Tema 5 (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Psicología - 2º curso
Asignatura Psicopatologia al Llarg del Cicle Vital
Profesor S.
Año del apunte 2017
Páginas 6
Fecha de subida 20/10/2017
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TEMA 5. TRASTORNOS DE ELIMINACION  ENURESIS Y ENCOPRESIS 0. TRASTORNOS DE ELIMINACION.
Los trastornos de eliminación aluden a diversos problemas relacionados con dos funciones fisiológicas elementales para la vida: la micción y la defecación.
1. ENURESIS.
1.1. Definición y cuadro clínico de enuresis Históricamente se ha definido la enuresis como la emisión involuntaria de orina a una edad en la que el niño ya debería haber adquirido el control voluntario de la micción (5 o mas años) y no existe causa médica o fármaco que justifique el cuadro. Todo y así, el DSM-5 define la enuresis como la emisión repetida de orina durante el día o la noche, de forma involuntaria o intencionada. Para establecer el diagnostico se requiere: Cuadro clínico (DSM-5): - Emisión repetida de orina a una edad que ya se tendría que tener establecido el control voluntario de la micción. Normalmente se considera emisión involuntaria pero también puede ser intencionada (discusión sobre si cuando es intencionada se puede considerar enuresis o no).
- Frecuencia o mal estar / deterioramiento: dos o mas veces por semana o que causa malestar o deterioro en algún aspecto de la vida del niño.
- Edad cronológica o nivel del desarrollo: el niño ya tendría que tener asumido el control voluntario de la micción.
No se puede hacer el diagnostico hasta los 5 años.
- Exclusión de substancias y de enfermedad medica: tenemos que excluir la posibilidad de que la persona este tomando alguna substancia que pueda provocar la orina o que tenga alguna enfermedad.
- Tipos: en función del momento del día: o Enuresis nocturna.
o Enuresis diurna: la relaciona con dos tipos de situación: ▪ Aplazamiento del vacío: el niño aplaza el momento de ir al lavabo y se le acaba escapando.
▪ Incontinencia de urgencia: el niño que hasta que no puede aguantarse más, no se da cuenta de que se esta haciendo pipi, y en el momento de ir no le da tiempo a llegar al lavabo.
o Enuresis nocturna y diurna.
- Curso: en función de la evolución de aprendizaje tenemos: o Enuresis primaria: el niño nunca a aprendido a controlar la orina.
o Enuresis secundaria: ha habido un aprendizaje del control de la orina antes que l’enuresi. Durante un tiempo lo podía controlar, pero de golpe vuelve a miccionar-se encima.
Existen otros sistemas de clasificación que siguen otros criterios a la hora de clasificar la enuresis.
Denominación Definición Edad Frecuencia Duración Tipo Curso DSM-5 (APA) Enuresis Emisión repetida de orina en la cama, ropa (involuntaria o voluntariamente) CIE – 10 (OMS) Enuresis no orgánica Emisión involuntaria o intencionada de orina en la cama o ropa 5 años 2 episodios / mes < 7 a 2 episodios / semana 1 episodio / mes > 7 a 3 meses Solo Nocturna Solo Diurna (incontinencia de Solo Nocturna.
urgencia, aplazamiento del Solo Diurna vacío) Nocturna i diurna.
Nocturna i diurna Primaria o secundaria ICCS Incontinencia urinaria – enuresis.
Incontinencia intermitente de orina durante el sueño (involuntaria).
No especificada, parece optar por la propuesta OMS 6 meses Nocturna (monosimptomatica primaria o secundaria i no monosimptomatica primaria o secundaria).
Incontinencia diurna funcional.
Primaria o secundaria (posterior a los 6 meses de continencia) La definición de la ICCS de enuresis es la más aceptada por la comunidad científica y es la que ha adoptado la prestigiosa Guía Clínica NICE sobre “enuresis nocturna”.
TEMA 5. TRASTORNOS DE ELIMINACION  ENURESIS Y ENCOPRESIS 1.2. Tipos.
Sin hacer caso a los avances del ultimo año, el DSM-5 distingue 3 tipos: - Nocturna: los escapes de orina nada más ocurren durante el sueño nocturno (ICCS: monosimptomatica).
- Diurna: los escapes de orina se dan únicamente cuando el niño esta despierto. (ICCS: incontinencia diurna funcional). Dentro de este tipo se distinguen dos subtipos o Incontinencia de urgencia: experimentan la necesidad imperiosa de orinar y de inestabilidad del musculo detrusor (conforma las paredes de la bufeta).
o Aplazamiento de vacío: aplazan voluntariamente el vacío de orina hasta que se produce el escape.
- Nocturna i diurna: combinación de las dos anteriores (ICCS: no monosimptomatica).
Todo y así, el DSM – 5 reconoce que se hacen servir otros términos para denominar los 3 tipos de enuresis mencionados, pero no entra en profundidad al fondo de la cuestión.
- Nocturna: se utiliza el concepto de enuresis monosintomatica (el niño nada más muestra síntomas de enuresis durante la noche).
- Diurna: incontinencia de orina.
- Diurna y nocturna: enuresis no monosintomatica / polisomatica (se hace pipi durante la noche y tiene otros síntomas durante el día. Ex: aplazamiento del vacío.
Por último, atienden al curso del problema, establece dos tipos: - Primaria: el niño nunca ha adquirido la continencia de orina.
- Secundaria: la enuresis aparece después de un periodo de contingencia 1.3. Evolución del control de esfínteres.
El control de esfínters se trata de una fita evolutiva de gran importancia social, i per AIXÒ el retardar de la continència dins de dels Tangs d'edat normatius olla ocasions problemas de significación clínica.
- Condiciones previas: buen desarrollo neuromuscular: de maduración, tono muscular, el niño tiene que saber sentarse al hacer pipí, etc. Además, tiene que haber un aprendizaje de los hábitos de higiene.
- Secuencia evolutiva: en la mayoría de los niños se sigue una secuencia evolutiva (que aprende antes y que después).
o Primero los niños adquieren el control rectal nocturno.
o Seguidamente, los niños adquieren el control rectal diurno.
o Después el control vesical diurno.
o Finalmente, el control vesical nocturno.
- A los 4 años, ya tiene que haber un control diurno completo (esto se da en el 90% de los niños).
- A los 5 años, ya tiene que haber un control de la micción nocturna (esto se da en el 85% de los niños).
La enuresis nocturna primaria es el tipo mas frecuente.
1.4. Epidemiologia.
Es una alteración que remite espontáneamente con la edad. A medida que la persona madura, se soluciona solo. Todo y así, es necesario establecerlo como un trastorno y aplicar el tratamiento para el malestar causado en los niños y como más tiempo dura encontramos mas psicopatologías asociadas.
Edad 5 años.
10 años.
Más de 15 años.
- Prevalencia DSM-5 enuresis nocturna.
5 – 10 % 3–5% 1% La enuresis se da en un periodo de entre 5 – 14 alrededor de un 10%. De todos los niños que sufren enuresis el 80% sufren enuresis nocturna primaria.
Se da 3 veces mas la primaria que la secundaria (proporción 3:1).
Por otro lado, la enuresis nocturna se da dos veces mas que la mixta (proporción 2;1) Entre un 10 – 15% de los niños de 5 años tienen enuresis nocturna (es más normal).
La enuresis nocturna es más frecuente en niños que en niñas (proporción 2:1), al contrario que la enuresis diurna, con más prevalencia para las niñas.
A los 7 años entre un 2 y 3% de los niños tienen incontinencia diurna. En la adolescencia menos de 1% de la población la sufre.
Prevalencia disminuye con la edad.
TEMA 5. TRASTORNOS DE ELIMINACION  ENURESIS Y ENCOPRESIS 1.5. Comorbilidad.
Mojar la cama puede ser una fuente de estrés importante para los niños y sus pares, dependiendo de maduración y la gravedad del cuadro y del grado de perturbación que ocasione en el medio familiar y en otras áreas de funcionamiento: - Enuresis nocturna primaria: No suele haber trastornos asociados. El único problema sería que esta enuresis se alargara, cosa que podría provocar problemas como baja autoestima, evitación social, puesto que la situación acabaría interfiriendo en la rutina cotidiana y en el ámbito de relación del niño.
- Enuresis nocturna secundaria: Es la que trae asociada más sintomatología córvida dentro de las nocturnas. Los niños suelen presentar problemas de muchos tipos, tantos emocionales como conductuales.
- Enuresis y TDAH: Algunos estudios determinan que en niños con un diagnóstico de TDAH es más frecuente la enuresis y además esta enuresis tarda más al ser resuelta (se alarga más). Una de las principales hipótesis para el hecho de que se alargue más es que cuesta más que un niño con TDAH aprenda el control de la micción.
- Incontinencia diurna. Es la que se considera que genera más vulnerabilidad psicológica de todas las enuresis.
Los escapamentos diurnos son más difíciles de esconder a los ojos de los demás que los nocturnos, por eso los niñas están más expuestos a situaciones vergonzosas y a la crítica de los compañeros, y son más propensos a sufrir problemas emocionales y conductuales.
En un estudio realizado con más de 8000 niños se encontró una alta comorbilidad con problemas emocionales y conductuales (que fueron los más prominentes).
En un estudio se vio que a los niños estudiado tenían el doble de riesgo de niños sin enuresis de tener problemas de tipo conductual. Además, 1/3 de los niños estudiado con enuresis diurna también tenían encopresis.
Por tipo de incontinencia, los datos de investigación apuntan a que los niños con incontinencia de urgencia (comorbiditat con problemas emocionales) presentan menos patología asociada que los que sufren aplazamiento del vaciado (comorbilidad con negativismo desafiante).
- Incontinencia mixta: Los niños que presentan incontinencia nocturna y diurna tienen más riesgo de sufrir problemas conductuales (déficit de atención, hiperactividad, negativismo desafiando y conductas antisociales  delincuencia) que los que sólo tienen enuresis nocturna.
El principal factor es la durada del trastorno  contra más dure el trastorno, hay más riesgo de psicopatología. Se ha visto que hay un punto de corte a partir de los 10 años (si la enuresis persiste a los 10 años aumenta mucho el riesgo de sufrir una psicopatología).
1.6. Etiología.
Los datos de investigación acumulados en las ultimas décadas sugieren que la enuresis es un trastorno del desarrollo vinculado a un retraso en la maduración del SNC genéticamente determinado.
1.6.1.Factores genéticos.
Se ha estudiado que hay una predisposición genética (un 80% de los casos del niño que tiene enuresis tiene antecedentes familiares, generalmente el padre). La prevalencia de la enuresis resulta más alta entre hermanos monozigotos que en hermano dizigotos. De momento, se han identificado diversos genes localizados en los cromosomas 13, 12, 8, i 22 que parece que esta involucrado en enuresis.
- - - - 1.6.2.Factores fisiológicos.
Maduración neurológica: El SNC de los niños adquiere algunas de sus capacidades más tarde, y eso hace que los niños no adquieran los aprendizajes a la edad normal. Puede pasar que el estímulo de bufeta llena no despierta al niño. Esto es debido a un retraso de la maduración neurológica del niño.
Poliúria nocturna: cantidad excesiva de orina durante la noche. Durante el sueño, el metabolismo se enlentece, y además activamos una hormona antidiurética (vasopresina) que hace que el cuerpo no genere tanta orina. Se ha visto que en algunos niños con enuresis hay menos cantidad de vasopresina que hace que los niños tengan más dificultades para aguantarse el pipi por la noche.
Hiperactividad del detrusor: Se trata de un músculo que hay en la bufeta. Normalmente son niños que tienen capacidad vesical reducida (bufeta más pequeña). El músculo detrusor se contrae cuando la bufeta está llena, i eso hace que suba el nivel de orina y se acabe vaciando. Si hay hiperactividad del músculo, el músculo se contrae todo y que la bufeta no está llena.
Alto lindar de activación para despertarse: El niño necesita una estimulación muy fuerte para salir del sueño.
Aunque la bufeta y el cerebro envíen señales, el niño no se despierta y se le escapa el pipi.
Estreñimiento: provoca bajo tono muscular a nivel intestinal  este bajo tono se generaliza a los músculos que han de controlar la micción, y por eso se escapa el pipi.
TEMA 5. TRASTORNOS DE ELIMINACION  ENURESIS Y ENCOPRESIS - Infecciones de orina: los niños que tienen muchas infecciones de orina tienen el tono muscular mas bajo. Si después de la curación de la infección el pipi persiste, ya se considera enuresis que puede haber estado provocada por estas infecciones.
1.6.3.Factores psicológicos.
- Mal aprendizaje: el niño no ha aprendido a controlar los músculos para la micción voluntaria.
- Hechos vitales estresantes: puede ser que durante el proceso de aprendizaje se produzca algún hecho que genere estrés en el niño, paralizando el proceso de aprendizaje.
- Secundaria a problemas emocionales y conductuales previos: problema conductual o emocional de base, mientras que la enuresis aparece después. En este caso, intentamos solucionar el problema emocionar primario y vemos si esto soluciona la enuresis. En caso que no fuera así, se haría una intervención más específica de cada a la enuresis.
1.7. Curso y deterioro.
Curso: - Tiende a remitirse por si solo.
- Raramente es crónico.
Lo tratamos porque puede causar un cierto deterioro: - Vergüenza.
- Baja autoestima.
- Rechazo de los compañeros.
- Limita oportunidades sociales.
- Conflictos familiares.
2. ENCOPRESI 2.1. Definición.
Es un trastorno grave y complejo, con efectos nocivos sobre el funcionamiento personal del niño y dinámica familiar, y mas estigmatizaste que la enuresis o la incontinencia diurna de orina, debido al rechazo que provoca.
Según el DSM5 se define como la emisión repetida de “caca” en lugares inadecuados (normalmente de forma involuntaria, pero puede ser voluntaria en alguna ocasión). En cambio, en las guías NICE, parlen de emisión voluntaria (ponen a otros nombres a otros problemas relacionados con las excreciones).
Para efectuar el diagnostico se requiere una frecuencia mínima de un episodio al mes y el niño no tiene que superar los 4 años y el trastorno tiene que durar un mínimo de 3 meses consecutivos.
Hemos de excluir las situaciones en las que el niño esta tomando alguna substancia o si tiene alguna enfermedad médica, excepto si implica estreñimiento (única enfermedad medica que no se excluye). Nos basamos en que haya o no estreñimiento para definir el tipo de encopresis: - con estreñimiento e incontinencia por sobreeixemiento: la caca queda dentro de los intestinos, pero los líquidos fecales si que salen (rebosamiento).
- Sin estreñimiento ni incontinencia por sobreeiximiento.
TEMA 5. TRASTORNOS DE ELIMINACION  ENURESIS Y ENCOPRESIS 2.2. Tipos.
Criterio Causal.
Curso Temporal Frecuencia Presentación Tipo Funcional: no hay causa médica. El diagnóstico del estreñimiento funcional requiere la presencia de al menos 2 de estos síntomas: baja frecuencia de defecación, al menos un episodio de incontinencia a la semana, historia de posturas retentivas o retención fecal voluntaria, defecaciones dolorosas, etc. La duración mínima de los síntomas tiene que ser de dos meses.
Orgánica: no la consideraremos encopresis.
Primaria: nunca ha habido un aprendizaje del control fecal.
Secundaria: sí que ha habido un aprendizaje del control fecal previo a la encopresis.
Nocturna – diurna.
Regular – esporádica.
Con estreñimiento (retentiva): deposiciones poco frecuentes, retención fecal y experimentan episodios de incontinencia con excrementos pobremente estructuradas o liquidas debido a la acumulación de excrementos en el recto y a la entrada de nuevo material fecal que provoca la salida por salida.
Sin estreñimiento (no retentiva): muchos de estos niños informan que no van al lavabo “porque estaban jugando y no les dio tiempo”, o de que “noto que se hacía caca, pero cuando llego no le dio tiempo”, cosa que sugiere que ignoren o no presten atención o la atención necesaria a los estímulos fisiológicos que anticipan la defecación.
2.3. Epidemiologia.
- Prevalencia: o 4 años: 1 – 4 %.
o 7 años: 1 – 2 %.
o 11 – 12 años: 1,6%.
- Se da entre 3 y 6 niños por cada niña con encopresis (3–6 ;1).
- Mas frecuente: encopresis retentiva.
- Mayor frecuencia durante el día, especialmente por la tarde.
2.4. Comorbilidad.
- Mas problemas psicológicos. La encopresis es un trastorno complicado y difícil de llevar en la practica clínica debido al impacto psicológico que provoca en el niño y en el medio familiar. Un 80% de las familias presenta problemas psicológicos y tienden a aumentar con el tiempo si el problema no se soluciona.
- Es normal encontrar enuresis y encopresis juntas. De forma más frecuente se dan conjuntamente la enuresis diurna y encopresis con estreñimiento...
- Entre un 30 y un 50% de los niños con encopresis tienen otro trastorno comorbido. Alguna sintomatología asociada: o Vergüenza.
o Evitación de situaciones embarazosas.
o Baja autoestima.
o Enuresis.
o Ansiedad.
o CI bajo.
o TDAH.
o Negativismo desafiante.
2.5. Etiología.
2.5.1.Con estreñimiento.
no se conoce causa última del estreñimiento funcional. Los estudios con gemelos permiten pensar que existe una cierta predisposición genética hacia el estreñimiento, pero ninguna de la encopresis (los hijos de padres afectados por estreñimiento tienen mas riesgo de padecerlo). Lo mas frecuente es que el estreñimiento funcional se desarrolle a partir de un episodio agudo de estreñimiento que no ha estado bien resuelto y que se acompaña de dolor al defecar, lo que propicia la puesta en marcha de pautas retentivas para escapar o evitar el dolor.
La situación puede complicarse más si hay otros factores ambientales como el rechazo o evitación por defecar fuera de casa (un comportamiento relativamente frecuente en los niños en edad escolar) o la exposición a sucesos vitales estresantes.
TEMA 5. TRASTORNOS DE ELIMINACION  ENURESIS Y ENCOPRESIS 2.5.2.Sin estreñimiento.
Las dadas disponibles sobre la etiología de la encopresis sin estreñimiento son confusos, y por el momento, no es posible elaborar un modelo explicativo organizado que permita entender por que algunos niños sufren encopresis, todo y que la falta de una disciplina intestinal apropiada podría ser la raíz de esto y de muchos otros problemas gastrointestinales.
- Aprendizaje: entrenamiento inapropiado o el fracaso de una rutina de defecación saludable, el aprendizaje se quería llevar a cabo en un momento en el que el niño no estaba preparado, retraso del desarrollo en la adquisición de ciertas conductas requisito que ayudan al niño a conseguir la autonomía necesaria de las funciones de eliminación.
- Factores fisiológicos. Estreñimientos.
- Factores psicológicos: el DSM5, lo vincula con el TDAH y conductas de oposición, mientras que el CIE – 10 aluden a un entreno del control de esfínteres inexistente o defectuoso. Un temperamento difícil también aumenta el riesgo de que el niño sufra encopresis.
- Factores nutricionales. Relacionados con la dieta. Un cambio brusco de la dieta puede ser el causante directo de un estreñimiento. Ex: baja cantidad de fibra en la dieta.
- Estrés. Hechos vitales estresantes, ansiedad en el momento de hacer caca.
- Otros. Diferentes factores que pueden generar un problema temporal que suele solucionarse en poco tiempo.
2.6. Curso y pronostico.
- Alta tasa de remisiones espontáneas (aproximadamente un 28%).
- En algunos casos el curso se alarga con algunas remisiones i exacerbaciones (puja i Baixa de los síntomas).
- Es muy extraño que el trastorno se mantenga y se cronifique.
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