional. Trastorn del sistema de producció que afecta especialment a l’ordenació d’una seqüència seqüenciació d’actes. Quedaria per aquells actes en que hi ha una seqüència en un ordre determinat. Sempre ha d’haver més d’un gest i també és important la seqüència. Es veu quan les lesions parietals són més importants. Quan hi ha lesions biparietals, ni es té clar l’acte, ni la seqüència ni es controla l’espai determinat. És més típic avaluar-la amb objecte, però també es pot fer amb mímica 51  Apràxia bucofacial u oral. dificultat en l’execució de moviments apresos de la cara, llavis, llengua, laringe o faringe.
fes com si donis un petó (intransitiu) fes com si apaguessin un misto (transitius) Hi ha dificultats per aposar en marxa l’acte motor que determina que el moviment x és el moviment d’x.
S’associen a pacients afàsics  Apràxia constructiva.
apràxies d’heE i d’heD.
equivalència entre les No es deu a l’alteració dels programes de moviments, sinó a dèficits visuoespacials i organitzacionals, pel que no és realment un trastorn apràxic. sinó que solament parlar d’alteracions visoconstructives.
6.3.2. Altres alteracions del moviment.
Aquestes alteracions poden ser explicades segons una alteració del lòbul frontal. En parlar de les apràxies, parlàvem de la importància de les connexions fronto-parietals en les apràxies ideomotores, és a dir, una alteració motora cognitiva amb una lesió molt clara de les regions 39 i 40.
 Alteracions premotores. Són degudes directament a regions premotores a les regions fronto-subcorticals d’aquestes regions premotores (just per davant de l’àrea premotora primària).
Estan relacionades amb la regulació del moviment.
En Neuropsicologia s’exploren amb un tipus de tasques que es veuen alterades quan l’àrea està danyada. Són tasques de tipus intransitiu, no d’ús d’objectes (parietal), però, impliquen alternança o coordinació manual entre gestos.
L’exploració d’aquestes tasques venen de Lúria o De coordinació.
o De seqüenciació. Les dos tasques més clàssiques son la seqüenciació o alternança gràfica. Es tracta d’alternar dibuixos determinats. No es tant que el pacient no sigui capaç de dibuixar, sinó la capacitat de mantenir el moviment alternat al llarg de la tasca.
El pacient, pot ser que comenci bé però arriba un moment en què es donin perseveracions. Una altra tasca es denomina “puño, canto, palma”, s’avalua la capacitat d’instaurar la seqüència.
o D’inhibició.
52 7.
FUNCIONS EXECUTIVES.
7.1.Definicióó i components.
Les funcions executives són les capacitats que permeten a una persona participar amb èxit en una conducta independent amb propòsit.
En el cas del lòbul frontal, parlem d’actuació, aquest executiu sorgeix en el context de comparar aquest funcionament amb el paper d’un executiu en una empresa, és a dir, prendre decisions.
Les funcions executives són les capacitats més lentes pel que fa a la seva maduració, perquè implica aspectes de formulació d’objectius, atès que el que es vol es crear una conducta amb un propòsit, s’ha de ser capaç d’arribar a la planificació, així com portar-lo a terme. Alhora són les més influenciades per l’ambient i el context. Com més trigui en madurar una funció, més divergència individual hi haurà, atès que hi haurà més influencia ambiental. Fins la dècada dels 20 segueixen evolucionant.
Són capacitats mentals necessàries per:  Formular objectius.
 Planificar com aconseguir-los. L’augment de la complexitat, així com passen els anys, atès que cada vegada són més complexos.
 Portar a terme aquests plans efectivament. No depèn únicament de la planificació, sinó que també: "La supressió de la conducta prepotent automàtica a favor de, més un comportament" apropiat "més reeixida és la funció primària del lòbul frontal" Aquests tipus de funcions són aquelles que més ens diferencien d’altres espècies, atès que no hi ha cap espècie a part de nosaltres que sigui capaç de regular la seva conducta en funció d’un propòsit allunyat en el temps. On inhibeix conductes prepotents per allò que realment és apropiat tot i que sigui llunyà en el temps.
L’escorça prefrontal ocupa el 33% de la neoescorça. Dins aquesta, hi ha dos grans zones a la zona prefrontal:  regions dorsolaterals. (divisió anatomo-funconal)  regions orbitals (divisió anatomo-funcional).
53 Pel que fa a les funcions executives, el principal problema, es que dins la idea general de la conducta propositiva, hi ha molts aspectes, si aquests funcionen bé i haurà un control adequat, però cada funció té nivell de rendiment individual diferents.
Els components pretenen seleccionar aquells elements més específics  Capacitat per la conducta autònoma sense guia externa. Un dels punts més clau en l’evolució ontogenètica, és a dir, que un sigui capaç de realitzar la conducta sense que una persona externa estigui darrera teu És a dir, que arribi el moment en què no necessitis ningú. La perseverança, seria l’altra cara, el punt en el qual es persevera però a la vegada no ens queden enganxats en coses que no són necessàries.
 Conducta dirigida quan la meta és remota o abstracta. Es madura amb el pas del temps, es va aprenent.
 Autodirecció, autoregulació, autosupervisió.
 Capacitat d’afrontament de situacions novedoses o síntesis mental per accions no rutinàries..
Quan allò que fem és més o menys el mateix, el prefrontal no és tan rellevant, però la capacitat d’adaptar-se en problemes nous, és un dels grans components de les funcions executives.
 La planificació i regulació de conductes adaptatives i presa de decisions. La presa de decisions  Capacitat para organitzar una resposta conductual para solventar un problema nou o complex.
 Flexibilitat cognitiva. La funció executiva consisteix en què s’ha d’anar controlar i supervisar el que fas, veure com canvi el context i continguts i si aquest, és significatiu, poder canviar la conducta.
 Planificació y regulació de conductes adaptatives y dirigides a una meta.
 Resolució de problemes, raonament, espontaneitat, judici, planificació, insight, presa de decisions estratègiques  Capacitat de búsqueda sistemàtica en la memòria  Capacitat de canviar o mantenir el sistema quan sigui necessari  Capacitat de retenir o inhibir respostes quan es necessari  Capacitat per a focalitzar o sostindre l’atenció  Espontaneitat i fluïdesa de pensament i acció 54 El Prefrontal és molt ampli (totes les regions no premotores o motores). La divisió en les 3 grans regions s’ha associat a un perfil diferent de funcionament.
 regions dorsolaterals. (cognitiu). aspectes més cognitius de la funció executiva. capacitat de fer una planificació correcta o flexibilitat cognitiva  Regions orbitofrontals. (emocional/autoregulació). aspectes emocionals o d’autoregulació.
 Regions paralímibques. (motivacional). S’ha relacionat amb els factors motivacionals.
Això, no és la idea d’un localitzacionisme estricte, es parla d’aquestes regions perquè cada una d’elles té funciones executives, connectades amb la part frontal del cervell.
Perfils d’alteració: Prefrontal dorsolateral. Perfil de disfunció cognitiva més cognitiu:  memòria de treball o operativa  fluïdesa verbal i visual  flexibilitat cognitiva  habilitats organitzatives  raonament / solució de problemes  planificació  metacognició. Capacitat de pensar sobre la pròpia cognició 55 Prefrontal orbital. (emocional / autoregulació)  conducta socialment inadequada. Aquella conducta que en un context social det. es considera inadequada. Com més experiències hagis viscut més habilitats tindràs per comportar-se de forma adequada.
 impulsivitat  hiperactivitat  distractibilitat  desinhibició  irritabilitat  eufòria En el cas de les disfuncions de conducta per lesions prefrontals és que es perd la identitat, la conducta és inadequada, la gent més pròxima té la sensació de que ja no ets tu Prefrontal paralímbic (motivacional)  manca d’iniciativa  hipocinèsia.
 apatia  mutisme  dèficits en tasques atencionals guiades per la motivació Dins el funcionament frontal, la presència dels circuits fronto-basals, sorprenia que aquesta simptomatologia aparegués en lesions a altres zones (còrtex frontal, estriat, globus pàl·lid, tàlem, etc). Per tant, la simptomatologia pot ser semblant quan el dany està al frontal o al tàlem, atès que es necessita el funcionament correcte de tot el circuit. Parlem d’un dany cerebral Fronto-subcortical 56 Exploració de les funcions executives: Dorsolateral Orbitofrontal Medial 7.2. Avaluació neuropsicològica.
 Wisconsin Card Sorting Test (WCST). Exemple d’aquelles proves que avaluen les funcions executives dins el context neuropsicològic.
Es tracta d’una baralla de cartes on varia el color, forma, número dels objectes. La instrucció és col·locar la carta com tu trobis que va, només es diu si es fa bé o no. Quan es fa bé 10 cops, es dirà que s’ha fet malament, llavors, es comença una nova seqüència on s’ha d’adequar a la nova estratègia i així successivament.
Des del punt de vista psicològic, consisteix en requisits visual, contar, que vegi color, que distingeixi les 4 formes principals…. Es passa atès que aporta la capacitat de aprendre un patró i que es mantingui, sigui perseverant almenys 10 vegades. Capacitat de canviar enfront un patró nou (flexibilitat cognitiva). S’ha de tenir tot el context avaluatiu del pacient i la història.
 Torre de Hanoi. S’avalua la capacitat de planificació (Pràctiques)  Trail Making Test- part B (TMT).
S’avalua memòria operativa, alternança….(Pràctiques)  Fluïdesa verbal. denominació per confrontació visual o fluïdesa verbal amb consigna (denomianció). En problemes frontals, la capacitat de buscar noves paraules, inhibint les ja dites, accedir de forma ordenada a un camp semàntic.
Cerca de diferents patrons dels automatitzats. pensament divergent atès que hi ha més d’una resposta  Dígits i Cubs de corsi inversos. memòria de treball (dorsolateral)  Lowa Gambling Task. Tasca d’aposta, consisteix en què tens 4 baralles de cartes i se’t demana anar aixecant una carta d’alguna d’aquestes 4 baralles. Cada cop que s’aixeca una carta es guanyaran o perdran doblers. En realitat, la prova està dissenyada de tal manera que hi han 2 baralles que a llarg termini són beneficioses, les altres 2 són perjudicials. les perjudicials tenen cartes en les qual hi ha els màxims guanys. A llarg termini es beneficiós agafar les altres però a 57 curt termini, les perjudicials. En aquesta tasca es treball amb l’orbital ventro-medial, regió relaciona amb la presa de decisions.
 Continuous Permance Test (CPT).
 Test de Stroop. (Pràctiques)  Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS). Aquesta prova avalua fluïdesa, categorització, planificació, memòria operativa, inhibició i atenció sostinguda.
7.3. Trastorn de la funció executiva:  Síndromes disexecutives.
o Problemes cognitius, emocionals i motivacionals o Pseudodepressió. (còrtex cingulat anterior i orbitofrontal medial i lateral)  apatia, manca de motivació  no inicien conversació  incapacitat per planificar el futur  indiferència  absència d’autocrítica  sense tristesa  decrement d’activitat, manca d’impuls o Pseudopsicopatia. (còrtex ventromedial orbitofrontal)  increment d’agressivitat, irritabilitat, impulsivitat  puerilisme, hiperactivitat, distractibilitat  sexualitat, gana, hàbits additius  desinhibició d’instints  conductes socialment inadequades  irresponsabilitat professional i  actes delictius, eufòria familiar o Síndrome de la mà aliena.
o Confabulació.
o Anosognòsia.
o Paramnèsia reduplicativa i Síndrome de Capgras.
o Conducta d’utilització, d’imitació i síndrome de dependència del medi.
58 ...